Anda di halaman 1dari 1

RM10B.

1/RI/Rev2/2018
Nama :
Tgl. Lahir :
No. RM :

ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN ANAK > 1 TH – 18 TH DI RAWAT INAP (HUMPTY DUMPTY)
ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN ANAK > 1 TH – 18 TH DI RAWAT INAP (HUMPTY DUMPTY) (Mohon diisi atau tempel stiker jika ada)
Ruang Rawat :
Parameter Kriteria Nilai Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Parameter Kriteria Nilai
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Umur Di bawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal.nafas, dehidrasi, 3
3
anemia, anorexia, sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan diri 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari TT saat bayi-anak / diletakkan di TT 4
4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / box / mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respons terhadap operasi/ Dalam 24 jam 3
Penenang/ Dalam 48 jam 2
Efek Anastesi > 48 jam 1
Penggunaan Bermacam-macam obat digunakan: Obat Sedatif (kec. pasien 3
Medikamentosa ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik,
3
Barbiturat, Fenotiazine, Antidepresan, Laksatif/Diuretik,
Narkotik
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya 1
Jumlah Skor
Nama & Ttd Perawat
Nama & Ttd Perawat
Tingkat Risiko :
Skor 7-11 = Risiko Rendah
Skor ≥ 12 = Risiko Tinggi