Nama mahasiswa : ...................................................

NIM : ...................................................

Tempat praktek : ...................................................

Tanggal pemeriksaan : ...................................................

Manajemen Kebidanan Pada Anak

No. Registrasi : .......................

I. ANAMNESA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama klien : ..............................................Tanggal masuk RS : ................

Tanggal lahir/umur : ...............................................No.Reg : ................

Jenis kelamin : ...............................................Diagnosa medis : ................

Agama : ................................................

Suku/ Bangsa : ................................................

Pendidikan : ................................................

Alamat : ................................................

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama klien : ..................................................
Tanggal lahir/umur: .................................................
Jenis kelamin : ..................................................
Agama : ..................................................
Suku/bangsa : ..................................................
 Pendidikan terakhir: .................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : .................................................
Hubungan keluarga : ...............................................
3. Keluhan Utama
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................................................................
b. Riwayat kesehatan masa lalu/ sebelumnya
1. Riwayat prenatal : ............................................................................
2. Riwayat natal : ............................................................................
3. Riwayat post natal : ............................................................................
4. Penyakit sebelumnya : ............................................................................
5. Imunisasi : ............................................................................

Jenis BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS TT

Usia

c. Riwayat kesehatan keluarga

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
......................................................................
d. Genogram keluarga 3 generasi
II. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Kesadaran umum
................................................................................................................................................
............................................................................................................

2. Tanda-tanda Vital
Tanggal / Jam :

Rr : .................x/menit Hr : ................x/menit

TD : .................mmHg S : ................°C

3. Kepala dan wajah

a. Ubun-ubun
- Menutup : Ya/ Tidak
- Keadaan : Cembung/ Cekung/ Datar
- Kelainan : Hidrosefalus/ Mikrosefalus/ Anensefalus/ Tidak ada
- Lain-lain : ...........................................................................

b. Rambut
- Warna : .............................................
- Keadaan
 Rontok Ya Tidak
 Mudah dicabut Ya Tidak
 Kusam Ya Tidak
- Lain-lain : ........................................................................................

c. Kepala
- Keadaan kulit kepala : ................................................................
- Peradangan / benjolan : Ada, sebutkan : ..............................
Tidak

- Lain-lain : ...............................................................

d. Mata
- Bentuk Simetris Tidak
- Keadaan konjungtiva : .............................................................
- Keadaan sklera : .............................................................
- Refleks pupil : .............................................................
- Oedema palpebra Ya Tidak
- Ketajaman penglihatan : ..............................................................
- Lain-lain : ...............................................................
 e. Telinga
- Bentuk Simetris Tidak
- Serumen /sekret Ada Tidak
- Peradangan Ada Tidak
- Ketajaman pendengaran: ...............................................................
- Lain-lain : ................................................................
f. Hidung
- Bentuk Simetris Tidak
- Sekret Ada Tidak
- Pasase udara Terpasang O2 .............Liter Tidak
- Fungsi penciuman : ................................................................
- Lain-lain : ................................................................

g. Mulut
- Bibir
 Intak Ya Tidak
 Sianosis Ya Tidak
 Keadaan : Normal/ Ada kelainan ........................................
- Palatum
 Keadaan : Normal/ Ada kelainan .........................................
h. Gigi
- Caries Ya, sebutkan ...................... Tidak
- Jumlah gigi : ................................................................
- Lain-lain : ................................................................
4. Leher dan tenggorokan
Bentuk leher : ................................................................

Pergerakan leher : ................................................................

Refleks menelan : ................................................................

Pembesaran tonsil : ................................................................

Pembesaran vena jugularis : ................................................................

Benjolan : ................................................................

Peradangan : ..............................................................

5. Dada
Bentuk Simetrris Tidak
Retraksi dada Ada Tidak
 Bunyi nafas : ................................................................
Tipe pernafasan : ................................................................
Bunyi jantung : ................................................................
Iktus cordis : ................................................................
Bunyi tambahan : ................................................................
Nyeri dada : ................................................................
Keadaan payudara : ................................................................
Lain-lain : ................................................................
6. Punggung
- Bentuk Simetris Tidak
- Peradangan Ada, sebutkan .........................................
- Benjolan Ada, sebutkan ..........................................
- Lain-lain : ................................................................
7. Abdomen
- Bentuk Simetris Tidak
- Bising usus Ada Tidak
- Asites Ada Tidak
- Massa / benjolan Ada, sebutkan ......................... Tidak
- Hepatomegali Ada Tidak
- Spenomegali Ada Tidak
- Nyeri Ada, sebutkan ........................ Tidak
- Lain-lain : ................................................................
8. Ekstremitas
- Pergerakan / tonus otot : ................................................................
- Oedema Ada, sebutkan ........................ Tidak
- Sianosis Ada, sebutkan ........................ Tidak
- Clubbing finger Ada Tidak
- Keadaan kulit/ turgor : ................................................................
- Lain-lain : ................................................................
9. Genetalia
a. Laki-laki
- Kebersihan : ................................................................
- Keadaan testis Lengkap Tidak
- Hipospadia Ada Tidak
- Epispadia Ada Tidak
- Lain-lain : ................................................................
b. Perempuan
- Kebersihan : ................................................................
- Keadaan labia Lengkap Tidak
- Peradangan/ benjolan : ................................................................
 - Menorhage
 Usia : ................................................................
 Siklus : ................................................................
- Lain-lain : ................................................................

III. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. Gizi : ....................................................
....................................................
BB sebelumnya : .................. kg
BB sekarang : .................. kg
PB/TB sebelumnya : .................. cm
PB/TB sekarang : .................. cm
b. Kemandirian dan bergaul (sosialisasi) : ....................................................
....................................................
c. Motorik halus : ....................................................
....................................................
d. Motorik kasar : ....................................................
....................................................
e. Kognitif dan bahasa : ....................................................
....................................................
f. Psikososial : ....................................................
....................................................

IV. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/ selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
a. BAB
- - Frekuensi
- - Konsistensi
b. BAK
- Frekuensi
- Konsistensi

3 Istirahat/ tidur
a. Siang, jam
b. Malam, jam
 4 Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene

V. DATA PENUNJANG

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

........................, .............................................

Pembimbing Lahan Praktik

Mahasiswa

(……………………………)
(……………………………..)
NIP......................................
NIM ....................................

Mengetahui

Pembimbing Institusi

(.......................................)

NIP....................................