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HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD


NOTA DE INGRESO A TRAUMATOLOGIA URGENCIAS

NOMBRE:
ADRIANO SOSA LAURA
AFILIACION: 90906810081F1968ORD
FECHA: 25/02/18
HORA:
07:00

FICHA DE IDENTIFICACION

PACIENTE: FEMENINA
EDAD: 53 AÑOS
ORIGINARIO: DISTRITO FEDERAL
RESIDENTE: ESTADO DE MEXICO
ESTADO CIVIL: CASADA
RELIGION : CATOLICA
OCUPACION: HOGAR
ESCOLARIDAD:CARRERA TECNICA EN SECRETARIADO
DOMINANCIA: DIESTRA
INTERROGATORIO: DIRECTO CONFIABLE
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES :
HERMANAS CON DIABETES MELLITUS TIPO II E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS :
HABITA EN CASA HABITACION DE TIPO URBANA CON TODOS LOS SERVICIOS, SIN HACINAMIENTO,
ALIMENTACION REGULAR EN CANTIDAD Y CALIDAD, HABITOS HIGIENICOS REGULARES, ZOONOSIS NEGATIVA.
TABAQUISMO NEGADO, ALCOHOLISMO OCASIONAL, NIEGA OTRO TIPO DE TOXICOMANIAS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
CRONICOS DEGENERATIVOS:HIPOTIROIDISMO DE 8 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON
LEVOTIROXINA 75 MG VO CADA 24 H
TRUMATICOS/QUIRURGICOS: FRACTURA DE MUÑECA HACE 12 AÑOS CON TRATAMIENTO CONSERVADOR,
HISTERECTOMIA POR MIOMATOSIS HEN 2010, COLECISTECCTOMIA EN EL 2000, 3 CESAREAS LA ULTIMA HACE
27 AÑOS, RESECCION DE LIPOMA DE HOMBRO IZQUIERDO EN NOVIEMBRE E 2017.
ALERGIAS: ******NEGADOS ******
TRANSFUSIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

PACIENTE FEMENINA DE 49 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICAS, QUE SE ENCUENTRA EN SU
PRIMER DIA DE ESTANCIA EN EL SERVICIO CON EL DIAGNOSTICO DE:

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3


FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3

LABORATORIALES DENTRO DE PARAMETROS FISIOLOGICOS, PENDIENTE TIEMPOS DE COAGULACION, SIN


CONTRAINDICACION PARA EL EVENTO QUIRURGICO

EXPLORACION FISICA
PACIENTE ALERTA, CONSCIENTE GLASGOW 15/15, CON ADECUADA COLORACION MUCOTEGUMENTARIA, CABEZA Y CUELLO
SIN ALTERACIONES, TORAX CON MECANICA RESPIRATORIA CONSERVADA, , ABDOMEN SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
.
MIEMBRO TORACICO DERECHO : CON PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL DE MUÑECA, EDEMA +/+++, DOLOR
DE LA MISMA CON INCAPACIDAD PARA LA FLEXOEXTENSION, DOLOR A LA PALPACION CON CREPITACION DE LA MUÑECA
MOVILIDAD DE HOMBRO CONSERVADA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES NO DATOS DE COMPROMISO NEUROVASCULAR
DISTAL AGUDO APARENTE. SE COLOCA FERULA BRAQUIPALMAR

MIEMBRO TORACICO IZQUIERDO : CON PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL DE MUÑECA, EDEMA +/+++, DOLOR
DE LA MISMA CON INCAPACIDAD PARA LA FLEXOEXTENSION, DOLOR A LA PALPACION CON CREPITACION DE LA MUÑECA
MOVILIDAD DE HOMBRO CONSERVADA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES NO DATOS DE COMPROMISO NEUROVASCULAR
DISTAL AGUDO APARENTE. SE COLOCA FERULA BRAQUIPALMAR
SI NUEVOS QUE COMENTAR

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3


FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3

PLAN: INGRESA A CUBICULOS, SE INICIA MANEJO ANALGESICO, PROTECTOR DE MUCOSA GASTRICA, SE


SOLICITA PROTOCOLO PREQUIRURGICO. SE INGRESA Y SE PROPONE PARA:

REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE SOSTEN CON COLOCACION DE
CERCLAJE CON ALAMBRE ASIF A PATELA DERECHA.

PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, RESERVADO PARA LA FUNCION DE LA ERXTREMIDAD AFECTADA POR
TRATARSE DE UNA LESION INTRARTICULAR CON RIESGO DE ARTROSIS POSRTRAUMATICA

DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO


R3TYO MAT 9966363
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
LOMAS VERDES
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
NOTA DE INDICACIONES TRAUMATOLOGIA
URGENCIAS

ADRIANO SOSA LAURA


90906810081F1968ORD
25/02/18

07:00

1.DIETA:

DIETA NORMAL

2.SOLUCIONES:
SOLUCION SALINA 0.9% 1000 cc PARA 24 HRS

3.MEDICAMENTOS:
1.Omeprazol 40 mg iv c/ 24 hrs
2.Ketorolaco 30 mg iv c / 8 hrs en caso de eva mas de 8
3.Paracetamol 500 mg vo c/8 hrs
4.LEVOTIROXINA 75 MG VO CADA 24 H

4.MEDIDAS GENERALES:
SVT Y CGE
VIGILAR ESTADO NEUROVASCULAR DISTAL DE MIEMBROS PELVICOS
PERFIL BASICO

DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO


R3TYO MAT 9966363
ADRIANO SOSA LAURA
90906810081F1968ORD
25/02/18

07:00

BH COMPLETA, QUIMICA SANGUINEA,


FAVOR DE TOMAR
TIEMPOS DE COAGULACION MAS INR Y TIPO
SANGUINEO
DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO
R3TYO MAT 9966363

ADRIANO SOSA LAURA


90906810081F1968ORD
25/02/18

07:00

FAVOR DE TOMAR EKG


DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO
R3TYO MAT 9966363

ADRIANO SOSA LAURA


90906810081F1968ORD
25/02/18

07:00

FAVOR DE REALIZAR VALORACION POR MEDICINA INTERNA


DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO
R3TYO MAT 9966363
NOTA DE EVOLUCIÓN

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NOMBRE: ADRIANO SOSA LAURA


“LOMAS VERDES”
SERVICIO: URGENCIAS AFILIACIÓN: 90906810081F1968ORD
FECHA: 25/02/18 HORA: SEXO: FEMENINO EDAD: 49 AÑOS
07:00

EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO


(INCLUIDO TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y OTRAS
ADICCIONES)

PACIENTE FEMENINA DE 49 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICAS, QUE SE


ENCUENTRA EN SU PRIMER DIA DE ESTANCIA EN EL SERVICIO CON EL DIAGNOSTICO DE:

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3


FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3

LABORATORIALES DENTRO DE PARAMETROS FISIOLOGICOS, PENDIENTE TIEMPOS DE COAGULACION, SIN


CONTRAINDICACION PARA EL EVENTO QUIRURGICO

 EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
TEMP: 36.5 PULSO 70 T.A 120/70 F.C 70 FR. 20
PESO TALLA

EXPLORACION FISICA
PACIENTE ALERTA, CONSCIENTE GLASGOW 15/15, CON ADECUADA COLORACION MUCOTEGUMENTARIA,
CABEZA Y CUELLO SIN ALTERACIONES, TORAX CON MECANICA RESPIRATORIA CONSERVADA, , ABDOMEN
SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL.
.
MIEMBRO TORACICO DERECHO : CON PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL DE MUÑECA, EDEMA
+/+++, DOLOR DE LA MISMA CON INCAPACIDAD PARA LA FLEXOEXTENSION, DOLOR A LA PALPACION CON
CREPITACION DE LA MUÑECA MOVILIDAD DE HOMBRO CONSERVADA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES NO
DATOS DE COMPROMISO NEUROVASCULAR DISTAL AGUDO APARENTE. SE COLOCA FERULA
BRAQUIPALMAR

MIEMBRO TORACICO IZQUIERDO : CON PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL DE MUÑECA, EDEMA
+/+++, DOLOR DE LA MISMA CON INCAPACIDAD PARA LA FLEXOEXTENSION, DOLOR A LA PALPACION CON
CREPITACION DE LA MUÑECA MOVILIDAD DE HOMBRO CONSERVADA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES NO
DATOS DE COMPROMISO NEUROVASCULAR DISTAL AGUDO APARENTE. SE COLOCA FERULA
BRAQUIPALMAR
RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS Y ACTUALES SI NO
HB 13.7 UREA

HTO: CREATININA

PLT TP

GPO TTP

GLUCOSA

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

SI NUEVOS QUE COMENTAR

DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3


FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS, EN EL CASO DE MEDICAMENTOS, SEÑALANDO COMO MÍNIMO DOSIS, VÍA Y PERIODICIDAD

OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS


KETOROLACO 30MG IV CADA 8 HRS EN CASO DE EVA MAYOR O IGUAL A 5
PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 HRS

PRONÓSTICO

PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, RESERVADO PARA LA FUNCION DE LA ERXTREMIDAD AFECTADA POR TRATARSE DE UNA LESION INTRARTICULAR CON
RIESGO DE ARTROSIS POSRTRAUMATICA

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORA

DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO R3TYO MAT 9966363

NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGUIRDAD Y SOLIRADIDAD SOCIAL

HOJA DE INDICACIONES

NOMBRE ADRIANO SOSA LAURA 90906810081F1968ORD


NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
FECHA 25/02/18 No. DE CAMA URGENCIAS
HORA 07:00 No. DE HOJA
SERVICIO URGENCIAS

DIETA
NORMAL

SOLUCIONES
SOLUCION SALINA FISIOLOGICA 1000CC PARA 24 HRS

MEDICAMENTOS
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
KETOROLACO 30MG IV CADA 8 HRS EN CASO DE EVA MAYOR O IGUAL A 5
PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 HRS

EL PACIENTE TOMA O SE APLICA ALGUNO DE LOS PRODUCTOS QUE A CONTINUACION SE ENLISTAN
MEDICAMENTO DE PRESCRIPSION PREVIA SI NO GASTROINTESTINALES (ANTIDEARREICOS,REFLUJO,COSTIPACION,ETC.) si no
PASTILLAS PARA DORMIR  MULTIVITAMINICOS,HIERBASO TIZANAS
INHALADORES O SPRAY MEDICAMENTO TOPICOS(CREMAS,UNGUENTOS,LOCIONES,PARCHES, ETC.)
PASTILLAS SUBBLINGUALES MEDICAMENTOS INSERTADOS(GOTAS,SUPOSITORIOS,PESARIOS,ETC.
ANTICOCEPTIVOS ORALES MEDICAMENTOS INYECTADOS
ANALGESICOS  ingestion de drogas sociales(alcohol,tabaco,otras)
MEDICAMENTOS POR RECOMENDACIÓN otros
OTROS
¿ALERGIAS A ALGUNOS FARMACOS O SUSTANCIAS?
FARMACOS TIPO DE REACCION
MEDICAMENTOS IDENTIFICADOS EN LA ADMISION DEL PACIENTE MEDICO

mantiene el modo de 
VIA DE ADMINISTRACION

nombre completo de 
cancela prescripcion
dosis via  frecuencia
mismofarmaco
TIEMPO DE INICIO

quien valida  la 
MEDICAMENTO

nuevo farmaco
INDICADO POR

continua 

modificacion
FRECUENCIA
NUMERO

uso
DOSIS
SI NO SI NO

ESTUDIOS SOLICITADOS

OTRAS INDICACIONES
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
SIGNOS VITALES POR TURNO
CUIDADOS Y VIGILANCIA DE ESTADO NEUROVASCULAR DISTAL.

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE ELABORA

DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO R3TYO MAT 9966363

NOMBRE  COMPLETO,MARICULA Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE
NOTA DE EGRESO
NOMBRE: ADRIANO SOSA LAURA
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 90906810081F1968
FECHA DE INGRESO 02/02/17
FECHA DE EGRESO 25/02/18
 MOTIVO DE EGRESO:
MEJORIA

 DIAGNOSTICOS FINALES

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3


FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3

 RESUMEN DE LA EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL:


PACIENTE FEMENINA DE 49 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICAS, QUE SE
ENCUENTRA EN SU PRIMER DIA DE ESTANCIA EN EL SERVICIO CON EL DIAGNOSTICO DE:
FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3
FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3
LABORATORIALES DENTRO DE PARAMETROS FISIOLOGICOS, PENDIENTE TIEMPOS DE COAGULACION, SIN
CONTRAINDICACION PARA EL EVENTO QUIRURGICO

 MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA:


OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
KETOROLACO 30MG IV CADA 8 HRS EN CASO DE EVA MAYOR O IGUAL A 5
PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 HRS

 PROBLEMAS CLINICOS PENDIENTES


CONSOLIDACION OSEA
REHABILITACION
 PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
ALTA A DOMICILIO POR SUS PROPIOS MEDIOS
DIETA NORMAL.
CITA EN 2 SEMANAS EN ORTOPEDIA DE SU HOSPITAL GENERAL DE ZONA PARA SEGUIMIENTO.
SEGUIMIENTO EN SU UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
KETOROLACO 10 MG VO CADA 8 HRS 3 DIAS
PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 HRS 7 DIAS
EXTREMIDADES PELVICAS ELEVADAS

 RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA AMBULATORIA:


CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DOLOR INTESO CAMBIOS DE COLORACION EN DEDOS DE MIEMBROS PELVICOS
NO QUITAR, NO MOJAR NO RAYAR Y NO APOYAR YESO PELVICO DERECHO..

 ATENCIONA FACTORES DE RIESGO:


TABAQUISMO TOXICOMANIAS

ALCOHOLISMO OTROS

 PRONOSTICO:
PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, RESERVADO PARA LA FUNCION DE LA ERXTREMIDAD AFECTADA POR TRATARSE DE UNA LESION INTRARTICULAR CON
RIESGO DE ARTROSIS POSRTRAUMATICA

 EN CASO DE DEFUNCIÓN MENCIONAR LAS CAUSA DE LA MUERTE ACORDE A LA INFORMACIÓN


CONTENIDA EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y EN SU CASO, SI SE SOLICITÓ Y SE LLEVÓ A CABO
ESTUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA
NO APLICA

 NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE:


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

HOJA DE ALTA HOSPITALARIA
IDENTIFICACION
NOMBRE: FECHA DE INGRESO: 02/02/17
ADRIANO SOSA LAURA
No. DE AFILIACION Y AGREGADO: FECHA Y HORA DE EGRESO: 25/02/18
9090681008
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL EGRESO: NUMERO DE CAMA: URGENCIAS
URGENCIAS

MOTIVO DE EGRESO:
CURACION ABANDONO VOLUNTARIO

DEFUNCION MEJORIA TRANSITORIO

ENVIO A:
CONSULTA DE ESPECIALIDAD DEL MISMO HOSPITAL MEDICINA FAMILIAR

OTRO HOSPITAL DEL IMSS OTRA INSTITUCION

DIAGNOSTICO: CODIFICACION
DE INGRESO:

DE EGRESO:
FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y
Dx PRINCIPAL:
1er Dx. SECUNDARIO
2do Dx. SECUNDARIO
1er. COMPLICACION INTRA:
2da. COMPLICACION INTRA:

EGRESO POR DEFUNCION: CODIFICACION
1er Dx.:
2do. Dx:

SIN AUTOPSIA CON AUTOPSIA

PROGRAMA EN EL QUE SE ATENDIO EL PACIENTE:
PUERPERIO BAJO RIESGO CIRUGIA AMBULATORIA NINGUNO DE ESTOS

METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR
PASTILLAS S/R PASTILLAS C/R DIU S/R DIU C/R O.T.B. S/R

O.T.B. C/R INYECTABLE S/R INYECTABLE S/R VASECTOMIA ✔ NINGUNO

RAMA DE SEGURO
RIESGO DE TRABAJO RIESGO DE TRABAJO
CONFIRMADO PROBABLE INVALIDEZ

NUMERO DE RECETAS: 1

MEDICO RESPONSABLE DEL ALTA:

NOMBRE MATRICULA FIRMA


ALTA ‐1 / 98
HTO LOMAS VERDES

NOTA PREQUIRURGICA

SERVICIO URGENCIAS
NOMBRE ADRIANO SOSA LAURA
AFILIACION 90906810081F1968ORD
CAMA URGENCIAS
FECHA DE SOLICITUD 25/02/18
FECHA SOLICITADA
DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO


23C2.3
CIRUGIA PROYECTADA
REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE SOSTEN
CON COLOCACION DE CERCLAJE CON ALAMBRE ASIF A PATELA DERECHA.

LEUCOS 11 HEMOGLOBINA 13.7 HEMATOCRITO PLT


GLUCOSA UREA CREATININA TP

PACIENTE FEMENINA DE 49 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICAS, QUE SE ENCUENTRA EN SU
PRIMER DIA DE ESTANCIA EN EL SERVICIO CON EL DIAGNOSTICO DE:

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3


FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO DERECHO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3

LABORATORIALES DENTRO DE PARAMETROS FISIOLOGICOS, PENDIENTE TIEMPOS DE COAGULACION, SIN


CONTRAINDICACION PARA EL EVENTO QUIRURGICO

EXPLORACION FISICA
PACIENTE ALERTA, CONSCIENTE GLASGOW 15/15, CON ADECUADA COLORACION MUCOTEGUMENTARIA, CABEZA Y CUELLO
SIN ALTERACIONES, TORAX CON MECANICA RESPIRATORIA CONSERVADA, , ABDOMEN SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
.
MIEMBRO TORACICO DERECHO : CON PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL DE MUÑECA, EDEMA +/+++, DOLOR
DE LA MISMA CON INCAPACIDAD PARA LA FLEXOEXTENSION, DOLOR A LA PALPACION CON CREPITACION DE LA MUÑECA
MOVILIDAD DE HOMBRO CONSERVADA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES NO DATOS DE COMPROMISO NEUROVASCULAR
DISTAL AGUDO APARENTE. SE COLOCA FERULA BRAQUIPALMAR

PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, MALO PARA LA FUNCION E INTEGRIDAD


DE RODILLA IZQUIERDA
MATERIAL: SET DE CECLAJE, ALABRE ASIFE 1.25, TORNILERIA 4.0, CORTADOR DE ALAMBRE, SET BASICO
DE CIRUGIA, SUTURAS, SOLUCIONES.

JEFE DE SERVICIO:

DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO R3TYO MAT


9966363
MATERIAL: SET DE CECLAJE, ALABRE ASIFE 1.25, TORNILERIA 4.0, CORTADOR DE ALAMBRE, SET BASICO
DE CIRUGIA, SUTURAS, SOLUCIONES.

ADRIANO SOSA LAURA

90906810081F1968ORD

LEUCOS 11
HEMOGLOBINA 13.7
URGENCIAS HEMATOCRITO
URGENCIAS
PLT
GLUCOSA
25/02/18 07:00 UREA
CREATININA
TP

ADRIANO SOSA LAURA

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO


23C2.3
REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE SOSTEN CON COLOCACION DE
CERCLAJE CON ALAMBRE ASIF A PATELA DERECHA.

JEFE DE SERVICIO:
                                                                                                        DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS 
                                                                                                        UNIDAD DE ATENCION MÉDICA 
                                                                                                        COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
                                                                                                        UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD  
                                                                                                        HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA  LOMAS VERDES                                    
                                                                                                        DIVISION DE ORTOPEDIA 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA  
PROCEDIMIENTOS MEDICO – QUIRURGICOS 
 
EL  PRESENTE  INSTRUMENTO  TIENE  POR  OBJETO  FORMALIZAR  Y  HACER  CONSTAR  EL  CONSENTIMIENTO  INFORMADO 
PARA  LA  ATENCION  MEDICA,  ENTRE  EL  PACIENTE  O  USUARIO,  FAMILIAR  O  TUTOR,  O  REPRESENTANTE  LEGAL,  Y  LA 
UNIDAD  MEDICA  DE  ALTA  ESPECIALIDAD  HOSPÍTAL  DE  TRAUMATLOGIA  Y  ORTOPEDIA  “LOMAS  VERDES”  POR  LA 
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD ENCONMENDADOS A ESTA INSTITUCION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 22 
DE  LA  LEY  GENERAL  DE  SALUD;  29,80  Y  83  DEL  REGLAMENTO  DE  LA  LEY  GENERAL  DE  SALUD  EN  MATERIA  DE 
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA, A LOS PUNTOS 4.2 Y 10.1.1  DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 
004‐SSA3‐2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACION EL DIA 15 DE OCTUBRE 
DE 2012, Y A LOS PUNTOS 8.1 Y 8.2 DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA  NOM 006 SSA3 2011 PARA LA PRACTICA DE LA 
ANESTESIOLOGIA PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACION EL DIA 23 DE MARZO DE 2012. 

Yo_____________________________________________________________ (paciente o usuario, o en su caso familiar, 
ADRIANO SOSA LAURA
tutor  o  representante  legal)  __________________________________________________ 
ADRIANO SOSA LAURA Con 
90906810081F1968ORD
NSS______________________________  y/o  identificación  oficial___________________________________,  en  pleno 
uso de mis facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente: 

1.‐  Expreso  mi  libre  voluntad  para  ingresar  a  la  Unidad  Médica  de  Alta  Especialidad  Hospital  de  Traumatología  y 
Ortopedia  “Lomas  Verdes”,  para  el  efecto  de  recibir  la  atención  medica  requerida  sometiéndome  con  ese  objeto  al 
cumplimiento de la normatividad establecida en la ley del Seguro Social y sus reglamentos. 

2.‐ El personal médico me ha proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue 
realizada en forma amplia, precisa y suficiente, en lenguaje CLARO Y SENCILLO, informándome sobre posibles riesgos, 
complicaciones  y  secuelas  como  pueden  ser  reacciones  alérgicas,  lesiones  vasculares,  lesiones  neurológicas,  procesos 
infecciosos, eventos tromboembolicos, más los específicos de mi padecimiento relacionados en el inciso E. 

A) DIAGNOSTICO(S) 
 
 
 
FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y
  CERRADA AO 23C2.3
B) TRATAMIENTO(S) 
 
  REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE
SOSTEN CON COLOCACION DE CERCLAJE CON ALAMBRE ASIF A PATELA
 
DERECHA.
 
C) RIESGO BENEFICIO 
El médico me ha informado que mediante este procedimiento se pretende dar el tratamiento más eficaz a mi 
enfermedad, ya que el tratamiento conservador conduce a secuelas incapacitantes. 
 
D) PRONOSTICO 
 
  PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, MALO PARA LA FUNCION E INTEGRIDAD
  DE RODILLA IZQUIERDA
 
E) POSIBLES COMPLICACIONES, RIESGOS Y SECUELAS ESPECÍFICAS: 
 
  ALERGIA, ANAFILAXIA, FALLO TERAPEÚTICO, RIGIDEZ ARTICULAR,
  MUERTE, INFECCIÓN, DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRÚRGICA,
CICATRIZACIÓN HIPERTRÓFICA, PSEUDOARTROSIS, NO UNIÓN, DAÑO
 
NEUROVASCULAR INADVERTIDO
F) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO 
En  su  caso  y  en  este  momento  consideramos  que  no  existe  una  alternativa  eficaz  de  tratamiento  para  la 
enfermedad motivo del ingreso. 
                                                                                                        DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS 
                                                                                                        UNIDAD DE ATENCION MÉDICA 
                                                                                                        COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
                                                                                                        UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD  
                                                                                                        HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA  LOMAS VERDES                                    
                                                                                                        DIVISION DE ORTOPEDIA 
 
G) TIPO DE ANESTESIA Y POSIBLES COMPLICACIONES 
GENERAL VS REGIONAL
__________________________________________________________________________________________ 
El  procedimiento  requiere  anestesia  de  cuyos  riesgos  seré  informado  por  el  anestesiólogo,  y  es  posible  que 
durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. 
 
3.‐  Además  de  los  procedimientos  médicos  quirúrgicos,  anestésicos  e  intervenciones  que  en  mi  caso  pudieran  ser 
necesarios, así como las opciones disponibles en este hospital para ofrecerme la mejor alternativa para la restitución de 
mi salud. 
4.‐ Que el objetivo fundamental es el tratar de mejorar mi salud física y mental, evitando al máximo los posibles riesgos 
y complicaciones derivadas de las intervenciones o procedimientos realizados. 
5.‐  En  algunos  casos  a  pesar  de  las  precauciones  y  cuidados  al  realizarse  los  procedimientos  medico  quirúrgicos, 
anestésicos e intervenciones, se pueden presentar complicaciones, haciéndose hincapié que estas pueden derivarse de 
las condiciones previas de mi organismo y de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que 
presento,  así  como  de  posibles  alergias  a  medicamentos,  materiales  de  sutura  u  otros  elementos  utilizados  en  la 
atención, o por las interacciones propias de los medicamentos empleados, desconocidas hasta el momento. 
6.‐  Se  me  ha  garantizado  la  salvaguarda  de  mi  intimidad,  privacidad,  que  no  será  divulgada  o  publicada  información 
alguna derivado del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por escrito. 
7.‐ que se me ha permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la información recibida, por lo 
que  manifiesto  estar  enteramente  satisfecho(a),  y  he  comprendido  cabalmente  los  alcances,  los  riesgos,  beneficios  y 
alternativas de la posible solución a mi padecimiento, enfermedad y estado actual. 
8.‐  ante  la  información  proporcionada  en  forma  completa  sobre  el  diagnóstico,  tratamiento  y  pronostico 
correspondiente a mi padecimiento, enfermedad o estado actual, mediante el presente expreso mi CONSENTIMIENTO 
LIBRE, ESPONTANEO Y SIN PRESION alguna, para que se realicen los procedimientos requeridos para el restablecimiento 
de mi salud en este hospital. Asimismo ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y emergencias derivadas 
de  la  atención  medica  que  pudieran  presentarse,  teniendo  el  suscrito  en  cualquier  momento  la  libertad  de  REVOCAR 
ESTE  CONSENTIMIENTO  y  de  rehusar  el  tratamiento  y/o  solicitar  una  alta  voluntaria  por  así  convenir  a  mis  intereses, 
liberando al tomar esta determinación, de cualquier obligación médico‐legal al personal de este hospital. 
9.‐  Que  nombro  a  (familiar,  tutor  o  representante  legal)  ________________________________________________ 
como  mi  representante  para  la  toma  de  decisiones  en  relación  a  mi  padecimiento,  enfermedad  o  estado  actual  que 
sobre mi persona puedan requerirse si por alguna circunstancia me veo incapacitado al respecto, sea de modo temporal 
o permanente. 
10.‐ Para que el caso de que el paciente o usuario este imposibilitado para suscribir este documento, el familiar, tutor o 
representante  legal,  manifiesta  haber  sido  informado  de  todos  y  cada  uno  de  los  puntos  anteriores,  los  cuales  hace 
suyos a nombre del paciente o usuario, ACEPTANDOLOS en todos los términos para los efectos legales correspondientes 
al estampar su firma. 
25/02/18  
Naucalpan de Juárez, Estado de México a ____ de ______________ de 20____ 
 
 
_____________________________________________ 
ADRIANO SOSA LAURA
Nombre y firma del paciente, usuario, familiar, tutor o 
Representante legal 
 
____________________________________                                                    _____________________________________                                               
                Nombre, firma del Medico                                                                             Nombre, firma del Medico Anestesiólogo 
Cedula Profesional: ____________________                                                 Cedula Profesional: _____________________ 
Matricula: ___________________________                                                  Matricula: ____________________________ 
 
 
____________________________________                                                    ____________________________________ 
DRA MARIBEL JUAREZ
            Nombre y firma del testigo                                                                                    Nombre y firma del testigo 
 
Nota: este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras 
ADRIANO SOSA LAURA
90906810081F1968ORD

25/02/18

07:00

INDICACIONES DE INTERNAMIENTO

DIETA NORMAL, AYUNO DESPUES DE LAS 22:00 HRS

SVPT Y CGE

SOL FISIOLOGICA 1000CC PARA 24 HRS

RANITIDNA 5O MG IV CADA 12 HRS

KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HRS

CEFOTAXIMA 1 GR IV UNA HORA ANTES DE BAJAR A QUIROFANO

REPORTAR EVENTUALIDADES GRACIAS

DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO R3TYO


MAT 9966363
ORDEN DE INTERNAMIENTO

ADRIANO SOSA LAURA


90906810081F1968ORD

25/02/18

07:00

CIRUGIA PROYECTADA:

REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE SOSTEN


CON COLOCACION DE CERCLAJE CON ALAMBRE ASIF A PATELA DERECHA.

DX PREQUIRURGICO:

FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO


23C2.3

FECHA DE INTERNAMIENTO: 25/02/18

FECHA DE CIRUGIA:

DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO R3TYO


MAT 9966363

JEFE DE SERVICIO:
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES
DIVISION DE ORTOPEDIA
                    
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION 
ADRIANO SOSA LAURA 90906810081F1968ORD
YO _______________________________________  CON N.S.S. ________________________________ 
                                            Nombre del paciente 

Reconozco que la el/la Dr. (a) ____________________________________________________________ 

Ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el (los) motivo(s) de mi hospitalización 

1.‐ _________________________________________________________________________________ 
FRACTURA METAEPIFISARIA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO
23C2.3
2.‐_________________________________________________________________________________ 

3.‐_________________________________________________________________________________ 
Nombre de (los) motivo(s) (diagnósticos) 

Sobre  el  porqué  y  para  que  está  indicado  el  que  me  hospitalice;  los  beneficios  esperados  después  de  mi 
hospitalización, así como los  riesgos y las complicaciones  más frecuentes que pueden presentarse  propios 
de mi condición actual de salud: __________________________________________________________ 
ALERGIA, ANAFILAXIA, FALLO TERAPEÚTICO, RIGIDEZ ARTICULAR, MUERTE, INFECCIÓN, DEHISCENCIA
DE HERIDA QUIRÚRGICA, CICATRIZACIÓN HIPERTRÓFICA, PSEUDOARTROSIS, NO UNIÓN, DAÑO
El Doctor me informó de la existencia de otros procedimientos alternativos al que me está proponiendo y de 
NEUROVASCULAR INADVERTIDO
que  este  es  el  más  indicado  para  mi  caso;  además  me  explicó,  que  durante  o  después  del(os) 
procedimiento(s) puedo requerir la utilización del algún componente sanguíneo. Reconozco que me informo 
sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el tratamiento propuesto y declaró que en todo 
momento existió su disposición para aclarar mis dudas o ampliar información. 

Se  me  informo  de  la  participación  en  el  proceso  de  atención  de  mi  enfermedad  de  personal  Médico  en 
periodo de formación de especialidad Médica y quirúrgica. 

Fui  informado(a)  que  tengo  derecho  a  cambiar  mi  decisión  en  cualquier  momento  y  manifestarla  previo 
al(los) procedimiento(s). 

Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión médica cuando se me indique; o 
en el caso de presentar alguna molestia o duda. 

Acorde  a  lo  anterior,  declaró  lo  siguiente:  es  mi  decisión  libre,  consciente  e  informada  aceptar  mi 
hospitalización  por  el(os) motivo(s)  arriba  mencionado(s) y  los  procedimientos complementarios  que sean 
necesarios  durante  la  misma  a  juicio  del  equipo  médico  con  el  fin  de  restablecer  mi  salud  o  mejorar  mi 
estado  actual,  el  cual  se  efectuará  en  la  UMAE  HOSPITAL  DE  TRAUMATOLOGIA  Y  ORTOPEDIA  “LOMAS 
VERDES”. 
25/02/18
Naucalpan de Juárez, Estado de México a ____ de ______________ de 20____ 
   
   
JEFE DE SERVICIO:    
_______________________________________  _______________________________________ 
Nombre y firma Medico Jefe de Servicio  Nombre y firma Médico tratante 
Cedula Profesional: ____________________  Cedula Profesional: ____________________ 
Matricula:____________________________ Matricula:____________________________ 
   
   
ADRIANO SOSA LAURA    
_______________________________________  _______________________________________ 
Nombre y firma del paciente  Nombre y firma familiar o persona legalmente              
responsable 
 
NOTA POSTOPERATORIA
NOMBRE: ADRIANO SOSA LAURA
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 90906810081F1968ORD
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA
NOTA 25/02/18
FECHA DE LA CIRUGÍA

 DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO

FRACTURA METAEPIFISARIA
 OPERACIÓN PLANEADA DISTAL DE RADIO IZQUIERDO RECIENTE Y CERRADA AO 23C2.3
REDUCCION ABIERTA FIJACION INTERNA BAJO PRINCIPIO BIOMECANICO DE SOSTEN CON
COLOCACION DE CERCLAJE CON ALAMBRE ASIF A PATELA DERECHA.

 OPERACIÓN REALIZADA

 DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO

 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA


 HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS
LOS MENCIONADOS EN LA NOTA

 REPORTE DEL CONTEO DE GASAS, COMPRESAS Y DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO


COMPLETA

 INCIDENTES Y ACCIDENTES
NINGUNO

 CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO, SI LO HUBO O EN SU CASO TRANSFUSIONES

 ESTUDIOS DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRANSOPERATORIOS


RADIOGRAFIA DE CONTROL TRANSOPERATORIO

 CIRUJANO(S), AYUDANTE(S), INSTRUMENTISTA(S), ANESTESIÓLOGO Y CIRCULANTE


DR. RUIZ SERNA HANS R2TYO DR.MANUEL CASAS LOPEZ MB 9180745
INSTRUMENTISTA EN TURNO
ANESTESIOLOGO EN TURNO
CIRCULANTE EN TURNO

 ESTADO POST-QUIRÚRGICO INMEDIATO


PACIENTE CONSCIENTE Y EN BUEN ESTADO GENERAL

 PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO INMEDIATO


OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
KETOROLACO 30MG IV CADA 8 HRS EN CASO DE EVA MAYOR O IGUAL A 5
PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 HRS

 PRONÓSTICO
PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, RESERVADO PARA LA FUNCION DE LA ERXTREMIDAD AFECTADA POR TRATARSE DE UNA LESION INTRARTICULAR CON
RIESGO DE ARTROSIS POSRTRAUMATICA

 ENVÍO DE PIEZAS O BIOPSIAS QUIRÚRGICAS PARA EXAMEN MACROSCÓPICO E HISTOPATOLÓGICO


NINGUNO

 OTROS HALLAZGOS DE IMPORTANCIA PARA EL PACIENTE , RELACIONADOS CON EL QUEHACER MÉDICO


NINGUNO

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ LA NOTA


DRA MARIBEL JUAREZ CASTILLO R3TYO MAT 9966363

NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA CIRUGÍA