DAFTAR FORM AKADEMIK

PROGRAM PASCASARJANA UI

Kode
No Nama Form Keterangan
Form
1 AK-01 Surat Pengajuan Cuti Kuliah Diajukan bagi mahasiswa yang
telah mengikuti kuliah di Prodi
minimal 2 semester.
2 AK-02 Surat Pengajuan Tunda Kuliah Diajukan bagi calon mahasiswa
baru Prodi yang telah lulus ujian
seleksi penerimaan mahasiswa
baru
3 AK-03 Surat Permohonan Aktif Kembali Diajukan bagi mahasiswa
cuti/tunda kuliah yang ingin
mengikuti perkuliahan
4 AK-04 Surat Permohonan Angsur/Tunda Diajukan oleh mahasiswa yang
BOP ingin Angsur atau tunda BOP.
 PROGRAM PASCASARJANA UI
FORMULIR AKADEMIK PROGRAM STUDI ...........................................
FORMULIR PENGAJUAN CUTI AKADEMIK FORM AK-01

Yth. Ketua Program Studi ...........................................

Program Pascasarjana Universitas Indonesia
Kampus UI Jakarta/Depok

Saya mahasiswa Program Studi .......................................................................................... Jenjang S2 / S3 *)

Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
NPM : ......................................................................................................................................
Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa *), sebutkan : ....................................................................
Alamat lengkap : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
No Telepon/HP : ......................................................................................................................................
Alasan cuti **) : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

bermaksud mengajukan ijin CUTI AKADEMIK pada Semester Gasal/Genap *) Tahun Akademik
.......... / ..........

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui/Menyetujui, Hormat saya,

Ketua Program Studi
Nomor : ....................................................

……………………………….......................... ................................................................

Tembusan Yth:
 Pembimbing Akademik

Ket: *) Coret yang tidak perlu

**) Jika cuti alasan khusus, mohon lampirkan dokumen pendukung
 PROGRAM PASCASARJANA UI
FORMULIR AKADEMIK PROGRAM STUDI ...........................................
FORMULIR PENGAJUAN TUNDA KULIAH FORM AK-02

Yth. Ketua Program Studi ...........................................

Program Pascasarjana Universitas Indonesia
Kampus UI Jakarta/Depok

Saya mahasiswa Program Studi .......................................................................................... Jenjang S2 / S3 *)

Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
NPM : ......................................................................................................................................
Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa *), sebutkan : ....................................................................
Alamat lengkap : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
No Telepon/HP : ......................................................................................................................................
Alasan Tunda : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

bermaksud mengajukan ijin TUNDA KULIAH selama :

a. Satu semester pada Semester Gasal/Genap *) Tahun Akademik ........ / ..........
b. Dua semester pada Semester Gasal/Genap *) Tahun Akademik ........ / .......... dan Semester
Gasal/Genap *) Tahun Akademik ........ / ..........

Bersama ini saya lampirkan pula:

 Bukti lulus Ujian Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
 .....................................................................

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

(………………………………)

Tembusan Yth:
 Koordinator Bidang Akademik

Ket: *) Coret yang tidak perlu

 PROGRAM PASCASARJANA UI
FORMULIR AKADEMIK PROGRAM STUDI ...........................................
FORMULIR PENGAJUAN AKTIF KEMBALI FORM AK-03

Yth. Ketua Program Studi ...........................................

Program Pascasarjana Universitas Indonesia
Kampus UI Jakarta/Depok

Saya mahasiswa Program Studi .......................................................................................... Jenjang S2 / S3 *)

Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
NPM : ......................................................................................................................................
Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa *), sebutkan : ....................................................................
Alamat lengkap : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
No Telepon/HP : ......................................................................................................................................

bermaksud mengajukan aktif kuliah kembali / mengikuti kegiatan akademik pada Semester
Gasal/Genap *) Tahun Akademik ........ / ..........

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

(………………………………)

Tembusan Yth:
 Koordinator Bidang Akademik

Ket: *) Coret yang tidak perlu

 PROGRAM PASCASARJANA UI
FORMULIR AKADEMIK PROGRAM STUDI ...........................................
FORMULIR PENGAJUAN TUNDA BAYAR FORM AK-04

Yth. Ketua Program Studi ...........................................

Program Pascasarjana Universitas Indonesia
Kampus UI Jakarta/Depok

Saya mahasiswa Program Studi .......................................................................................... Jenjang S2 / S3 *)

Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
NPM : ......................................................................................................................................
Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa *), sebutkan : ....................................................................
Alamat lengkap : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
No Telepon/HP : ......................................................................................................................................

bermaksud mengajukan permohonan Tunda Bayar dikarenakan ..........................................................

.............................…...............................…...............................….............................................................................................

Bersama ini saya lampirkan pula:

 Bukti Lunas BOP semester terakhir.
 Kartu Hasil Studi (KHS) semester terakhir.
 ...................................................................................................
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui/Menyetujui, Hormat saya,

Ketua Program Studi

……………………………….......................... ................................................................

Tembusan Yth:
1. Koordinator Bidang Akademik
2. Pembimbing Akademik

Ket: *) Coret yang tidak perlu