BAB IV

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN

By.Ny.S di lahirkan di bukit tinggi pada tanggal 18 September 2017

berjenis kelamin laki-laki dengan usia kehamilan 36 minggu dan dengan

proses persalinan yang spontan. Paritas G1P1A0. Presentase Bayi hasil

pemeriksaan Leopord I-IV menunujukkan bagian terbawah adalah kepala.

Berat badan bayi 1160 gram dengan TB 44 cm, lingkar kepala 22 cm dan

lingkar dada 35 cm, lingkar perut 32 cm.

Pemeriksan fisik merupakan suatu cara untuk mendapatkan informasi

tentang anak dan keluarganya dengan menggunakan semua panca indera

baik subjek maupun objek (Dewi, 2010).

Pada pengkajian fisik di dapat kan bahwa bayi Ny. S bayi berada di

dalam inkubator tampak sesak, retraksi dada +, dengan Respirasi 68

x/menit, cuping hidung + diberikan terapi oksigen melalui CPAP, terpasang

kanul nasal baik. Pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan bahwa N : 137

x/menit, R: 68 x/menit, Suhu 37,7 C, BAB -, dan BAK+. Keadaan umum

bayi Ny. S tampak lemah, dan terdengar suara merintih.

Pada Pemeriksaan fisik ditemukan microsefal, tumbuh rambut yang

berlebihan di dahi (hisutisme), alis melengkung bertemu dan menyambung

di tengah (synophrys), bulu mata panjang, hidung kecil dan menengadah,

philtrum yang panjang dan protrusi rahang atas, konjungtiva anemis.

Ukuran tangan tidak proporsional bila dibandingkan dengan ukuran lengan

lainnya. Hirsutisme pada punggung, terdapat retraksi substernal, ronkhi

kasar di kedua paru dan murmur sistolik pada auskultasi jantung,

Pada pemeriksaan neuroogis neonatus ditemukan reflek rooting +,

reflek moro – reflek plantar dan palmar +, Pemeriksaan penunjang di

dapatkan HGB 7,6 gr/dl, dan GDS : 73 mg/dl. Berdasarkan anamnesa

dengan keluhan tidak mau menyusu, ketika ibu mencoba memberi susu

melalui oral namun reaksi Bayi Ny. S muntah. Bayi terlihat pucat tidak

banyak bergerak dan merintih. Pada pasien ditemukan beberapa kelainan

sejak lahir. Kelainan tersebut mengarah pada suatu syndrome dengan

beberapa anomali yang ditandai dengan penampilan wajah yang khas,

defisiensi pertumbuhan prenata dan post natal, kesulitan makan,

keterlambatan psikomotor dan malformasi terutama pada ekstremitas atas.

Syndrome ini disebut dengan Cornelia De Lange Syndrome,

Sindrom Cornelia de Lange (CdLS) adalah gangguan perkembangan

multisistem secara genetik heterogen yang ditandai dengan terlambatnya

pertumbuhan dan kognitif, kelainan tungkai atas, disfungsi

gastroesophageal, diafragma, jantung, mata, palatum, dan anomali

genitourinari serta akan menimbulkan dampak terhadap berat badan bayi.

B. DIAGNOSA

Diagnosa keperawatan adalah tahap kedua dalam proses keperawatan,

diagnosa keperawatan juga merupakan penilaian klinis terhadap kondisi

individu , keluarga atau komunitas baik bersifat aktual, risiko atau masuh

merupakan gejala. Penilaian ini di dasarkan pada analisis data pengkajian

dengan cara berpikir kritis. (Debora, 2013)

Diagnosa yang muncul pada pasien BBLR yang kedua di dapatkan hasil

bahwa Ny.S mengatakan anaknya terlihat sesak, suhunya panas. Setelah itu

Ny. S juga mengatakan bahwa anaknya tidak bisa diberikan asi melalui oral

karena telah dicoba dan anaknya muntah. Ny.S mengatakan bahwa ia masih

belum tau bagaimana caranya merawat bayi dengan BBLR di rumah. Data

Objektif di dapatkan bahwa By. Ny. S tampak sesak, retraksi dada + dengan

Respirasi 68 kali permenit, Suhu 37,7 C, reflek menelan (-), muntah (+) jika

diberikan ASI melalui oral dan ibu tampak bingung saat bertanya cara

merawat bayinya.

Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan data pengkajian pada

By.Ny.S. Diagnosa keperawatan aktual yang utama adalah pola nafas tidak

efektif berubungan dengan imaturitas neurologi. Pola napas merupakan

insipirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekkuat.

Penegakkan diagnosa ini mengacu pada CdLS yang menyebabkan

terjadinya ketidakmatangan sistem neurologi maupun sistem pernapasan

pada bayi Ny.S sehingga penegakkan diagnosa ini perlu untuk mengatasi
 dan memperbaiki keadaan umum serta pola pernapasan bayi yang adekuat

dalam pemenuhan oksigen di dalam tubuhnya.

Penegakkan diagnosa selanjutnya adalah gangguan gangguan

termoregulasi berhubungan dengan imaturitas neurologi. Suhu tubuh bayi

Ny.S menujukkan terjadinya peningkatan suhu bayi. Hal ini menunjukkan

perlunya ditegakkan diagnosa ini untuk menghindari terjadinya kerusakan

organ akibat panas tubuh dan megurangi resiko dehidrasi berlebih pada

bayi.

Diagnosa ketiga ditegakkan adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan dan

mencerna akibat faktor biologis. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan data-

data bahwa bayi memiliki reflek menelan yang buruk sehingga asupan

makanan dan nutrien tidak sampai dengan adekuat memalui oral.

Diagnosa keempat yakni Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan

invasif ditegakkan karena terjadinya fluktuasi suhu pada bayi ny. S sehingga

perlunya ditegakkan diagnosa ini.

Diagnosa kelima adalah kurang pengetahuan ibu terhadap perawatan

bayi dengan BBLSR, diagnosa ini ditegakkan karena berdasarkan

pengakuan ibu yang menanyakan bagaiana perawatan bayi dengan BBLR

karena Ny.S merupakan ibu baru.

C. INTERVENSI

Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses

keperawatan sebaga pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan

dalam usaha membantu, meringankan atau memenuhi kebutuhan klien

(Setiadi, 2012).

Pada kasus bayi Ny.S dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan pola nafas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil

pernapasan dalam keadaan normal, cping hidung (-), retraksi dada +, otot

bantu pernapasan (-). Adapaun rencana keperawaatan yang dilakukan

adalah observasi Pantau tingkat pernapasan, kedalaman, dan kemudahan

bernafas, perhatikan pola nafas klien, monitor Tekanan darah, nadi, suhu,

dan Respiration rate ( pernafasan ), Posisikan klien untuk memaksimalkan

ventilasi, Auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan,

Tentukan apakah klien dispneu fisiologis atau psikologis, Bersihkan

mulut dan hidung jika ada penumpukan lendir, Monitor pola nafas

abnormal, Observasi adanya hipoventilasi dan Kolaborasi bersama tim

medis dalam pemberian terapi oksigenasi (atur peralatan oksigenasi,

monitor aliran oksigen, pertahankan posisi pasien). Intervensi ini

ditegakkan dengan tujuan dapat memonitor pola nafas klien dengan baik

sehingga masalah-masalah keperawatan dapat teratasi dengan baik.

Adapun tindakan selanjutnya yaitu gangguan termoregulasi ditandai

dengan suhu bayi Ny. S 37,7 C mengindikasikan bahwa perlunya di

tegakkan diagnosa ini, adapun tindakan keperawatan yang dapat dilakukan

adalah Kaji tanda-tanda hipotermia, Monitor TTV, Berikan lingkungan

nyaman , Berikan cairan yang cukup, Anjurkan ibu untuk melakukan KMC,
 Pertahankan lingkungan yang stabil, Pasang plastik apabila suhu di bawah

36,5oC, Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi analgetik.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna dan menelan makanan atau menyerap

nutrien akibat faktor biologis. Dalam penegakkan diagnosa ini sangat

diperlukan untuk dapat mencapai tujuan kebutuhan asupan nutrien adekuat

ditandai dengan asupan nutrisi ASI pada byi Ny.S tidak muntah, reflek

menelan baik sehingga asupan nutrisi dapat teratasi.

D. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,

2012).Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan.

Dalam pembahasan ini berdasarkan telaah jurnal mengenai metode

kangoroo mother care (KMC) sesuai dengan penelitian yang telah

dilakukan oleh Silvia, Yelmi Reni Putri, Elharisda Gusnila (2015) dalam

pengaruh perawatan metode kanguru terhadap perubahan berat badan bayi

lahir rendah. Tindakan keperawatan ini dilakukan dalam tahap pemberian

intervensi selama 27 September – 02 Oktober 2017. Tindakan ini diberikan

selama 2,5 jam sekali secara bertahap. KMC dilakukan pada pagi hari atau

ketika ibu datang berkunjung menemui Bayinya. Hal ini terbukti dapat

meningkatkan pelengketan antara ibu dan bayi serta membeikan efek

kehangatan pada tubuh bayi, menjagakondisi suhu bayi agar tetap hangat.

Diagnosa Pola nafas tidak efektif ditegakkan pada tanggal 27-29 September
2017. Tindakan keperawatan yang di lakukan pada tanggal 27 september

adalah sebagai berikut : memantau tingkat pernapasan, kedalaman, dan

kemudahan bernafas. tampak retraksi (+), retraksi substernal (+), otot bantu

pernapasan (+) , memperhatikan pola nafas klien didapatkan pernapasan 68

x/menit, memonitor nadi, suhu, dan respiration rate ( pernafasan ) didapatka

hasil n : 137 x/menit, p :68 kali/menit, s :37,7memposisikan klien untuk

memaksimalkan ventilasi , mengauskultasi bunyi nafas, catat adanya suara

nafas tambahan hasil auskultasi Ronki kasar pada kedua paru pada saat

inspirasi Menentukan apakah klien dispneu fisiologis atau psikologis hasil

nya pasien tidak dispneu, membersihkan mulut dan hidung jika ada

penumpukan lendir tampak secret keluar dari mulut, konsentrasi secret

kental dan lengket, dibersihkan tanpa suction. Monitor pola nafas abnormal

respon objektif takipnea (+), R 68 x/menit, Observasi adanya hipoventilasi

pasien tidak Hipoventilasi, Kolaborasi bersama tim medis dalam pemberian

terapi oksigenasi (atur peralatan oksigenasi, monitor aliran oksigen,

pertahankan posisi pasien). hasil objektif terpasang nasal kanul CPAP

dengan PEEP 5, kondisi terpasang baik, udara masuk ke paru, posisi

hiperekstensi.

Implementasi pada tanggal 29 september 2017 yakni pada hari ketiga

diagnosa pola nafas tidak efektif adalah sebagai berikut : memantau tingkat

pernapasan, kedalaman, dan kemudahan bernafas. tampak retraksi (+),

retraksi substernal (+), otot bantu pernapasan (+) , memperhatikan pola

nafas klien didapatkan pernapasan 52 x/menit, Memonitor nadi, suhu, dan

 respiration rate ( pernafasan ) didapatka hasil n : 128 x/menit, p

:52kali/menit, s :36,7. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

, mengauskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan hasil

auskultasi Ronki kasar pada kedua paru pada saat inspirasi Menentukan

apakah klien dispneu fisiologis atau psikologis hasil nya pasien tidak

dispneu, membersihkan mulut dan hidung jika ada penumpukan lendir

tampak secret keluar dari mulut, konsentrasi secret kental dan lengket,

dibersihkan tanpa suction. Monitor pola nafas abnormal respon objektif

takipnea (+), R 52 x/menit, Observasi adanya hipoventilasi pasien tidak

Hipoventilasi, Kolaborasi bersama tim medis dalam pemberian terapi

oksigenasi (atur peralatan oksigenasi, monitor aliran oksigen, pertahankan

posisi pasien). hasil objektif tidak terpasang nasal kanul CPAP.

E. EVALUASI

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan yaitu suatu proses yang

digunakan untuk mengukur dan memonitor kondisi klien untuk mengetahui

kesesuaian tindakan keperawatan, perbaikan tindakan keperawatan ,

kebutuhan saat ini (Doenges,dkk,2006).

Evaluasi keperawatan yang dida[atkan dari diagnosa pola nafas tidak efektif

pada tanggal 27 september didapatkan hasil evaluasi sebagai berikut : hasil

subjektif ibu mengatakan anaknya sesak, hasil objektif By.Ny. S tampak

terpasang CPAP, Napas cepat dan dangkal, Retraksi dada (+), Apnoe (-),

Dispneu (-), Otot bantu pernapasan (+), Ronki kasar , N : 130 x/m , RR : 66

x/m, S : 37,4 oC