Anda di halaman 1dari 3
Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA Kantor Cabang JAKARTA TIMUR Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

Divisi Regional

REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang

JAKARTA TIMUR

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan

:

 

Puskesmas/Dokter

Kod

 

Keluarga

:

KEC. PASAR REBO

e

:

09030700

 

Kod

Kabupaten/Kota

:

KOTA JAKARTA TIMUR

e

:

0113

Kabupaten/Kota : KOTA JAKARTA TIMUR e : 0113 Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

:

Umur :

Tahun

 
  Utama/

Utama/

No. Kartu BPJS

:

Status :

Tanggungan

Diagnosa

:

Telah diberikan

:

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

:

TITIEK SURASMI

:

Diagnosa

 

:

Terapi

Tindak lanjut yang dianjurkan

Salam sejawat,

: Terapi Tindak lanjut yang dianjurkan Salam sejawat, ( L / P ) 2015 Pengobatan dengan
( L / P ) 2015
( L /
P )
2015
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inapPengobatan dengan obat-obatan :

 

Konsultasi selesai 

tgl

tgl

 

Kontrol kembali ke RS tanggal :

obat-obatan : Perlu rawat inap   Konsultasi selesai tgl   Kontrol kembali ke RS tanggal :
Lain-lain :

Lain-lain :

Dokter RS,

Dokter RS,

(

)