Anda di halaman 1dari 4

Visum Et Repertum VeR 097/VER IKFM-Untad/XI/2016

Halaman 1 dari 9

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM


KORBAN MATI
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara
Jalan Dr. Suharso No. 2 Palu

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :

I. Surat Permintaan VeR (SPV) --------------------------------------------------------------------


a) Nomor SPV :
b) Tanggal dan Waktu :
SPV diterima
c) Pihak yang membuat :
SPV (penyidik)

II.LaporanVisum et Repertum-----------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, Waktu Pemeriksaan VeR:

b) DokterPemeriksa :
c) Identitas :
Pasien/Korban
1. Nama Korban :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. No Bukti Identitas :
d) Pemeriksaan : ------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis :

2. Pemeriksaan Luar
i. Label mayat :
ii. Segel mayat :
iii. Tutup bungkus :
mayat :
iv. Perhiasan
mayat :
Visum Et Repertum VeR 097/VER IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 2 dari 9

v. Kaku mayat
vi. Lebam mayat :
:
vii. Pakaian :

viii. Panjang badan :


ix. Berat badan :
x. Ciri khusus :
xi. Kepala :
a. Kepala :
bagian
berambut
b. Pelipis :
c. Dahi :
d. Mata
e. Hidung
f. Telinga :
g. Mulut :
h. Gigi
i. Bibir :
j. Pipi :
xii. Leher :
xiii. Bahu :
xiv. Dada :
xv. Punggung :
xvi. Perut :
xvii. Pinggang :
xviii. Bokong :
xix. Dubur :
xx. Alat kelamin :
xxi. Anggota gerak
atas
xxii. Anggota gerak :
bawah
xxiii. Tanda :
pembusukan
3. Pemeriksaan laboratorium -----------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan :
urine :
b. Pemeriksaan :
Golongan
Darah :
4. Pemeriksaan :
radiologi
5. Odontogram :
(kasus gigi)
6. Ringkasan :
7. Diagnosis Kerja : -.----------------------------------------------------------------------
Visum Et Repertum VeR 097/VER IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 3 dari 9

(ICD coding) -----------------------------------------------------------------------


a. Ia :
b. Ib :
c. Ic :
d. Id
e. II :
8. Pengobatan dan :
Tindakan
9. Kesimpulan :

III. Penutup : -----------------------------------------------------------------


Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. -------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal :
dikeluarkan surat VeR
b) Nama Lengkap dan Nomor :
Induk Kepegawaian dr /drg
yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan
c) Jabatan dan kompetensi :
dari (b)
d) Tanda tangan :

dr.

IV. Lampiran Pemeriksaan :


a) Lampiran Hasil :
Pemeriksaan Klinis
b) Lampiran Pemeriksaan :
Toksikologi
c) Lampiran Pemeriksaan :
Histopatologi
d) Lampiran Foto :
e) Lampiran Video :
f) Lampiran lain-lain :
Visum Et Repertum VeR 097/VER IKFM-Untad/XI/2016
Halaman 4 dari 9