Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN PAMEUNGPEUK
Jl. Raya Banjaran No.550. Km 14 Pameungpeuk-Bandung Kode Pos 40376
Telpon : 02285938092
Email : pkmpameungpeukbandungkab@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK


Tanggal :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatana : Pameungpeuk
Kabupaten : Bandung
Jentik Keterangan
No Nama KK Alamat (RT/RW)
(+) (-)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Pameungpeuk,
Petugas Pemeriksa Jentik