HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

Manuela Pacheco, Servicio de Urología, Hospital de Mérida, Mérida (Badajoz)

DIAGNÓSTICO

Ante la existencia de clínica, las pruebas diagnósticas recomendadas por la

Asociación Europea de Urología son:

• Anamnesis.
• Puntuación de síntomas IPSS.
• Exploración física (tacto rectal)
• Niveles de PSA.
• Sedimento urinario.
• Creatinina en sangre.
• Flujometría (opcional en una consulta de Atención Primaria).

1. Anamnesis. Es muy importante y la que nos ayudará a descartar la existencia

de complicaciones asociadas u otras patologías concomitantes. Los síntomas
urinarios más frecuentes son:

• Obstructivos (o de vaciado):
o Dificultad en el inicio de la micción.
o Chorro débil o lento.
o Goteo postmiccional.
o Micción intermitente.
o Vaciado vesical incompleto.

• Irritativos (o de llenado):
o Aumento de frecuencia miccional diurna o nocturna.
o Urgencia miccional.
o Incontinencia de orina de urgencia.
o Dolor suprapúbico.

También hay que tener en cuenta la medicación concomitante que toma el

paciente, que puede ser la causa de la sintomatología:

- Antihistamínicos (disminuyen el tono parasimpático).

- Descongestionantes (aumentan el tono del esfínter).
- Diuréticos (aumenta la frecuencia miccional por aumento de emisión de
orina).
- Opiáceos (disminuyen el tono del detrusor, provocando el aumento del
residuo postmiccional).
- Antidepresivos tricíclicos (producen efectos anticolinérgicos).

2. Puntuación IPSS (índice internacional de síntomas prostáticos): Una mejoría de

3 unidades respecto al valor basal se considera perceptible por el paciente y,
por lo tanto, está aceptada como umbral mínimo de mejoría clínica.
 Ninguna

< 1/5 veces

< ½ veces

~ ½ veces

> ½ veces

Casi siempre

PUNTUACIÓN
SÍNTOMAS IPSS

Número de síntomas 0 1 2 3 4 5
durante el mes pasado
1. Vaciado incompleto 0 1 2 3 4 5
2. Frecuencia (volver a 0 1 2 3 4 5
orinar antes de las 2 h
siguientes a la última
micción)
3. Intermitencia (parar y 0 1 2 3 4 5
tener que comenzar a
orinar de nuevo)
4. Imperiosidad (dificultad 0 1 2 3 4 5
para aguantar la orina)
5. Chorro débil 0 1 2 3 4 5
6. Chorro forzado 0 1 2 3 4 5
7. Nocturia 0 1 2 3 4 5
 TOTAL IPSS
0-7: síntomas leves
8-19: moderados
20-35: severos
8. Satisfacción global
0
Encantado

0
Muy satisfecho

1
Más bien satisfecho

2
Indiferente

3
Más bien insatisfecho

4
Muy insatisfecho

5
Fatal
(sentimiento si tuviera
esta sintomatología para
siempre)

Tabla 1. Puntuación IPSS.

3. Exploración física: incluye el tacto rectal (una próstata sugestiva de HBP es

aquella próstata aumentada de tamaño, indolora, blanda, bien delimitada,
móvil); exploración abdominal (para descartar globo vesical o masas); periné
(para valorar tono muscular, sensibilidad, alteraciones de la inervación);
escroto.

4. Niveles de PSA: Los niveles de PSA aumentan de forma natural con la edad,
además de con el crecimiento prostático (HBP), las infecciones (prostatitis) y el
cáncer de próstata.

5. Sedimento urinario: La existencia de micro o macrohematuria nos obliga a

descartar otras patologías que pueden ser la causa de la sintomatología:
 tumores uroteliales, infecciones. La glucosuria elevada puede indicar la
existencia de una diabetes mal controlada o no diagnosticada, que también
puede provocar sintomatología irritativa miccional.

6. Creatinina en sangre: ayuda a descartar insuficiencia renal 2ria a residuo

postmiccional elevado con ureterohidronefrosis 2ria por vaciamiento vesical
incompleto.

Hay otras pruebas que también deberían tenerse en cuenta, como la

glucemia (en diabéticos, unos niveles de glucosa mal controlados producen
sintomatología del tracto urinario inferior); urocultivos (la existencia de macro o
microhematuria obligan a descartar una ITU recurrente que pueda estar
provocando la sintomatología); ecografía (para valorar el residuo postmiccional y
la existencia de complicaciones asociadas).

TRATAMIENTO

El hecho de tener una glándula prostática aumentada de tamaño no implica la

necesidad de tratamiento. La HBP es una patología que hay que tratar
exclusivamente cuando produce clínica o complicaciones.

• Tratamiento expectante. Indicado en pacientes con síntomas IPSS leves, con

síntomas no molestos o en aquellos no dispuestos a tomar medicación por
los efectos secundarios. Se pueden recomendar cambios en el estilo de vida:
o Restringir la ingesta de líquidos (por ejemplo, antes de irse a la
cama)
o Evitar la cafeína o el alcohol (efecto irritativo)
o Prevenir y/o supervisar algunos medicamentos (por ejemplo,
diuréticos, descongestionantes, antihistamínicos, antidepresivos)
o Programar el vaciado (readaptación de la vejiga)
o Ejercicios de suelo pélvico
o Tratamiento del estreñimiento

• Agentes fitoterápicos. La mayor parte de la evidencia sobre su eficacia

procede de estudios clínicos con limitaciones en el diseño, por lo que existe
controversia sobre su eficacia.

• Alfa-bloqueantes. El bloqueo de los receptores adrenérgicos en la próstata

se traduce en una relajación de la fibra muscular lisa, que hace disminuir la
resistencia uretral a la salida de la orina. No tienen efecto sobre el volumen
prostático ni previenen el crecimiento de la próstata. Posibles efectos
secundarios: hipotensión ortostática, síncope; cefalea, congestión nasal
rinitis, eyaculación retrógrada. Los alfa-bloqueantes uroselectivos
(tamsulosina y silodosina) tienen menos efectos secundarios, excepto la
eyaculación retrógrada, que es signo de efectividad del fármaco. Puede
tardar hasta 3 meses en conseguir el efecto completo.
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride y dutasteride): inhiben la
isoenzima necesaria para la conversión de testosterona en
dihidrotestosterona (metabolito activo) dentro de la célula prostática. Por
este mecanismo disminuye el tamaño prostático hasta en un 30% de los
pacientes. Pueden tardar hasta 6 meses en ejercer el efecto completo.
Reducen el PSA hasta en un 50% de su valor inicial, aunque esto no hace
que disminuya el riesgo de cáncer de próstata, sino solo el valor del PSA. Es
importante monitorizar los ascensos del PSA una vez conseguido el valor
mínimo de PSA con este fármaco. Efectos adversos: alteraciones en la
sexualidad (disfunción eréctil, disminución de la líbido), ginecomastia.

• Tratamiento combinado (alfa-bloqueante + inhibidor de la 5-alfa-

reductasa): la combinación más utilizada es tamsulosina + dutasteride
(Duodart®). Se utiliza como 1ª opción en pacientes sintomáticos con IPSS
moderado (8-19) y factores de riesgo de progresión de la enfermedad:
volumen prostático mayor de II/IV en tacto rectal o ≥ 30 cc por ecografía;
PSA ≥ 1,5 ng/dl.

• Antimuscarínicos (solifenacina, fesoterodina) o agonistas del receptor

adrenérgico ß3 (mirabegrón): se pueden añadir en pacientes con
predominio de síntomas irritativos que no han mejorado con los fármacos
previos.

• Tratamiento combinado (alfa-bloqueante + antimuscarínico): el fármaco

más utilizado es la combinación tamsulosina + solifenacina. Se puede
utilizar como 1ª opción en pacientes con HBP y sintomatología
principalmente irritativa.

• Tratamiento quirúrgico: indicado en pacientes con síntomas moderados o

graves que no mejoran después del tratamiento médico o aquellos que no
desean un tratamiento médico pero solicitan una intervención activa o
pacientes con una indicación clara para la cirugía como:

o insuficiencia renal
o litiasis vesical
o retención urinaria refractaria
o ITU recurrente
o macrohematuria recurrente refractaria a tratamiento médico con
inhibidores de la 5-alfa-reductasa

El tratamiento quirúrgico consiste en:

- Incisión transuretral de la próstata en próstatas con volumen < 30 cc

y sin lóbulo medio.
- Resección transuretral de próstata (RTU-p) en pacientes con
próstata de 30-80 cc.
- Prostatectomía o adenomectomía abierta en pacientes con próstata
de 60-80 cc.