BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. MF

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 13 tahun

Alamat : Dusun Bengkel – Aceh Timur

Tempat asal : Aceh Timur

Pekerjaan : Pelajar

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Tanggal masuk rs : 04 mei 2018

Tanggal pemeriksaan : 08 mei 2018

No. Rekam medis : 1-17-12-25

2.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama

penurunan kesadaran

2. Keluhan Tambahan

muntah 5x, gelisah

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan penurunan kesadaran setelah sebelumnya

mengalami kecelakaan lalu lintas lebih kurang 12 jam yang lalu SMRS.
Menurut keterangan keluarga kecelakaan terjadi saat pasien dibonceng
oleh pamannya, kecelakan yang terjadi motor vs motor dan pasien tidak
menggunakan pelindung kepala pada saat terjadinya kecelakaan. Setelah
kecelakaan pasien tidak sadarkan diri dan hanya gelisah, serta didapatkan
 adanya muntah 5x, muntah darah (-). Riwayat kejang setelah kecelakaan
disangkal. Pasien merupakan rujukan dari RS Graha Bunda – Idi Rayeuk.
Pasien dirujuk dari RS sebelumnya untuk dilakukan pemeriksaan CT Scan
dikarenakan tidak tersedia fasilitas .

4. Riwayat Penyakit Dahulu

hipertensi (-), Diabetes (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

6. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien merupakan seorang pelajar SMP

7. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 135/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,7 °C
Kepala

Rambut : Hitam, Sukar dicabut

Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya

langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), pupil
isokor

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Napas cuping hidung (-), Sekret (-/-)

 Mulut : Simetris

Leher

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Pembesaran KGB (-), distensi vena jugularis (-)

Thoraks

Paru Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : retraksi (-/-),fremitus (N/N)

Perkusi : redup (-/-)

Auskultasi : suara vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronkhi

(-/-)

Jantung Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat

Palpasi :ictus cordis tidak teraba

Perkusi :batas jantung relatif dalam batas normal

Auskultasi :bunyi jantung I dan II regular

Abdomen

Inspeksi : linea nigra (-) striae gravidarum (-)

Hepar : Sulit dinilai

Lien : Sulit dinilai

Ekstremitas

Superior: Akral hangat, udem (-)

Inferior: Akral hangat, udem (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium RSUZA (04 Mei 2018)
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13,8 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 41 45 - 55 %
Eritrosit 5,1 4,7 – 6,1 x 106/mm3
Leukosit 18,7 4,5 - 10,5 x 103/mm3
Trombosit 264 150 - 450 x 103/mm3
MCV 80 80 – 100fL
MCH 27 27 - 31 pg
MCHC 34 32 - 36 %
Eosinofil 0 0 – 6%
Basofil 0 0-2%
NetrofilBatang 0 2-6%
NetrofilSegmen 87 50 – 70 %
Limfosit 6 20 - 40 %
Monosit 7 2-8%
Glukosa Darah 215 <200 mg/dL
Sewaktu
Ureum 18 13 - 43 mg/dL
Kreatinin 0,52 0,67 – 1,17 mg/dL
Natrium 143 132 – 146 mmol/L
Kalium 4,1 3,7 – 5,4 mmol/L

Klorida 102 98–106 mmol/L

HbsAg negatif
Bilirubin total 0,62 0,3 – 1,2 mg/dL
Bilirubin direct 0,41 < 0,52 mg/dL
Bilirubin indirect 0,22
SGOT 26 < 35 U/L
SGPT 13 < 45 U/L
 Albumin 3,57 3,5-5,2 g/dL

b. Pemeriksaan Foto Thorax Proyeksi AP di RSUDZA tanggal 04 Mei 2018

c. Pemeriksaan CT Scan Kepala di RSUDZA tanggal 04 mei 2018