Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa saya bersedia
menjadi responden penelitian yang akan dilakukan oleh Ai Siti Fatimah. Penelitian
ini berjudul “Hubungan antara Faktor Perilaku Personal Hygiene dan
Lingkungan dengan Kejadian Skabies pada Santri Puteri di Pondok
Pesantren Miftahul Huda Al-Azhar Citangkolo Kota Banjar”.

Setelah saya mendapatkan penjelasan dari peneliti, maka saya memahami

prosedur penelitian yang akan dilakukan, tujuan dan manfaat dari penelitian ini.
Saya menyadari bahwa penelitian yang akan dilakukan tidak akan menimbulkan
dampak negative bagi saya. Saya juga menyadari bahwa keikutsertaan saya dalam
penelitian dapat memberikan manfaat bagi pengembangan Ilmu Kesehatan
Masyarakat.

Berdasarkan pertimbangan di atas, dengan ini saya memutuskan tanpa

paksaan dari pihak manapun juga bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan persetujuan yang telah saya tanda tangani untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Banjar, Mei 2018

Responden,