Tabel 1.

3 Kuesioner MMSE (Mini Mental State Examination)

Skor Skor Jam mulai :
Maks Lansia
ORIENTASI
5 [0] Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun) berapa,(musim) apa?
5 [1] Sekarang kita berada di mana ?
(jalan),(nomor rumah),(kota),(kabupaten),(propinsi)
REGISTRASI
3 [2] Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk
tiap benda. Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda
tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila
masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda tsb sampai ia
dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan
dan catatlah (bola,kursi,sepatu)
Jumlah percobaan : 2………………………………………..
ATENSI dan KALKULASI
5 [2] Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah
1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan (93,86,79,72,65). Kemungkinan lain, ejalah kata “dunia”
dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)
MENGINGAT
3 [1] Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.
Berilah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 [--] Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2
angka)
Ulanglah kalimat berikut : “ Jika tidak, dan Atau Tapi ”. (1 angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : “ Peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai”. (3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA
ANDA”, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat
Tirulah gambar ini (1 angka)

Skor Jam
selesai :

Keterangan :
30-26 : Normal
21-25 : mengarahkan adanya gangguan
<20 : gangguan yang pasti.
Diluar nilai 30 yang mungkin, nilai yang kurang dari 25, dan nilai yang kurang dari 20
menyatakan
MSSE sulit di nilai pada pasien ini karena terdapat pasien tidak mampu melihat
A. Penapisan Depresi
Penapisan depresi berkaitan dengan personal kepribadian, perasaan hati, kesadaran, afek,
konfusio, curiga, gangguan tidur dan depresi.
Tabel 1.3 Kuesioner Penapisan Depresi
Skala Depresi Geriatri (Geriatric Depression Scale / GDS) Ya Tidak
1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
2 Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan 1 0
Anda?
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda tidak berguna? 1 0
4 Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah Anda hampir selalu bersemangat tinggi? 0 1
6 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? 1 0
7 Apakah Anda merasa bahagia hampir sepanjang waktu? 0 1
8 Apakah Anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu 1 0
Anda?
9 Apakah Anda lebih memilih untuk diam di rumah daripada 1 0
keluar rumah dan mencoba hal-hal baru?
10 Apakah Anda mera sa memiliki lebih banyak masalah dengan 1 0
ingatan Anda dibanding biasanya?
11 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda saat ini 0 1
menyenangkan?
12 Apakah Anda merasa tidak berharga dengan keadaan Anda saat 1 0
ini?
13 Apakah Anda merasa sangat kuat / bertenaga? 0 1
14 Apakah Anda merasa bahwa situasi Anda tanpa harapan? 1 0
15 Apakah Anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih baik 1 0
daripada Anda?
Total
Nilai : 5-9 suspek depresi dan >10 atau lebih pada GDS 15 mendeteksi adanya
Depresi
*) hasil ditandai dengan bold sehingga pasien terdapat suspek depresi

B. Insomnia rating scale (IRS) untuk pasien geriatri

1) Jumlah jam tidur sehari

0. > 6 ½ jam

1. 5½ - 6 jam 29 menit

2. 4½ - 5 jam 29 menit

3. < 4½ jam

2) Selama tidur mengalami

 0. rasanya tak pernah mimpi

1. kadang mimpi tak jelas

2. sering bermimpi

3. selalu bermimpi menakutkan

3) Bagaimana rasa tidur

0. dalam sulit dibangunkan

1. sedang sulit dibangunkan

2. sedang mudah dibangunkan

3. dangkal mudah dibangunkan

4) Lama waktu untuk tidur

0. < 5 menit 4. 45-60 menit

1. 6 -15 menit 5. > 1 jam

2. 16 - 29 menit

3. 30 - 44 menit

5) Selama tidur terbangun

0. tak pernah bangun

1. 1-2 kali terbangun

2. 3-4 kali terbangun

3. > 4 kali terbangun

6) Bila terbangun ,tidur kembali

0. < 5 menit

1. 6 – 15 menit

2. 16 – 60 menit
 3. > 60 menit

7) Pada bangun pagi

0. sesuai yang dikehendaki

1. ½ jam sebelum yg dikehendaki & tak dapat tidur lagi

2. 1 jam sebelum yg dikehendaki & tak dapat tidur lagi

3. > 1 jam sebelum yg dikendaki & tak dapat tidur lagi

8) Bila bangun pagi

0. anda merasa segar

1. rasa kurang segar

2. rasa lesu

Interpretasi

0-6 : normal

7-12 : mild

13-18 : severe

19-25 : very severe

Total skor 3, pasien tidak mengalami insomnia.