SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : XXX
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Wanita
Tempat, Tgl. Lahir/Usia : XXX, XX XXXX 19XX
Pekerjaan/Jabatan : XXX
Alamat : XXX
Telepon/HP/Fax./Email : XXX

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
selama 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai

persyaratan untuk memperoleh Surat Keterangan Tidak di Pidana.

Dibuat di : XXX
Pada tanggal : XX XXX 20XX

Materai
6.000

( Nama Lengkap )