No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Kod
Keluarga : KEC. PASAR REBO e: 09030700
Kod
Kabupaten/Kota : KOTA JAKARTA TIMUR e: 0113
Di RSU
Utama/ (L/
No. Kartu BPJS : Status : Tanggungan P)
Diagnosa :
Telah diberikan :
.............................................................................
Konsultasi selesai
tgl
Kontrol kembali ke RS tanggal :
Lain-lain :
Dokter RS,
(..........................................................)