LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN ( FORM B ) UNTUK PROGRAM KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN PENGGOLONGAN UMUR

NO. PENGGOLONGAN PENYAKIT < 1 TH 1 - 3 TH 4 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH > 64 TH TOTAL
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
8
801 Gangguan Psikotik
802 Gangguan Neurotik
803 Reterdasi Mental

804 Gangguan Kes. Jiwa Yang Bermula

Pada Bayi, Anak, Remaja.
805 Penyakit Jiwa Lainnya
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901 Epilepsi
Penyakit Dan Kelainan Sususnan
902
Saraf Pusat Lainnya

KEPALA PUSKESMAS Tanggal,

Pengelolan Program Kes. Jiwa

( …………………………………………….. ) ( ……………………………………………. )