PT. ASABRI ( PERSERO ) JAKARTA Kepada Yth. DIRUT PT. ASABRI ( PERSERO ) U.p. KABAGPENS di Jakarta Dengan hormat, 1. Yang bertanda tangan di bawah ini a Nama b. —Pangkat / Golongan c. -NAP/NBI/ NIP. 4. Nomor Pensiun @. — Kesatuan Terakhir 1 Alamat 1) Kampung / Jalan 2) Desa / Kelurahan 3) Kecamatan 4) Kabupaten / Kodya 5) Propinsi dengan ini mengajukan permohonan 2, — Sebagai bahan kelengkapan administrasi, dengan ini dilampitkan dalam rangkap tiga a. : b ©. 4. 3. Demikian surat permohonan ini diajukan untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut. Mengetahui : eal Pemohon Gatatan : 1) Pindah kantor bayar / pindah buku J transfer uang pansiun yang mengetahui Bendaharawan Pensiun (Kantor Bayar) 2 Perubahan susunan keluarga yang mengetahul Luxah / Kepala DesaPT. ASABRI (PERSERO) Bontuk ASABRI : JAKARTA Surat Keterangan Tidak/Belum Menikah lagi dari Pamongpraja SURAT-KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama 2 Jabatan Lurah / Kepala Desa Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Alamat adalah janda / duda dari almarhum / almarhumah yang semasa hidupnya : 1. Nama PangkatGolongan NRP/NIP/NPP Nomor Pensiun Instansi owen Meninggal dunia/tewas Pada tanggal Berdasarkan data yang ada pada kami yang bersangkutan tidak/belum menikah lagi. Demikian pernyataan saya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran kete- rangan tersebut. Lurah / Kepala DesaPT. ASABRI ( PERSERO ) JAKARTA Bentuk KU. | ‘SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA ‘Yang bertanda tangan oi bawah ini Nama Tempat dan tanggat lair Pangkat/ Golongan Jabatan / Kesatuan NAPINBUNIP Nomor Pensiun Gal Pokok - Masa Kerja RP. sens . Tahun ‘Alamat Kawin/Tidak Kawin ‘Nama ister/suami Tempat dan tanggal lah Tanggal Perkawinan Menerangkan dengan ber i bersumpahvberiani, bahwa Keluarga yang namanya tersebut di bawah ini benar-benar selak tanggal : "20... menjadi tanggungan saya penuh dan tidak mempunyai penghasian sendi ee T Tare we Nama uw | tegguin| tee nat Kournapn ‘ tka Surat Keterangan in temyata tidak bonar, saya sanggup merjlani sogala akbat yang clambi oleh Pemerntah ‘Jumiahkeluarga (Cosnmanantnnnnnnst,) ON, Mengotahui se 20 Lurah / Kopala Desa. ‘Yang berkapentingan Catatan 1), Tiapstiap hubungan keluarga djlaskan misalnya anak kandung/anak tana angkst