Anda di halaman 1dari 3

Bireuen, Juli 2018

Kepada

Yth;

BAPAK KETUA PENGAOILAN NEGERI BIREUEN

Di –

BIREUEN.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a ma : HASLINA

Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe 18 Desember 1988. Islam.

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru.

Alamat : Dusun Bahagia Desa Pulo Ara GeudongTeungoh

Kec. Kota Juang Kabupaten Bireuen.

Untuk selanjutnya disebut sebaga........................................................PEMOHON ;

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak dengan dalil-dalilnya

sebagai berikut :

- Bahwa Pemohon dilahirkan di Lhokseumawe pada tanggal 18 Desember 1988;

- Bahwa ayah pemohon bernama Pializar Aziz dan Ibu pemohon bernama

Nurhasna;

- Bahwa pad a Kartu Tanda Penduduk Pemohon bernama HASLlNA, NIK

1111135612860002 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan Dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Bireuen pada tanggal 24 Januari 2013

-
- Bahwa pad a Kartu Keluarga Pemohon atas nama kepala keluarga

PIALIZAR AZIZ, NIK 1111132712100078 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas

Kependudukan Dan Pencatatan Sipil pada tanggal 13 Oktober 2015

- Bahwa pada Akte Kelahiran Pemohon Nomor 21161/1/1988 atas nama HASLINA

yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh

Utara pada tanggal 13 Februari 1988 ;

- Bahwa pada Ijazah Pemohon tertulis nama Haslina lahir di Bireuen pada tanggal 16

November 1986 yang dikeluarkan oleh Fakultas Keguruan dan IImu Pendidikan

tanggal 18 April 2012 ;

- Bahwa terkait dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

Pemohon yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Bireuen pada tanggal 13 Oktober 2015 tertulis identitas nama dan

tempat tanggal kelahiran Pemohon adalah HASLlNA, tempat dan tanggal lahir

Lhokseumawe, 18 Desember 1988 merupakan kesalahan dan kekeliruan penulisan

atas identitas Pemohon dimaksud, hal mana karena tidak sesuai dengan nama dan

tempat kelahiran Pemohon yang sebenarnya tertulis dan tertera dalam, Kartu Tanda

Penduduk (KTP), Akte Kelahiran dan ljazah yang Pemohon miliki;

- Bahwa nama pemohon yang benar adalah HASLINA Lahir di Bireuen pada tanggal16

November 1986 ;

- Bahwa akibat kesalahan penulisan nama pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk

(KTP) dan Kartu Keluarga (KK) tersebut menyulitkan pemohon dalam pengurusan

untuk segala keperluan pemohon baik menyangkut administrasi kependudukan

ataupun surat-surat lainnya ;

- Bahwa untuk itu pemohon memohon kepada yang mulia Ketua Pengadilan

Negeri Bireuen untuk menetapkan nama pemohon yang sebenarnya tersebut ;

- Bahwa sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini pemohon lampirkan foto

copy surat yang berkenaan dengan identitas pemohon ; Bahwa berdasarkan uraian

dan dalil-dalil yang pemohon kemukakan diatas, dengan ini pemohon


memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bireuen untuk dapat

menggelar persidangan perihal permohonan pemohon dengan memberikan

Penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;

2. Menetapkan nama Pemohon yang benar adalah HASLINA Lahir di

Bireuen pada tanggal 16 November 1986 ;

3. Manetapkan seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini dibebankan

kepada Pemohon ;

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan terkabul hendaknya

dan atas perhatian 8apak kami haturkan terimakasih.-

Wassalam
PEMOHON,

Materai 6000

HASLINA