KUESIONER SURVEI KEMUDAHAN AKSES PELAYANAN KESEHATAN

MASYARAKAT DI PUSKESMAS HATIVE KECIL

DATA RESPONDEN

 Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Pendidikan : 1. SD 4. Diploma
terakhir 2. SLTP 5. Sarjana
3. SLTA 6. Tidak Sekolah

Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/mahasiswa 7.Lainnya…..

2. Pegawai swasta 5. Buruh/petani
3. Wiraswasta 6. Tidak Bekerja

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2.Wanita

2.Wanita

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan dibawah ini sesuai dengan pendapat
anda terhadap pelayanan di Puskesmas
1: Sangat Sulit
2: Sulit
3: Mudah
4: Sangat Mudah

Skor
No Pertanyaan
1 2 3 4
Keterjangkauan geografis
1. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Hative
Kecil mudah untuk ditemukan atau tidak ?
2. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Hative
Kecil mudah untuk dijangkau atau tidak ? ( dari segi
akses jalan, penunjuk arah, papan plang Puskesmas )
Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Hative Kecil ? ………. m/km
3. Menurut pendapat anda apakah Puskesmas Hative
Kecil mudah dijangkau oleh transportasi umum ?
4. Menurut pendapat anda, bagaimana waktu yang
dibutuhkan untuk menuju Puskesmas Hative Kecil?
1. Lama
2. Cukup lama
3. Cepat
 4. Sangat cepat
Berapa waktu yang harus ditempuh ke tempat
Puskesmas Hative Kecil? ………. menit/jam.
Untuk pertanyaan dibawah ini mohon diisi hanya 1 pilihan saja (X)
5. Menurut anda, akses jalan mana yang paling efisien menuju ke Puskesmas
Hative Kecil?
□ Melalui jalan samping jembatan Galala
□ Melalui Kantor Desa Galala/ TK Anyelir
□ Melalui lorong perahu
□ Lainnya, (tolong tuliskan)
…………………………………………………………………………..

Saran untuk kemudahan pelayanan di Puskesmas Hative Kecil

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................