Kebangsaan : Indonesia
Tempat Tinggal : Jl. Letnan Sulik No.: 181 RT 01/ RW 01 Kel. Padang Kapuk
Agama : Islam
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai aturan yang berlaku.
Yang menyatakan,
TAURAN, M.Pd.