LAPORAN PENDAHULUAN

0 Masalah Utama
Perubahan persepsi sensori: Halusinasi.......
1 Proses terjadi masalah
A. Faktor predisposisi.
Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang
dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.Diperoleh baik
dari klien maupun keluarganya, mengenai faktor perkembangan sosial
kultural, bioki-mia, psikologis dan genetik yaitu faktor resiko yang
mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh
individu untuk mengatasi stress.
2 1. Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan
kecemasan
2. Faktor Sosiokultural
Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa
dising-kirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien
dibesarkan.
3. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan
adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh
akan diha-silkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP)
4. Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan
stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan gangguan
orientasi realitas.
5. Faktor genetik
 Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum diketahui, tetapi
hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan
yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
B. Faktor Presipitasi
Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan,
ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya
rangsang lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam
kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan
juga suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya
halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan
yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
C. Prilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan
tidak aman, gelisah dan bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian,
tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan
keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlins dan Heacock, 1993
mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas hakekat
keberadaan seorang individu sebagai mahkluk yang dibangun atas dasar
unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari
lima dimensi yaitu :
1. Dimensi Fisik
Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsang
eksternal yang diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat
ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi
alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.
2. Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat
diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi
dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup
lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien
berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
 3. Dimensi Intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan
halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada
awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan
impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang menimbulkan
kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak
jarang akan mengontrol semua prilaku klien.
4. Dimensi Sosial
Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan adanya
kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya,
seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan
interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam
dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem kontrol oleh individu
tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau
orang lain individu cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek penting
dalam melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan
mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman
interpersonal yang memuaskan, serta mengusakan klien tidak
menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya
dan halusinasi tidak berlangsung.
5. Dimensi Spiritual
Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi
dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada
individu tersebut cenderung menyendiri hingga proses diatas tidak
terjadi, individu tidak sadar dengan keberadaannya dan halusinasi
menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut. Saat halusinasi
menguasai dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan dirinya.
D. Sumber Koping
Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu
dapat mengatasi stress dan anxietas dengan menggunakan sumber koping
dilingkungan. Sumber koping tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan
masalah, dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu
 seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan
mengadopsi strategi koping yang berhasil.
E. Mekanisme Koping
Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upaya
penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang
digunakan untuk melindungi diri

3 Pohon masalah

Akibat Resiko Perilaku Kekerasan Sindroma defisit

perawatan
diri :
mandi/kebersihan,
berpakaian/berhias

Masalah Utama Perubahan sensori persepsi: Intoleransi aktivitas

Halusinasi ………..

Penyebab Isolasi sosial:

Menarik diri

Harga diri rendah kronis

4 Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi .......
1. Berbicara dan tertawa sendiri
2. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
3. Berhenti bicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
4. Disorientasi
5. Konsentrasi rendah
 6. Pikiran cepat berubah-rubah
7. Kekacauan alur pikir
2. Resiko perilaku kekerasan
1. Curiga terhadap orang lain
2. Panik
3. Reaksi kemaraan
4. Berjalan bolak balik
5. Rahang dan postur tubuh kaku
6. Mengepalkan tangan
7. merusak secara langsung benda-benda yang ada disekitarnya
8. Mudah tersinggung
3. Kerusakan Interaksi Sosial : menarik diri
1. Menyendiri di ruangan
2. Tidak berkomunikasi
3. Tidak ada kontak mata
4. Sedih, afek datar
5. Meringkuk ditempat tidur dengan punggung menghadap ke
pintu
6. Adanya perhatian yang tidak sesuai atau imatur dengan
perkembangan usia
7. Berfikir tentang sesuatu menurutnya pikirannya sendiri,
tindakan berulang-ulang tidak bermakna
4. Harga diri rendah kronis:
1. Menarik diri
2. Menjadi sangat kritis atau menghakimi diri dan orang lain
3. Ekspresi-ekpresi ketidak berdayaan
4. Takut gagal
5. Ketidak mampuan mengakui keberhasilan
6. Hubungan interpersonal tidak memuaskan
7. Pandangan yang negatif atau pesimistik
5. Intoleransi aktivitas
6. Sindroma defisit perawatan diri: mandi/kebersihan,
berpakaian/berhias.
1. Ketidakmampuan / menolak untuk membersihkan tubuh atau
bagian-bagian tubuh
2. Ketidak mampuan dan kurangnya minat dalam memilih
pakaian yang sesuai untuk dikenakan, berpakaian, merawat atau
mempertahankan penampilan.
3. ketidakmampuan atau tidak adanya keinginan defikasi atau
berkemih dengan bantuan
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien :……………. Ruangan :…………….
No. CM :……………. Dx Medis :……………

Tgl No Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Dx Keperawatan
Gangguan TUM : Klien 1. Setelah…..× interaksi 1. Bina hubungan saling percaya dengan 1. Kepercayaan dari klien
Sensori dapat klien menunjukan menggunakan prinsip komunikasi merupakan hal yang
Persepsi : mengontrol tanda-tanda percaya
terapeutik : mutlak serta akan
Halusinasi halusinasi yang kepada perawat :
(lihat/raba/den dialaminya  Ekspresi wajah  Sapa klien dengan ramah baik verbal memudahkan dalam
gar/penghidu/r bersahabat maupun nonverbal pendekatan dan
 Menunjukan rasa  Perkenalkan nama, nama panggilan dan
aba/kecap) TUK 1 : Klien
senang tindakan keperawatan
dapat membina  Ada kontak mata tujuan perawat berkenalan
hubungan saling  Mau berjabat tangan  Tanyakan nama lengkap dan nama yang akan dilakukan
percaya  mau menyebutkan nama penggilan yang disukai klien kepada klien
 Mau menjawab salam  Buat kontrak yang jelas
 Mau duduk  Tunjukan sikap jjur dan menepati janji
berdampingan dengan
setiap kali berinteraksi
perawat  Tunjukan sikap empati dan menerima apa
 Bersedia
mengungkapkan adanya
masalah yang dihadapi

Tgl No Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Dx Keperawatan
 Gangguan TUM : Klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan
Sensori dapat menggunakan prinsip komunikasi
Persepsi : mengontrol
terapeutik :
Halusinasi halusinasi yang
(lihat/raba/den dialaminya  Beri perhatian kepada klien dan masalah
gar/penghidu/r yang dihadapi klien
aba/kecap) TUK 1 : Klien  Dengarkan dengan penuh perhatian
dapat membina ekspresi perasaan klien
hubungan saling
percaya
TUK 2 : Klien 2. Setelah….× interaksi 2.1. Adakan kontak sering dan singkat 2.1. Kepercayaan klien
dapat mengenal klien menyebutkan : secara bertahap pada perawat dapat
halusinasinya o Isi 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait diperoleh dari
o Waktu dengan halusinasinya, jika kontak yang sering
o Frekuensi
menemukan klien sedang halusinasi : 2.2. Tingkah laku klien
o Situasi dan kondisi
 Tanyakan apakah klien terkait halusinasinya
yang menimbulkan
mengalami sesuatu menunjukan isi,
halusinasi  Tanyakan apa yang sedang waktu, frekuensi
dialami
 Katakan bahwa perawat
serta situasi dan
percaya klien mengalami hal tersebut, kondisi yang
namun perawat sendiri tidak menimbulkan
mengalaminya(dengan nada halusinasi
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)

Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
2.2. Observasi tingkah laku klien terkait
 dengan halusinasinya, jika
menemukan klien sedang halusinasi :
 Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama
 Katakan bahwa perawat akan
membantu klien
Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan klien :
 Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak

2. Setelah….× interaksi 2.3 Diskusikan dengan klien apa yang 2.3 Ungkapan dari klien
klien menyatakan dirasakan jika terjadi halusinasi dan menunjukan apa yang
perasaan dan respon beri kesempatan untuk dibutuhkan dan dirasakan
saat mengalami mengungkapkan perasaannya oleh klien
halusinasi : 2.4 Diskusikan dengan klien apa yang 2.4 Membantu
 Marah dilakukan untuk mengatasi perasaan memilihkan cara yang
 Takut tersebut tepat untuk membantu
 Sedih
 Senang klien menghadapi
 Cemas perasaannya
 Jengkel

Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
2.5 Diskusikan tentang dampak yang akan 2.5 Membantu klien
dialaminya bila klien menikmati dalam mengenal
halusinasinya konsekuensi dari
 halusinasi yang
muncul

TUK 3 : Klien 3.1 Setelah …× interaksi 3.1 Identifikasi bersama klien cara atau 3.1 Ungkapan klien
dapat klien menyebutkan tindakan yang diharapkan jika terjadi menunjukan
mengontrol tindakan yang halusinasi seberapa tepat,
halusinasinya biasanya dilakukuan effektif serta
untuk kemampun klien
mengendalikan untuk mengontrol
halusinasinya halusinasinya
3.2 Setelah …× interaksi 3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien : 3.2 Memberi klien
klien menyebutkan  Jika yang digunakan adaptif pilihan serta reward
cara baru untuk beri pujian atas apa yang sudah
 Jika cara yang digunakan
mengontrol klien usahakan
maladaptif diskusikan kerugian
halusinasinya
tersebut
3.3 Setelah …× interaksi
klien dapat memilih 3.3. Diskusikan cara baru untuk 3.3 Cara baru memberi
dan memperagakan memutus/mengontrol timbulnya pilihan baru yang
cara mengatasi halusinasi : adaptif bagi klien
halusinasinya  Katakan pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata

Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
3.4 Setelah …× interaksi 3.3. Diskusikan cara baru untuk
klien melaksanakan memutus/mengontrol timbulnya
cara yang telah halusinasi :
 dipilih untuk  Menemui orang lain untuk
mengendalikan menceritakan halusinasinya
 Membuat dan melaksanakan jadwal
halusinasinya
kegiatan sehari0hari yang telah
3.5 Setelah …× interaksi
disusun
klien mengikuti  Meminta keluarga/teman/perwat
TAK menyapa jika sedang halusinasi

3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah 3.4 Halusisnasi tidak
dianjurkan dan latih untuk mencobanya dapat diputuskan
secara sekaligus
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara 3.5 Klien akan memiliki
yang telah dipilih dan dilatih, jika rasa PD dan usaha
berhasil beri pujian untuk terus berlatih
supaya berhasi
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih 3.6 Memantau kemajuan
dan dilatih, jika berhasil beri pujian serta efektivitas
pilihan yang dipilih
dan dilatih bersama
klien
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi 3.7 Membantu klien
aktivitas kelompok, orientasi realita, dalam membangun
stimulasi persepsi hubungan sosial

Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
) TUK 4 : 4.1 Setelah …× 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk 4.1 Dasar untuk
Klien dapat pertemuan keluarga, pertemuan membina hubungan
dukungan dari keluarga terapeutik dengan
 kelurga dalam menyatakan setuju keluarga
mengontrol untuk mengikuti 4.2 Diskusikan dengan keluarga : 4.2 Keluarga dapat
halusinasinya pertemuan dengan  Pengertian halusinasi mengenal dan
perawat  Tanda dan gejala halusinasi membantu klien
 Proses terjadinya halusinasi
4.2 Setelah …× interaksi  Cara yang dapat dilakukan klien dan dalam
keluarga keluarga untuk memutuskan halusinasi mengendalikan
menyebutkan  Obat-obat halusinasi halusinasinya
pengertian, tanda  Cara merawat keluarga yang halusinasi
dan gejala, proses dirumah
 Beri informs waktu kontrol ke RS dan
terjadinya
bagaimana cara mencari bantuan jika
halusinasi, dan
halusinasi tidak dapat diatasi di rumah
tindakan untuk
mengendalikan
halusinasi
TUK 5 : Klien 5.1 Setelah …× interaksi 5.1 Diskusikan dengan klien tentang 5.1 Memudahkan
dapat klien menyebutkan : manfaat dan kerugian tidak minum pemahaman dalam
memanfaatkan o Manfaat obat, nama , warna obat, dosis, cara, mensukseskan
minum obat program pengobatan
obat dengan efek terapi dan efek samping
o Kerugian yang optmal bagi
baik klien
tidak minum obat

Tgl No Dx Perencanaan
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
5.1 Setelah …× interaksi 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat 5.2 Tidak terjadi yang
klien menyebutkan : tidak diharapkan
o Nama, warna, akibat pengobatan
dosis, efek terapi yang tidak optimal
 dan efek samping 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan 5.3 Meningkatkan rasa
obat dengan benar PD serta motivasi
5.2 Setelah …× interaksi
untuk
klien
menyukseskan
mendemonstrasikan
program pengobatan
penggunaan obat
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat 5.4 Klien akan lebih aktif
dengan benar
tanpa konsultasi dokter menjalani program
5.3 Setelah …× interaksi
pengobatan
klien menyebutkan
5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada 5.5 Tidak terjadi yang
akibat berhenti
dokter/perawat jika terjadi hal-hal tidak diharapkan
minum obat tanpa
yang tidak diinginkan akibat pengobatan
konsultasi dokter
yang tidak optimal
 DAFTAR PUSTAKA

Stuart & Sundeen. 1998. Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.

Keliat, B,A. 1998. Askep Pada Kliean Gangguan Orientasi Realitas. Jakarta.
Maramis, F, W. 1998. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University
Press.
Balitbang. 2007. Workshop Standar Proses Keperawatan Jiwa. Bogor