Anda di halaman 1dari 48

DAFTAR TILIK PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT

Skor
No Pertanyaan
0 1
A.      Penilaian terhadap sistem ketersediaan obat
1 Apakah Petugas obat menyesuaikan dan menganalisis kebutuhan 
berdasarkan Formularium Nasional dan Daftar Obat Puskesmas.
Apakah Petugas obat memonitoring dan merencanakan kebutuhan 
2 dengan memperhatikan metode konsumsi, epidemiologi dan asumsi 
lainnya.

3 Apakah Petugas obat mengadakan obat sesuai jalur distribusi yang 
resmi.

B.       Penilaian terhadap sistem pengendalian obat
4 Apakah Petugas obat menyesuaikan kartu stok dengan pengeluaran.
5 APakahPetugas obat memonitoring peresepan atau kesesuaian penulisan
resep
6 Apakah Petugas obat menangani obat hilang, rusak dan kadaluarsa.
C. Penilaian terhadap sistem penyediaan obat
7 Apakah Petugas obat membuat permintaan obat melalui LPLPO yang telah
disediakan
8 Apakah Petugas obat menyediakan buku catatan penerimaan obat dari
berbagai sumber
9 Apakah Setiap penerimaan obat dimasukkan ke dalam kartu stok per
penerimaan obat
10
Apakah Petugas mengarsipkan LPLPO dan disusun lengkap per tahun.
11 Apakah Petugas mengarsip SBBK dari UPTD Farmasi dan di susun lengkap per
tahun.
GUNAAN OBAT

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK MENJAGA TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT KADALUARSA, PELAKSANAAN FIFO DAN FEFO, KARTU
STOK/KENDALI

Skor
No Pertanyaan
0 1

1 Apakah  saat  penerimaan  Obat  melihat  waktu  kadaluarsa  dan  ada 


tidaknya kerusakan obat.
Apakah saat penyimpanan Obat petugas melakukan stok opname setiap 
2 bulan  dengan  memperhatikan  kadaluarsa  dan  kerusakan  obat  serta 
pengawasan terhadap kehilangan/pencurian obat.

3 Apakah Sistem penyimpanan obat menggunakan FIFO dan FEFO serta 
menggunakan kartu stok.

Apakah  saat  Penyerahan  Resep  Obat  :  Petugas  wajib  memperhatikan 


4 kadaluarsa  dan  kerusakan  obat  pada  saat  penyerahan/penggunaan  obat 
serta menginformasikan kepada pasien terkait kerusakan dan kadaluarsa 
sediaan obat

5 Apakah Jika terjadi kadaluarsa/kerusakan obat harus dibuat berita acara 
dan didokumentasikan. 
ANAAN FIFO DAN FEFO, KARTU

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN

Skor
No Pertanyaan
0 1

1 Apakah Petugas farmasi menerima resep yang sudah di berikan nomor, 
cap penanda validasi dan diberikan harga
2 Apakah Etiket diberikan sesuai dengan cara pemakaiannya:

3 Apakah    Untuk  obat  pemakaian  luar  (Salep,  krim,  suppositoria,  lotio, 


gel) dan alat kesehatan diberikan etiket berwarna biru.

4 Apakah  Untuk  obat  pemakaian  dalam/oral  (tablet,  serbuk,  sirup, 


suspensi) dan bahan diagnostik oral diberikan etiket putih.

5  Petugas farmasi harus memperhatikan:
6 Apakah terdapat Identitas pasien dalam resep yang akan dituliskan pada 
etiket
7 Apakah terdapat aturan pemakaian obat tiap berapa jam atau berapa kali 
dalam sehari, secara khusus:
8 Apakah    Untuk  obat-obat  penghilang  panas,  nyeri  dan  mual/muntah 
diberikan tanda diminum bila perlu
9 Apakah  terdapat  label  Untuk  obat-obat  antibiotek  diberikan  tanda 
diminum sampai habis
10 Apakah  terdapat  Aturan  pemakaian  obat  yang  berhubungan  dengan 
pemberian obat bersama makanan atau saat perut kosong
Apakah Aturan khusus dalam cara pemakaian obat misalnya untuk jenis 
11 sediaan suppositoria, salep mata, tetes mata, tetes telinga, obat inhalasi 
dan insulin.

12 Apakah Petugas farmasi pembuat etiket wajib mengisikan nama/inisial 
pada kolom validasi nomor 3 sebagai pembuat etiket.
ELAN

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Skor
No Pertanyaan
0 1
1 Skring Resep:
2 Apakah  telah  dilakukan  pemeriksaan  terhadap  kelengkapan 
administrasi

3 Apakah telah dilakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian farmasetik

4 Apakah telah dilakukan pengkajian pertimbangan klinis

Apakah telah Mengkonsultasikan ke dokter apabila terdapat masalah dalam


5 resep
6 Penyiapan Resep:
Apakah diberi garis bawah berwarna merah pada obat yang termasuk
7 golongan narkotika/psikotropika

8 Apakah telah Menyiapkan obat sesuai dengan permintaan pada resep

Apakah Untuk obat racikan Apoteker atau Asisten Apoteker menyiapkan obat
9 jadi yang mengandung narkotika/psikotropika
Apakah Mendokumentasikan pengeluaran obat narkotika/psikotropika pada
10 kartu stok.
Apakah Menutup dan mengembalikan wadah obat pada tempatnya, yaitu
11 pada lemari 2 pintu dan menguncinya kembali
Apakah Menulis nama dan cara pemakaian obat pada etiket sesuai
12 permintaan dalam resep
Apakah Obat diberi wadah yang sesuai dan diperiksa kembali jenis dan
13 jumlah obat sesuai permintaan dalam resep.
14 Penyerahan Resep:
Apakah Melakukan pemeriksaan akhir kesesuaian antara penulis etiket
15 dengan resep sebelum dilakukan penyerahan.

16 Apakah Memanggil nama pasien secara lengkap (Minimal 2 suku kata)

17 Apakah Mengecek identitas dan alamat pasien yang berhak menerima

Apakah Menyerahkan obat yang disertai pemberian informasi obat (nama


18 obat, kegunaan masing-masing obat, dosis dan cara penggunaan obat)
Apakah Menanyakan kembali kejelasan pasien terhadap informasi obat dan
19 meminta pasien untuk mengulang penjelasan yang telah disampaikan

Apakah Menyimpan pada tempat penyimpanan khusus resep narkotika dan


20 mendokumentasikan pada buku pencatatan resep narkotika
A

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT

Skor
No Pertanyaan
0 1
Apakah Petugas Gudang obat dan Apotek yang diberi wewenang untuk 
1 membuat  perencanaan  obat,  membuat  daftar  perbekalan  yang 
dibutuhkan di PUSKESMAS SUKARAMI
Apakah  Petugas membuat  perencanaan berdasarkan  daftar penerimaan 
2 obat  dari  Gudang  Dinkes  selama  1tahun  ke  belakang  yang  disebut 
dengan RKO.
Apakah Petugas perencana perbekalan farmasi melakukan perhitungan 
3 perbekalan  farmasi  dengan  kebutuhan  yang  ditentukan,  kemudian 
diajukan kepada kepala Puskesmas untuk dikoreksi.

Apabila  disetujui  oleh  kepala  puskesmas,  Apakah  rencana  kebutuhan 


4 perbekalan  farmasi  akan  diajukan  ke  Dinas  Kesehatan  Kabupaten 
Muara Enim
AN OBAT

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PENYIMPANAN OBAT

Skor
No Pertanyaan
0 1

1 Apakah telah dipisahkan penyimpanan obat-obat kategori v (vital), beri 
tanda khusus susun menurut alfabet
Apakah  Obat  disimpan  berdasarkan  jenisnya,  tablet,  sirup,  injeksi 
2 dalam  ampul,  vial,  cairan  infus  dan  sebagainya,  disusun  menurut 
alfabet.

3 Apakah  Jangan  meletakkan  sediaan  farmasi  langsung  diatas  lantai, 


simpanlah dalam rak/lemari atau di atas palet.

Apakah    ada  kerusakan,  pada  kemasan  (strip  sobek,  menggelembung, 


4 ampul  retak,  tutup  vial  rusak,  tutup  segel  botol  rusak,    warna  cairan 
keruh, dan sebagainya).

Apakah telah dilakukan pemeriksaan tanggal kadaluarsanya. Obat yang


5 tanggal kadaluarsanya pendek sebaiknya digunakan terlebih dahulu.

6 Apakah telah diberi tanda/label nama obat pada wadah penyimpanan

7 Apakah telah disusun berdasarkan sistem FIFO (First In First Out)


APakah dus obat telah tertera: jumlah isi, nama obat, nama tanggal
8 kadaluarsa, nama pabrik
Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENCY DI UNIT KERJA

Skor
No Pertanyaan
0 1
Apakah  Koordinator  unit  pelayanan  mengajukan  permitaan  tertulis 
1 kepada  petugas  farmasi  untuk  menyediakan  obat-obatan  emergency 
yang dibutuhkan di unit pelayanan

2 Apakah  Petugas  farmasi  telah    menyiapkan  obat  emergency  yang 


dibutuhkan oleh unit pelayanan.

3 Apakah  Petugas  farmasi  mencatat setiap  pengambilan  obat emergency 


pada kartu stok dan buku bantu.

Apakah  telah  dilakukan  oleh  Petugas  farmasi  penyerahkan  obat 


4 emergency  ke  unit  pelayanan  disertai  dengan  buku  bantu  yang 
ditandatangani  oleh  pihak  penerima  obat  emergency  untuk  kemudian 
secara administratif dicatat pada kolom pengeluaran buku gudang obat.
KERJA

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PENANGANAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK

Skor
No Pertanyaan
0 1
Apakah  telah  dipisahkan  obat-obat  yang  kadaluarsa  dari  stok  dan 
1 simpan di ruang karantina, dokumentasikan dan beri tanda “BARANG 
ED”
2 Apakah telah dilakukan pencatatan obat-obat yang kadaluarsa

3 Apakah  telah  dibuat  berita  acaranya  dan  usulkan  untuk 


pemindahan/penghapusan barang kadaluarsa/rusak

Apakah  telah  dibuat  berita  acara  pengembalian  ke  Gudang  Obat 


4 Kabupaten  jika  obat-obat  bisa  dikembalikan  ke  Gudang  Obat 
Kabupaten
K

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PENYIMPANAN OBAT-OBAT EMERGENCY

Skor
No Pertanyaan
0 1

1 Apakah  telah  disiapkan  obat  yang  akan  disimpan  dalam  kotak 


emergency, sesuai dengan dafrtar obat emergency yang telah ditetapkan.

2 Apakah  telah  disusun  obat  emergency  dalam  kotak  emergency  dengan 


susunan sesuai dengan SOP Penyimpanan Perbekalan Farmasi.
3 Apakah Kunci kotak emergency menggunakan kunci disposable
apakah  Setelah  petugas  medis  melakukan  tindakan  emergency  maka 
4 obat emergency yang telah digunakan harus diganti, sesuai dengan jenis 
dan  jumlah  yang  terpakai,  dengan  menginput  PO  (purchasing Order) 
dan menyerahkan formulir tersebut ke Apotek Puskesmas
Apakah Pada saat pergantian shift, penanggung jawab pada kedua shift 
5 tersebut  melakukan  pemeriksaan  terhadap  emergency  dengan  yang 
tercantum pada daftar obat emergency.
Apakah  Jika  terdapat  kekurangan  baik  jumlah  ataupun  jenis  obat 
6 emergency,  segera  lengkapi  kekurangan  tersebut  dengan  memberikan 
formulir  PO  yang  mencatum  nama  dan  jumlah  obat  yang  telah 
digunakan kepada petugas farmasi puskesmas.a
Apakah  Petugas  farmasi  menyiapkan  obat  yang  tercantum  pada  PO 
7 untuk diletakkan dalam kotak emergency dan mengunci kembali kotak 
emergency  yang  telah  terbuka  tersebut  dengan  menggunakan  kunci 
emergency baru.
Apakah Setiap minggu petugas farmasi puskesmas melakukan 
8 pengecekan terhadap kesesuaian jenis dan jumlah obat emergency 
terhadap daftar obat emergency dengan memeriksa kondisi fisik, serta 
tanggal kadaluarsa.
Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya


2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN

Skor
No Pertanyaan
0 1

1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran

2 Apakah Petugas`memanggil pasien masuk ke ruang periksa


3 Apakah Petugas melakukan anamnesa

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik

5 Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan pasien

Apakah Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan


6 pengobatan yang akan dilakukan
Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan
7 yang akan dilakukan
Apakah Petugas member kesempatan untuk bertanya mengenai pengobatan
8 yang akan dilakukan
9 Apakah Petugas menyiapkan form informed consent
10 Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent

Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil


11 keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan

Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent


12 yang telah ditandatangani pasien
13 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan.
ENGOBATAN

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1:
2: langkah
Langkah dikerjakan tetapisudah
yang dikerjakan tidak sesuai
sesuai dengan
dengan seharusnya
seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENCY DI UNIT KERJA

Skor
No Pertanyaan
0 1
A. Persiapan penyediaan obat - obat emergency di unit kerja

Apakah telah dilakukan Persiapan penyediaan obat – obat emergency di unit


1 kerja dengan mendata obat apa saja yang di butuhkan,kemudian meyiapkan
obat – obat yang di maksud, mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di
buku catatan, monitoring dilakukan secara berkala

B. Proses monitoring obat – obat emergency di unit kerja dilakukan secara


berkala

Apakah telah dilakukan Mencatat nama – nama obat yang ada di unit kerja,
2 mencocokkan obat yang tersedia dengan catatan yang ada di kartu stok,
mencatat di buku monitoring obat, dan melaporkan kepada instalasi farmasi
kabupaten, kepala puskesmas dan petugas farmasi

C. Tindakan perbaikan
Apakah Petugas farmasi mengevaluasi hasil tindak lanjut monitoring
3 penyediaan obat obat emergency
Apakah Petugas farmasi melakukan penyediaan obat obat emergency di unit
4 kerja
D. Verifikasi
Apakah Petugas farmasi melakukan verifikasi monitoring penyediaan obat
5 obat emergency
Apakah Petugas farmasi melakukan resume monitoring penyediaan obat
6 obat emergency
UNIT KERJA

Skor
2 3 Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
a sebagai berikut :

an urutannya tapi
ih dalam batas rata-

n (jika harus
DAFTAR TILIK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3

1 Apakah Pengawasan atas kesesuaian diagnosis dengan


terapi psikotropika dan narkotika.
2 Apakah Resep psikotropika dan narkotika diberi panandaan
khusus.

3 Apakah Identifikasi pasien penerima resep psikotropika


dan narkotika dan verifikasi saat penyerahan obat.

4 Apakah Pengendalian obat psikotropika dan narkotika


melalui tertib administrasi kartu stock dan buku bantu
penyerahan obat psikotropika dan narkotika.
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
DAFTAR TILIK PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3
Peresepan Obat

1 Apakah Obat diresepkan sesuai terapi atas diagnosis


pasien.

2 Apakah Pemberian resep dilakukan oleh petugas farmasi


atau petugas lain yang diberi kewenganangan.

Pemesanan obat

Apakah Pemesanan obat untuk kebutuhan puskesmas


3 dilakukan oleh petugas farmasi atau gudang obat
puskesmas.

4 Apakah Pemesanan obat untuk kebutuhan pelayanan


dilakukan oleh petugas unit pelayanan terkait kepada
petugas farmasi gudang obat puskesmas.
Pengelolaan Obat

5 Apakah Pengelolaan obat di gudang obat dilakukan oleh


petugas farmasi meliputi perencanaan, permintaan,
penyimpanan distribusi, administrasi dan pelaporan.
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
DAFTAR TILIK PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3

1 Apakah Petugas poli/UGD menerima keluhan pasien


tentang ESO

2 Apakah Petugas poli/UGD menerima keluhan pasien


tentang ESO

3 Apakah Petugas poli/UGD menanyakan riwayat alergi


sebelumnya.
Apakah Petugas poli/UGD meminta obat yang diminum
dan mencocokkan dengan catatan terapi dalam RM dan
4 bila ada dicocokkan dengan riwayat alergi yang tercantum
dalam RM

5 Apakah Petugas poli/UGD memastikan keluhan yang


dilaporkan terjadi karena efek samping obat

6 Apakah Petugas poli/UGD menentukan kemungkinan jenis


obat yang menjadi penyebab alergi.

7 Apakah Bila belum tercatat petugas poli/UGD menulis di


dalam RM dengan tinta merah tetntang alergi obat.

Apakah Petugas poli/UGD memberi informasi kepada


8 pasien tentang jenis obat yang menyebabkan alergi untuk
diingat pasien dan diinformasikan ke petugas ketika
berobat.
9 Apakah Petugas poli/UGD mencatat kejadian ESO di buku
laporan ESO

10 Apakah Petugas poli/UGD memberitahukan agar pasien


menghentikan obat yang menyebabkan alergi.
11 Apakah Petugas poli/UGD memberikan resep obat
pengganti.
12 Apakah telah dicatat identitas pasien dan efek yang terjadi
pada formulir ESO.
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya


2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
DAFTAR TILIK EVALUASI PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN

No Pertanyaan Skor
Apakah Pasien mendapat rekomendasi untuk rawat inap
1 oleh DPJP yang membawa obat sendiri harus menyerahkan 0 1 2 3
obat yang dibawa kepada DPJP untuk mendapatkan
persetujuan penggunaan.

2 Apakah Perawat menyerahkan memo beserta obat kepada


pengelola Apotek.

3 Apakah petugas farmasi (Apoteker atau Asisten Apoteker


penanggung jawab) melakukan identifikasi,

4 Apakah pasien sudah diperbolehkan pulang, sisa obat


tersebut diberikan oleh petugas farmasi kepada perawat
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :

0 : Langkah Tidak dikerjakan

1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya

2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi
kurang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait

3 : Langkah dikerjakan dengan benar dan sesuai dengan urutan (jika harus
berurutan ) dan waktu kerja sangat efisien
DAFTAR TILIK EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM

No Pertanyaan Skor

1 Apakah Petugas Farmasi melakukan sampling pengambilan 0 1 2 3


data stock opname 6 bulan sekali.

2 Apakah Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat


yang tersedia dari Stock Opname selama 1 tahun terakhir.

3 Apakah Tertib Petugas farmasi mencatat jumlah jenis obat


yang tersedia di puskesmas

4 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat


yang tersedia di puskesmas.

5 Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data jenis obat di


Puskesmas yang tercantum di formularium.

6 Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat di


Puskesmas yang tercantum di formularium.

7 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat di


puskesmas yang tercantum di formularium

Apakah Petugas farmasi menghitung tingkat ketersediaan


8 obat dengan membandingkan jumlah obat yang tersedia di
puskesmas dengan jumlah jenis obat yang tercantum di
Formularium

Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil evaluasi


ketersediaan obat terhadap formularium dengan
9 melaporkan kepada team perencana kebutuhan Obat
Terpadu Kabupatemn melalui Kepala Instalasi Farmasi
Kabupaten sebagai sekretaris Team.
LARIUM

kor

4 5
DAFTAR TILIK PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT

No Pertanyaan Skor

1 Apakah Penyediaan obat dilakukan 0 1 2 3 4 5


oleh petugas farmasi
Apakah Obat disediakan di ruang obat
2 serta unit-unit pelayanan sesuai
kebutuhan

3 Apakah Tertib administrasi dalam


penyediaaan obat.

Apakah Penggunaan obat dilakukan


4 sesuai pengeluaran obat atas resep
serta kebutuhan di unit pelayanan.

5 Apakah telah Tertib administrasi dalam


penggunaan obat.
6
Daftar Tilik

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
0 : Langkah Tidak dikerjakan
1: langkah dikerjakan tetapi tidak sesuai dengan seharusnya
2: Langkah yang dikerjakan sudah sesuai dengan seharusnya dan urutannya tapi kurang sempurna dan masih perlu b
ang sempurna dan masih perlu bimbingan .waktu kerja masih dalam batas rata-rata waktu prosedur terkait