Kepada,

Yth. Ketua

Bazda Kota Serang

Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahid

Tempat/tanggal lahir : Serang, 03-07-1972

Alamat : Kp. Kebaharan dukuh Rt.02/04 Kelurahan Lopang Kecamatan serang,

Kota serang-Banten.

Dengan ini bahwa saya tidak sanggup membayar biaya rawat inap anak saya di RSDP dengan jumlah Rp.
7.954.666, (Tujuh juta sembilan ratus lima puluh empat ribu enam ratus enam puluh enam rupiah) atas
nama :

Nama : Wulandari

Tempat/tanggal lahir : 2 tahun 2 bulan

Alamat : Kp. Kebaharan dukuh Rt.02/04 Kelurahan Lopang kecamatan serang,

Kota Serang-Banten

Diagnosa : Gizi buruk, tb.milier, meningitis tb, hydrocephalus, hiponatremia.

Demikian ini surat saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan bantuan nya saya ucapkan
terima kasih

Serang, 2018

……………………………………….
 Kepada,

Yth. Ketua

Bazda Provinsi Banten

Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahid

Tempat/tanggal lahir : Serang, 03-07-1972

Alamat : Kp. Kebaharan dukuh Rt.02/04 Kelurahan Lopang Kecamatan serang,

Kota serang-Banten.

Dengan ini bahwa saya tidak sanggup membayar biaya rawat inap anak saya di RSDP dengan jumlah Rp.
7.954.666, (Tujuh juta sembilan ratus lima puluh empat ribu enam ratus enam puluh enam rupiah) atas
nama :

Nama : Wulandari

Tempat/tanggal lahir : 2 tahun 2 bulan

Alamat : Kp. Kebaharan dukuh Rt.02/04 Kelurahan Lopang kecamatan serang,

Kota Serang-Banten

Diagnosa : Gizi buruk, tb.milier, meningitis tb, hydrocephalus, hiponatremia.

Demikian ini surat saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan bantuan nya saya ucapkan
terima kasih

Serang, 2018

……………………………………….