INSTRUMEN SURVEI DATA DESA

PKN IPC POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2018

I. DATA DEMOGRAFI DAN TOPOGRAFI

Responden: Aparat Desa Kode
1. Kecamatan : o.1.1

1. Bringin
2. Bancak
2. Desa
1. Bringin 10. Lebak 19. Jlumpang o.1.2
2. Popongan 11. Wiru 20. Bantal
3. Pakis 12. Nyemoh 21. Rejosari
4. Rembes 13. Tempuran 22. Plumutan
5. Tanjung 14. Sendang 23. Lembu
6. Sambirejo 15. Truko 24. Pucung
7. Kalijambe 16. Banding 25. Boto
8. Kalikurmo 17. Bancak
9. Gogodalem 18. Wonokerto
3. Jumlah Dusun o.1.3

4. Jumlah RT o.1.4

5. Jumlah RW o.1.5

6. Batas Wilayah : o.1.6

a Utara : ……………
b Selatan : …………… o.1.7

c Timur : …………… o.1.8

d Barat : ………….. o.1.9

7. Sarana pendidikan : o.1.10

a. Jumlah PAUD / TK
b. Jumlah SD o.1.11

c. Jumlah SMP o.1.12

d. Jumlah SMA o.1.13

e. Jumlah Pesantren o.1.14

f. Jumlah Perpustakaan desa o.1.15

8. Sarana Transportasi dari kec ke desa: o.1.16

1. Bis
2. Angkutan desa
3. Ojek
4. Tdk ada
9. Jalan yang dilalui dari kec ke desa: o.1.17
1. Aspal
2. Cor
3. Batu

1
 4. Tanah
5. Jalan setapak
10. Kegiatan Posyandu : (Responden: Kader Posyandu)
1. Waktu pelaksanaan : 1. setiap bulan 2. tidak teratur o.1.18

2. Jenis Posyandu yang ada :

1. Posyandu balita 1.Ada 2.Tidak o.1.19

2. posyandu ibu hamil 1.Ada 2.Tidak o.1.20

3. posyandu lansia 1.Ada 2.Tidak o.1.21

3. Kegiatan yang ada :

1. penimbangan balita 1.Ada 2.Tidak o.1.22

2. pemeriksaan ANC 1.Ada 2.Tidak o.1.23

3. pemeriksaan lansia 1.Ada 2.Tidak o.1.24

4. Pemberian PMT 1.Ada 2.Tidak o.1.25

5. imunisasi 1.Ada 2.Tidak o.1.26

6. pengobatan sederhana 1.Ada 2.Tidak o.1.27

4. Jumlah balita yang datang ke Posyandu dalam 1 bulan terakhir o.1.28

5. Jumlah ibu hamil yang datang ke Posyandu dalam 1 bulan terakhir o.1.29

6. Jumlah lansia yang datang ke Posyandu dalam 1 bulan terakhir o.1.30

7. Jumlah kader o.1.31

8. Jumlah kader yang aktif o.1.32

9. Kedatangan bidan desa ke Posyandu : o.1.33

1.setiap kegiatan
2.kadang-kadang
3.tidak pernah
11.Pelayanan Kesehatan Desa (Responden: o.1.34
Bidan) 1.Ya 2.Tidak
1. Apakah desa ini termasuk desa siaga ?
2. Apakah ada bidan desa di desa ini ? 1. Ya, Bidan desa tinggal o.1.35
melayani 24 jam dan melayani 24 jam
2. Ya, namun bidan desa
tidak tinggal dan tidak
melayani 24 jam
3. Tidak
3. Apakah ada Poskesdes ? 1.Ya 2.Tidak o.1.36

4. Apakah ada Ambulans Desa ? 1.Ya 2.Tidak o.1.37

5. Apakah ada di Desa ada kelas ibu hamil 1.Ya 2.Tidak o.1.38
?
12.Sasaran Pelayanan Kesehatan (Resp: Bidan) o.1.39
a. Jml bayi usia 0-5 bln
b. Jml bayi usia 6- 11 bln o.1.40

2
 c. Jml anak Balita usia 12-59 bln o.1.41

d. Jml Ibu Hamil o.1.42

e. Jml Lansia (usia >= 60 th) o.1.43

13. Jml Balita Stunting (perhitungan dilakukan o.1.44

oleh mhs gizi berdasarkan TB dan Umur
pada form F III di Posyandu bulan Agustus
2017 se desa dan dianalisis menggunakan
WHO Antro)
a. usia 0-5 bln
b. usia 6- 11 bln o.1.45

c. usia 12-59 bln o.1.46

Responden: Aparat Desa o.1.47

a. Jml peternak sapi (se desa)
b. Jml peternak kambing (se desa) o.1.48

c. Jml peternak ayam (se desa) o.1.49

d. Jml peternak bebek (se desa) o.1.50

e. Jml sapi (se desa) o.1.51

d. Jml kambing (se desa) o.1.52

e. Jml ayam (se desa) o.1.53

f. Jml bebek (se desa) o.1.54

Nama korektor :................................................ (teman dalam satu kelompok desa)

Tanggal Koreksi :....................................