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ESCALA DE GLASGOW

APERTURA
RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
HABITUS EXTERIOR OCULAR CRITERIOS A EVALUAER EL
Estado de conciencia Alerta, Somnoliento, Estupor, Letargia (sueño profundo y Espontanea 4 Orientada 5 Obedece 6 RIESGO DE CAIDAS
continuo), Coma. Respuesta a Desorientada Localiza
Facies Dolor, Angustia, Tristeza, Ansiedad, Tranquilidad, Euforia o la Voz
3 4 5 VALORACIÓN DEL RIESGO PUNTUACIÓN
Excitación, Apatía o Indiferencia.
Características de la Coloración de la piel: Rosada, Pálida, Cianótica, Moteada (piel
Respuesta al
2
Palabras inusuales
3
Flexiona
4 Limitación Física 2
Dolor
piel manchada) Terrosa, Ictérica, Rubicunada (piel rojiza) Estado Mental Alterado
Condición de la Piel: Intacta e Hidratada, Turgente (piel Sin respuesta 1
Sonidos
2
Flexión Anormal
3
3
Incomprensibles (decorticación)
elástica), Seca, Escamosa, Diaforética, Rach/Petequias, Eritemas,
Sin respuesta Extensión anormal
Tratamiento Farmacológico
Edema. 1 2 2
(descerebración) que implica riesgo
Actitud cooperadora Si o No
1
Estado emocional Tristeza, Llanto, Aislamiento, Cambios en el estado de ánimo,
Postura de decorticación (flexión de Postura de descerebración (extensión de Problemas de Idioma o
Ansiedad y Estrés. 2
Movilidad Inmóvil, Muy Limitada, Con Limitación, Movilidad Total.
brazos, extensión de piernas) resulta las piernas y los brazos) implica daño a las Socioculturales
de daño a la vía corticoespinal. vías motoras
Sueño Horas de sueño, Calidad de sueño. Pacientes sin factores de
1
Otros Mucosa Oral: Hidratada, Seca, Rosada, Pálida, Lesión, etc. riesgo evidentes
TOTAL 10

ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN


DETERMINAR EL GRADO DE RIESGO DE CAÍDA

RIESGO ALTO < 12 ROJO NIVEL PUNTOS CODIGO


RIESGO MODERADO 13 - 18 AMARILLO Bajo Riesgo 0a1 VERDE
RIESGO BAJO 19 - 24 VERDE Mediano
2a3 AMARILLO
Riesgo

CRITERIOS 1 2 3 4
Alto Riesgo 4 a 10 ROJO
PERCEPCIÓN COMPLETAMENTE MUY LIMITADA LIGERAMENTE LIMITADA SIN LIMITACIONES
SENSORIAL LIMITADA Reacciona ante estímulos Reacciona ante órdenes Responde a
Capacidad para No reacciona ante dolorosos, paciente verbales, no siempre órdenes verbales,
reaccionar ante una estímulos quejumbroso y/o agitado puede comunicar sus no representa
molestia relacionada molestias, capacidad déficit sensorial
con la presión sensorial limitada en
alguna de sus
extremidades
EXPOSICIÓN AL A COMPLETAMENTE A MENUDO HUMEDA OCACIONALMENTE RARAMENTE
HUMEDAD HUMEDA Cambios frecuentes de la HUMEDA HUMEDA
Nivel de exposición a la Sudoración, orina ropa de cama
humedad
ACTIVIDAD ENCAMADO(A) EN SILLA DEAMBULA DEAMBULA
Nivel de actividad física OCACIONALMENTE FRECUENTEMENT
E
MOVILIDAD COMPLETAMENTE MUY LIMITADA LIGERAMENTE LIMITADA SIN LIMITACIONES
Capacidad para INMOVIL No es capaz de hacer
cambiar y controlar la cambios frecuentes o
exposición significativos por sí solo
NUTRICIÓN MUY POBRE PROBABLEMENTE ADECUADA EXCELENTE
Patrón usual de ingesta Nunca ingiere una INADECUADA Ingiere su dieta completa Tiene
de alimentación comida completa Ingiere solo algunos complementos
alimentos nutricionales más
su plan de
alimentación
ROCE Y PELIGRO DE PROBLEMA PROBLEMA POTENCIAL NO EXISTE PROBLEMA APARENTE
LESIONES Máxima asistencia Se mueve débilmente o Se mueve con independencia
para ser movido requiere mínima asistencia

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