Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK

KAJIAN KEBUTUHAN SASARAN


Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku


1. Apakah penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
membuat instrument kajian kebutuhan dan harapan sasaran
2. Apakah penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
menentukan sasaran kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3. Apakah penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
menentukan jumlah sempel kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
4. Apakah penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
mendistribusikan instrument
5. Apakah penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
meminta sasaran langsung mengisi instrument kajian dan
langsung mengembalikan kepada Penanggung Jawab Upaya
kesehatan masyarakat
6. Apakah penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
menginventaris data kebutuhan dan harapan sasaran dari
hasil survey dan kotak saran
7. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya
kesehatan masyarakat membahas hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran
8. Apakah penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
melakukan identifikasi masalah pemenuhan kebutuhan dan
harapan sasaran
9. Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
menentukan prioritas supaya pemenuhan kebutuhan dan
harapan sasaran
10. Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
menyusun RUK sesuai kebutuhan dan harapan sasaran
11. Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
menyusun RPK sesuai kebutuhan dan harapan sasaran
12. Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
menyusun jadwal Pelaksanaan Kegiatan dengan
memperhatikan usulan dari sasaran
13. Apakah Penanggung Jawab mendokumentasikan semua
kegiatan
Jumlah

Compliance Rate (CR) ......................................... %


Karya Tani,
Pelaksana / Auditor

...........................................
NIP.