Recall Awal

FOOD RECALL FORM

Nama sampel : Ayyasy Azny

Hari/tanggal wawancara : Minggu,12 November 2015
Berat
Waktu makan Nama makanan Bahan makanan URT Gram Keterangan

Makan pagi Nasi putih Beras giling 1 sdm

kangkung ½ sdm
Telur ayam ¼ potong
Bakwan sayur 1 potong

Makan siang Nasi putih Nasi putih 3 sdm

Ikan mujair goreng Ikan mujair 1 potong

Makan malam Nasi putih Nasi putih 3 sdm

Ikan mujair goreng Ikan mujair ½ potong
 Protein
Waktu Menu Bahan Makanan Berat Energi LEMAK HA
Hewani Nabati
makan pagi nasi putih Beras giling masak nasi 10 17.8 0.0 0.2 0.0 4.1
kangkung 10 2.9 0.0 0.3 0.0 0.5
telur ayam 20 32.4 2.6 0.0 2.3 0.1
snack pagi pastel minyak kelapa sawit 5 45.1 0.0 0.0 5.0 0.0
50 140.0 0.0 4.1 5.1 50
Bakwan

makan siang nasi putih Beras giling masak nasi 30 53.4 0.0 0.6 0.0 12.2
ikan goreng Ikan segar 50 56.5 8.5 0.0 2.3 0.0
minyak kelapa sawit 10 90.2 0.0 0.0 10.0 0.0

makan malam nasi putih Beras giling masak nasi 30 53.4 0.0 0.6 0.0 12.2
Ikan segar 25 28.3 4.3 0.0 1.1 0.0
minyak kelapa sawit 5 45.1 0.0 0.0 5.0 0.0
565.1 21.2 30.9 48.6
Total