Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000728
Tgl.SEP : 2018-04-26 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001733398839 ( MR. 021822 ) COB :-
Nama Peserta : TRI HANDAYANI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1981-07-31 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 083811358777 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn.
Faskes Perujuk : BANTARJAYA
Diagnosa Awal : Z09.8 - Follow-up examination after other tre
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 26-04-2018 08:29:16 wib

Anda mungkin juga menyukai