Lampiran 1

KUISONER PENELITIAN
PENGETAHUAN REMAJA SISWA – SISWI SMA TENTANG
BAHAYA PENYALAHGUNAAN OBAT
DETROMETHORPANDI WILAYAH KECAMATAN
MANGKUBUMI KOTA TASIKMALAYA

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Inisial :

No. Responden :

Jenis Kelamin : L / P (*)

Usia :

Kelas : VII / VIII / IX (*)

(* : coret yang tidak perlu)

Lampiran 2

B. PERSETUJUAN

Kuisoner ini dimaksudkan untuk memenuhi data penelitian,

peneliti menjamin kerahasiaan, nama baik, serta aspek hukum secara

langsung maupun tidak langsung.

Dengan ini saya bersedia menjadi responden dalam penelitian

mengenai “Gambaran tingkat pengetahuan siswa – siswi SMA tentang

penyalahgunaan obat dextromethorpan di wilayah Kecamatan

Mangkubumi Kota Tasikmalaya tahun 2016” secara sukarela tanpa unsur

paksaan dan menjawab pertanyaan kuisoner sesuai dengan pengetahuan

yang saya miliki.

Tasikmalaya, 2016

Responden
C. PERTANYAAN

Jawab pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda ( X )

pada salah satu pilihan a, b, c atau d yang menurut anda benar.

1. Obat dextromethropan adalah.....

a. Obatyang menurunkan nafsu makan.
b. Obat yang menghilangkan penyakit batuk.
c. Obat yang menurunkan kekebalan.
d. Obat yang meningkatkan tekanan darah.

2. Dimanakah obat dextromethorpan dapat dibeli.....

a. Pasar
b. Warung
c. Swalayan
d. Apotik

3. Dosis yang disarankan dalam dextromethropan adalah .....

a. 50 – 100 mg
b. 600 – 1000 mg
c. 1000 mg – 2000 mg
d. 2000 mg – 5000 mg

4. Efek yang timbul bila obat dextromethorpan melebihi dosis adalah ...
a. Nafsu makan meningkat
b. Kepala pusing, mata berkunang - kunang
c. Daya tahan tubuh jadi kuat
d. Konsenterasi meningkat.

5. Dextromethrpan termasuk jenis ........

a. Obat kuat
b. Obat bebas
c. Narkoba
d. Bahan berbahaya
6. Apa akibat bila dexrometropan disalahgunakan.....
a. Pikiran jadi Fokus
b. Mengantuk
c. Sakau/ngefly
d. Energi bertambah

7. Apa akbibat terburuk bila obat detromethorpan disalahgunakan...

a. Kematian
b. Rasa percaya diri meningkat
c. Penyakit jadi sembuh
d. Nafsu makan meningkat

8. Jenis obat apa saja yang mengandung dextromethorpan..........

a. Inzana
b. Diapet
c. Komic OBH
d. Bodrexin

9. Dari manakah anda mendapatkan obat dextromethropan..

a. Petugas Kesehatan
b. Guru disekolah
c. Teman sekelas
d. Beli di apotik

10. Apa tujuan mengkonsumsi obat dextromethropan.....

a. Coba-coba untuk menghilangkan strees
b. Coba-coba untuk mengetahui efek
c. Coba-coba untuk meningkatkan kepercayaan diri
d. Coba-coba untuk meningkatkan kekebalan tubuh

11. Efek apa yang dirasakan jika obat detromethorpan dikonsumsi secara
berlebihan
a. Halusinasi pengelihatan seperti melayang layang
b. Batuk jadi sembuh total
c. Fikiran tidak fokus
d. A dan C benar
12. Berapa lamakah obat dextromethorpan dapat bereaksi........
a. 5 menit
b. 10 menit
c. 20 menit
d. 1 jam

13. Bahan apakah yang dikombinasikanjika anda mengkonsumsi obat

dextromethorpan
a. Dikombinasikan dengan Alkohol
b. Dikombinasikan dengan es teh manis
c. Dikombinasikan dengan minuman bersoda
d. Dikombinasikan dengan air jeruk

14. Berapa banyak anda mengkonsumsi obat dextromethropan.......

a. 1 butir
b. 5 – 10 butir
c. 11 – 30 butir
d. 31 – 50 butir

15. Perilaku untuk mencegah penyalahgunaan obat dextromethropan....

a. Menjauhi teman yang berperilaku menyalahgunakan dextro
b. Mengenali bahaya obat dextro
c. Tidak mengkonsumsinya sama sekali
d. Mengenali bahaya penyalahgunaan dextro

Tasikmalaya, 2015

Responden