Anda di halaman 1dari 32

Epidemiologi Akne Vulgaris Pada Remaja

Pentingnya: Acne Vulgaris adalah kondisi kulit paling umum yang mempengaruhi
remaja diseluruh dunia. Meskipun penelitian sebelumnya telah mengevaluasi pola
epidemiologi acne di berbagai etnis dan wilayah, pemahaman yang memadai tentang
beban penyakit di seluruh dunia yang terkait dengan pasien di masa remaja (usia 15-19
tahun).
Tujuan: Untuk menilai secara global penyakit yang terkait dengan acne pada remaja
akhir (usia 15-19 tahun) dan memberikan gambaran umum tentang epidemiologi,
patofisiologi, dan pilihan pengobatan untuk acne pada populasi ini.
Desain: Studi ringkasan basis data.
Setting: Keadaan sedunia dari data penelitian penyakit tahun 2010.
Peserta: Keadaan penyakit terdiri dari negara-negara dengan prevalensi acne vulgaris
antara usia 15 dan 19 tahun.
Hasil utama dan langkah-langkah: Tingkat kehidupan tahunan yang disesuaikan
dengan tingkat kecacatan geografis (per 100.000 orang) yang terkait dengan acne
vulgaris di tahun 1990 hingga 2010. Perubahan persentase median dalam tingkat tahun
hidup kecacatan yang disesuaikan diperkirakan untuk setiap wilayah selama periode studi
yang ditentukan .
Kesimpulan dan relevansi: Beban penyakit terkait Acne vulgaris menunjukkan
distribusi global dan terus tumbuh dalam prevalensi dari waktu ke waktu dalam populasi
ini. Pertumbuhan yang berkelanjutan ini menunjukkan kebutuhan dermatologis yang
tidak terpenuhi di seluruh dunia untuk gangguan ini dan peluang potensial untuk
meningkatkan akses dan pemberian perawatan dermatologi. Analisis kami dari literatur
mengungkapkan banyak peluang untuk meningkatkan perawatan pasien. Untuk itu, kami
menyoroti beberapa perawatan yang efektif dan menjanjikan yang saat ini tersedia dan
mengatasi faktor-faktor penting, seperti jenis kelamin, kebangsaan, genetika,
patofisiologi, dan diet, karena mereka berhubungan dengan Acne vulgaris pada akhir
remaja.
Kata kunci: review, epidemiologi, GBD, hormon, diet

1
Pendahuluan
Menurut studi Global Burden of Disease (GBD), acne vulgaris
mempengaruhi ~ 85% orang dewasa muda berusia 12–25 tahun.1 Acne secara
konsisten mewakili tiga kondisi kulit paling umum dalam populasi, seperti yang
ditemukan dalam studi besar di Inggris, Perancis, dan Amerika Serikat.2,4 Jumlah
yang sama dilaporkan untuk dewasa muda di berbagai negara di seluruh dunia.5
Produksi androgen selama masa pubertas menjelaskan, sebagian, mengapa acne
vulgaris begitu umum terjadi dalam populasi ini terlepas dari status sosial ekonomi,
kebangsaan, atau jenis kelamin. Sampai sekarang, meningkatnya insiden acne
vulgaris di akhir remaja adalah masalah global; Namun, tidak diketahui apakah
peningkatan ini adalah sebuah hasil prevalensi lebih tinggi dari makanan, awal
pubertas, pergeseran genetik, atau produk sampingan dari faktor lingkungan yang
tidak diketahui. Meskipun prevalensinya, kesalahpahaman tentang faktor inisiasi dan
memperburuk yang mempengaruhi perkembangan acne vulgaris terus ada. Dengan
menyediakan data yang secara akurat menggambarkan epidemiologi, faktor risiko,
patogenesis, genetika, komorbiditas, dan pengobatan yang terkait dengan acne
vulgaris pada akhir remaja, kami berharap dapat meningkatkan kesadaran akan
demografi yang dipengaruhi oleh kondisi ini dan mengarah pada perubahan penting
dalam pendidikan pasien dan pengobatan. Selain itu, berguna bagi dokter untuk
menyadari masalah-masalah penting yang terkait dengan acne vulgaris untuk
mengobati pasien secara penuh dan berhasil.

Metode Penelitian
Database PubMed dicari untuk artikel yang diterbitkan dari 1975 hingga Mei
2015 menggunakan istilah "acne vulgaris" dalam kombinasi dengan epidemiologi,
remaja, pubertas, genetika, ras, kebangsaan, status sosial ekonomi, makanan ringan,
makanan barat, susu, protein, coklat, indek glukosa, obat-obatan, merokok, nikotin,
kontrasepsi oral, dan pengobatan. Semua artikel ulasan yang dipublikasikan dalam
dekade terakhir yang disertakan istilah yang disebutkan sebelumnya diperiksa sebagai

2
tambahan ke artikel yang mereka kutip yang berisi satu atau lebih dari istilah
pencarian kunci sebelumnya dalam judulnya. Artikel itu berfokus pada populasi di
luar remaja hingga muda periode dewasa dikeluarkan dalam penelitian ini. Analisis
dari penyakit acne vulgaris dilakukan menggunakan data dari the GBD Compare
search software.1 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membuat ulasan tentang
acne vulgaris yang berhubungan dengan pasien di akhir remaja, ~ 15-19 tahun.

Epidemiologi
Kebangsaan dan acne vulgaris
Secara global, studi epidemiologi telah menunjukkan insidensi acne vulgaris
yang lebih tinggi dalam berbagai etnis dalam sampel yang dikumpulkan dari populasi
berusia 10–70 tahun.6,7 Tetapi, bukti kontradiktif apakah ada perbedaan biologis di
antara berbagai kelompok ras atau etnis dalam patogenesis acne.8,9 Selain itu, tidak
ada studi yang dilaporkan yang menggambarkan insiden acne vulgaris di antara etnis
yang berbeda pada pasien yang berada di masa akhir remaja. Untuk mengatasi ini,
kami menganalisis pengumpulan data yang dikumpulkan dari Perbandingan GBD
2010 mempelajari wilayah tertentu, mengendalikan rentang usia tertentu (dalam hal
ini, anak berusia 15-19 tahun) untuk melihat kecenderungan dalam kecacatan yang
disesuaikan tingkat hidup tahunan (DALY) per 100.000 orang. Tingkat DALY sama
dengan tahun-tahun kehidupan yang hilang ditambah tahun-tahun hidup dengan
disabilitas (YLDs). Karena tahun-tahun kehidupan yang hilang karena acne vulgaris
adalah nol, tingkat DALYs sama dengan tingkat YLD. Perhitungan YLDs
didefinisikan sebagai prevalensi penyakit dikalikan dengan berat badan cacat yang
relevan. Dengan membagi tingkat DALY usia 15-19 tahun dengan tingkat DALYs
dari semua usia dalam populasi yang diberikan, dibiarkan dengan ukuran pengganti
tingkat perbandingan insiden acne vulgaris pada orang yang berusia 15-19 tahun per
100.000 orang di setiap wilayah yang terdaftar antara tahun 1990 dan 2010. Hasilnya
ditunjukkan pada Gambar 1A dan B.

3
4
Gambar 1A menunjukkan lintasan ke atas untuk semua wilayah kecuali
Afrika Sub-Sahara, dengan pemisahan yang jelas di kedua prevalensi dan tingkat
kemiringan antara tradisional lebih banyak wilayah kaya (Eropa Barat, Asia Pasifik,
AS, dan Kanada berpenghasilan tinggi) dan daerah yang secara tradisional lebih
miskin (Sub-Sahara Afrika, Oceania, Amerika Latin, dan Karibia). Pola serupa
terlihat untuk kejadian dan tingkat kemiringan dalam perbandingan negara
berkembang dengan negara maju, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1B.
Meskipun mungkin untuk menyimpulkan bahwa varians yang diamati di daerah-
daerah yang secara etnis berbeda ini disebabkan oleh perbedaan rasial, teori ini
dikacaukan oleh fakta bahwa banyak dari wilayah-wilayah ini berbeda ragam dan
heterogen dalam populasi.
Data ini dibatasi oleh konsistensi dokter yang melaporkan acne vulgaris yang
signifikan secara klinis. Data yang disediakan oleh database GBD tidak menentukan
lokasi tubuh yang terkait dengan acne vulgaris yang dilaporkan. Tingkat keparahan
bersama di seluruh populasi diasumsikan sama dengan penelitian lain, seperti yang
diteliti oleh Bagatin et al,10 di mana 452 remaja berusia antara 10 dan 17 tahun (rata-
rata = 13,3 tahun) menunjukkan comedo sebagai bentuk yang paling umum dari acne
(61,1% - CI 95% [56,5%; 65,7%]), diikuti oleh ringan (30,6% - CI 95% [26,3%;
34,9%]) dan papular-pustular sedang (7,6% - CI 95% [5,1% ; 10.1%]).
Selain itu, data pada Gambar 1A atau B tidak boleh disamakan dengan
prevalensi acne vulgaris dalam populasi tertentu. Prevalensi baku acne vulgaris
untuk pasien berusia 15-19 tahun untuk setiap wilayah yang terdaftar pada tahun
2013 dapat ditemukan melalui University of Washington
http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/. Menariknya,Taiwan (Asia Timur), Eropa
Barat, dan Asia Selatan memiliki prevalensi tertinggi dalam kelompok usia 15-19 di
antara populasi usia mereka yang tidak disesuaikan meskipun perbedaan mereka
dalam tingkat insiden. Secara bersama-sama, data ini menunjukkan bahwa penyebab
dan pengobatan acne vulgaris pada remaja akhir cenderung bersifat kompleks dan
multifaktorial, mencerminkan interaksi berbagai faktor seperti peningkatan akses ke

5
perawatan kesehatan yang layak, status sosial ekonomi individu dan keluarga, dan
pergeseran budaya. persepsi tentang perawatan kulit dan kecantikan.
Ada banyak penelitian epidemiologi yang dilakukan di AS dan negara-negara
"dunia pertama" lainnya yang mendokumentasikan peningkatan prevalensi pasien
dengan warna kulit yang terlihat seperti acne vulgaris.11 Sementara patogenesis acne
belum terbukti berbeda secara biologis antara kulit terang dengan kulit gelap,
perbedaan hiperpigmentasi postinflammatory sering menjadi perhatian utama
mengenai acne pada pasien dengan kulit bewarrna.12,13 Ditambah dengan peningkatan
akses ke perawatan kesehatan, maka tidak mengherankan mengapa AS dan wilayah
dunia pertama lainnya akan melaporkan insiden acne yang lebih tinggi pada individu
berkulit gelap. Setidaknya di AS, karena Undang-Undang Perawatan yang
Terjangkau terus meningkatkan akses perawatan kesehatan di masyarakat dan karena
populasi AS yang diproyeksikan terus bergeser, insiden yang dilaporkan dalam
kelompok etnis yang berbeda akan terus meningkat.
Sebagaimana dicatat, persepsi budaya atau sikap terhadap acne juga tercermin
dalam analisis kami. Sebagai contoh, telah dicatat bahwa penduduk Asia Selatan,
pada umumnya, cenderung percaya bahwa diet dan kebersihan yang buruk
memainkan peran penting dalam patogenesis acne dan cenderung mengobati sendiri
dengan menggosok berlebihan atau mencuci muka.6 Persepsi umum ini Ditujukan
pada tahun 2005 oleh tinjauan sistematis yang komprehensif dari sebelas penelitian
yang menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk menghubungkan
pembersihan wajah atau pemeliharaan kebersihan untuk menyebabkan,
14-16
memperburuk, atau menyembuhkan acne vulgaris pada pasien. Insiden acne
vulgaris pada populasi ini adalah rumit karena akses yang buruk terhadap perawatan
kesehatan dan keyakinan budaya dalam pengobatan holistik dan komplementer.6
Secara keseluruhan, populasi ini kurang mungkin untuk minum obat oral atau
berkonsultasi dengan dokter kulit atau dokter yang berlisensi.
Perbedaan budaya mengenai praktek perawatan kulit dan rambut juga telah
dikutip sebagai faktor yang mungkin berkontribusi terhadap variabel kejadian acne

6
vulgaris di antara populasi etnis yang berbeda. Dalam populasi kulit hitam, misalnya,
praktik yang umum adalah penggunaan lotion yang sering mengandung cocoa butter,
zat yang sangat komedogenik, dengan maksud untuk mendapatkan warna kulit yang
merata dan memperbaiki bekas luka hiperpigmentasi.13 Laporan lain telah
menggambarkan pasien keturunan Afrika yang menggunakan pomade tertentu.
(campuran petrolatum, lanolin, dan minyak) sebagai pelembab untuk rambut dan kulit
kepala mereka, dengan acne meletus sekunder untuk penggunaan jangka panjang.17

Patofisiologi
Acne vulgaris adalah penyakit yang mempengaruhi unit pilosebaceous (PSU) pada
kulit dan biasanya digambarkan sebagai noninflamasi (komedo terbuka dan tertutup)
atau inflamasi (papula dan pustula) .5 Membran basal PSU, penghalang epidermal-
dermal yang sama yang terlihat pada kulit, mengelilingi PSU dan memberikan
dukungan struktural untuk komponen dasarnya termasuk rambut , folikel rambut, otot
pili erector, dan kelenjar sebaceous. Membran basal dilapisi dengan sel-sel induk
basal yang, mengingat hormon dari tubuh, berkembang menjadi sel-sel sebasea dan
keratinosit yang masing-masing menghasilkan minyak dan rambut. Lapisan kanal
sentral dari bagian folikular dari PSU adalah sel epitel skuamosa, juga dikenal
sebagai lapisan sel-sel duktus. Ketika dirangsang oleh hormon, yaitu androgen, sel-
sel ini (sel sebasea, keratinosit, dan sel-sel lapisan duktus) diaktifkan dan mulai
berproliferasi. Ketika sel-sel lapisan duktal yang berkembang biak tidak dapat lolos
dari infundibulum PSU, mereka membentuk sumbatan, mendukung produksi sebum
dan pertumbuhan rambut yang terus di bawahnya. Adanya tekanan sampai membuat
kurangnya oksigen sehingga menghambat metabolisme dan menyediakan lingkungan
anoksik yang ideal untuk flora (Proprionibacterium acnes) tumbuh. Selain itu,
kelebihan produksi sebum menyediakan sumber nutrisi dalam bentuk asam lemak
untuk bakteri cepat berkembang biak dalam PSU.

7
Hormon
Dihidrotestosteron (DHT), androgen endogen, adalah salah satu dari
acnenogen potensial yang berasal dari sejumlah prekursor yang tersedia pada pria dan
wanita. Pembentukannya disebabkan oleh aksi langsung enzim yang ditemukan
.20
dalam PSU (Gambar 2) Sebelum pubertas, selama adrenarche, korteks adrenal
mengeluarkan androgen dehidroepiandrosterone dan sulfatnya yang lebih lama,
sulfonat dehidropsinandrooneone. Adrenarke berlanjut sampai tingkat hormon
gonadotropin-releasing menyebabkan permulaan pubertas, yang dimulai rata-rata
antara usia 10 dan 11 tahun untuk wanita dan 11 dan 12 tahun untuk pria.22 Sepanjang
pubertas, enzim PSU dapat mengkonversi prekursor testosteron yang diproduksi oleh
pria. testis, ovarium wanita, dan kelenjar adrenal (pada kedua jenis kelamin) ke DHT
melalui reaksi bertahap.23 Setelah dikonversi, DHT memiliki kemampuan mengikat
dan mengaktifkan reseptor intranuklear; Namun, reseptor ini diatur oleh faktor
transkripsi, protein Forkhead box O1 (FoxO1).24 Kapasitas regulasi FoxO1 dihambat
oleh protein kinase Akt, target hilir yang terkait dengan insulin dan insulin-like
25
growth factor 1 (IGF- 1) Aktivasi reseptor. Peningkatan sementara insulin dan
IGF-1 terjadi selama masa pubertas yang normal menghambat regulasi FoxO1 dan
memungkinkan androgen yang diaktifkan reseptor untuk memicu rantai peristiwa
metabolik, yang memimpin untuk produksi keratinosit dan sebum yang berlebih.26
Proses ini ditambah dengan pengatur tambahan Akt pada TSC1 / 2, penghambat
mTOR, di mana inaktivasi memungkinkan mamalia melakukan tugas sinyal hilirnya,
yang pasti akan mengarah pada peningkatan sintesis lipid dan protein dalam PSU
(Gambar 2) .24,27

8
Sementara terjadinya acne vulgaris pada pria dan wanita dimulai oleh onset
pubertas, kemungkinan besar sampai akhir remaja oleh peningkatan sementara insulin
dan tingkat IGF-1. Kecenderungan ini mudah terlihat ketika menggunakan tingkat
DALY untuk acne vulgaris yang disediakan oleh GBD, di mana perbedaan kuantitatif
antara onset pubertas laki-laki dan perempuan dapat dilihat pada tingkat global pada

9
tahun 2010, dengan perempuan melaporkan insiden penyakit yang lebih tinggi. di
usia muda (Gambar 3). Untuk alasan yang dijelaskan sebelumnya, kami melihat
pemisahan dalam tingkat insiden antara negara maju dengan negara berkembang.
Menariknya, tingkat acne vulgaris di kalangan wanita tetap lebih tinggi daripada
rekan pria. Sebagaimana kejadian puncak acne vulgaris pada usia 15 untuk kedua
jenis kelamin, mulai melihat penurunan pada akhir remaja yang konsisten dengan
usia rata-rata masa pubertas (15-17 tahun untuk wanita dan 16-17 tahun untuk pria)
.28 Seharusnya perlu dicatat bahwa prevalensi acne terus berlanjut sampai dekade
ketiga kehidupan, karena penurunan yang lebih lambat dari insulin dan tingkat IGF-1
memuncak selama pubertas dan secara bertahap menurun.26,29,30 Selain itu, ada
pemikiran bahwa acne pada laki-laki lebih banyak daripada pada perempuan selama
periode akhir remaja, yang tidak digambarkan dalam grafik.31

10
Sepanjang semua usia, ada proporsi yang lebih tinggi dari insiden yang
dilaporkan acne vulgaris pada wanita dibandingkan pada laki-laki, terlepas dari status
ekonomi suatu negara. Faktor-faktor yang menghubungkan perbedaan kejadian yang
terlihat antara laki-laki dan perempuan. Keadaan ini mungkin kompleks dan
multifaktorial. Apakah varians kejadian antara pria dan wanita dalam kelompok usia
ini karena perhatian yang lebih besar terhadap perawatan kulit, penggunaan kosmetik
tertentu, atau sumber hormon eksogen, atau diet sehingga memerlukan penelitian
lebih lanjut.

Diet
"Diet" adalah rejimen diet yang ditandai oleh sejumlah besar makanan
penutup bergula, biji-bijian olahan, protein tinggi, produk susu berlemak tinggi, dan
minuman gula tinggi dan umumnya terlihat dibeberapa negara maju dengan frekuensi
yang meningkat, dan tren ini sekarang terbukti di negara-negara berkembang juga.
Ketika pasien di akhir masa remaja menjadi lebih mandiri, kebebasan mereka untuk
memilih apa dan di mana makan dapat sering mengarah pada pola makan “kebarat-
baratan”; di AS, 0,80% pengunjung restoran cepat saji adalah individu yang lebih
muda dari 18 tahun.32 Karena jenis makanan ini menjadi lebih murah dan lebih
umum, tidak mengherankan bahwa negara-negara di luar AS mulai melihat tren
serupa dari meningkatnya tingkat obesitas, resistensi insulin, dan acne di kalangan
populasi yang lebih muda.33–35 Sebaliknya, ada juga populasi yang didokumentasikan
yang tidak melakukan diet, makan makanan rendah daging dan Tanpa biji-bijian atau
produk susu. Akibatnya, acne vulgaris tidak ada dalam populasi ini.36 Makanan
indeks glikemik tinggi hanyalah angka yang diberikan untuk setiap efek makanan
tertentu pada tingkat glukosa darah individu, biasanya berkisar antara 50 dan 100,37,38
yang termasuk makanan indeks glikemik tinggi yaitu glukosa, roti putih, nasi putih,
dan cokelat yang dapat menstimulasi pelepasan insulin dari sel beta pankreas.70
Insulin mengaktifkan jalur pensinyalan Akt secara langsung melalui reseptornya dan
secara tidak langsung melalui produksi IGF-1 dan reseptornya.25,37 Efek IGF-1 pada

11
sel-sel PSU ada dua cabang: baik merangsang enzim mengambil bagian secara
bertahap. Jalur sintesis DHT atau secara langsung mengaktifkan reseptornya (IGF-
1R) pada sel.25 Jalur yang terakhir akan menyatu dengan sinyal hilir dari reseptor
insulin, mengikat dan mengaktifkan protein kinase Akt.25 Akt kemudian dapat
memfosforilasi targetnya di nukleus, FoxO1, dan menonaktifkannya.25 Penonaktifan
FoxO1 meninggalkan reseptor androgen, target yang aktif dan rentan selama masa
remaja akhir, bebas untuk menginduksi transkripsi gen yang diperlukan untuk
mendorong proliferasi keratinosit (Gambar 2).
Beberapa bukti untuk mendukung konsep ini berasal dari uji coba terkontrol
secara acak di mana peserta laki-laki yang direkrut, berusia 15-25 tahun, dengan acne
wajah ringan sampai sedang dipisahkan dan diinstruksikan untuk makan diettinggi
protein, makanan indeks glikemik rendah atau diet glikemik beban tinggi
konvensional.38 Setelah 12 minggu, jumlah lesi total menurun lebih banyak pada
kelompok diet indeks glikemik rendah daripada di kontrol; Selain itu, kelompok
eksperimen ini menunjukkan indeks androgen bebas yang lebih rendah dan tingkat
insulin daripada kontrol. Percobaan terkontrol acak lainnya telah dirilis, sama
menunjukkan efek definitif makanan indeks glikemik tinggi pada acne pada orang
dewasa muda di berbagai etnis.34,35

Susu
Tidak seperti makanan indeks glikemik tinggi, belum ada uji coba terkontrol
secara acak hingga saat ini yang telah menyelidiki hubungan antara konsumsi susu
dan acne. Namun demikian, ada banyak penelitian yang menunjukkan hubungan
korelasional, beberapa penelitian pada tahun 1925.40 Di AS, Adebamowo dkk41–43
yang pertama melaporkan studi epidemiologi retrospektif dan prospektif yang secara
langsung menghubungkan acne secara klinis dan susu atau konsumsi susu. dengan
peserta Di masa remaja akhir mereka. Pada tingkat sel, jumlah susu yang tinggi
diduga meningkatkan patogenesis acne dengan menyediakan hormon eksogen dengan
merangsang jalur yang menyatu dengan efek insulin pada PSU. 25,37 Sepengetahuan

12
kami, belum ada penelitian yang menunjukkan tingkat konsumsi susu yang lebih
tinggi di kalangan periode akhir remaja; namun, dengan popularitas sereal sarapan, es
krim, keju, mentega, susu cokelat, dan protein bubuk di antara populasi ini, mudah
untuk berspekulasi bagaimana asosiasi semacam itu dapat dibuat.
Asam amino, terutama leusin, ditemukan dalam susu secara langsung
menstimulasi transporter asam amino tipe L (LAT) yang ditemukan dalam sel sebasea
dan keratinosit, menandakan kaskade dari peristiwa pensinyalan hilir yang mengarah
pada aktivasi mTORC1, tidak bergantung pada jalur pensinyalan Akt. (Gambar 2) .38
Protein ini diduga mengontrol lipogenesis dan sintesis protein yang masing-masing
mendorong aktivitas sebasea dan mengisi ductal.37
Selain asam amino, susu (sapi) juga diketahui mengandung hormon steroid
eksogen yang anabolik. prekursor androgen DHT, termasuk 5a-pregnanedoine, 5a-
pregnan-3B-ol-20-one, 5a-androstene-3B, 17B-diol, 5a-androstanedoin, dan 5a-
androstan-3B-ol-17-one.44,45 Pada saat ini, tidak diketahui apakah molekul-molekul
khusus ini mempunyai kemampuan untuk pengaktifan yang mirip dengan DHT;
Namun, adanya hal tersebut meningkatkan jumlah substrat yang tersedia untuk 5a-
reduktase yang dapat menghasilkan lebih banyak DHT.20

Daging
Daging adalah salah satu item menu paling populer dikonsumsi oleh pasien di
akhir masa remaja atau dewasa muda di negara-negara Barat. Protein otot dan telur
memiliki kandungan leusin yang tinggi (masing-masing 8% dan 8,5%) dan dapat
bekerja di jalur yang sama dengan produk susu. Namun, ada banyak literatur yang
membuktikan kemampuan asam amino (komponen fundamental protein) dalam
mendorong sekresi IGF-1 dari hati. Mekanisme terakhir inilah yang dihipotesiskan
untuk bekerja dalam patogenesis acne; Namun, bukti untuk mendukung ini sebagai
kontribusi yang signifikan terhadap acnegenesis terbatas.

13
Merokok dan nikotin
Secara global, konsumsi nikotin dari produk tembakau paling tinggi di
kalangan orang dewasa muda (usia 18-25 tahun), meskipun tingkat penggunaannya
telah menurun di daerah-daerah maju, daerah berkembang telah meningkat, terutama
pada pria dewasa muda.47,48 Dalam beberapa tahun terakhir, popularitas rokok
elektronik telah memberikan dorongan nikotin, terutama di kalangan remaja akhir di
AS.49,50 Studi epidemiologi menunjukkan korelasi tergantung dosis antara merokok
dan acne, baik dalam prevalensi dan keparahan, terlihat nikotin sebagai faktor
penghambat yang mungkin di belakang proses patofisiologi; namun, bukti biologis
yang mendukung proses ini terbatas dan kontroversial.51-53 Satu teori mengusulkan
bahwa kelebihan nikotin bekerja pada reseptor nikotinik yang diekspresikan pada
keratinosit, fibroblast, dan pembuluh darah yang ditemukan di PSU, menginduksi
vasokonstriksi dengan hiperemia lokal. Vasokonstriksi dianggap menunda
penyembuhan luka dengan menghambat efek inflamasi yang diperlukan untuk
membuang bakteri yang berkembang cepat dan memperbaiki PSU yang pecah.53
Teori lain, sementara kurang dipahami, menunjukkan bahwa merokok menyebabkan
kekurangan relatif pada antioksidan pasien, yang menyebabkan modifikasi pada
komposisi sebum, yang menambah keparahan relatif dan presentasi acne vulgaris.54

Komorbiditas
Acne vulgaris pada remaja akhir dikaitkan dengan banyak komorbiditas
psikologis, dengan pasien perempuan lebih rentan terhadap kesulitan emosional dan
perilaku daripada pria.5,55-57 Banyak dari studi ini menyebutkan keterikatan yang
rendah pada teman-teman, tidak berkembang di sekolah, kurangnya hubungan
romantis, dan kurangnya keintiman relasional sebagai temuan utama. Penelitian lain
telah menemukan bukti tambahan gangguan psikososial, menunjukkan hubungan
antara acne dan komorbiditas lainnya, seperti defisit gangguan perhatian dan
hiperaktif defisit gangguan perhatian (P=0.01), insomnia (P=0.02), citra tubuh yang
buruk, dan gangguan dismorfik tubuh.56,58 Selain psikososial untuk acne vulgaris,

14
berbagai penelitian juga disorot acne dengan kecemasan, berkurang harga diri, isolasi
sosial, depresi, dan bunuh diri.56,57 Dari efek psikologis yang dilaporkan, bunuh diri
adalah hal yang penting komorbiditas, terutama pada kasus yang lebih ringan sampai
berat.5 Satu penelitian mengungkapkan hubungan korelasional yang ketat untuk
keinginan bunuh diri ketika membandingkannya dengan signifikan acne ("banyak
dan sangat banyak") bagi mereka yang memiliki acne lebih ringan (tidak ada / sedikit
acne"). Gadis dengan acne yang signifikan merasa keinginan untuk bunuh diri "dua
kali lebih sering" sebagai mereka termasuk kelompok acne ringan (25,5% dengan
11,9%). Demikian pula, anak laki-laki dengan acne yang signifikan dilaporkan
keinginan bunuh diri tiga kali lebih sering dibandingkan dengan acne ringan (22,6%
dengan 6,3%) Sayangnya, perubahan psikogenik terkait dengan penderita acne ini
sering memperparah kondisi, mungkin semakin memperburuk kesehatan mental
mereka. Satu pelajaran dari orang-orang Republik Cina menganalisis kesejahteraan
psikologis dari mereka yang menderita acne parah dan menemukan bahwa mereka
kejadian kehidupan negatif kumulatif, pada kenyataannya, mempercepat keduanya
kejadian dan eksaserbasi kondisi.59
Sementara sebagian besar komorbiditas acne berputar sekitar kesehatan
mental, acne pada remaja akhir juga dikaitkan dengan penyakit lain.60 Dari ini,
infeksi sinus dan Asma terlihat secara luas pada pasien dengan acne parah yang juga
61,62
menggunakan obat resep. Selain itu, mereka secara bersamaan minum obat juga
terlihat memiliki persen lebih tinggi masalah pencernaan, termasuk mual, muntah,
dan nyeri perut.60 Sementara itu penelitian lain telah mengimplikasikan hubungan
yang mungkin dari antibiotik pada acne, modifikasi jumlah flora, dan kemungkinan
hubungan acne yang resistan terhadap obat, tidak ada data klinis yang konklusif dan
koneksi telah ditetapkan.61,63

15
Genetika
Komponen genetik pada acne vulgaris telah dijelaskan dalam studi yang
sama, dengan beberapa penelitian yang mengutip pasien acne pada remaja akhir yang
memiliki setidaknya satu tingkat pertama relatif dengan kondisi ini.64,65 gen antigen
leukosit manusia, gen sitokrom p450, dan bahkan glikoprotein tertentu telah terlibat
dalam predisposisi genetik untuk acne vulgaris.66-68 Karena kompleksitas patogenesis
acne, ada kemungkinan banyak faktor diwariskan yang berkontribusi terhadap
perkembangan acne, dan ringkasan peristiwa seluler yang dijelaskan dalam jurnal ini
ditunjukkan pada Gambar 2.
Sifat multifaktorial di balik kekuatan pendorong acne membuat mutasi yang
berlebihan atau kurang aktif di salah satu enzim dan reseptor yang dijelaskan dalam
ulasan ini atau diilustrasikan pada Gambar 2 sebagai pengaruh genetik yang mungkin
terhadap patogenesis acne. Misalnya, sindrom Laron, penyakit resesif yang jarang di
mana ada produksi IGF-1 yang tidak memadai, adalah salah satu dari beberapa
fenotipe yang diketahui di mana pasien mendokumentasikan bahwa mereka tidak
pernah menderita dari tingkat acne vulgaris.69 Sebaliknya, overaktivasi IGF -1,
umumnya terlihat pada pasien yang resisten terhadap insulin dan obesitas, telah
dikaitkan dengan produksi androgen yang berlebihan dan tingkat morbiditas yang
lebih tinggi dari acne vulgaris.70,71 Pasien pada masa remaja akhir mereka sangat
rentan terhadap perubahan yang mempengaruhi kemampuan FoxO1 untuk mengatur
aktivitas reseptor androgen, mengingat tingginya konsentrasi hormon androgen yang
dihasilkan pada masa pubertas. Selain itu, telah didokumentasikan bahwa Transien
Meningkatnya sekresi insulin yang timbul dari resistensi insulin terjadi selama
pubertas normal dan remaja, semakin menambah kompleksitas molekuler yang
mendorong patogenesis acne. 26,29 Memang, salah satu perawatan acne paling sukses
yang tersedia untuk pasien di masa remaja akhir mereka, isotretinoin, telah banyak
terlibat dalam supresi produksi sebum dan kadar serum IGF-1 melalui peningkatan
regulasiFoxO1.27

16
Pengobatan
Pengobatan acne vulgaris pada akhir remaja sama seperti di populasi lainnya.
Pilihan pengobatan untuk acne vulgaris telah dijelaskan dengan baik dalam literatur,
dan sebagai hasilnya, daftar ini tidak lengkap dimasukan. Kami bertujuan untuk
menyediakan pembaca dengan opsi pengobatan umum yang saat ini digunakan dan
yang dalam pengembangan acne vulgaris pada remaja akhir.

Topikal
Benzoyl peroxide adalah andalan dalam pengobatan acne vulgaris yang dijual
bebas. Aman dan bekerja dengan mengurangi P. Acnes kolonisasi tanpa risiko
resistensi, dan konsentrasi rendah (2,5% - 5%) dapat digunakan dengan minimal
iritasi.72,73 Sebagai agen yang berdiri sendiri, benzoyl peroxide sama berkhasiatnya
dengan antibiotik oral dan lebih unggul daripada tretinoin topikal untuk lesi
inflamasi.72
Retinoid topikal tetap merupakan pilihan pengobatan mendasar untuk acne
klinis dan terus menjadi pilihan lini pertama untuk acne vulgaris ringan sampai
sedang.72,74 Retinoid topikal mengeluarkan komedo yang sudah matang, menurunkan
pembentukan mikro komedo, dan memiliki sifat anti-inflamasi karena interaksi
molekuler yang melibatkan reseptor Toll-like, nitric oxide, dan cytokines. Sementara
kontraindikasi pada kehamilan, retinoid topikal masih memiliki profil keamanan yang
relatif menguntungkan dan menunjukkan efek samping primer dari iritasi lokal,
eritema, dan kekeringan. 72
Bukan suatu hal yang baru, asam azelaic adalah pilihan pengobatan lain yang
telah terbukti efektif terhadap kedua lesi non-inflammatory dan inflamasi pada
monoterapi topikal seperti benzoil peroksida (5%) dan klindamisin (1%).74,75 Sebuah
hidrogel nonalkohol baru yang berisi 15% azelaic telah dikembangkan dan diduga
bekerja dengan mengurangi proliferasi P.Acne dan normalisasi produksi keratin.75
Gel asam azelaic mungkin menjadi pilihan yang layak untuk pasien yang menderita

17
acne vulgaris ringan sampai sedang yang resisten terhadap terapi topikal lainnya yang
menggunakan terapi sistemik atau hormonal merupakan kontraindikasi.

Antibiotik
Secara topikal, makrolida, klindamisin, dan eritromisin digunakan untuk efek
bakteriostatik pada P. acnes serta sifat anti-inflamasinya dan biasanya digunakan
untuk acne ringan sampai sedang.76,77 Terapi antibiotik sistemik atau oral dalam
bentuk minocycline, doxycycline, atau tetracycline, biasanya diindikasikan untuk
peradangan acne sedang sampai parah.78 Ulasan pada efektivitas klinis komparatif
dari terapi antibiotik sistemik tidak dapat mengungkapkan mana yang lebih unggul
dari yang lain dalam pengobatan acne.79 Pemberian tetrasiklin harus dihindari pada
wanita hamil karena terkait dengan perubahan warna gigi coklat; Oleh karena itu,
wanita usia subur harus mengambil kontrasepsi. Eritromisin dapat digunakan pada
pasien yang alergi terhadap tetrasiklin, tetapi hanya ada sedikit bukti untuk
mendukung penggunaan antibiotik oral lainnya (yaitu, klindamisin, kotrimoksazol,
kuinolon). Penggunaan antibiotik sistemik dan topikal secara bersamaan harus
dihindari bila memungkinkan.72,80
Salah satu kekhawatiran terbesar seputar pengobatan acne vulgaris dengan
antibiotik (baik topikal atau sistemik) meningkatkan resistensi terhadap P. acnes,
terutama dalam monoterapi.81 Untuk menghindari resistensi, antibiotik harus dibatasi
untuk penggunaan selama 12 minggu dan digunakan bersama baik retinoid atau
benzoil peroxide.76,80

Sistemik
terapi isotretinoin oral adalah salah satu terapi paling mujarab untuk
pengobatan acne yang parah sejak diperkenalkan pada tahun 1982.82 Obat ini bekerja
dengan menargetkan semua komponen yang terkait dengan patogenesis acne,
meregulasi FoxO1, mengurangi produksi sebum, mengurangi pertumbuhan bakteri,
dan bahka menekan efek anti-inflamasi.27,83 Masa paruh isotretinoin biasanya

18
berlangsung 16-24 minggu, dengan jumlah yang meningkat digunakan sebagai
toleransi sampai dosis target, biasanya antara 120 dan 150 mg / kg.76,84 Penggunaan
obat ini memiliki peningkatan risiko kambuh, terutama pada wanita dengan acne
yang disebabkan hormon dan hingga 20% dari semua populasi pasien yang lebih
muda lainnya.85,86,87
Penggunaan isotretinoin oral hanya tersedia melalui dokter spesialis dibanyak
negara, yang diatur secara ketat sebagai akibat dari efek teratogeniknya.81 Selain itu,
terapi isotretinoin oral telah dikaitkan dengan kasus depresi, bunuh diri, dan penyakit
radang usus.88 Efek samping umum lainnya yang terlihat pada terapi dosis rendah
yaitu mulut kering, hidung kering, kulit kering, mata kering, mialgia, penyembuhan
luka abnormal, kerentanan terbakar matahari, deskuamasi telapak tangan dan telapak
kaki, dan keseluruhan kerapuhan kulit, yang sebagian besar sembuh setelah
pengobatan dihentikan.76,83,89,90

Hormonal
Kontrasepsi oral, digunakan dengan benar, dapat menjadi metode yang efektif
dalam mengobati acne vulgaris di antara pasien wanita di masa remaja akhir.
Kebanyakan pengendalian kelahiran, terlepas dari rute pemberian, terdiri dari
kombinasi estrogen dan progestin, yang meningkatkan produksi protein yang disebut
globulin pengikat hormon seks dalam darah, yang mengikat testosteron bebas dalam
darah yang mampu mengaktifkan androgen reseptor di PSU.91,92 Drospirenone
dianggap paling efektif dalam mengelola kadar androgen pada wanita, tetapi itu
mamiliki efek samping yang signifikan.93 Perlu ditekankan bahwa penggunaan setiap
kontrasepsi oral, tidak hanya drospirenone, berhubungan dengan peningkatan
frekuensi pembekuan darah. Hal ini dapat menyebabkan kondisi yang mengancam
kehidupan, seperti pembentukan emboli paru, dan pemberian kontrasepsi oral sebagai
pengobatan untuk acne vulgaris harus dengan hati-hati.94 Pada saat artikel ini ditulis,
progestin norgestimate telah disajikan sebagai alternatif yang baik untuk drospirenone

19
dalam mengobati acne vulgaris bagi mereka dengan risiko penggumpalan darah yang
lebih tinggi, meskipun sedikit kurang efektif dalam manajemen acne.95,96
Androgen blocker yang secara teoritis dapat digunakan oleh kedua jenis
kelamin, termasuk spironolactone, cyproterone acetate (Diane-35), finasteride,
dutasteride, dan flutamide belum diteliti dengan baik pada remaja akhir.97-100 Namun,
kemampuan spekulatif obat tersebut untuk memblokir aktivasi androgen-mediated
dari PSU dan menghindari acnegenesis telah dibuktikan dalam sejumlah uji klinis,
bersama dengan efek samping yang kuat.98,100,101 Penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk menentukan apakah penghambat androgen ini dapat digunakan dengan aman
dan efektif pasien pria dan wanita di masa remaja akhir.

Kesimpulan
Acne vulgaris, menurut GBD, adalah penyebab tertinggi kesepuluh DALY
pada periode remaja akhir (usia 15-19 tahun) di negara-negara maju.1 Ini mencakup
proses penyakit multifaktorial yang dapat mempengaruhi individu tanpa memandang
usia, jenis kelamin, atau kebangsaan. Ini terutama terjadi pada remaja akhir periode,
yang banyak sumber diantaranya usia dari 15 - 18 tahun, kemungkinan besar
diprakarsai oleh permulaan pubertas. Mekanisme seluler berperan selama rentang
waktu ini sebagian besar melibatkan peningkatan androgen yang mampu merangsang
intranuklear reseptor dan mengaktifkan proliferasi dari sel PSU. Diet, termasuk
daging, produk susu, dan indeks makanan tinggi glikemik, bisa juga mempengaruhi
dengan cara menonaktifkan pengatur androgen reseptor, FoxO1. Faktor lingkungan
juga berperan dalam acnegenesis seperti merokok.
Fisiologi seluler yang mendasari patogenesis acne vulgaris sangat kompleks,
dan sejumlah protein disfungsional atau kelebihan aktifitas dapat mempengaruhi
komponen genetik penyakit. Pertimbangan efek jerawat pada pasien di masa remaja
akhir tidak boleh terbatas pada wilayah dermatologi karena komorbiditas psikososial
meresap di antara pasien yang terkena penyakit ini. Sementara anak perempuan
sering lebih rentan daripada anak laki-laki, kedua jenis kelamin sering menderita

20
kecemasan, depresi, dan keinginan untuk bunuh diri. Pengobatan untuk penyakit ini
biasanya bersifat topikal: benzoyl peroxide atau retinoid; antibakteri: macrolides
(topikal) atau tetrasiklin (oral); hormonal: kontrasepsi oral atau penghambat reseptor
androgen; atau sistemik: isotretinoin. Setiap opsi pengobatan dapat disesuaikan
dengan pasien berdasarkan presentasi klinisnya. Kadang-kadang efek samping yang
parah memang terjadi, jadi pendidikan pasien itu penting.
Kesimpulannya, ada banyak faktor yang berkontribusi secara unik
mempengaruhi kejadian, prevalensi, dan persistensi acne vulgaris pada populasi
remaja akhir. Banyak dari faktor-faktor ini yang layak mendapat perhatian khusus
ketika mempertimbangkan pendekatan pengobatan untuk acne vulgaris pada populasi
ini. Diet, komorbiditas psikologis, dan hormon dapat berdampak pada remaja muda.
Upaya berkelanjutan untuk mengidentifikasi dan lebih memahami faktor-faktor
khusus untuk pasien pada masa remaja akhir adalah penting. Memasukkan
pendidikan yang lebih terpadu dan rejimen pengobatan untuk populasi ini dapat
berfungsi sebagai cara untuk membawa kesembuhan secara global pada kejadian
acne vulgaris ini.

Ucapan terima kasih


Tidak ada pendanaan langsung untuk studi saat ini. The Global Burden of
Disease study menerima dana dari Bill and Melinda Gates Foundation (PI:
Christopher JL Murray). Departemen Urusan Veteran AS tidak memiliki peran dalam
desain dan pelaksanaan penelitian. Setiap pendapat yang diungkapkan di sini tidak
selalu mencerminkan pendapat Departemen Urusan Veteran AS. The Bill and
Melinda Gates Foundation dan Departemen Urusan Veteran tidak terlibat dalam
desain studi saat ini, akuisisi data dan interpretasi, atau persiapan naskah atau ulasan.

21
Kontribusi penulis
DDL dan RPD memiliki akses penuh ke semua data dalam penelitian dan
bertanggung jawab atas integritas data dan keakuratan analisis data. Konsep dan
desain studi: RPD dan DDL. Analisis, interpretasi data, dan penyusunan naskah:
DDL dan TU. Revisi kritis manuskrip untuk konten intelektual penting: RPD, DDL,
TU, dan CAD. Analisis statistik: DDL. Dukungan administratif, teknis, atau material:
RPD. Pengawasan penelitian: RPD. Semua penulis berkontribusi terhadap analisis
data, menyusun dan merevisi makalah dan setuju untuk bertanggung jawab atas
semua aspek pekerjaan.

Penyingkapan
RPD adalah karyawan Departemen Urusan Veteran AS. RPD didukung oleh
hibah dari CDC dan National Institutes of Health. Para penulis melaporkan tidak ada
konflik kepentingan lain dalam pekerjaan ini.

22
Daftar Pustaka

1. Seattle WI. GBD Compare. Seattle: University of Washington; 2013.


2. Rea JN, Newhouse ML, Halil T. Skin disease in Lambeth. A community
study of prevalence and use of medical care. Br J Prev Soc
Med.1976;30(2):107–114.
3. Wolkenstein P, Grob JJ, Bastuji-Garin S, Ruszczynski S, Roujeau JC,
Revuz J. French people and skin diseases: results of a survey using a
representative sample. Arch Dermatol. 2003;139(12):1614–1619.
[discussion 1619].
4. Johnson MT, Roberts J. Skin conditions and related need for medical care
among persons 1–74 years. United States, 1971–1974. Vital Health Stat.
1978;11(212):i–v, 1–72.
5. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. Br J Dermatol.
2013;168(3):474 485.
6. Quarles FN, Johnson BA, Badreshia S, et al. Acne vulgaris in richly
pigmented patients. Dermatol Ther. 2007;20(3):122–127.
7. Davis EC, Callender VD. A review of acne in ethnic skin: pathogenesis,
clinical manifestations, and management strategies. J Clin Aesthet
Dermatol. 2010;3(4):24–38.
8. Pochi PE, Strauss JS. Sebaceous gland activity in black skin. Dermatol
Clin. 1988;6(3):349–351.
9. Grimes P, Edison BL, Green BA, Wildnauer RH. Evaluation of inherent
differences between African American and white skin surface properties
using subjective and objective measures. Cutis. 2004;73(6):392–396.
10. Bagatin E, Timpano DL, Guadanhim LR, et al. Acne vulgaris: prevalence
and clinical forms in adolescents from Sao Paulo, Brazil. An Bras
Dermatol. 2014;89(3):428–435.

23
11. Perkins AC, Cheng CE, Hillebrand GG, Miyamoto K, Kimball AB.
Comparison of the epidemiology of acne vulgaris among Caucasian,
Asian, Continental Indian and African American women. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2011;25(9):1054–1060.
12. Halder RM, Nootheti PK. Ethnic skin disorders overview. J Am Acad
Dermatol. 2003;48(6 Suppl):S143–S148.
13. Callender VD. Acne in ethnic skin: special considerations for therapy.
Dermatol Ther. 2004;17(2):184–195
14. Friedman HL. The health of adolescents: beliefs and behaviour. Soc Sci
Med. 1989;29(3):309–315.
15. Tan JK, Vasey K, Fung KY. Beliefs and perceptions of patients with acne.
J Am Acad Dermatol. 2001;44(3):439–445.
16. Magin P, Pond D, Smith W, Watson A. A systematic review of the
evidence for ‘myths and misconceptions’ in acne management: diet, face-
washing and sunlight. Fam Pract. 2005;22(1):62–70.
17. Plewig G, Fulton JE, Kligman AM. Pomade acne. Arch Dermatol.
1970;101(5):580–584.
18. Jugeau S, Tenaud I, Knol AC, et al. Induction of toll-like receptors by
Propionibacterium acnes. Br J Dermatol. 2005;153(6): 1105–1113.
19. Kim J. Review of the innate immune response in acne vulgaris: activation
of Toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses.
Dermatology.2005;211(3):193–198.
20. Danby FW. Acne Causes and Practical Management. Hoboken, NJ: Wiley
Blackwell; 2015.
21. Parker LN. Adrenarche. Endocrinol Metab Clin North Am.
1991;20(1):71–83.
22. Martinez G, Copen CE, Abma JC. Teenagers in the United States: sexual
activity, contraceptive use, and childbearing, 2006–2010 national survey
of family growth. Vital Health Stat. 2011;23(31):1–35.

24
23. Calman KC, Muir AV, Milne JA, Young H. Survey of the distribution of
steroid dehydrogenases in sebaceous glands of human skin. Br J Dermatol.
1970;82(6):567–571.
24. Melnik BC. The role of transcription factor FoxO1 in the pathogenesis of
acne vulgaris and the mode of isotretinoin action. G Ital Dermatol
Venereol. 2010;145(5):559–571.
25. BC, Zouboulis CC. Potential role of FoxO1 and mTORC1 in the
pathogenesis of Western diet-induced acne. Exp Dermatol.
2013;22(5):311–315.
26. Caprio S, Plewe G, Diamond MP, et al. Increased insulin secretion in
puberty: a compensatory response to reductions in insulin sensitivity. J
Pediatr. 1989;114(6):963–967.
27. Melnik BC. Is nuclear deficiency of FoxO1 due to increased growth
factor/PI3K/Akt-signalling in acne vulgaris reversed by isotretinoin
treatment? Br J Dermatol. 2010;162:1398–1400.
28. M. Parents and Teachers: Teen Growth and Development, Years 15 to 17;
2015. Available from: http://www.pamf.org/parenting-teens/
health/growth-development/growth.html. Accessed May 29, 2015.
29. Smith CP, Dunger DB, Williams AJ, et al. Relationship between insulin,
insulin-like growth factor I, and dehydroepiandrosterone sulfate
concentrations during childhood, puberty, and adult life. J Clin Endocrinol
Metab. 1989;68(5):932–937.
30. Plant TM. Neuroendocrine control of the onset of puberty. Front
Neuroendocrinol. 2015;38:73–88.
31. Stathakis V, Kilkenny M, Marks R. Descriptive epidemiology of acne
vulgaris in the community. Australas J Dermatol. 1997;38(3): 115–123.
32. French SA, Story M, Neumark-Sztainer D, Fulkerson JA, Hannan P. Fast
food restaurant use among adolescents: associations with nutrient intake,

25
food choices and behavioral and psychosocial variables. Int J Obes Relat
Metab Disord. 2001;25(12):1823–1833.
33. Drewnowski A, Popkin BM. The nutrition transition: new trends in the
global diet. Nutr Rev. 1997;55(2):31–43.
34. Kwon HH, Yoon JY, Hong JS, Jung JY, Park MS, Suh DH. Clinical and
histological effect of a low glycaemic load diet in treatment of acne
vulgaris in Korean patients: a randomized, controlled trial. Acta Derm
Venereol. 2012;92(3):241–246.
35. Ismail NH, Manaf ZA, Azizan NZ. High glycemic load diet, milk and ice
cream consumption are related to acne vulgaris in Malaysian young
adults: a case control study. BMC Dermatol. 2012;12:13.
36. Zouboulis CC, Jourdan E, Picardo M. Acne is an inflammatory disease
and alterations of sebum composition initiate acne lesions. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2014;28(5):527–532.
37. Melnik B. Dietary intervention in acne: Attenuation of increased
mTORC1 signaling promoted by Western diet. Dermatoendocrinol.
2012;4(1):20–32.
38. Smith RN, Mann NJ, Braue A, Makelainen H, Varigos GA. The effect of
a high-protein, low glycemic-load diet versus a conventional, high
glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne
vulgaris: a randomized, investigator-masked, controlled trial. J Am Acad
Dermatol. 2007;57(2):247–256.
39. Burris J, Rietkerk W, Woolf K. Acne: the role of medical nutrition
therapy. J Acad Nutr Diet. 2013;113(3):416–430.
40. Robinson HM. The acne problem. South Med J. 1949;42(12): 1050–1060,
illust.
41. Adebamowo CA, Spiegelman D, Danby FW, Frazier AL, Willett WC,
Holmes MD. High school dietary dairy intake and teenage acne. J Am
Acad Dermatol. 2005;52(2):207–214.

26
42. Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and
acne in adolescent girls. Dermatol Online J. 2006;12(4):1.
43. Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al. Milk consumption and
acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol. 2008;58(5):787–793.
44. Koldovsky O. Hormones in milk. Life Sci. 1980;26(22):1833–1836.
45. Yeung A, Sheehan J. Hormone Concentrations in Milk and Milk Products
[Letter from FDA Center for Food Safety and Applied Nutrition].
Washington, DC: US Food and Drug Administration; 2012.
46. Millward DJ, Layman DK, Tome D, Schaafsma G. Protein quality
assessment: impact of expanding understanding of protein and amino acid
needs for optimal health. Am J Clin Nutr. 2008;87(5):1576s–1581s.
47. Delnevo CD, Bover Manderski MT, Giovino GA. Youth tobacco use and
electronic cigarettes. JAMA Pediatr. 2014;168:775–776.
48. Administration SAaMHS. Results from the 2010 National Survey on
Drug Use and Health: Mental Health Findings. Rockville, MD: Substance
Abuse and Mental Health Services Administration; 2012.
49. Dutra LM, Glantz SA. Electronic cigarettes and conventional cigarette use
among US adolescents: a cross-sectional study. JAMA Pediatr.
2014;168(7):610–617.
50. Carroll Chapman SL, Wu LT. E-cigarette prevalence and correlates of use
among adolescents versus adults: a review and comparison. J Psychiatr
Res. 2014;54:43–54.
51. Klaz I, Kochba I, Shohat T, Zarka S, Brenner S. Severe acne vulgaris and
tobacco smoking in young men. J Invest Dermatol. 2006;126(8): 1749–
1752.
52. Schafer T, Nienhaus A, Vieluf D, Berger J, Ring J. Epidemiology of acne
in the general population: the risk of smoking. Br J Dermatol.
2001;145(1):100–104.

27
53. Capitanio B, Sinagra JL, Ottaviani M, Bordignon V, Amantea A, Picardo
M. Acne and smoking. Dermatoendocrinol. 2009;1(3):129–135.
54. Pelle E, Miranda EP, Fthenakis C, Mammone T, Marenus K, Maes D.
Cigarette smoke-induced lipid peroxidation in human skin and its
inhibition by topically applied antioxidants. Skin Pharmacol Appl Skin
Physiol. 2002;15(1):63–68.
55. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L.
Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are
increased in adolescents with acne: a population-based study. J Invest
Dermatol. 2011;131(2):363–370.
56. Silverberg JI, Silverberg NB. Epidemiology and extracutaneous
comorbidities of severe acne in adolescence: a US population-based study.
Br J Dermatol. 2014;170(5):1136–1142.
57. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC. Acne prevalence, knowledge
about acne and psychological morbidity in mid-adolescence:a
community-based study. Br J Dermatol. 2001;145(2):274–279.
58. Spencer EH, Ferdowsian HR, Barnard ND. Diet and acne: a review of the
evidence. Int J Dermatol. 2009;48(4):339–347.
59. Wen L, Jiang G, Zhang X, Lai R, Wen X. Relationship between acne and
psychological burden evaluated by ASLEC and HADS surveys in high
school and college students from central China. Cell Biochem Biophys.
2015;71(2):1083–1088.
60. Bettoli V, Zauli S. The epidemiology and comorbidities of severe acne in
children aged 0–17 years. Br J Dermatol. 2014;170(5):1013–1014.
61. Bowe WP, Hoffstad O, Margolis DJ. Upper respiratory tract infection in
household contacts of acne patients. Dermatology. 2007;215(3): 213–218.
62. Levy RM, Huang EY, Roling D, Leyden JJ, Margolis DJ. Effect of
antibiotics on the oropharyngeal flora in patients with acne. Arch
Dermatol. 2003;139(4):467–471.

28
63. Margolis DJ, Bowe WP, Hoffstad O, Berlin JA. Antibiotic treatment of
acne may be associated with upper respiratory tract infections. Arch
Dermatol. 2005;141(9):1132–1136.
64. Bataille V, Snieder H, MacGregor AJ, Sasieni P, Spector TD. The
influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of
acne: a twin study of acne in women. J Invest Dermatol. 2002;119(6):
1317–1322.
65. Friedman GD. Twin studies of disease heritability based on medical
records: application to acne vulgaris. Acta Genet Med Gemellol (Roma).
1984;33(3):487–495.
66. Schackert K, Scholz S, Steinbauer-Rosenthal I, Albert ED, Wank R,
Plewig G. Letter: HL-A antigens in acne conglobata: a negative study.
Arch Dermatol. 1974;110(3):468.
67. Wong SS, Pritchard MH, Holt PJ. Familial acne fulminans. Clin Exp
Dermatol. 1992;17(5):351–353.
68. Ando I, Kukita A, Soma G, Hino H. A large number of tandem repeats in
the polymorphic epithelial mucin gene is associated with severe acne. J
Dermatol. 1998;25(3):150–152.
69. B, Anin S, Silbergeld A, Eshet R, Laron Z. Development of
hyperandrogenism during treatment with insulin-like growth factor-I
(IGF-I) in female patients with Laron syndrome. Clin Endocrinol (Oxf).
1998;48(1):81–87.
70. Melnik BC, John SM, Plewig G. Acne: risk indicator for increased body
mass index and insulin resistance. Acta Derm Venereol. 2013;93(6): 644–
649.
71. Zouboulis CC. Acne as a chronic systemic disease. Clin Dermatol.
2014;32(3):389–396.
72. Simonart T. Newer approaches to the treatment of acne vulgaris. Am J
Clin Dermatol. 2012;13(6):357–364.

29
73. Dreno B. Topical antibacterial therapy for acne vulgaris. Drugs.
2004;64(21):2389–2397.
74. Gollnick HP. From new findings in acne pathogenesis to new approaches
in treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29 (Suppl 5):1–7.
75. Webster G. Combination azelaic acid therapy for acne vulgaris. J Am
Acad Dermatol. 2000;43(2 pt 3):S47–S50.
76. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, et al; American Academy of
Dermatology/American Academy of Dermatology Association.
Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol.
2007;56(4):651–663.
77. Dawson AL, Dellavalle RP. Acne vulgaris. BMJ. 2013;346:f2634.
78. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report
from a global alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol.
2003;49(1 Suppl):S1–S37.
79. Simonart T, Dramaix M, De Maertelaer V. Efficacy of tetracyclines in the
treatment of acne vulgaris: a review. Br J Dermatol. 2008;158(2): 208–
216.
80. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, et al; Global Alliance to Improve
Outcomes in Acne. New insights into the management of acne: an update
from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am
Acad Dermatol. 2009;60(5 Suppl):S1–S50.
81. Harper JC. An update on the pathogenesis and management of acne
vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2004;51(1 Suppl):S36–S38.
82. Nast A, Dreno B, Bettoli V, et al. European evidence-based (S3)
guidelines for the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol.
2012;26(Suppl 1):1–29.
83. Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin
Dermatol. 2005;6(1):13–19.

30
84. DiGiovanna JJ. Systemic retinoid therapy. Dermatol Clin. 2001;19(1):
161–167.
85. Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin
Dermatol. 2005;6(1):13–19.
86. DiGiovanna JJ. Systemic retinoid therapy. Dermatol Clin. 2001;19(1):
161–167
87. Panzer C, Wise S, Fantini G, et al. Impact of oral contraceptives on sex
hormone-binding globulin and androgen levels: a retrospective study in
women with sexual dysfunction. J Sex Med. 2006;3(1):104–113.
88. Prevost N, English JC. Isotretinoin: update on controversial issues. J
Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(5):290–293.
89. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. JAMA. 2004;292(6):
726–735.
90. Newman MD, Bowe WP, Heughebaert C, Shalita AR. Therapeutic
considerations for severe nodular acne. Am J Clin Dermatol.
2011;12(1):7–14.
91. Kohler C, Tschumi K, Bodmer C, Schneiter M, Birkhaeuser M. Effect of
finasteride 5 mg (Proscar) on acne and alopecia in female patients with
normal serum levels of free testosterone. Gynecol Endocrinol.
2007;23(3):142–145.
92. Panzer C, Wise S, Fantini G, et al. Impact of oral contraceptives on sex
hormone-binding globulin and androgen levels: a retrospective study in
women with sexual dysfunction. J Sex Med. 2006;3(1): 104–113.
93. Thorneycroft H, Gollnick H, Schellschmidt I. Superiority of a combined
contraceptive containing drospirenone to a triphasic preparation
containing norgestimate in acne treatment. Cutis. 2004;74(2): 123–130.
94. Farmer RD, Lawrenson RA, Thompson CR, Kennedy JG, Hambleton IR.
Population-based study of risk of venous thromboembolism associated
with various oral contraceptives. Lancet. 1997;349(9045):83–88.

31
95. Phillips A, Hahn DW, McGuire JL. Preclinical evaluation of norgestimate,
a progestin with minimal androgenic activity. Am J Obstet Gynecol.
1992;167(4 pt 2):1191–1196.
96. Corson SL. Efficacy and clinical profile of a new oral contraceptive
containing norgestimate. US clinical trials. Acta Obstet Gynecol Scand
Suppl. 1990;152:25–31.
97. Collier R. Scrutiny of Diane-35 due to potential dangers of off-label
prescribing. CMAJ. 2013;185:E217–E218.
98. Brahm J, Brahm M, Segovia R, et al. Acute and fulminant hepatitis
induced by flutamide: case series report and review of the literature. Ann
Hepatol. 2011;10(1):93–98.
99. Cilotti A, Danza G, Serio M. Clinical application of 5alpha-reductase
inhibitors. J Endocrinol Invest. 2001;24(3):199–203.
100. Biggar RJ, Andersen EW, Wohlfahrt J, Melbye M. Spironolactone use
and the risk of breast and gynecologic cancers. Cancer Epidemiol.
2013;37(6):870–875.
101. Joseph MA, Jayaseelan E, Ganapathi B, Stephen J. Hidradenitis
suppurativa treated with finasteride. J Dermatolog Treat. 2005;16(2):75
78.

32