LAPORAN UJIAN KASUS

GENERAL ANASTESI TEKNIK FACE MASK KASUS FRACTURE

LOWER END RADIUS

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Anastesi
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Damai Suri, Sp.An

Diajukan Oleh:
D. Mahfudz A.S.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT
GENERAL ANASTESI KASUS KASUS FRACTURE LOWER END RADIUS
Diajukan Oleh :
D. Mahfudz A.S.

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
 Pada hari 3 Desember 2015

Pembimbing :
dr. Damai Suri, Sp.An (..................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Damai Suri, Sp.An (..................................)

Disahkan Ketua Program Profesi :

dr. Dona Dewi N (.................................)

BAB I
STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S.
No.RM : 30.XX.XX
Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk Tgl :1 Desember 2015
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Tasikmadu, Kra

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal kantil I
RSUD Karanganyar pada tanggal 1 Desember 2015
 Keluhan Utama : nyeri
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Telah datang seorang pasien perempuan bernama S.W, ke bangsal kantil
I kiriman dari Poliklinik ORTOPEDI RSUD Karanganyar pada tanggal
1 Desember 2015 dengan keluhan utama nyeri di tangan kiri sejak 1 hari
 yang lalu yang memberat ketika tangan digerakkan atau diputar. Keluhan
muncul setelah pasien jatuh karena kepeleset dan tangannya
ketiban/kejatuhan badannya. Keluhan dirasakan terus menerus tidak
membaik dengan pengobatan dari puskesmas. Tidak ada keluhan lain
selain rasa nyeri. Pasien lupa obat apa yang diminumnya. Sehingga
pasien memutuskan untuk berobat ke Poliklinik Poliklinik ORTOPEDI
RSUD Karanganyar. Oleh dokter B pasien dikatakan mengalami patah
tulang tangan kiri sehingga pasien setuju dilakukan operasi pemasangan
pen di tangannya tanggal 2 Desember 2015.

 Anamnesis Sistemik
Neuro : Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit tidur (-)
Kardio : Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)
Pulmo : Sesak napas (-), batuk lama (-)
Abdomen : Diare (-), kembung (-), konstipasi (-)
Urologi : BAK (+) dan BAB(-), panas (-)
Muskolo : Nyeri ditangan kiri (+)

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Mondok : disangkal
 Riwayat Hipertensi : diakui sejak 3 tahun lalu
 Riwayat Diabetes : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Asma : disangkal
 Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Diabetes : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat Operasi dan Anastesi

Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Fisik
1) Status Generalis
Keadaan Umum : Compos Mentis
Vital Sign : - Tekanan darah : 160/100 mmHg
- Frekuensi Nafas : 20 x/ menit
- Frekuensi Nadi : 94x/ menit
- Suhu : 36,5 o C
- Berat Badan : 49 kg
- Tinggi badan 154 cm
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
dipsneu ( -), pernapasan cuping hidung (-)
Leher : Retraksi supra sterna (-), peningkatan JVP (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorak
Paru : Inspeksi :pergerakan dinding dada simetris
Palpasi :fremitus dinding dada simetris,
krepitasi –
Perkusi :sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),
Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung : Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi :ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi :flat
Palpasi :supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
Tak teraba, shifting dullness (-)
Perkusi :thympani
Auskultasi : suara peristaltik (+) diseluruh lapang
abdomen 8x/ menit
Ekstremitas : hangat, kering ,merah odem (+)
2) Status Lokalis
Regio antebrachii : look : kalor (+),hematom (+)
sinistra Feel : kalor (+), nyeri tekan (+), krepitasi (+),
Pulsasi arteri normal.
Move: functio laesa (+), pronasi (-), supinasi (-),
Abduksi (+), adduksi (+)

 Pemeriksaan penunjang
1. Rontgent
*X foto Antebrachii AP-Lateral
Expertise:
Gambaran diskontinuitas berupa garis radiolucent epifisis os
radius sinistra
Kesan:
epifisisiolisis os radius sinistra
fracture lower end radius
Fracture lower end radius

*X foto Thorax PA
 Expertise:
Cor dan pulmo dalam batas normal
Arcus aorta normal
Dinding arcus aorta normal
Struktur dan bentuk tulang normal
Kesan : thorax dalam batas normal

2. Laboratorium

Darah Rutin Nilai Nilai normal satuan

Hb 14,7 12.00 – 16.00 g/dL
Ht 42,8 37 – 47 Vol%
Leukosit 9,95 5,0 – 10,0 10^3/uL
Trombosit 226 150 – 300 mm3
Eritrosit 5,00 4,50 – 5,50 10^6/uL
MCV 85,6 82 – 92 fL
 MCH 29,4 27 – 31 Pg
MCHC 34,3 32-37 g/dL
Gran 74,0 50-70,0 %
Limfosit 21,1 25,0– 40,0 %
Monosit 2,8 3,0 – 9,0 %
Eosinofil 1,6 0 ,5–5,0 %
Basofil 0,5 0,0-1,0 %
Clotting Time 04,00 2-8 Menit
Bleeding Time 02,00 1-3 menit
Golongan B
darah
GDS 140 70 – 150 mg/dL
creatinin 0,92 0,5-0,9 mg/dL
ureum 31,5 10-50 mg/dL
HbsAg NR NR

Kesan hasil laboratorium : dalam batas normal

3. Elektokardiografi (EKG)
 Kesan: EKG dalam batas normal
IV. DIAGNOSIS
Fracture lower end radius

V. TERAPI
Pro Operasi ORIF os radius sinistra

VI. PERJALANAN PENYAKIT

tanggal S O A P

1/12/15 Pasien TD:160/100 Fracture *Konsul interna

19.00 N:99
datang dari lower end
RR:20
poli S:36,5 radius
*terapi dari interna:
ortopedi
19.10 Captopril 3x 25mg
rencana OP Amlodipin 2x10mg
Alprazolam 1x
ORIF
malam
2/12/15
 2/12/15 Nyeri TD:120/80 Ceftriaxon 2x1g
12.00 N: 90 Antrain 3x1
tangan kiri
RR:16 Pronalges supp 3x1
S: 36,8

VII. KONSUL ANASTESI

Seorang perempuan usia 51 tahun dengan diagnosis Fracture lower end
radius yang akan dilakukan tindakan operasi ORIF pada tanggal 2/12/2015
. Hasil laboratorium, EKG dan Vital sign terlampir.
Kegawatan Bedah : (-)
Derajat ASA : II
Rencana tindakan anastesi : General anastesi

VIII. LAPORAN ANASTESI

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
No RM : 30.XX.XX
Premedikasi : Granisetron, ranitidin, cefuroxime
Diagnosa pra bedah : fracture lower end radius
Diagnosa pasca bedah : ORIF
Anastesi : General anastesi
Induksi : Fentanyl, midazolam, propofol
Pemeliharaan : O2, N20, Sefoflurane
Ijin operasi : sudah (+)
Tanggal operasi : 2/12/15
Jenis operasi : orthoe
Anastesi : GA teknik Face Mask
Jumlah cairan : Infus tutufuhsin 500cc, darah 10 cc
Golongan darah :B
Transfusi sebelumnya : tidak pernah transfusi darah
Hemoglobin : 14,7 gr/dL,
Berat Badan : 49 kg, Tinggi 154cm,
Temperatur : 36,50C, TD: 140/80 mmHg
Keadaan pernapasan : frekuensi enit 16x/menit, dan volume napas cukup
Keadaan gizi : kesan baik
 09.10 09.40

jam Catatan obat-obat:

1
C C 1
granisetron

2 ranitidin
1 2 3 3
cefuroxime
4 4
5 5 fentanyl
6 6
midazolam
sevoflurane
Propofol
N2O Infus/transfusi:
02 obat pemeliharaan

160 Keterangan:
tutofusin
140
:Sp02
120
Nadi
100
80 napas

60
40 systole/Diastole
20 C
mulai anastesi
0
Akhir anastesi
Catatan- catatan pasca
Mulai/akhir operasi
bedah: (-)
Komplikasi pasca
bedah : (-)
Pengobatan terhadap komplikasi : (-)

INSTRUKSI PASCA BEDAH

1. Infuse : Ringer Laktat
2. Antibiotika: Cefuroxime/8 jam
3. Analgetika : ranitidin /8jam
4. Anti muntah : granisetron 3mg (kalau perlu)
5. Posisi pasien: supine
6. Roborantia : (-)
7. Lain-lain: (-)
 RECOVERY ROOM
A. Kedatangan dari tempat operasi
Hari/Tanggal: Rabu, 2/12
B. Monitoring