Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : TAURAN, M.Pd.

Tempat Lahir : Manna

Umur/ Tanggal Lahir : 19 Oktober 1958

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : Indonesia

Tempat Tinggal : Jl. Letnan Sulik No.: 181 RT 01/ RW 01 Kel. Padang Kapuk

: Kec. Kota Manna, Kab. Bengkulu Selatan

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Dengan ini menyatakan bahwa tidak pernah menjalani pidana penjara


berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai aturan yang berlaku.

Manna, Juli 2018

Yang menyatakan,

TAURAN, M.Pd.

Anda mungkin juga menyukai