NO.

REKAM MEDIS :
Riwayat kesehatan pasien yang perlu diperhatikan :
NAMA PASIEN : ..................................................................... - Riwayat penyakit menular : ....................................................................
TGL LAHIR / UMUR : ....................................... / ............... Tahun - Riwayat penyakit yang diidap : ....................................................................
ALAMAT : ..................................................................... - Riwayat alergi obat-obatan : ....................................................................
.....................................................................
NO. TELEPON : .....................................................................

TGL S O A ICD X P ANJURAN B/L/KKL TTD dan NAMA

TGL S O A ICD X P ANJURAN B/L/KKL TTD dan NAMA