Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Pada hari ini, Senin tanggal 20 bulan Agustus tahun 2018, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama Lengkap : MUSLIM


Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 01-07-1950
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Tegaltangkil RT. 20 / 04
Desa Jayamukti Kec. Blanakan Kab. Subang

Dengan ini menyatakan dengan sebesar-besarnya bahwa saya sebagai Orang Tua
memberikan izin kepada:

Nama Lengkap : TITIN SANTIKA DEWI


Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 07-11-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Dsn. Tegaltangkil RT. 20 / 04
Desa Jayamukti Kec. Blanakan Kab. Subang

Untuk bekerja di Timur Tengah, tepatnya di Abu Dhabi, Uni Emirat Arab, sebagai TKI
(Tenaga Kerja Indonesia).
Demikian surat pernyataan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Blanakan, 20 Agustus 2018


Yang diberi Izin Yang memberi Izin

TITIN SANTIKA DEWI MUSLIM

Mengetahui,
Kepala Desa Blanakan

Hj. ISNAENI

Anda mungkin juga menyukai