Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku


1. Apakah Penanggung jawab upaya menyiapkan bahan
evaluasi
2. Apakah Penanggung jawab upaya mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan upaya dengan waktu yang telah
direncanakan
3. Apakah Penanggung jawab upaya mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan dengan sasaran yang telah
direncanakan
4. Apakah Penanggung jawab upaya mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan dengan tempat yang telah
direncanakan
5. Apakah Penanggung jawab upaya menganalisa hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan upaya
6. Apakah Penanggung jawab upaya melaporkan hasil analisis
kepada kepala puskesmas
7. Apakah Penanggung jawab upaya menindak lanjuti dengan
membuat rencana tindak lanjut (RTL) sesuai arahan dari
kepala puskesmas
8. Apakah RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh kepala
puskesmas
9. Apakah Penanggung jawab upaya menyampaikan rencana
tindak lanjut kepada pelaksana upaya
10. Apakah Penanggung jawab upaya mendokumentasikan
semua kegiatan puskesmas

Jumlah

Compliance Rate (CR) ......................................... %


Karya Tani,
Pelaksana / Auditor

...........................................
NIP.