Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA LKTI NASIONAL HN EXPO 2017


23-25 NOVEMBER 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta
Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional (LKTIN) HN EXPO 2018 oleh Himadita
Nursery FP USU, Medan :

Nama lengkap :
Nama panggilan :
Tempat, Tanggal lahir : Jenis
Kelamin (L/P)* :

Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No.Telp/ Hp/ Fax :
Email :
Universitas :
Fakultas :

PASFOTO
Peserta,
BERWAR
NA

( )

Bersama ini saya lampirkan :


1. Surat mandat dari Presiden Mahasiswa BEM/LEM/SEMA
2. Fotokopi kartu mahasiswa yang masih berlaku
3. Pas foto terbaru 3x4 @2 lembar

Formulir diserahkan pada waktu registrasi


*Coret yang tidak perlu
NOTA KESEPAKATAN

No : Hal :

Dengan Hormat,
Dengan ini BEM/LEM/SEMA Universitas……………………………

Menyatakan bahwa:
1. Nama :
NPM :
Jabatan :
2. Nama :
NPM :
Jabatan :
3. Nama :
NPM :
Jabatan :
4. Nama :
NPM :
Jabatan :
Sebagai delegasi untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional
(LKTIN) HN EXPO 2018, 23-25 November 2018 di Universitas Sumatera Utara,
Medan dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan yang telah sebutkan di
atas serta dengan penuh rasa tanggung jawab menjaga kondusifitas selama kegiatan
berlangsung sebagai bentuk kerjasama terhadap penyelenggara kegiatan.

Demikian nota kesepakatan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan


sadar dan tanpa paksaan.

Hormat saya,
Presiden/Ketua BEM/LEM/SEM

( )
FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL (LKTIN) HN EXPO 2017
23-25 NOVEMBER 2018

DATA DIRI

Anggota 1

PASFOTO
Nama Lengkap :
BERWAR
Nomor Pokok Mahasiswa : NA
Jurusan/Fakultas :
Nama Perguruan Tinggi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Peserta :
E-mail :
Telp./HP : Judul LKTI :

Anggota 2

Nama Lengkap : PASFOTO


Nomor Pokok Mahasiwa : BERWAR
NA
Jurusan/Fakultas :
Nama Perguruan Tinggi :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Peserta :
E-mail :
Telp./HP :
Judul LKTI :
Anggota 3
Nama Lengkap : PASFOTO
Nomor Pokok Mahasiwa :
BERWAR
Jurusan/Fakultas : NA

Nama Perguruan Tinggi :


Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Peserta :
E-mail :
Telp./HP : Judul LKTI :

Dengan ini kami menyatakan telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba
LKTI Nasional HN EXPO 2018 dan akan mengikuti semua peraturan yang berlaku.

Peserta,

( Tanda Tangan )

Anda mungkin juga menyukai