Pada hari ini, Senin tanggal 20 bulan Agustus tahun 2018, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
Dengan ini menyatakan dengan sebesar-besarnya bahwa saya sebagai Orang Tua
memberikan izin kepada:
Untuk bekerja di Timur Tengah, tepatnya di Abu Dhabi, Uni Emirat Arab, sebagai TKI
(Tenaga Kerja Indonesia).
Demikian surat pernyataan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui,
Kepala Desa Blanakan
Hj. ISNAENI