SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOA DAN TINDAK KRIMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................

Tempat dan tanggal lahir :.......................................................................

Agama :.......................................................................

Alamat :.......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah dan tidak akan
terlibat dalam penggunaa dan /atau mendistribusikan barang-barang yang termasuk dalam
golongan obat-obat terlarang Narkotika, Zat Adiktif, Psicotropika, Minuman Keras, tindakan
kriminal dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Kemudian apabila pernyataan ini ternyata dikemudian hari terbuktitidak benar dan /
atau ternyata dikemudian hari saya melanggar peryantaan tersebut maka saya bersedia
diberhentikan dari jabatan Pengawas TPS dan bersedia menerima sanksi hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, selanjutnya saya
tnda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kudus,.....................2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

...............................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :........................................................

Jenis Kelamin :........................................................

Tempat, Tanggal Lahir :........................................................

Usia :.......................................................

Pekerjaan/Jabatan :.......................................................

Alamat :.......................................................

a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
b. Tidak menjadi anggota partai politik.
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun terakhir.
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
e. Bersedia bekerja penuh waktu.
f. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Dengan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa.................

Dibuat di :.............................

Pada tanggal :.............................

Pembuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(.......................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN/ DESA...........................................*

1. Nama :.....................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
3. Tempat Tgl.Lahir/Usia :.....................................................................................................
4. Pekerjaan/ Jabatan :.....................................................................................................
5. Agama :.....................................................................................................
6. Alamat :.....................................................................................................
7. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)
b. nama istri / suani *)...............................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ................................................................................................
b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. ................................................................................................
9. Pengalama Pekerjaan : a. ................................................................................................
b. ................................................................................................
c. ................................................................................................
d. ................................................................................................
e. ................................................................................................
10. Pengalaman Organisasi : a. ...............................................................................................
b. ..............................................................................................
c. ...............................................................................................
d. ...............................................................................................
e. ................................................................................................
11. Penghargaan yang :.....................................................................................................
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan
(jika ada) ( disertai photocopy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan
Kepemiluan (jika ada) (disertai photo
Copy bukti-bukti)

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa............................

Kudus,........................2018

Yang membuat pernyataan

.............................................
 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

KELURAHAN / DESA .........................................*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :........................................................................

Jenis Kelamin :........................................................................

Tempat, Tanggal Lahir :........................................................................

Usia :.........................................................................

Pekerjaan / Jabatan :.........................................................................

Alamat :.........................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS

Kelurahan / Desa .....................................* berdasarkan pengumuman Tim Pokja Panwaslu

Kecamatan Bae Nomor ....../ Bawaslu-Prov-JT-15-07/ V / 2018 tanggal 20 Mei 2018

Berdasarkan ini dilamprikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu :

1. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 Sebanyak 3 lembar
3. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Keterangan Sehat
6. Surat penyataan Bermaterai 6000
Dibuat di :...........................
Pada tanggal :...........................

Pendaftar,

(...................................................)