UNIVERSIDAD GUADALAJARA LAMAR

Dirección: Av. Vallarta Poniente #44110 Guadalajara, Jalisco

Teléfono: 01 33 3647 7742
HOSPITAL CIVIL "FRAY ANTONIO ALCALDE”

HISTORIA CLÍNICA
Datos de Identificación:

FECHA: HORA:
NOMBRE Y APELLIDO: EDAD: SEXO: F M
DOMICILIO: TELÉFONO: EDO. CIVIL:
FECHA DE NACIMIENTO: 03/ 10 / 1953 / RELIGIÓN:
LUGAR DE NACIMIENTO: RESIDENCIA:
ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:
FAMILIAR RESPONSABLE:
FC: FR: T˚: PA:

Interrogatorio:

Síntomas principales:
Enumeración de las
molestias, desglosar los
signos y síntomas de
manera cronológica

FUENTE DE REFERENCIA: DIRECTA INDIRECTA

Principio y Evolución de la Enfermedad Activa (PEPA):

Relato cronológico del

problema:
Los signos se describen en
términos de: localización,
calidad, cantidad, intensidad,
tiempo de inicio, duración,
frecuencia, situación en la que
se presenta, factores que lo
agravan, manifestaciones y
datos negativos importantes
Antecedentes Personales:

PATOLOGÍCOS:

• ALCOHOL: SI NO OBSERVACIONES:
• TABACO: SI NO OBSERVACIONES:
• DROGAS: SI NO OBSERVACIONES:
• INMUNIZACIONES:
• FÁRMACOS:
• PRUEBAS DE DETECCIÓN:

NO PATOLOGÍCOS:

• GRUPO SANGUÍNEO:
• VACUNAS:
• TIPO DE VIVIENDA:
• SERVICIOS BÁSICOS:
• ACTIVIDAD FÍSICA:
• ALIMENTACIÓN:
• HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
• MEDICAMENTOS ACTUALES:
• MASCOTAS:
• ZOONOSIS:

ANTECEDENTES FAMILIARES

• MADRE: VIVE: FALLECIDA: CAUSAS:

• PADRE: VIVE: FALLECIDA: CAUSAS:
• ABUELO MATERNO: VIVE: FALLECIDA: CAUSAS:
• ABUELA MATERNA: VIVE: FALLECIDA: CAUSAS:
• ABUELO PATERNO: VIVE: FALLECIDA: CAUSAS:
• ABUELA MATERNA: VIVE: FALLECIDA: CAUSAS:
• OTROS:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

• ALERGIAS: COMIDA MEDICAMENTOS: OTROS:

• SARAMPIÓN: EDAD:
• RUBEOLA: EDAD:
• PAROTIDITIS: EDAD:
• TOS FERINA: EDAD:
• VARICELA: EDAD:
• FIEBRE REUMÁTICA: EDAD:
• ESCARLATINA: EDAD:
Interrogatorio por sistemas:
PRÁCTICAS DE RIESGO:
PIEL Y ANEXOS

Cambios de color,
manchas, vesículas,
úlceras, diaforesis, prurito,
infecciones, tumores, vello
facial, uñas y cambios en el

CABEZA Y CUELLO:

Cefalea o
lesiones
encefálicas
o de cuello.

OJOS

Agudeza visual,
miopia,
astigmatismo,
hipermetropía,
presbicia, glaucoma,

OIDOS

Tinitus, sordera,
otitis, vértigo, etc.
 GENITALES
FEMENINOS
Periodo mestrual. colicos,
hemorragias intermestruales,
dismenorrea, menopausia,
posmenopausia, prurito,
secreciones, embarazos,
métodos anticonceptivos,
abortos, partos, satisfacción
sexual, dispaurenia, practicas
de riesgo, ETS

FX VASCULARES

Claudicación intermitente,
várices, trombos,
calambres.

FX
MUSCULOESQUELETICOS

Dolor, dolor articular, rigidez,

artritis, gota, parestesias, etc.

FX
NEUROLÓGICOS

Desmayo, lagunas mentales,

convulsiones. Debilidad,
paralisis, perdida de
sensibilidad

FX HEMATOLÓGICOS

Anemias, equimosis,
transfusiones, donación
de sangre, problemas
de coagulación
 FX
ENDOCRINOS

T. Tiroides,intolerancia al
calor o frio. Diabetes,
polidipsia, poliuria.

FX PSIQUIÁTRICOS

Depresión, ansiedad,
estado de animo,
memoria, trastornos
de la personalidad,
autismo.
 NARIZ

Epistaxis, rinorrea,
sinusitis, hemorragias

BOCA Y GARGANTA

Dientes, encías, hemorragias,

boca seca, faringitis, ronquera

MAMAS

Dolor, secreciones,
tumoraciones, cambio de
tamaño o color, forma de
pezón, auto exploración

FX RESPIRATORIOS

Tos, esputo, hemoptisis,

disnea, sibilancias,
brinquitos, enfisema,
neumonía, tuberculosis,
etc.

FX CARDIACO

HAS, fiebre reumática,

soplos, dolor precordial,
disnea, etc.
 FX DIGESTIVO

Alteraciones para
deglutir, virosis,
nauseas, vómito,
reguirgitaciones,
evacuaciones,
hemorragias,
hemorroides,
estreñimiento, diarrea,
eructo, flatulencias,
hepatitis, t. Hepático

FX URINARIOS

Frecuencia de micción,
poliuria, nicturia,
disuria, hematuria,
urgencia, calibre del
chorro, goteo,
incontinencia, IVUS,
cálculos

GENITALES
MASCULINOS

Hernias, secreciones,
dolor, ulceracion,
tumoraciones, ETS,
preferencias,
satisfacción sexual,
protección sexual,
practicas de riesgo.