Lampiran 1 LKTI

FORMAT LEMBAR PENGESAHAN

Karya tulis ini diajukan untuk mengikuti LOMBA KARYA TULIS INOVASI 2016

Judul KaryaTulis Inovasi: …………………..……………………………….

Ketua Kelompok
Nama Lengkap :
Tempat,Tanggal Lahir :
NIM :
Fakultas :
Universitas :

Anggota Kelompok Nama Anggota1 :

Tempat,Tanggal Lahir :
NIM :
Fakultas :
Universitas :

Nama Anggota 2 :
Tempat,Tanggal Lahir :
NIM :
Fakultas :
Universitas :

Dosen Pembimbing
Nama Lengkap dan Gelar :
NIP :
 Menyetujui
DosenPembimbing Ketua Kelompok

(____________________) (____________________)
NIP NIM

Mengetahui,
Wakil Dekan Kemahasiswaan

(__________________________)
NIP

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Tulis Inovasi dengan judul:

“………………………………………. ………………………………………..” Adalah benar
– benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan plagiat atau saduran dari karya tulis Orang
lain serta belum pernah dilombakan dan dipublikasikan dalam bentuk apapun. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang
ditetapkan oleh panitia Lomba Karya Tulis Inovasi 2016 berupa diskualifikasi dari Kompetisi
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan bila mana
diperlukan.
Tempat,tgl,bln,thn
Ketua Kelompok

NamaLengkap
NIM