byYZi 9Z

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000688
Tgl.SEP : 2018-04-24 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0002303831114 ( MR. 020128 ) COB :-
Nama Peserta : DINI HARYATI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1994-02-05 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 082213615575 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn.
Faskes Perujuk : dr. GANOT SUMULYO
Diagnosa Awal : Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unsp
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 24-04-2018 09:06:24 wib

Anda mungkin juga menyukai