Anda di halaman 1dari 5

FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir

Tgl Aktif
No Kartu BPJS Jenis
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Mutasi Mutasi
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jenis Status
Kelamin Kawin

0=TD Kode Kode Kode


Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
1=L 1=B, Pos Kecamatan Faskes Tk.I
2=P 2=K,
3=C

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan
Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
Nama Faskes Nama Faskes TMT Kerja
Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI,
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
Nama
No. Polis Asuransi

34 35 36 37
asdass