Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT MISI LEBAK

Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung 42311 Lebak – Banten


Telp. 0252-201014 Fax. 0252-203390
e-mail : rsmisilebak@gmail.com

KOMITE PPI RS MISI LEBAK


MONITORING PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD
Tanggal/Bulan/Tahun : .......... /.......... /..........

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4


No DESKRIPSI Keterangan
B C K B C K B C K B C K
CSSD
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Jendela kaca bersih
6 Pintu masuk alat kotor/bersih berbeda dengan pintu keluar alat steril
7 Tersedia ruangan yang terpisah antara ruang pencucian, pengeringan, pengepakan,
pelabelan, penyeterilan, ruang penyimpanan alat steril
8 Tersedia ruang ganti dan kamar mandi (dalam kondisi bersih, rapi, tidak berbau)
9 Suhu ruangan penyimpanan alat steril 18-22 ºC
B MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan (infeksius dan non infeksius dan
benda tajam)
2 Tempat sampah injakan dan berfungsi dengan baik
3 Saluran limbah cair dibuang ke IPAL dan dalam keadaan lancar
4 Ada Spill Kit
C APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron, sepatu boot, sarung tangan, tutup
kepala dan masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi (dekontaminasi : APD lengkap,
pengepakan/pensterilan : masker, tutup kepala dll)
3 Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, menulis tidak
menggunakan
sarung tangan)
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai (Apron/sepatu
boot)
D FASILITAS HAND HYGIENE
1 Ada wastafel cuci tangan lengkap dengan tisu, poster cuci tangan 6 langkah dan tempat
sampah
2 Tersedia handrub di area pengepakan dan pensterilan
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik
E PEMROSESAN ALAT MEDIS HABIS PAKAI
ALUR
1. Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
2. Lokasi masing-masing proses berbeda (pencucian, pengemasan, pensterilan dan
penyimpanan)
3. Ada buku ekspedisi pengiriman dan pengambilan alat
PENCUCIAN DAN PEMBERSIHAN
1. Petugas pakai alat pelindung diri (tutup kepala, masker, sarung tangan, apron,
goggle dan sepatu boot)
2. Perendaman alat sampai seluruh permukaan alat
3. Perendaman menggunakan cairan enzymatic selama 5-10 menit
4. Peralatan setelah direndam dengan enzymatic dicuci hingga bersih bila perlu
dibantu penyikatan perlahan-lahan
5. Peralatan dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan, siap untuk proses
selanjutnya
PENGEMASAN DAN LABELING
1. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
2. Tanda indicator dibubuhkan
3. Seal kondisi rapat
4. Petugas menggunakan APD
STERILISATOR
1. Kondisi bersih
2. Alat selalu siap pakai
3. Ada bukti kalibrasi alat
TEMPAT PENYIMPANAN ALAT
1. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril
2. Temperature ruangan 20º-24ºC dan kelembaban 40-60%
3. Ada kartu control temperature dan kelembaban
4. Penyimpanan alat dalam rak/almari khusus dengan jarak dari lantai ±60 cm, dari
dinding ±25 cm
5. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup
PENDISTRIBUSIAN
1. Ada pencatatan/pendokumentasian alat yang didistribusikan
2. Alat yang didistribusikan sesuai dengan alat yang dikirim dari unit
FASILITAS DAN KEBERSIHAN
1. Sarana cuci tangan lengkap
2. Tersedia APD lengkap
3. Ada toilet dalam kondisi bersih
4. Ada tempat/almari B3
5. Alat kebersihan disimpan rapi
6. Penataan ruangan baik
7. Ada bukti hasil pemeriksaan Air
Keterangan :
B/ Baik : 85-100
C/ Cukup : 65-80
K/ Kurang : 0-60

IPCLN IPCN
Evaluasi :

Rekomendasi :
( .............................................. ) (..............................................)

Anda mungkin juga menyukai