LP Maxillo Facial Wafi
LP Maxillo Facial Wafi
oleh
Wafi Hiddayat, S. Kep
NIM 112311101034
Bagi pasien dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal menjadi masalah karena harus rawat
inap di rumah sakit dengan cacat permanen yang dapat mengenai ribuan orang per
tahunnya. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72% kematian oleh trauma maksilofasial
paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (automobile).
Rencana Keperawatan
DX 1 : Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi
korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan
epidural hematoma.
Tujuan : dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS 4, 5,
6, tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi,
individu/penyebab koma/penurunan perfusi mengkaji status neurologis/ tanda-tanda kegagalan
jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan untuk menentukan perawatan kegawatan atau
TIK. tindakan pembedahan.
Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral
terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan
tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator
kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local
vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan
tekanan darah (diastolic) maka dibarengi dengan
peningkatan tekanan darah intrakrinial. Adanya
peningkatan tekanan darah, bradikardi, disritmia,
dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.
Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan reaksi Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata
terhadap cahaya. merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika
batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf
III cranial (okulomotorik) yang menunjukkan
keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis.
Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi
dari saraf cranial II dan III.
Monitor temperatur dan pengaturan suhu Panas merupakan refleks dari hipotalamus.
lingkungan. Peningkatan kebutuhan metabolism dan O 2 akan
menunjang peningkatan TIK/ ICP (Intracranial
Pressure).
Pertahankan kepala/ leher pada posisi yang netral, Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan
usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penekanan pada vena jugularis dan menghambat
penggunaan bantal yang tinggi pada kepala. aliran darah otak (menghambat drainase pada vena
serebral), untuk itu dapat meningkatkan TIK
Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan Tindakan yang terus-menerus dapat meningkatkan
dan batasi lamanya prosedur. TIK oleh efek rangsangan kumulatif.
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa Memberikan suasana yang tenang (colming effect)
nyaman seperti masase punggung, lingkungan yang dapat mengurangi respons psikologis dan memberikan
tenang. Sentuhan yang ramah, dan suasana / istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah.
pembicaraan yang tidak gaduh.
Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal
sehingga menghindari peningkatan TIK.
Bantu klien jika batuk, muntah Aktivitas ini dapat meningkatkan
intrathorakal/tekanan dalam thoraks dan tekanan
dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat
meningkatkan tekanan TIK.
Kaji peningkatan istirahat dan tingkat laku. Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi
peningkatan TIK atau memberikan refleks nyeri
dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan
secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat
meningkatkan TIK.
Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, Dapat meningkatkan repons otomatis yang potensial
pertahankan drainase urine secara paten jika di menaikkan TIK.
gunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.
Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan Meningkatkan kerja sama dalam meningakatkan
keluarga tentang sebab-sebab TIK meningkat. perawatan klien dan mengurangi kecemasan.
Observasi tingkat kesadaran dengan GCS. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK
dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan
penyakit.
Kolaborasi :
Pemberian O2 sesuai indikasi. Mengurangi hipoksemia, dimana dapat meningkatkan
vasodilatasi serebral, volume darah, dan menaikkan
TIK.
Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi darah Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah
dari dalam intracranial. dilakukan bila kemungkinan terdapat tanda-tanda
deficit neurologis yang menandakan peningkatan
ntrakranial.
Berikan cairan intravena sesuai indikasi. Pemberian cairan mungkin di inginkan untuk
mengurangi edema serebral, peningkatan minimum
pada pembuluh darah, tekanan darah dan TIK.
Berikan obat osmosis diuretic contohnya : manitol, Diuretic mungkin digunakan pada fase akut untuk
furoscide. mengalirkan air dari sel otak dan mengurangi edema
serebral dan TIK.
Berikan steroid contohnya : dexamethason, methyl Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan
prenidsolon. mengurangi edema jaringan.
Berikan analgesic narkotik contoh : kodein. Mungkin di indikasikan untuk mengurangi nyeri dan
obat ini berefek negatif pada TIK tetapi dapat
digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan
menurunkan sensasi nyeri.
Berikan antipiretik contohnya : asetaminofen. Mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme
serebral/oksigen yang diinginkan.
Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi Membantu memberikan informasi tentang efektifitas
seperti prothrombin, LED. pemberian obat.
DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada
trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan
keletihan.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube bebas sumbatan,
menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran pernapasan.
Intervensi Rasional
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi
sekret, sisa cairan mucus, perdarahan,
bronkhospasme, dan/atau posisi dari
endotracheal/tracheostomy tube yang berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas
napas pada kedua paru (bilateral). yang keluar dari paru-paru menandakan jalan napas
tidak terganggu. Saluran napas bagian bawah
tersumbat dapat terjadi pada pneumonia/atelektasis
akan menimbulkan perubahan suara napas seperti
ronkhi atau wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri tanda Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam
batas bibir. bronchus kanan, menyebabkan obstruksi jalan napas
Lekatkan tube secara hati-hati dengan memakai ke paru-paru kanan dan mengakibatkan klien
perekat khusus. mengalami pneumothoraks.
Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan
mengatur posisi tube.
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak napas, Selama intubasiklien mengalami refleks batuk yang
suara alarm dari ventilator karena tekanan yang tidak efektif, atau klien akan mengalami kelemahan
tinggi, pengeluaran sekret melalui otot-otot pernapasan (neuromuscular/neurosensorik),
endotracheal/tracheostomy tube, bertambahnya keterlambatan untuk batuk. Semua klien tergantung
bunyi ronkhi. dari alternatif yang dilakukan seperti mengisap lender
dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lender jika diperlukan, batasi Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan terus-
durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih. menerus, dan durasinya pun dapat dikurangi untuk
Gunakan kateter pengisap yang sesuai, cairan mencegah bahaya hipoksia.
fisiologis steril. Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih dari 50%
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan diameter endotracheal/tracheostomy tube untuk
pengisapan dengan ambu bag (hiperventilasi). mencegah hipoksia.
Dengan membuat hiperventilasi melalui pemberian
oksigen 100% dapat mencegah terjadinya atelektasis
dan mengurangi terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai tekhik batuk selama Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret dari
pengisapan seperti waktu bernapas panjang, batuk saluran napas.
kuat, bersin jika ada indikasi.
Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap 2jam). Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen
paru-paru, mengurangi risiko atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan Membantu pengenceran sekret, mempermudah
memungkinkan. pengeluaran sekret.
Jelaskan kepada klien tentang kegunaan batuk Pengetahuan yang diharapkan akan membantu
efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
saluran pernapasan. terapeutik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat untuk Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan
pengontrolan batuk. tidak efektif, dapat menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
mungkin.
Lakukan pernapasan diafragma. Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi napas
dan meningkatkan ventilasi alveolar.
Tahap napas selama 3-5 detik kemudian secara Meningkatkan volume udara dalam paru,
perlahan-lahan, dikeluarkan sebanyak mungkin mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
melalui mulut.
Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan dari Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan
dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. upaya batuk klien.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan dapat
menyebabkan sumbatan mucus, yang mengarah pada
atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa
viskositas sekresi. : mempertahankan hidrasi yang pada saluran napas pada bagian atas.
adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000-1500
cc/hari bila tidak ada kontraindikasi.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik Higine mulut yang baik meningkatkan rasa
setelah batuk. kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan Ekspektoran untuk memudahkan mengeluarkan lendir
fisioterapi. dan mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
Pemberian ekspektoran. pengembangan parunya.
Pemberian antibiotic.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi seperti Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran
postural drainage, perkusi/penepukan. sekret.
Berikan obat-obat bronchodilator sesuai indikasi Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret karena
seperti aminophilin, meta-proterenol sulfat relaksasi muscle/bronchospasme.
(alupent), adoetharine hydrochloride (bronkosol).
DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, dapat mengidentifikasi
aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah.
Intervensi Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan
nyeri nonfarmakologi dan non-invasif. nonfarmakologi lainnya telah menunujukkan
keefektifan dalam mengurangi nyeri.
Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot Akan melansarkan peredaran darah sehingga
rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan
dan juga tingkatkan relaksasi masase. mengurangi nyerinya.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bala terasa Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan
nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya sehingga akan meningkatkan kenyamanan.
ketika tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat
dan respons motorik klien, 30 menit setelah data yang objektif untuk mencegah kemungkinan
pemberian obat analgesic untuk mengkaji komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.
efektivitasnya serta setiap 1-2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1-2 hari.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri
akan berkurang.
DX 5 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi, nemotuma),
edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik, penurunan fungsi neurologis dapat d
minimalkan /distabilkan.
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan
motorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda peningktan TIK,
Intervensi Rasional
Kaji ulang tanda-tanda vital Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat
klien dan status relirologis klien kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan
perkembangankerusakan ssp.
Monitor tekanan darah, catat adanya hipertensi Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti
sistolik secara teratur dan tekanan nadi yang makin penurunan tekanan darah distolik (nadi yang
berat, obs, ht, pada klien yang mengalami trauma membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan
multiple. TIK, juga diikuti ( yang berhubungan
dengan trauma kesadaran.Hipovolumia/ Ht (yang
berhubungan dengan trauma multiples) dapat
mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral.
Monitor Heart Rate, catat adanya bradikardi, Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan
takikardi atau bentuk disritmia lainya. disritmia dapat timbul yang encerminkan
adanya depresi / trauma pada batang otak pada pasien
yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya.
Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme, seperti Nafas tidak teratur menunjukkan adanya gangguan
periode apnea setelah hiperventilasi serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan intervensi
(pernafasan cheyne – stokes). lebih lanjut termasuk kemungkinan
dukungan nafas buatan.
Kaji perubahan pada penglihatan ( penglihatan Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh
kabur, ganda, lap. Pandang menyempit kerusakan mikroskopik pada otak,
dan kedalaman persepsi. merupakan konsekuensi terhadap keamanan dan juga
akan mempngaruhi pilihan intervensi
Pertahankan kepala / leher pada posisi tengah/ pada Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena
posisi netral. Sokong dengan handuk kecil / jugularis dan menghambat aliran darah lain yang
bantal kecil. Hindari pemakaian bantal besar pada selanjutnya akan
kepala meningkat TIK.
Kolaborasi Tinggikan kepala pasien 15 – Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga
45o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi. mengurangi kongesti dan edema
/ resiko terjadinya peningkatan TIK.
Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia yang mana dapat menaikkan
indikasi vasodilatasi dan vol darah serebral yang
meningkatkan TIK.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : - Untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan
- Diuretik edema otak TIK.
- Steroid - Menurunkan inflasi, yang
- Analgetik sedang selanjutnya menurunkan edema jaringan.
- Sedatif - Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat Θ pada
TIK tetapi harus digunakan dengan hasil untuk
mencegah gangguan
pernafasan.
- Untuk mengendalikan kegelisahan agitas
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, Suzanne C. Brenda G.Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
dan Suddarth. Edisi 8. Jakarta:EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
M.Taylor, Cynthia., Ralph, Sheila. 2012. Diagnosis Keperawatan dengan Rencana Asuhan.
Jakarta:EGC
PATHWAY
Trauma Kepala dan Wajah
Hematoma pada kulit Fr. Linear, fr. Comminuted, fr. Komusio, hematoma,
Depressed, fr. basis edema, kontusio
Kelainan metabolisme
Kerusakan sel otak↑
Intake nutrisi
↑ tekanan hidrostatik tidak adekuat
Produksi asam laktat ↑
Kebocoran cairan
kapiler
Edema otak
Edema paru
Gangguan perfusi
jaringan serebral ↓ Gangguan perfusi jaringan
Curah jantung ↓
Difusi O2 terhambat