Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000631
Tgl.SEP : 2018-04-21 Peserta : PNS PUSAT
No.Kartu : 0000203203989 ( MR. 013159 ) COB :-
Nama Peserta : MUHAMMAD RAFI KHOSHIB SYARIF Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2002-10-11 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat : Kelas 1
No.Telepon : 082111591109 Penjamin :
Poli Tujuan :-
Faskes Perujuk : KAYU MANIS
Diagnosa Awal : A91 - Dengue haemorrhagic fever
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 21-04-2018 17:21:52 wib

Anda mungkin juga menyukai