FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMOLGI ( PE )

PENDERITA DEMAM BERDARAH

A. IDENTITAS

1. Nama Penderita :……………………………….

2. Umur/ Jenis Kelamin : Tahun/ Bulan*. L / P*
3. Alamat :……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
4. Pekerjaan :……………………………….
5. Sekolah :……………………………….
6. Nama KK :……………………………….
7. Tanggal PE :……………………………….
8. Tgl Mulai Sakit :……………………………….
9. Tgl Masuk RS :……………………………….
10. Tgl Keluar RS :……………………………….
11. Kondisi : a. Sehat*
b. Meninggal Dunia ( Tgl…………………………..)
* Lingkari Salah Satu

B. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1. Sebelum sakit yang sekarang, apakah penderita pernah tinggal / berkunjung ke daerah lain ?
YA / TIDAK*
Jika YA, Nama daerah yang dikunjungi………………………………………………..
Tanggal berkunjung ………………………….. s /d …………………………………..

2. Apakah dalam kurun waktu 2 minggu terakhir ada anggota keluarga atau orang lain yang
menginap lebih dari satu hari ?
YA / TIDAK*
Jika YA, dari daerah……………………………………………………………………
*Coret yang tidak perlu

3. Pemeriksaan penderita panas / tersangka DBD dalam keluarga

Bintik Perdarahan / Kesimpulan

Nama Umur Tanda perdarahan Penderita Tersangka
lain*** Demam*** DBD***
 *** Beri Tanda √ Pada kolom

C. Pemeriksaan Jentik - jentik ( Larva Aedes Aegypty ) di Rumah Penderita dan Sekitarnya
Tempat Penampungan Air Jumlah Penderita Demam
Bak Tempaya Wadah Lainnya Yang Yang Yang
Mandi n Air/ berisi Ada dirawat Belum
Dispense genangan Jentik dirawat
No Nama KK
r/ Pot Air Hujan
Bunga
Jml Jml +/ Jml +/- Jml +/
+/-

Kesimpulan
- Perlu Pengasapan ( Fogging ) YA ** TIDAK

**) YA : Jika ada penderita DBD lainnya atau ada tersangka DBD
( ≥ 3 tersangka ), dan ada jentik ( ≥ 5 % )

Kerumutan,..............................
Petugas

(..................................)