Fasilitas Yankes No.

Register
Nama Perawat yang mengkaji Sartina,S.Kep Tanggal Pengkajian 28 -4 - 2017
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Tn,S Bahasa sehari-hari Indonesia
Alamat Rumah & Telp Jn, Mekar RT 01/RW 06 Jarak yankes terdekat Puskesmas Makar
Agama & Suku Islam /Muna Alat Transportasi Kendaraan Roda Dua
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
1 Ny, Salifa Ist 59th P Mun SI PNS Baik - -
a
2 An, Zafir A.K 18
th L - - - Krg Baik - lengkap

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
1 Tn,Salimin Baik Sehat -
2 Ny,Salifa Baik Sehat -
3 An, Zafir KrgBaik Krg Sehat DBD

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
................................ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.Permanen.................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Cukup/Kurang*...........................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/
.................................................................................................................... Tidak* ...................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..Sampah berserakan di sekitar rumah
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................................. Ya/
 Jamban Memenuhi Syarat : Tidak* ...................................................................................................................
Ya/Tidak* …………………..............................................................................  Menggunakan jamban sehat :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Tempat Sampah:  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/Tidak*……………………............................................................................ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu...Puskesmas Mekar..............
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit :AN.Z Diagnosa Medik : DBD
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : RS.Bayangkara
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 90/60 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
36,3 0 petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
S : C
N : 88 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Keluarga khususnya An.Z mengatakan kondisinya masih lemas

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

- Resiko terjadinya serangan berulang pada anggota keluarga yang lain berhubungan dengan masih adanya nyamuk Aedes Aeypti yang
mungkin masih berada disekitat rumah

Perawat Home Visite

Sartina S.Kep

Fasilitas Yankes Puskesmas Mekar
Nama Perawat Sartina,S.kep
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok An, Z
Penyakit/ Masalah Kesehatan DBD
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan
1 Resiko terjadinya serangan
berulang pada anggota
keluarga yang lain
berhubungan dengan masih
adanya nyamuk Aedes Aeypti
yang mungkin masih berada
disekitat rumah
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat
Tujuan
Setelah dilakukan pertemuan
selama 1x35 menit diharapkan
keluarga mampu mengenal
masalah kesehatan yang
dialami anaknya
Tn, S
Jl,Mekar Rt 01 Rw 06Kel.Kadia
Rencana Tindakan
1.Beri penjelasan pada keluarga tentang
pengertian ,penyebab serta tanda dan jegala
penyakit DBD
2.Beri penjelasan pada keluarga untuk
memberantas jentik nyamuk dengan cara 3M
yaitu Mengubur,menurup,dan menguras
3.Beri penjelasan pada keluarga untuk memakai
obat nyamuk abar atau oles pada siang dan
malam hari agar terhindar dari gigitan nyamuk
4.Beri penjelasan pada keluarga untuk
memperhatikan kebersihan dilinkungan rumah
5. Beripenjelasan pada keluarga untuk tidak
membiarkan dirumah bila ada anggota keluarga
yang panas lebih dari 3 hari dan segra di bawa ke
pusat pelayanan kesehatan terdekat
6. Anjurkan untuk memperbanyak makan buah
dan sayur untuk membantu mempercepat proses
pemembuhan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Sartina S.Kep Nama Penanggungjawab/ KK Tn.S
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok An.Z Alamat Jl,Mekar Rt 01.Rw 06Kel.Kadia
Penyakit/ Masalah Kesehatan DBD

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

1 Resiko terjadinya serangan 1.Memberi penjelasan pada S. Keluaga mengatakan akan

berulang pada anggota
keluarga yang lain
berhubungan dengan masih
adanya nyamuk Aedes Aeypti
yang mungkin masih berada
disekitat rumah
keluarga tentang menerapkan cara memberantas
nyamuk dengan 3M
pengertian ,penyebab serta
tanda dan jegala penyakit DBD
2.Memberi penjelasan pada O. Keluarga mampu menyebutkan 2
dari 3 gejala penyakit DBD
keluarga untuk memberantas
jentik nyamuk dengan cara 3M
yaitu Mengubur,menurup,dan
menguras

A.Maslah sebagian teratasi

3.Memberi penjelasan pada
keluarga untuk memakai obat
nyamuk abar atau oles pada
siang dan malam hari agar P. Intervensi 1,2,3,4,5,6 di
terhindar dari gigitan nyamuk pertahankan

4.Memberi penjelasan pada

keluarga untuk memperhatikan
kebersihan dilinkungan rumah

5.Memberi penjelasan pada

keluarga untuk tidak
membiarkan dirumah bila ada
anggota keluarga yang panas
lebih dari 3 hari dan segra di
bawa ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat

6. Menganjurkan untuk
memperbanyak makan buah
dan sayur untuk membantu
mempercepat proses
pemembuhan

Kendari,
Perawat Home Visite

Sartina S.Kep