Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km 4 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /Pkm.Kwa/ X /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ni Ketut Trielkana, SKM
N I P : 19750407 199903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas Kawua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Andry Arisandy


NRPTT : 19871105 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas
Lokasi Penempatan : Puskesmas Kawua

Pada bulan SEPTEMBER telah melaksanakan tugas selama :

– 24 Hari melaksanakan tugas dengan baik


– - Hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
– - Hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Kawua
Pada tanggal : 2 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Kawua

Ni Ketut Trielkana, SKM


NIP . 19750407 199903 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km 4 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /Pkm.Kwa/ I /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rudy Soetiman, SKM
N I P : 19700725 199403 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b )
Jabatan : Kepala Puskesmas Kawua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Ketut Fitriani, Amd.Keb


NRPTT : 19.4047.1398.17
Jabatan : Bidan Desa
Lokasi Penempatan : Kel Bukit Bambu Kec Poso Kota Selatan

Pada bulan JANUARI telah melaksanakan tugas selama :

– 31 Hari melaksanakan tugas dengan baik


– - Hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
– - Hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Kawua
Pada tanggal : 31 Januari 2010
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kawua
Kabupaten Poso

drg. Urip Heriyanto,M.Kes Rudy Soetiman , SKM


NIP.19590721 198603 1 012 .- NIP : 19700725 199403 1 007.-

Bidan Yang Bersangkutan

Ni Ketut Fitriani, Amd.Keb


NRPTT : 19.4.047.139817
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km 4 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /Pkm.Kwa/ IX /2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rudy Soetiman, SKM
N I P : 19700725 199403 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b )
Jabatan : Kepala Puskesmas Kawua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Marlin Melania Omnyair , A.Md.Kep


NRPTT : 19780524 200701 2 013
Jabatan : Staf Puskesmas Kawua

Terhitung mulai 1 Nopember 2010 bertugas sebagai petugas mikroskopis


Malaria di Puskesmas Kawua Kec.Poso Kota Selatan.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dibuat di : Kawua
Pada tanggal : 1 Nopember 2010

Kepala Puskesmas Kawua

Rudy Soetiman , SKM


NIP : 19700725 199403 1 007.-
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km 4 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /Pkm.Kwa/ VIII /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ni Ketut Trielkana, SKM
N I P : 19750407 199903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Kawua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Andry Arisandy


NRPTT : 19871105 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas
Lokasi Penempatan : Puskesmas Kawua

Pada bulan JULI telah melaksanakan tugas selama :

– 26 Hari melaksanakan tugas dengan baik


– - Hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
– - Hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Kawua
Pada tanggal : 1 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Kawua

Ni Ketut Trielkana, SKM


NIP . 19750407 199903 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km 4 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /Pkm.Kwa/ VIII /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ni Ketut Trielkana, SKM
N I P : 19750407 199903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Kawua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : drg. Agustin Ninintowe


NIP : 19870829 201704 2 007
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas
Lokasi Penempatan : Puskesmas Kawua

Pada bulan JULI telah melaksanakan tugas selama :

– 23 Hari melaksanakan tugas dengan baik


– 3 Hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
– - Hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Kawua
Pada tanggal : 1 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Kawua

Ni Ketut Trielkana, SKM


NIP . 19750407 199903 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWUA
Alamat : Jln. Trans Sulawesi Km 4 Kel. Kawua Kec. Poso Kota Selatan Kab. Poso

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /Pkm.Kwa/ V /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ni Ketut Trielkana, SKM
N I P : 19750407 199903 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Kawua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Etwien Reskinta Paulus


NIP : -
Jabatan : Dokter Umum
Lokasi Penempatan : Puskesmas Kawua

Pada bulan MEI telah melaksanakan tugas selama :

– 22 Hari melaksanakan tugas dengan baik


– 2 Hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
– - Hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya, dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian pada
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Kawua
Pada tanggal : 31 Mei 2018

Kepala Puskesmas Kawua

Ni Ketut Trielkana, SKM


NIP . 19750407 199903 2 004