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ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA

BEATRIZ RODRÍGUEZ VEGA

HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA


PSICOTERAPEUTAS
CON EJERCICIOS DEL PROFESOR

3ª edición

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER

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1ª edición: octubre 2002
2ª edición: septiembre 2004
3ª edición: septiembre 2006

© Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega


© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2002
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los citados derechos.

ISBN: 978-84-330-3563-9
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A nuestros pacientes y a nuestros alumnos.
A los que pudimos ayudar y a los que no.
A los que pudimos enseñar y a los que no.
Porque todos ellos nos ayudaron y nos enseñaron.
Alberto Fernández Liria
Beatriz Rodríguez Vega

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Prefacio

Este texto desarrolla un programa inicialmente pensado para estructurar la formación


básica en habilidades psicoterapéuticas para residentes de Psiquiatría y Psicología
Clínica. Dicho programa fue asumido por la Escuela de Salud Mental de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría y la Asociación Madrileña de Salud Mental que organizó
un curso de formación de formadores impartido por los autores, al que acudieron tutores
o supervisores de residentes de 24 unidades docentes y que se siguió inmediatamente de
cursos para residentes impartidos por estos tutores o supervisores de 15 unidades
docentes en cuya evaluación estamos trabajando mientras se publica este volumen.
El texto se compone de tres partes bien diferenciadas. En primer lugar, hay una
exposición teórica sobre las habilidades de cada uno de los tres niveles, algunos errores
frecuentes en nuestro quehacer y un capítulo final en el que exponemos nuestra visión
del terapeuta como un experto en conversación.
Al final de cada uno de estos apartados se incluyen unos ejercicios (escritos o
experienciales) pensados para entrenar específicamente cada una de las habilidades.
Dichos ejercicios se acompañan de una posible respuesta considerada correcta por los
autores o de recomendaciones y comentarios para la persona que pueda actuar como
directora de un seminario. La colección de los ejercicios con sus respuestas y
comentarios constituiría lo que hemos llamado cuaderno del profesor, que, en esta
edición, aparece integrado en el texto, al final de cada capítulo.
En un volumen aparte, subtitulado cuaderno de ejercicios para el alumno, se recogen
las hojas de ejercicios con el espacio necesario para escribir las respuestas, en el caso de
los ejercicios escritos, o con las instrucciones imprescindibles para iniciar los ejercicios
experienciales. Si va a ser empleado no en el contexto de un seminario, sino como
complemento de la lectura, esta disposición en un volumen aparte permite que el lector
pueda ir intentando avanzar en la resolución de los ejercicios conforme lo hace en la
lectura del texto teórico (podrá comprobar su grado de acuerdo con los autores, al
terminar con esta última). Al final de este cuaderno se incluye el material para la
evaluación pre y postcurso que utilizamos en los citados cursos auspiciados por la
Escuela de Salud Mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y la Asociación
Madrileña de Salud Mental.
Hasta no hace mucho, pensábamos que aprender por experiencia era la mejor forma de
aprender. Hoy creemos que cuando hablamos de algo como la práctica de la psicoterapia,
esto no es exacto. En realidad, aprender por experiencia es la única forma de hacerlo. A
partir de tal convencimiento, el presente programa trata de ofrecer el modo de organizar
las experiencias necesarias para aprender algunas de las habilidades fundamentales que
los psicoterapeutas ponemos en juego día a día.

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Introducción

Sabemos que la entrevista es, en buena medida un arte. Pero pensamos que esto no
quiere decir, en absoluto, que no sea adiestrable. La pintura o la música son artes y
pintores o pianistas pasan horas y horas a lo largo de su vida entrenándose, a través de
ejercicios específicamente diseñados para ello, en la adquisición de destrezas técnicas que
faciliten el que la idea del artista pueda fluir y concretarse en la obra sin tropiezos, con –
trabajadísima– espontaneidad.
Este paquete formativo pretende agrupar una serie de ejercicios pensados para entrenar
específicamente algunas destrezas que, como el caso de los artistas facilitarán el que la
comunicación entre el clínico y el paciente se establezca con fluidez y al servicio de los
objetivos de la actividad clínica.
A diferencia de la obra del artesano, la obra de arte no resulta de la aplicación correcta
de una serie de técnicas para obtener un resultado ajustado a un patrón establecido. La
obra de arte es una expresión única e irrepetible de la intención del artista que se ve
facilitada por el dominio técnico en la medida en que éste, le permite sortear los
obstáculos para tal expresión. El duro trabajo del pintor que dibuja al carboncillo estatuas
griegas o copia al óleo telas clásicas en un museo, o el del pianista que repite escalas
imposibles, tienen la finalidad de entrenar estas destrezas que facilitarán la excepción del
artista en un acto creativo. Aunque la obra de arte no sea, ni por asomo, reducible a la
suma de las técnicas aplicadas en su producción.
No es imposible encontrar buenas obras de arte producidas por artistas con un dominio
mediocre de algunas destrezas consideradas básicas en las correspondientes academias.
El pintor Rousseau El Aduanero, entre los músicos, el mismísimo Charlie Parker o Bob
Dylan, podrían incluirse en esta categoría. Pero son una excepción. El manejo de las
destrezas básicas no garantiza, pero posibilita la producción artística.
Lo mismo ocurre con las técnicas de entrevista y comunicación. La entrevista es
también un acto único en el que se ponen en juego las aptitudes del clínico y el paciente
en una interrelación irrepetible. Pero el acto creativo de la entrevista se ve, como la
expresión artística, facilitado por el dominio por parte del clínico de técnicas adiestrables.
Tal adiestramiento es el objetivo de este texto.
Huelga decir que el texto no está concebido para ser usado como un libro de cocina en
el que se especifican los pasos a seguir para conseguir un plato perfecto. Una “buena”
entrevista no se compone de la aplicación sucesiva de las técnicas aquí estudiadas del
mismo modo que un concierto de piano no se compone de la sucesión de las escalas con
la que el pianista ha entrenado su digitación, o en un dibujo de Picasso es imposible
detectar las habilidades entrenadas en los ejercicios de “mancha” en los que se esforzaba
por trasladar al papel el juego de luces y sombras de las reproducciones en escayola de

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las estatuas griegas que copió en su infancia.
Lo que el texto pretende es seleccionar ejercicios pensados para poner en juego y
entrenar destrezas que –una vez adquiridas– pueden facilitar el que el clínico sortee
algunas de las dificultades y problemas que, inevitablemente, surgirán en el curso de su
actividad.
En lo que sigue distinguiremos tres niveles de habilidades para las que propondremos
procedimientos específicos de entrenamiento.
Las habilidades de primer nivel incluyen las habilidades de escucha, las de facilitación
de la actividad narrativa del paciente y las de facilitación de la generación de narrativas
alternativas por parte del paciente. Se refieren a aspectos como el modo de sentarse
frente al paciente o dirigirle la mirada y la construcción de preguntas, reflejos empáticos o
interpretaciones, es decir, constituyen los átomos que se combinarán para formar
unidades de intervención psicoterapéutica en los siguientes niveles. Propondremos
ejercicios de lápiz y papel, que pueden ser llevados a cabo por el lector utilizando en
solitario estos instrumentos y su imaginación y algunos ejercicios experienciales que
pueden realizarse en grupo en seminarios sobre el tema. Dedicaremos un espacio al
análisis de los errores que más frecuentemente hemos detectado entre los principiantes,
en el uso de estas habilidades.
Las habilidades a que hacemos referencia en el párrafo anterior son útiles en la medida
en que se ponen en juego justo en el momento en que tienen cabida en la conversación
terapéutica. A la capacidad de conseguir que esta conversación se amolde a las
necesidades del paciente y adopte los ritmos y los énfasis que permitan un trabajo
productivo la llamamos de acompasamiento y guía. Acompasar la narrativa del paciente
de modo que nos permita participar en su guía, supone poner en juego una serie de
habilidades que llamaremos de segundo nivel. La utilización de un lenguaje capaz de
evocar experiencias sin interferirlas y de detectar las oscilaciones en la receptividad del
paciente a las mismas son ejemplos de este tipo de actividades. Es el acompasamiento de
la narrativa del paciente el que establece la oportunidad de utilizar o posponer en un
momento dado la utilización de las habilidades a que nos referíamos en el primer nivel.
Por ello decimos que si aquellas constituían un nivel atómico, éstas, supondrían la
formación de un nivel molecular de la intervención psicoterapéutica.
El propósito de lo anterior, el de la psicoterapia como tal, es la cocreación, entre
terapeuta y paciente, a través de la conversación terapéutica de narrativas alternativas a
la narrativa inicial del paciente (una narrativa saturada por un problema, que conlleva un
sufrimiento innecesario). La puesta en juego de las habilidades a que nos referimos en los
dos párrafos anteriores sería inútil sino sirve a este propósito general. El ponerlas a este
servicio supone nuevas habilidades, de tercer nivel, que denominaremos habilidades de
generación de narrativas alternativas o, resumidamente habilidades generativas. Con
ello se constituiría el nivel molar de la intervención psicoterapéutica.

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1Primer nivel: habilidades básicas

Si analizamos la actividad del psicoterapeuta comprobaremos que en ella, éste elige una
determinada posición para trabajar (detrás de un diván, frente al paciente, con una
pizarra...), en ocasiones guarda silencio, otras veces hace preguntas, otras contesta a las
del paciente, da instrucciones o expresa su modo de ver las cosas en forma de
recapitulaciones, reflejos o interpretaciones.
Estas actividades están guiadas por un propósito y cobran sentido en el proceso global
de la psicoterapia (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001). En nuestra experiencia
como formadores, nos hemos encontrado con frecuencia, que psicoterapeutas noveles
que han sido capaces de plantear de un modo útil los problemas y acordar con el paciente
una estrategia adecuada de trabajo, encontraban dificultades porque estos elementos
básicos (los silencios, las preguntas, los reflejos, las interpretaciones...) estaban
torpemente construidos, de un modo que invalidaba su utilidad.
Por ello decidimos buscar procedimientos para entrenar específicamente estas
habilidades básicas que han de ser necesariamente puestas en juego en cualquier
proceso terapéutico.
Dividiremos convencionalmente las habilidades básicas (o de primer nivel) en tres
categorías. Llamaremos a las primeras habilidades de escucha porque su objetivo es
facilitar al terapeuta el acceso al discurso del paciente. Dividiremos las habilidades que
implican una intervención más activa del terapeuta en dos categorías: habilidades de
facilitación de la actividad narrativa del paciente y habilidades de facilitación de la
generación de narrativas alternativas. En realidad cualquiera de las habilidades incluidas
en cualquier apartado puede servir a los objetivos que dan nombre a los otros. Se ha
optado por clasificar cada una en el apartado que tipifica el objetivo que suele ser
predominante, sin pretensión de exclusividad.
Por poner un ejemplo. A veces un simple gesto o la ausencia del mismo puede
provocar la generación de narrativas alternativas:
Adela es una mujer de 42 años que acude a nosotros por un cuadro depresivo con
muchos sentimientos de culpa desencadenado tras la muerte de su madre, a la que
cuidó durante los últimos cinco años en los que estuvo invalidada por un accidente
cerebrovascular.
ADELA : (Llorando) A veces llegué a desear que se muriera de una vez.
TERAPEUTA : (Guarda silencio, mantiene la mirada en sus ojos, le pasa un Kleenex).
ADELA : (Se enjuaga las lágrimas, cambia de postura, mira al terapeuta) ¡Nunca he
podido decírselo a nadie! Tenía miedo de contárselo a usted. (Silencio) A lo mejor
me he juzgado con demasiada severidad.

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Más frecuente aún es que una pregunta tenga ese efecto generador de narrativas
alternativas:
PACIENTE: Fui a decirle al jefe que se acabó, que esta vez las vacaciones las cogía yo
en agosto. Había pensado todos los argumentos, sabía que iba a contestarle a lo
que me dijera... Entré. Le pregunté: ¿cuándo puedo cogerme las vacaciones?
Cuando empezó con: “Tengo que pedirte un favor...” se me vino el mundo encima...
Salí sin haber dicho siquiera cuándo las quería haber cogido... No dije nada, sólo
asentí...
TERAPEUTA : No dijo nada... ¿Y cómo se sintió?
PACIENTE: Cómo una mierda... Me sentí enfadado conmigo mismo...
TERAPEUTA : Enfadado... Se calló y se sintió enfadado... ¿Se le ocurre alguna otra
situación en la que le haya sucedido esto?
PACIENTE: No... Bueno... ¡Bueno...! ¡Nunca lo había visto así, pero eso es
precisamente lo que me hacía sentir mi padrastro, y lo que no puedo soportar con
Manuel...
A veces una interpretación tiene el efecto de provocar la producción de nueva
información:
TERAPEUTA : De modo que se plegó a los deseos de él (su nuevo amante) sin llegar ni
siquiera a expresar su opinión. Se comportó como la Elena que fue usted una vez,
cuando podía estar verdaderamente segura de que, aunque dijera lo que quería, su
padre no la iba a escuchar...
PACIENTE: ¡Seguro, como tantas otras veces...! Aunque mi padre, bueno, no sé por
qué, pero me viene ahora a la cabeza que cuando cayó mi madre enferma vi llorar a
mi padre... Me acerqué y me apartó, y se puso a disimular ¡Menudo es mi padre,
para llorar delante de su hija...! Pero a mí me impactó...
Sin embargo, a efectos didácticos hemos creído esclarecedor mantener la clasificación.
La exposición que sigue a continuación recoge ideas y formulaciones de los magníficos
manuales de Cormier y Cormier (1979), Rojí Menchaca (1990) y Sevel, Cummings y
Madrigal (1999) así como algunos esquemas de Bermejo (Bermejo 1998; Bermejo y
Carabias, 1998).

a) Habilidades de escucha

Actitud general de escucha


La actitud del entrevistador facilita o dificulta la actividad narrativa del paciente durante
la entrevista y su participación en la conversación. Tal actitud supone una disposición a
recibir la comunicación proveniente del paciente y se traduce en unas manifestaciones
físicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono,
volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiración, indumentaria... A través de esta
actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo de significados del paciente y

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manifestar su interés por él.
Diversos autores han intentado recoger elementos actitudinales que, en nuestra cultura,
podrían considerarse útiles a esta finalidad de demostrar interés (Egan, 1998; Bermejo y
Carabias 1998). Por supuesto se trata de algo orientativo, sujeto a múltiples variaciones
individuales y que, seguramente, no tiene valor fuera de nuestro entorno cultural
noroccidental urbano. Creemos útil, sin embargo revisar el listado en la medida en la que
nos parece que puede servir para llamar la atención del lector hacia aspectos de su
comportamiento a los que, quizás, no ha prestado demasiada atención y a permitirle
hacerlos objeto de su reflexión.

Postura física del terapeuta


Las recomendaciones construidas; según lo dicho antes, a este respecto, se refieren a
cinco parámetros.
Ángulo-frente
En general se considera más adecuado no sentarse de frente, sino con un ángulo de 90
grados respecto al paciente. Esto facilita el que el paciente pueda en ocasiones
concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada.
Inclinación hacia delante
Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está
escuchando. La inclinación hacia atrás puede interpretarse como una manifestación de
displicencia o aburrimiento.
Apertura (manos y brazos)
Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general,
los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.
Mirada (contacto visual)
El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no
implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un
centrarse en la mirada del otro. La atención a los momentos en los que se produce la
pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.
Relajación
Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo
pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista.

Actitud interna del entrevistador


Silencio intrapsíquico
El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la
entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.
Suspensión del juicio
El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y
significados de paciente. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su
comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente según los propios valores del

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terapeuta, no sólo no ayuda, sino que impide hacer esta operación. Cuando el terapeuta
se encuentra haciendo juicios de valor sobre el paciente (en lugar de intentar acceder al
significado personal de sus actos) debe preguntarse qué es lo que le ha hecho apartarse
de su cometido (esta pregunta puede ser una fuente valiosa de información).

Atención a lo no explícito
La actitud descrita en el apartado anterior nos dispone a prestar atención a lo que el
paciente nos cuente. Pero es frecuente que el paciente nos consulte precisamente porque
la historia que cuenta no es fácil de entender en los términos en los que la narra. Por eso
es importantísimo prestar atención no sólo a lo que el paciente dice sino también a las
cosas que calla, deliberada o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, están
de algún modo implícitas en lo que dice. Para facilitar la exposición consideraremos cinco
categorías de discurso no explícito.

Discurso incompleto
En una conversación con un interlocutor habitual, no es necesario explicar muchas
cosas que, por la relación anterior, o por la cultura del microgrupo, pueden darse por
sobreentendidas. En la conversación terapéutica, con mucha frecuencia, son
precisamente estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.
Interesa, por tanto, localizar fragmentos omitidos e indagar los motivos por los que se ha
procedido así con ellos. La detección de estos fenómenos lleva con frecuencia a la
activación de maniobras de clarificación (ver más adelante) o a la formulación de
preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran
producido. La indagación de estos fenómenos requiere habilidades que analizaremos más
adelante. A lo que aquí nos referimos es a la habilidad en la localización de estos
fragmentos de discurso incompleto.
Ejemplos típicos de discurso incompleto son:
“Tengo justo el cuerpo que no le puede gustar a ningún tío” (Sonia, una paciente de
19 años en tratamiento por bulimia). No sabemos cómo es el cuerpo que piensa que
puede gustarles a los hombres ni qué aspectos del suyo se apartan de ese cuerpo ideal.
“Todo lo dejo sin terminar” (Alfredo, un paciente de 30 años que consulta por
sintomatología obsesiva). No sabemos a qué tipo de cosas se refiere, qué entiende por
“terminar”, ni qué le impide hacerlo.
“Ella es una mujer y no puede entenderlo” (Manuel, un paciente de 33 años que
consulta por ansiedad). No sabemos qué cree que pueden entender y qué no, ni por
qué.

Contenido implícito (incluye el latente)


Freud introdujo el concepto de contenido latente en el año 1900, en La interpretación

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de los sueños para referirse a un discurso inconsciente que determinaría y, de un modo
distorsionado por las defensas, se expresaría en el discurso manifiesto del paciente. El
terapeuta podría ayudar al paciente a hacer consciente ese contenido latente y a
establecer la relación entre los dos discursos a través de la interpretación (ver más
adelante).
El concepto de contenido implícito que utilizaremos aquí incluye lo que Freud hubiera
llamado contenido latente. Pero incluye también significados que no están explícitamente
dichos pero que pueden deducirse de lo que el entrevistado dice. Estos significados
pueden ser más o menos conscientes para el paciente y su exclusión del discurso explícito
puede ser más o menos deliberada.
En el caso de La inyección de Irma (Freud 1900), Freud relata un sueño, cuyo
contenido manifiesto es una complicada escena en la que un médico amigo suyo se
dispone a aplicar una inyección disparatada a una paciente (Irma), que en la vida
despierta había sido paciente de Freud, a la que ese amigo había visto con posterioridad,
y sobre la que, la víspera del sueño, le había informado cómo había experimentado sólo
una mejoría parcial con el tratamiento psicoanalítico aplicado por Freud. El análisis del
mismo, le permite llegar a la conclusión de que este sueño supone la realización del deseo
inconsciente, despertado por el comentario de su amigo, de que el posible mal estado de
salud de Irma, hubiera sido causado por la torpeza del amigo que le informa del hecho
decepcionante para Freud, y no por deficiencias en la actuación del propio Freud sobre
ella. La realización de este deseo constituye el contenido latente del sueño.
Vicente, un varón de 34 años en tratamiento por un trastorno depresivo está contando
su reacción ante el incendio en el que perdió su casa. “Soy un hombre, no iba a ponerme
a llorar. Tuve que resolver la burocracia toda la noche. Por la mañana me fui
directamente al trabajo”.
Parece que para él comportarse “como un hombre” es algo importante y eso implica
evitar la expresión de sentimientos y no sentirse afectado por los acontecimientos.

Discurso evasivo
En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados
temas. La indagación de esa evitación puede ser crucial para la entrevista.
TERAPEUTA : ¿Ha sucedido algo últimamente entre su mujer y usted?
PACIENTE: Las mujeres, ya se sabe... Si uno necesita confiar en alguien, lo mejor es
un amigo de verdad... A mí, Arturo nunca me ha fallado...
TERAPEUTA : Quizás en otro momento podamos discutir eso que dice sobre las
mujeres. Me preguntaba si ha sucedido últimamente algo entre usted y Gloria que
pueda...
PACIENTE: Gloria y yo llevamos casi ocho años juntos... En un matrimonio siempre
hay de todo... Ayer leí un artículo en el que hablaba de la convivencia en pareja.
Por lo que se ve se han hecho muchos estudios sobre esto en Estados Unidos... A los
americanos les gusta medirlo todo. Mis nuevos jefes son americanos y ahora en la

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empresa quieren medir hasta...

Omisiones
El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no
ha mencionado personajes o hechos que pudieron ser relevantes.
Una paciente dedica una segunda sesión a desgranar minuciosamente las
relaciones entre los miembros de su familia y la actitud que han tomado respecto al
reparto de una herencia que considera el desencadenante del malestar que la trae a
la consulta. Al terminar la sesión no ha mencionado ni una sola vez a su madre.
Un paciente relata una biografía muy condicionada por el hecho de haber pasado
catorce meses en prisión, lo que le supuso perder el trabajo y dificultades para
encontrar uno nuevo. No menciona el motivo por el que fue condenado.

Discurso recurrente (temas repetidos)


En ocasiones hay temas que aparecen reiteradamente bajo la forma de diversas
escenificaciones en el relato que un paciente hace de su vida. Entre los relativamente
frecuentes está el haberse sentido despreciado o maltratado, el haber fracasado, el no
haber sido recompensado como se merecía, el haber sido incapaz de algo...

Atención a la comunicación no verbal


El discurso verbal es sólo una de las formas mediante las que el paciente transmite
información sobre su estado al terapeuta. Hay muchas cosas, sin embargo que un
psicoterapeuta atento puede extraer de otras formas no verbales de expresión en la
consulta y en el apartado dedicado a las habilidades de acompasamiento o de segundo
nivel dedicaremos atención a ello y al entrenamiento de esas habilidades. Aquí nos
referiremos solo a algunos de los aspectos que deben ser considerados a este respecto
(Bermejo y Carabias 1997).

Apariencia general
La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. Un
paciente que lleva un vestido de luto, otro que viste de forma extravagante o que lleva
ropa que podría ser calificada de provocativa o de extremadamente recatada, o que
resulta inadecuada para el tiempo que hace, determinadas características del peinado, los
adornos (incluidos amuletos) o tatuajes pueden decirnos mucho acerca de su estado de
ánimo o la forma en la que pretende encontrar remedios para el mismo.

Autocuidado
El grado de autocuidado de una persona puede decir muchas cosas sobre su estado de

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ánimo, la forma de verse a sí mismo, el funcionamiento de su red de apoyo o los modos
de aproximación a otras personas.

Actitud corporal
La actitud corporal puede reflejar no sólo el estado de ánimo, sino también, el modo en
el que el paciente se enfrenta a la relación con el terapeuta. Puede expresar tensión,
rabia, temor, desconfianza, desgana, intranquilidad. La información que el terapeuta
obtiene por esta vía puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del
paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador
fundamental para que el terapeuta se haga una idea de como determinadas informaciones
o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente,
sobre cuándo es preciso matizar una intervención o preguntar que significado ha tenido
para el paciente lo que ha sucedido.

Expresión facial
La cara es la parte del cuerpo que con más riqueza y facilidad puede desempeñar las
funciones referidas en el apartado anterior. La llamada facies depresiva ha sido
clásicamente considerada un signo cardinal de la depresión y un indicador de su
gravedad. Una sonrisa puede ser el primer indicador de mejoría en un cuadro depresivo.
Unos maxilares cerrados con fuerza pueden reflejar una tensión difícil de expresar con
palabras. Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en
la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el
contenido del discurso verbal y la expresión facial (un paciente puede decir que se
encuentra bien con una expresión de profunda tristeza, o que un acontecimiento no le
afecta con expresión de rabia o de temor...).

Voz
El tono de voz también matiza poderosamente el discurso verbal del paciente. Una
solicitud de permiso puede convertirse, según el tono en el que se diga, en una exigencia,
el tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, un
temblor en el tono puede indicar inseguridad o miedo...

Reacciones neurovegetativas
Las reacciones neurovegetativas (sudoración, rubefacción, palidez... pueden ser
informantes inequívocos del estado emocional del sujeto. La aparición de tales reacciones
cuando ocurren determinados acontecimientos de la entrevista (la aparición casual de un
determinado tema, una pregunta sobre determinadas relaciones interpersonales...) puede
orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente acerca de los mismos y ser de
importancia central para ayudarle a guiar la entrevista.

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Características físicas
También determinadas características físicas (la estatura, la complexión, el atractivo...)
pueden dar información que puede ser costoso extraer de otro modo. El valor que dé el
clínico a determinados episodios relacionales contados por el paciente depende en gran
medida de la apreciación que éste haga de las mismas.

Atención a la respuesta experimentada por el terapeuta (Utilización del Yo


Observador)
Por la propia naturaleza de su trabajo, el terapeuta escucha relatos de hechos que, a
veces, son impactantes, asiste a reacciones emocionales intensas por parte de sus
pacientes y comparte con ellos mucho tiempo, parte del cual puede ser un tiempo con
mucha carga emocional y gran influencia en el curso futuro de su vida. Ello despierta
emociones y a veces, desencadena pensamientos y comportamientos que no están
guiados exclusivamente por la intención de actuar terapéuticamente. Está muy bien
documentado en la literatura al respecto que, tales emociones, pensamientos y conductas
pueden dificultar el trabajo terapéutico. Y, sin duda, puede ser así. Pero no es así
necesariamente y esas mismas emociones pueden ser de gran ayuda.
El entrenamiento de un terapeuta no debe orientarse, por tanto, a que tales emociones
no aparezcan, sino a que, cuando lo hagan, sean reconocidas por él o ella y puedan ser
utilizadas a favor, y no en contra, del trabajo terapéutico. Sólo los terapeutas quemados
no experimentan emociones con su trabajo, y la ausencia de emociones deseables es,
precisamente uno de los más graves signos de alarma que el terapeuta puede detectar en
sí mismo.
Por consiguiente, el terapeuta debe prestar atención, a las emociones y pensamientos
que experimenta en la consulta. En primer lugar, debe reconocerlos. En segundo lugar
debe plantearse en que medida tales sentimientos se corresponderían con la respuesta
que probablemente hubieran experimentado la mayoría de las personas si se encontraran
en esa situación y en que medida responde a algo más personal (probablemente a algo
que a él personalmente podrían también provocarle otras situaciones distintas de la que
está viviendo en terapia). A la capacidad de hacer esto, la llamaremos Yo Observador del
terapeuta.
El tema de las emociones, pensamientos y conductas suscitados en el terapeuta por lo
ocurrido en la terapia se ha tratado extensamente en la literatura psicoterapéutica bajo el
epígrafe de contratransferencia. No es nuestra intención discutir aquí este tema, aunque,
en lo que sigue, utilizaremos algunas referencias que se atienen a él.
Los mejores procedimientos para entrenar esta facultad son la supervisión, los
ejercicios experienciales (como los orientados a facilitar en trabajo con la persona del
terapeuta o con la familia de origen del terapeuta...) y la terapia personal del terapeuta.
Sin embargo, creemos que la auto-observación guiada por algún esquema de referencia
(por discutible que pueda ser) puede ser de utilidad. A continuación expondremos el

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esquema propuesto para el análisis de la transferencia y contratransferencia por Beitman
y Yue en su conocido programa de formación (Beitman y Yue 1999) por parecernos que
se ajusta a este criterio.
Beitman y Yue (Beitman y Yue 1999), citando los trabajos de Racker, nos proponen la
consideración de tres tipos de contratransferencia (en nuestra acepción de emociones,
pensamientos y conductas del terapeuta no motivados estrictamente por el desempeño de
su rol). En primer lugar estarían las que pueden considerase originadas principalmente
por la percepción de deseos o intenciones del paciente que, muy frecuentemente,
representan la puesta en escena precisamente de la pauta problema que se pretende
abordar con el tratamiento. La reacción de miedo ante un paciente que amenaza al
terapeuta con un arma durante el desarrollo de una sesión corresponde a esta categoría
(la mayor parte de las personas puestas en el lugar del terapeuta, experimentarían una
reacción semejante). Según este esquema habría dos tipos de reacciones originadas
predominantemente en el paciente. Por un lado estarían las reacciones complementarias.
El ejemplo anterior en el que el terapeuta se sintiera asustado por un paciente agresivo, o
el de un terapeuta que se sintiera excitado por una maniobra de seducción, halagado por
una expresión de admiración o incompetente ante un paciente hiperexigente y dominante,
serían reacciones complementarias. En las reacciones concordantes las emociones,
pensamientos o actos del terapeuta son de la misma naturaleza que los del paciente que
los provoca. Los sentimientos de tristeza y desesperanza que puede provocar el trabajo
con un paciente depresivo, los de rabia ante la narración de una situación de abuso o los
de indefensión ante la narración de una situación que el terapeuta considera injusta,
serían de este segundo tipo. El análisis por parte del terapeuta de este tipo de reacciones
puede ser de gran utilidad para entender cómo pueden reaccionar ante propuestas
semejantes otras personas de las que se relacionan con el paciente en otros entornos de
su vida.
En segundo lugar estarían las reacciones (emocionales, cognitivas o comportamentales)
que pueden considerase resultado de los patrones personales de comportamiento, las
necesidades, los conflictos o las angustias del terapeuta. Beitman y Yue proponen tres
fuentes para este segundo tipo de reacciones. La primera serían las necesidades
interpersonales del terapeuta. La necesidad de halago, de reconocimiento, de mantener la
autoridad o la de ser querido se cuentan entre las que frecuentemente tienen efectos en
este campo. La segunda categoría incluye las opciones profesionales (la orientación
psicoanalítica, conductista o sistémica del terapeuta pueden condicionar el modo en el
que siente ante una determinada narrativa del paciente o su familia, así como la intención
de presentar el caso en una sesión, supervisarlo o escribir sobre él) y los eventos vitales
del terapeuta (la muerte de un padre o una violación sufrida por el terapeuta también
pueden condicionar sus reacciones). Por fin habría que considerar el sesgo introducido
por el sistema de valores del terapeuta: un terapeuta católico puede verse condicionado
por serlo a la hora de atender a quien está debatiendo la decisión de abortar; uno payo
puede tratar de entender a través de su sistema de valores, hechos de la vida de un
paciente gitano que tienen un significado distinto a la luz de los de éste; o uno progresista

18
puede considerar que el problema es, precisamente, el sistema de valores muy
conservador libremente elegido por un paciente dado.
Beitman y Yue describen un tercer tipo de reacción contratransferencial a la que
llaman interactiva. Esta se caracterizaría por el hecho de poner en juego no las
reacciones del terapeuta que podrían ser consideradas como respuestas “adecuadas” a
situaciones planteadas por la puesta en juego de pautas de comportamiento más o menos
problemáticas del paciente (a las que nos referíamos en primer lugar y a las que ellos
llaman originadas en el paciente), ni por reacciones que pueden entenderse como la
expresión de pautas problemáticas del terapeuta puestas en juego por acontecimientos
vitales o profesionales, necesidades interpersonales o por el sistema de valores del
terapeuta (a las que nos referimos en el párrafo precedente), sino patrones de emociones,
pensamientos y comportamientos, relativamente novedosos para ambos, desencadenados
por un particular interjuego entre determinadas características de uno y otro.
Se trata, desde luego, de un esquema lineal y simplista. Como se cuidan de advertir los
mismos que lo proponen, es sumamente difícil clasificar en una sola categoría casi
ninguna reacción del terapeuta y, en todo caso, tendría sentido hablar de en qué medida
cada una se ajusta a una y en qué medida a otra. La referimos aquí (aunque no sea esta
la estrategia que utilizaremos en los ejercicios prácticos) porque pensamos que la
consideración de tales posibilidades sí puede constituir un instrumento útil para ejercitar
la capacidad de observación. Por otro lado la pregunta de fondo (¿En qué medida lo que
experimento, lo que se me ocurre y lo que hago tiene que ver con el desempeño de mi rol
de terapeuta y en que medida tiene que ver con otras cosas?) Es – por mucho que
parezca simple – útil en la medida en la que permite tomar decisiones sobre qué hacer
ante tal eventualidad (explorar los motivos del comportamiento del paciente, reflexionar,
buscar supervisión, derivar al paciente, buscar tratamiento...).
Los ejercicios propuestos al final de este capítulo (como ejercicios experienciales), no
se ajustan a este esquema, que, en cualquier caso, nos ha parecido útil facilitar.
En los ejercicios experimentales correspondientes a este apartado se exponen las líneas
generales de nuestro modo de ver las cosas.

b) Facilitación de la actividad narrativa del paciente

Facilitadores no verbales y de intervención verbal mínima


En la conversación terapéutica, como en las conversaciones ordinarias, fijar la mirada
en la del interlocutor, levantar las cejas, hacer un movimiento con la mano, inclinarse
hacia el que habla, emitir un sonido inarticulado (ahá...) o una palabra como “ya”, “si” o
“comprendo”, actúan como señales del que escucha para animar al que en ese momento
habla, a seguir haciéndolo.
En algunos momentos de la terapia la actividad del terapeuta se reduce a este tipo de
actuaciones. No nos vamos a detener, sin embargo en ellas porque, aunque su uso puede
ser origen de problemas no es generalmente, debido al modo en el que se construyen

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(que es a lo que se refiere este primer nivel de habilidades) sino al momento y la forma
en el que se usan, lo que tiene que ver con las habilidades de acompasamiento y guía a
las que dedicamos otro apartado más adelante.

Parafrasear
La paráfrasis es una repetición de la idea que acaba de expresar el paciente (aunque no
necesariamente de lo último que ha dicho). Para ello el terapeuta, utiliza las mismas
palabras u otras, que permiten una formulación que al terapeuta le parece más clara o
que pueda transmitir al paciente la idea de que el terapeuta se ha interesado por lo dicho
y lo ha comprendido. La paráfrasis ayuda al paciente a centrarse en un tema o un
aspecto del mismo:
PACIENTE: Era lo último que me esperaba, pero en ese momento, no sé por qué,
resultó que me daba pena.
TERAPEUTA : Le sorprendió sentir pena por ella.

Se trata de un tipo de intervención que es especialmente útil con los pacientes a los que
les cuesta centrarse en el relato de acontecimientos (a veces porque se ven desbordados
por las emociones implicadas en ellos) o a los que les cuesta reconocer la naturaleza de
éstos acontecimientos y utilizar el término más frecuente:
PACIENTE: Se lanzó sobre mí, me sujetó y me obligó a mantener relaciones sexuales.
TERAPEUTA : La violó.

A diferencia del reflejo, se centra en los acontecimientos, comportamientos y


pensamientos, y no en las emociones que podemos suponer implicadas en ellos.
PACIENTE: Me pareció que no tenía por qué aguantar que me trataran así (sus nuevos
empleadores), así que decidí mandarlos a la mierda, y me piré...
TERAPEUTA : Se despidió.

Es una técnica facilitadora porque hace que el paciente se sienta entendido (o, en caso
contrario, le permite discutir lo que ha sido malinterpretado). Aunque es de las
intervenciones más frecuentemente utilizadas en terapia, su abuso o utilización en
exclusiva, sin embargo, puede dejar al paciente con la impresión de que el terapeuta no
aporta nada a lo que está diciendo.

Reflejar empáticamente
El término empatía se refiere a la capacidad de ponerse en el lugar de otro y darse
cuenta de cuáles son sus sentimientos y cómo es su experiencia de esa situación. Hay
varios conceptos relacionados, que, a veces, se confunden y nos interesa diferenciar. En
primer lugar podríamos hablar de aptitud empática. Se trata de una capacidad de
ponerse en el lugar de otro que parece común, al menos, a los seres humanos, pero que
puede estar presente en mayor o menor medida en unos y otros. Hay personas a las que

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esto les es más fácil que a otras. No está claro que la aptitud empática pueda modificarse
con el entrenamiento. En segundo lugar está lo que podríamos llamar actitud empática
que es la disposición de una persona en un momento dado a ponerse en el lugar de otra.
La actitud empática depende de las circunstancias. Hay momentos en los que, en función
de la propia historia personal, uno se encuentra más dispuesto que en otros. También hay
situaciones o personas que tienen capacidad de estimular o coartar esta actitud. Suele
decirse que la actitud empática es cultivable personalmente (Bermejo y Carabias 1998).
Y este cultivo debería formar parte del entrenamiento de los psicoterapeutas. Por último
están las intervenciones empáticas. Se trata de interacciones por las que una persona se
pone en disposición de escuchar a otra para hacerse cargo de su experiencia (escucha
empática) y es capaz de hacerle ver que lo ha hecho (repuesta empática). La habilidad
de hacer esto se puede entrenar y ese es uno de los objetivos de este programa de
formación.
El reflejo de sentimientos o respuesta empática, es una de las habilidades más
importantes para el entrenamiento de psicoterapeutas. Hay varios motivos para ello. En
primer lugar es uno de los tipos de intervención más frecuentes en el trabajo de los
terapeutas expertos y como resultado de los primeros trabajos de investigación de
proceso, sabemos que su uso se relaciona con buenos resultados en la terapia
(Greenberg, Elliott y Lietaer, 1996). De hecho ha sido considerada como la intervención
más importante por la escuela rogeriana (Rogers, 1961). Pero, además, su entrenamiento
es importante, porque la respuesta empática no se cuenta en absoluto entre las más
frecuentes, al menos en nuestra cultura, en las situaciones cotidianas de la vida (donde
indagar los sentimientos del interlocutor, en lugar de interesarnos por los hechos relatados
u ofrecer soluciones sería generalmente considerado una intromisión y una falta de
educación). Por ello, si se pretende que sea utilizada en la terapia, la producción de este
tipo de respuestas, debe ser explícita y sistemáticamente entrenada.
El reflejo puede considerarse constituido por dos partes. La primera es una paráfrasis,
es decir una formulación en palabras del terapeuta de un contenido ya expresado por el
paciente. La segunda es una aseveración que pone en relación esta situación con un
sentimiento o emoción que, generalmente, no ha sido explícitamente referido por el
paciente pero que el terapeuta puede intuir en base a expresiones previas, a la
observación de la conducta no verbal o su conocimiento previo del paciente o de la
situación.
Podría establecerse una suerte de fórmula del reflejo empático. Según esta el reflejo
empático estaría integrado por dos términos. El primero hace mención a una emoción. El
segundo a una situación, unos acontecimientos o unos pensamientos. Ambos están
unidos por un elemento de conjunción que suele tener la forma de cuando o porque.
_______________(emoción)_______________, cuándo/por qué
_____________(hechos, ideas)__________________
Te sentiste triste (emoción) cuando te diste cuenta (idea) de que ya no estaba allí
(hechos).

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Te enfadaste (emoción) porque te pareció (idea) que te ignoraban (¿hechos?).
Evidentemente puede revestir otras formas equivalentes, algunas de ellas preferibles si
se pretende evitar introducir ideas lineales de causalidad.
Debió darte mucha rabia volver a verte engañado.
Te callaste y te sentiste furioso contigo mismo.
El reflejo empático se puede utilizar en la conversación terapéutica cuando se pretende
que esta se centre sobre los sentimientos, como sucede con los pacientes que narran
multitud de hechos pero como sino les concernieran personalmente. Además, el hacer
que los pacientes se centren en sus sentimientos, es un instrumento poderoso para
conseguir actualizar experiencias en la consulta y poder trabajar con sentimientos que
están siendo experimentados en el aquí y ahora. También es un instrumento útil cuando
se pretende dilucidar la naturaleza de los sentimientos experimentados, entrenar la
capacidad de ponerles nombre y hacer reconocibles los sentimientos o facilitar que el
paciente tome conciencia de cuáles son los sentimientos que inspiran determinados
comportamientos o ideas (Rojí, 1990).
Las dificultades para la construcción de respuestas empáticas emanan muchas veces de
la propia dificultad del terapeuta para reconocer y nombrar emociones. Por ello, los
ejercicios propuestos proponen un trabajo de indagación terminológica. El cuadro 1
recoge algunos términos habitualmente utilizados para designar emociones.

Recapitular
La recapitulación o resumen es una síntesis que hace el terapeuta de algo que ha sido
comunicado previamente por el paciente, generalmente a través de una intervención más
larga o intercalada con otra información. Se compone de un conjunto de dos o más
paráfrasis o reflejos empáticos.
Puede servir para interrumpir un discurso que tiende a perderse en detalles irrelevantes.

CUADRO 1: TÉRMINOS COMUNES PARA DESIGNAR EMOCIONES


Sobre la traducción y adaptación al castellano de la propuesta de Carkhuff (1989)
realizada por Bermejo y Carabias (1998).

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PACIENTE:¡Fue un horror! Primero me invitó a merendar. ¡Y se le ocurrió llevarme a
una pizzería! Yo no le iba a decir que no, porque no quería darle explicaciones.
Pidió una pizza de esas de pasta gorda que tienen de todo, aceitunas negras, que

23
antes me gustaban muchísimo, porque no sabía cuántas calorías tiene una aceituna,
con piña y con mucho orégano. Menos mal que me atreví a pedir agua, porque él ya
quería pedirme una Coca-Cola enorme... Coca-Cola normal, no light, que tiene un
porrón de calorías... Pidió dos platos y me puso justo la mitad, que tampoco es
lógico porque él es mucho más alto que yo... Y se puso a hablar y a hablar
diciéndome cosas que hacía mucho tiempo que no oía yo decirme a un chico... Por
ese lado yo estaba como en la gloria... Él engullía sus trozos de pizza sin dejar de
mirarme ni de hablar. Y yo le seguí y me terminé mi mitad entera, casi a la vez que
él. Me sentí hinchada, como si fuera a explotar... Y me sentí también una idiota,
que había echado a perder todo mi esfuerzo por hacer caso al primer tío que me
dice algo halagador. Porque ¿Cuánto tiempo puede tardar un tío como ese –que me
gustaba, porque claro que me gustaba– cuánto tiempo puede tardar en darse cuenta
de que no soy capaz de hacer nada de lo que me propongo? Me fui al baño y lo
vomité todo. Me costó más que antes, porque he perdido práctica, pero lo vomité
absolutamente todo. Me sentí mucho mejor... Pero está claro que nunca voy a dejar
de vomitar...
TERAPEUTA : Comiste más de lo que te permites para evitar tener que darle
explicaciones, y entonces te sentiste culpable y volviste a vomitar. Te parece que eso
significa que nunca vas a poder prescindir de los vómitos.
También pude servir para seleccionar y enlazar entre sí fragmentos de una sesión que
el terapeuta ve como un todo significativo en el que podría centrarse la conversación
posterior que, de otro modo, podría seguir otros derroteros.
PACIENTE: He estado mucho mejor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi hermana
y acabé con un berrinche horrible...
TERAPEUTA : ¿Qué pasó?
PACIENTE: Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo.

TERAPEUTA : Pero ¿qué es lo que sucedió ayer exactamente?


PACIENTE: Consiguió amargarme la tarde. No sé ni por qué me lo tomo así, si ya la
conozco.
TERAPEUTA : Pero dígame que es lo que ocurrió.
PACIENTE: No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni siquiera
me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que quedan
bien y yo quedo como un ogro.
TERAPEUTA : Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me parece que es algo que ha
sido importante para usted y que puede servirnos para la terapia... ¿Podría
contarme la escena con detalle?
PACIENTE: Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he
contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un
regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los
aperitivos y las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían... Estaba
rabiando... Me decía a mí misma ¿A que no son capaces de venir aquí a ayudarme

24
ni siquiera ahora que están aquí en casa?
TERAPEUTA :¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla?
PACIENTE: Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que
estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en
realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.
TERAPEUTA : ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda?
PACIENTE: Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo
necesitaba poca ayuda porque como sé cómo son, había estado el día anterior
preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés.
TERAPEUTA : ¿Quiere decir que pensó que no valía la pena pedir ayuda porque si lo
hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egoísta?
PACIENTE: Exactamente.
TERAPEUTA : O sea, que estaba dolida porque sus hermanos, que se ocupan de su
madre menos que usted, no le ayudaban ni siquiera cuando vinieron de visita, y
usted no les dijo nada por temor a que la tildaran de aguafiestas y egoísta.
La recapitulación no tiene por qué enlazar con lo último que ha dicho el paciente. De
hecho puede servir para volver a centrar la conversación en un tema del que ha
empezado a apartarse.
La recapitulación es útil para comunicar al paciente lo que hemos entendido después de
una exposición larga o compleja por su parte. Es un tipo de intervención frecuente en la
apertura y, sobre todo, el cierre de las sesiones.

Hacer preguntas abiertas


Una pregunta abierta es una invitación a desarrollar un tema, y se caracteriza (a
diferencia de la pregunta cerrada), por solicitar una respuesta que no puede reducirse
fácilmente a un sí, o un no o a la aportación de un dato concreto (un número, el nombre
de un lugar o de una persona...). En psicoterapia las preguntas no tienen por qué tener
gramaticalmente la forma de pregunta. Frases que comienzan con: “Cuénteme algo
acerca de...”, “me gustaría que me dijera algo más sobre...” o “no me ha quedado
claro...”, son, en la conversación terapéutica, funcionalmente preguntas (aunque las dos
últimas tienen también un componente de autorrevelación). Las preguntas constituyen el
tipo de intervención más frecuente para los terapeutas de todas las orientaciones,
incluidas las más prescriptivas.
La pregunta no sólo sirve para recabar información. Es un instrumento poderoso de
guía del proceso conversacional y de ello nos ocuparemos al tratar de las habilidades de
acompasamiento y guía o de segundo nivel. Aquí nos ocuparemos de las habilidades
necesarias para la formación de las mismas.
Suele señalarse que las preguntas abiertas suelen comenzar con las partículas ¿qué...?,
¿cómo...?, o ¿por qué…? Más que por ¿quién…?, ¿dónde...?, o ¿cuándo...? (Sevel,
Cumminns y Madrigal, 1999). En general, las preguntas que empiezan con “¿por
qué...?”. Son más problemáticas y deben ser utilizadas con cautela. En primer lugar

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parecen alentar la búsqueda de causalidades lineales simples, que son infrecuentes en lo
relativo al comportamiento humano, y más al que motiva la demanda de psicoterapia. En
segundo lugar, lo frecuente es que el paciente no pueda precisar con seguridad las
motivaciones de sus actos. Por último, pero sobre todo, las preguntas que comienzan con
“¿Por qué?” resultan más fácilmente acusatorias, lo que no sólo no favorece el flujo de la
conversación terapéutica, sino que puede poner en marcha maniobras defensivas que lo
entorpezcan seriamente.
La pregunta no es una intervención neutra. Puede ser vivida por el paciente como una
exigencia o una intromisión, lo que convertiría la entrevista en un interrogatorio. Por ello
el terapeuta, en general, debe asegurarse de que la pregunta es relevante para la
entrevista y de que tal relevancia sea también percibida por el paciente. (Sevel,
Cumminns y Madrigal, 1999). Este es el motivo por el que en esta presentación, las
preguntas (que parecen el primer tipo de intervención que le viene a uno a la cabeza al
hablar de las que pretenden facilitar la actividad narrativa del paciente), ocupan este
lugar, tras la paráfrasis y el reflejo. En los ejercicios escritos correspondientes a esta
habilidad se verá que se recomienda formular la pregunta de modo que vaya precedida
de una paráfrasis o reflejo empático que sirvan para señalar la pertinencia de la
pregunta.

Hacer preguntas cerradas


Son preguntas que, a diferencia de las anteriores, solicitan una respuesta que puede
proporcionarse fácilmente a través de un sí o un no, la aportación de un dato concreto
como un número, el nombre de un lugar o de una persona, o una oración breve.
Sirven cuando interesa precisar o cuantificar algo.
PACIENTE: Me tomé unas copas.
TERAPEUTA : ¿Cuántas copas?

PACIENTE: Tengo un novio nuevo.


TERAPEUTA : ¿Cómo se llama?

PACIENTE: Ahora vivo con otra persona.


TERAPEUTA : ¿Un hombre o una mujer?

Son más frecuentes en las entrevistas iniciales. Incrementan la precisión en la


información que se recolecta, limitan las posibilidades de evolución de la conversación
terapéutica (lo que, a veces, como con un paciente evasivo, puede ser algo buscado, pero
generalmente no lo es) y reducen la capacidad de decisión del paciente sobre la misma.
El abuso de este tipo de preguntas por parte del terapeuta puede traducirse en que temas
de importancia, no anticipados por él, queden excluidos de la conversación.

Clarificar

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El término clarificación se ha utilizado con diferentes acepciones en psicoterapia. Aquí
lo utilizaremos para caracterizar aquellas intervenciones del terapeuta por las que éste,
solicita del paciente que especifique (que aclare) el significado en concreto de una
palabra o algún aspecto de su narración, que, generalmente implica un sobreentendido o
se refiere con términos ambiguos o convencionales que no permiten precisar su
significado personal. Generalmente la clarificación se busca a través de una pregunta.
PACIENTE: Siempre he sufrido depresiones.
TERAPEUTA : ¿Cómo son esas depresiones?

Si el terapeuta no está seguro de que el sentido captado por él es el que quiere dar el
paciente a su aseveración, pude hacérselo conocer y preguntar si es exacto.
PACIENTE: Le dije que me dejara en paz, pero él como siempre, a lo suyo.
TERAPEUTA : ¿Quiere decir que volvió a forzarla a tener relaciones sexuales?

Si pudieran establecerse principios generales para guiar la conversación terapéutica,


probablemente el primero sería que el terapeuta no puede dar nada por sobreentendido.
La ignorancia del terapeuta, su incapacidad de conocer el significado de las cosas sin
ayuda del paciente es el auténtico motor de la conversación terapéutica. Solicitar
clarificación no es técnicamente difícil. Lo que es preciso adiestrar es la habilidad de
detectar sobreentendidos y requerir que se aclaren con un significado personal. Y la
capacidad de detectar el grado de personalización que puede lograrse en un momento
dado.

Silencio
El silencio es un instrumento poderoso. En unas ocasiones da tiempo y espacio para la
construcción de experiencias por parte del paciente. En otras es una invitación a seguir
hablando o una demostración de interés. Pero puede ser otras muchas cosas. Puede ser
interpretado como una muestra de desinterés o desorientación, por ejemplo. Por ello el
uso del silencio es una de las habilidades a incluir en el entrenamiento de todo terapeuta.

c) Facilitación de la generación de narrativas alternativas específicas

Interpretar
Aunque la interpretación es, probablemente el tipo de intervención que de más prestigio
disfruta en una buena cantidad de las escuelas de psicoterapia, es sumamente difícil que
psicoterapeutas no sólo de diferentes orientaciones, sino de diferentes tendencias dentro
de la misma orientación, se pongan de acuerdo sobre qué es lo que tal operación
significa.
La interpretación es la intervención por excelencia en las psicoterapias de orientación
psicoanalítica. Sin embargo interpretar algo significó cosas diferentes en diferentes
momentos de la obra de Freud y significa cosas muy distintas para un psicoanalista de la

27
Psicología del Yo, para un kleiniano o para un lacaniano. No vamos a entrar aquí en
disquisiciones sobre este debate. Señalaremos sólo que para los psicoanalistas en general
la interpretación es una intervención compleja en la que (por recoger una formulación
más próxima a la psicología del Yo) un síntoma se presenta al paciente como el resultado
de una defensa ante la ansiedad que provoca la irrupción de un determinado impulso o
deseo inconsciente que resulta conflictivo por ser incompatible con la idea que el
paciente tiene de sí mismo o de lo que él mismo debería ser, o por entrar en conflicto con
otros deseos o impulsos que tiene simultáneamente. La defensa representa, a la vez la
negación y un modo simbólico de realización de tal deseo. Este interjuego puede
representarse en lo que Malan (1979), retomando ideas de Hartmann y Menninger, llamó
el triángulo del conflicto (figura 1). La interpretación hace parecer este interjuego en los
tres vértices del llamado triángulo de las personas (figura 2): es algo que al paciente le
ocurre con los que juegan el papel de “otros” en su vida actual, es algo que se
fundamenta en lo que ocurrió en su relación temprana con sus figuras parentales, y es
algo que ha ocurrido (en virtud de la transferencia) en su relación con el terapeuta. Una
interpretación completa supone hacer aparecer el triángulo del conflicto en los tres
vértices del triángulo de las personas (figura 3).

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Aquí utilizaremos el término interpretación en un sentido más amplio para referirnos a
cualquier intervención del terapeuta que apunta a un significado de un elemento narrativo
que no es, en ese momento, accesible para el paciente.
Desde luego que puede tener la forma anteriormente señalada (generalmente distribuida
en una serie de intervenciones, pero sintetizada, en una sola, en el siguiente ejemplo):
... Me parece que, por lo que hemos estado hablando hasta ahora, podríamos decir
que lo que sucede es que precisamente cuando usted siente más deseos de acercarse
afectivamente a alguien que es importante para usted (I), por miedo a ser rechazado
(A) evita la proximidad y se muestra sarcástico (D), con lo que al final se encuentra
sólo y decepcionado. Hemos visto repetirse este modo de comportarse en varias
ocasiones: con la compañera de trabajo que le ofreció la entrada para el concierto
del jueves (O), con su hermano al salir del entierro de su padre (O) o con el
compañero que había planeado la excursión a la que usted quería ir (O). De hecho es
lo mismo que sucedió el otro día aquí en la consulta cuando le pregunté qué es lo que
imaginaba que podía hacer yo por usted (T). Es como si de algún modo usted se
encontrara en estas situaciones como se debió sentir ante su madre en aquellas otras

29
situaciones que me ha contado en las que si usted le pedía atención ella le hacía
callar, le llamaba quejica y caprichoso y le castigaba por molestar con sus
preocupaciones a los mayores (P).
Desde luego pueden construirse intervenciones equivalentes utilizando términos
distintos (Luborsky, 1984).
Hasta ahora hemos hablado acerca de un montón de cosas. Sin embargo hay una
que me ha llamado especialmente la atención porque aparece una y otra vez y me
parece que tiene que ver con lo que la hizo acudir a consulta. Fíjese: Me parece
como que usted deseara una relación en la que usted pudiera expresar libremente sus
necesidades para que la otra persona le ayudara a satisfacerlas, pero usted teme que
si lo hace, estas otras personas puedan sufrir, sentirse molestas o cabrearse con
usted, de modo que se calla, no dice lo que quiere, hace lo que le parece que quieren
los otros, y se siente frustrada, desilusionada e irritada con Vd. misma. Y yo creo
que esta dinámica explica en parte por qué usted se queja de anteponer a cualquiera
a usted misma y de no conseguir que nadie se haga cargo de sus necesidades.
Pero aquí, consideraremos una interpretación cualquier intervención del terapeuta que
otorgue un significado nuevo a una narrativa del paciente, sea en los términos de las
anteriores o en otros, como, por ejemplo, en referencia a sus pensamientos.
Es como si de algún modo hubiera quedado arraigada en su mente una idea que
viene a ser más o menos “si me porto bien, me querrán”. Por eso, si le parece que
alguien no la quiere, empieza a preguntarse qué es lo que ha hecho mal y se siente
culpable y triste... Además se deja maltratar porque le parece que se lo merece...
Sería una interpretación incluso la intervención inicial que abre la posibilidad de una
modificación de conducta.
Lo que se le desencadena en los espacios abiertos es, como hemos visto, una
reacción que sería normal si estuviera ante un peligro. Lo que pasa es que se le
desencadena en una situación que, objetivamente, no es peligrosa. Pero parece que
su organismo, no sabemos cómo, ha aprendido –erróneamente– que sí lo es, y
reacciona como si lo fuera. Necesitaríamos que su organismo olvidara eso y
aprendiera otra cosa en su lugar...
Y, por supuesto, sería una interpretación, una explicación de un problema en términos
del sistema de relaciones.
Es como si entre ustedes existiera una regla que impidiera a cualquier miembro de
la familia expresar su malestar a otro para evitar hacerle daño...
Existe una relación entre la estructura de la paráfrasis, el reflejo empático y la
interpretación. El reflejo comprendería una paráfrasis y la puesta en relación de lo
afirmado por el paciente con una emoción vinculada a ello. La interpretación añadiría a
esta construcción un elemento más que sería el de un posible significado alternativo. El
siguiente ejemplo ilustra esta relación.

30
Un varón de 35 años en psicoterapia por un cuadro de ansiedad, había crecido con
un padre que siempre se mostró muy orgulloso de él, pero que le exigía en cualquier
situación que se mostrara muy fuerte. En una entrevista que se produce después de
un cambio de cita para el que el paciente aceptó una fecha que luego hubo de
cambiar por teléfono, porque coincidía con un viaje de su trabajo, contó que la
semana anterior había aceptado que su jefe le asignara a él sólo un proyecto que no
estaba siendo capaz de sacar adelante un equipo de dos personas y que la había
pasado prácticamente sin dormir. Llegó a la entrevista extenuado porque el fin de
semana, que estaba agotado, su suegra le pidió que le arreglara el jardín e invirtió
en ello todo el día.
PACIENTE: ¡Ahora estoy hecho un trapo, meteré la pata en el trabajo y me echarán
una bronca y tendrán razón! Pero no fui capaz de decir que lo dejaba para otro fin
de semana...
Una paráfrasis sería:
Aunque sabía la que le venía encima lo hizo porque no podía soportar la idea de
defraudar a su suegra.
Un reflejo empático:
Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía la que le venía encima, lo hizo
porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra.
Una interpretación:
Está furioso consigo mismo porque, aunque sabía la que le venía encima, lo hizo
porque no podía soportar la idea de defraudar a su suegra. Quizás lo que sucedió,
tiene que ver con otras situaciones de las que hemos hablado aquí. Como si fuera
algo que se repitiera en su vida. En situaciones en las que si tiene que pedir o negar
algo a alguien que considera de algún modo por encima de él, por temor a que la
expresión de debilidad que supondría tener que pedir ayuda o no sentirse capaz de
algo, le haga desmerecer a sus ojos, se calla y actúa como si no necesitara nada y
fuera capaz de cualquier cosa, aunque desfallezca en el intento. Hemos visto que esto
es lo que le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasada y con su suegra
el domingo. Es también lo que hizo que se comportara como lo hizo conmigo cuando
tratamos de su cambio de cita. Y básicamente es el mismo esquema que funcionaba
con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados por
temor a que le repitiera que quejarse no era de hombres y que no volvería a salir con
usted.
Hemos elegido para el ejemplo una intervención que se ajusta, en cierto modo, al
esquema clásico de la interpretación psicodinámica, pero advertimos que, en este
contexto, lo que convierte a esa intervención en una interpretación no es eso, sino el
hecho de hacer aparecer un significado nuevo a la narrativa del paciente: el que lo
narrado responde a la repetición de un patrón que se manifiesta en distintas áreas y
momentos de su vida.

31
La interpretación es una técnica poderosa. Pero es una técnica que debe ser utilizada
con prudencia y que sólo es efectiva en la medida en la que, como resultado del trabajo
anterior el paciente está en condiciones de asumir el nuevo significado. La interpretación
es también una técnica que, cuando es utilizada extemporánea o autoritariamente tiene
igualmente la mayor capacidad de dar al traste con la alianza terapéutica.
El terapeuta antes de usarla debe estar seguro de cuál es el significado que quiere
apuntar, de que el paciente va a ser capaz de asimilarlo, de que él va a ser capaz de
expresarlo en términos aceptables por el paciente y de que, el modo en el que la formule
no va a dar pié a que el paciente se sienta más acusado o enjuiciado que animado a
pensar y sentir.
El efecto de una interpretación no debe evaluarse por el hecho de que el paciente
exprese su asentimiento (puede hacerlo, por ejemplo, por sumisión o miedo a desagradar
al terapeuta) o su rechazo. Malan (1963) decía que lo acertado de una intervención de
este tipo podía medirse en términos de la mejora subsiguiente del rapport. En otros
términos podríamos decir que una interpretación (como cualquier otra intervención) es
útil en la medida en la que favorece el curso productivo de la conversación terapéutica
(una interpretación a todas luces acertadísima, pero que asusta al paciente hasta el
extremo de hacerle abandonar la terapia representaría un fracaso).

Confrontar
La confrontación consiste en poner de manifiesto contradicciones existentes en las
narrativas del paciente. Puede referirse a contradicciones entre contenidos del discurso
verbal:
Dice que para usted es nada más que una amiga, pero también que no puede
soportar la idea de que tenga relaciones sexuales con otra persona.
Puede también señalar discrepancias entre un contenido del discurso verbal y la
descripción verbal de un comportamiento:
Dice usted que su mujer no puede quejarse ahora porque usted se fía de ella, pero
me cuenta que le ha controlado la factura del teléfono móvil para ver a quién llama y
que procura llegar del trabajo antes que ella para leer el remite de las cartas que
escribe...
Muy frecuentemente señala la discrepancia entre el contenido verbalmente expresado y
el comportamiento no verbal:
Me dice que no le importa, pero me parece que está conteniendo el llanto...
También puede señalar contradicciones entre dos comportamientos no verbales.
Sonríe, pero me parece que se pone tenso y aprieta los puños.
Las precauciones recomendadas para la interpretación son de aplicación aquí, si cabe
en mayor medida. El riesgo de que la confrontación sea interpretada como una acusación
y no como una descripción de unos hechos susceptibles de análisis, es muy alto y el
modo en el que se formula la confrontación debe intentar prevenirlo. El uso de esta
intervención supone tanto o más que el de la interpretación un desafío a la alianza

32
terapéutica. Esto significa que, tanto el momento de su utilización, como sus efectos,
deben ser cuidadosamente evaluados en términos de ésta. La aceptación verbal de la
confrontación tampoco es, en este caso, y por las mismas razones, necesariamente, señal
de que haya sido oportuna, como no lo es necesariamente de lo contrario el que despierte
inicialmente una reacción de rechazo muy cargada emocionalmente. El criterio de
corrección, será aquí también el efecto sobre el curso de la conversación terapéutica (si
hace que esta continúe y le abre nuevos caminos, la intervención podrá ser considerada
como fructífera).

Informar
La información durante la terapia pretende facilitar al paciente la identificación de las
opciones de que dispone, el tener conocimiento de los elementos que le permiten evaluar
las razones para escoger entre una y otra, o cuestionar concepciones erróneas sobre la
naturaleza de las mismas.
Dar información, puede ser necesario para el desarrollo de la terapia, pero no es, en sí,
un objetivo de la misma. Por ello procede hacerse la pregunta sobre la pertinencia de que
el terapeuta dé información, antes de hacerlo. El terapeuta debe dar sólo información
relevante para la terapia y sólo aquella de la que esté seguro. En caso de no saber algo
cuyo conocimiento puede ser importante para el paciente, es preferible reconocerlo
abiertamente.
La información debe formularse de manera comprensible y buscar feed-back para
comprobar que ha sido comprendida. En caso de que la información suscite reacciones
emocionales importantes, deben explorarse.
Debe distinguirse claramente lo que es información (la taquicardia que padece es
producto de su ansiedad y no refleja un trastorno que amenaza su vida) de lo que es
consejo que pretende, no sólo incrementar el conocimiento del paciente sobre las
opciones a las que se enfrenta, sino también que conozca cuál es la opinión del
entrevistador sobre cuál de ellas es la que más le conviene (no incluimos el consejo en la
lista de habilidades que presentamos en este trabajo porque no consideramos que dar la
opinión de la persona que hace de terapeuta sobre cuál puede ser la mejor opción para el
paciente sea algo que pueda considerarse una habilidad de terapeuta).
Un aspecto que ha requerido especial atención en la literatura al respecto es el de dar
información que incluye aspectos que pueden resultar dolorosos, el de dar malas
noticias.
Por regla general, el terapeuta no es el encargado de dar noticias a su paciente. Pero a
veces ha de hacerlo (por ejemplo en lo referente al diagnóstico o a los resultados de
pruebas solicitadas). Entre los principios generales que suelen recomendarse para el acto
de dar malas noticias, algunos, son de aplicación a la situación psicoterapéutica. Desde
luego lo es el de estar seguro de que la noticia es cierta antes de comunicarla, como lo es
el de dotarse del tiempo necesario para exponerla con tranquilidad, comprobar que ha
sido entendida, corregir las malas interpretaciones y trabajar la repercusión emocional

33
que tiene sobre el paciente (no elegir, por ejemplo, el último momento de la entrevista).
Quien da las malas noticias debe mostrarse, en la medida de lo posible, tranquilo, sin
prisas, sin temores ni vergüenzas, y dispuesto a responder preguntas. Es recomendable
averiguar lo que el paciente sabe, lo que espera y lo que teme, antes de emitir la
información y partir de allí. Cuando se trata de informaciones muy desafiantes (el
diagnóstico de una enfermedad terminal, por ejemplo) es de utilidad averiguar antes lo
que el paciente quiere o está dispuesto a saber. Caso de que el paciente prefiera
permanecer en una cierta ignorancia, dejar una puerta abierta a que, en algún momento,
pueda cambiar de opinión. Huelga decir que el uso de los tecnicismos (cuando se trata de
emitir diagnósticos o pronósticos) debe ser evitado en lo posible. Es importante ofrecer
algo positivo, aunque sólo sea el apoyo del terapeuta para afrontar la experiencia. La
aparición de defensas como la negación debe ser abordada en esos términos y no
confrontada reiterando la información. Con más motivo que en otros casos de
información, debe explorarse que es lo que se ha entendido y cuál es la reacción
emocional que provoca la información. Si es muy abrumadora, debe trabajarse, pero
debe evitarse dar marcha atrás o decir cosas que no son ciertas para tranquilizar (eso
supone poner en tela de juicio la alianza de trabajo). Debe considerarse que lo que se
habla después de una información de gran impacto emocional se retiene con dificultad y
se olvida fácilmente. No dar nuevas informaciones después de que suceda esto (Gómez
Sancho, 1996).

Dar instrucciones
Se trata de una intervención por la que el terapeuta proporciona al paciente una
información que tiene cómo objetivo indicarle el modo en el que puede realizar una
determinada tarea. Son inevitables al menos para establecer el encuadre de la terapia.
De modo que nos veremos aquí, durante cincuenta minutos a la semana en los que
usted se sentará allí e irá comentando lo que le venga a la cabeza, sin preocuparse
de si parecen o no tonterías, ni si tiene o no que ver con lo que le trajo a consulta.
Se puede referir a actividades a realizar en la consulta.
Cierre los ojos y concéntrese en su respiración. Fíjese en cómo el aire entra y sale
lentamente...
O a actividades a realizar en casa:
Cada vez que tenga una crisis va a rellenar este registro. En la primera columna va
a apuntar la hora a la que tuvo lugar y lo que duró. En la segunda...
En este caso, como en cualquier tipo de información es importante buscar feed-back
sobre la comprensión del paciente de lo enunciado, su repercusión emocional (¿Qué le
hace sentir que le proponga esto y cómo cree que se sentiría si lo hiciera?) y cognitiva
(¿Qué piensa de ello?), así como de su disposición a seguirlas.

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35
Ejercicios para el entrenamiento de las habilidades de primer
nivel
I Ejercicios escritos

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Ejercicios de localización de discurso incompleto
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea las siguientes viñetas, localice fragmentos de información omitida y escríbalos


como en el ejemplo:
1. Alfredo, un paciente de 30 años que consulta por sintomatología obsesiva:
“Todo lo dejo sin terminar”.
Señale la información omitida:
a. ¿A qué tipo de cosas se refiere?
b. ¿Qué entiende por “terminar”?
c. ¿Qué le impide hacerlo?
2. La terapeuta le ha preguntado a Carmen por los problemas en la relación con su
marido. La paciente contesta:
“No siempre es así”.
Señale la información omitida:
a. ¿Qué quiere decir así?
b. ¿Cómo era la relación antes y después de ese “así”?
c. ¿Cómo es ahora, la relación cuando no hay problemas?
3. Otro paciente le dice a su terapeuta:
“Bueno... en general... todo va bien...”.
Señale la información omitida:
a. ¿Qué aspectos de su vida comprende lo general?
b. ¿Hay algún aspecto de su vida que él considera que no va bien?
c. ¿Es para él satisfactorio, que las cosas vayan bien, en general?
4. Sara le dice a su terapeuta:
“Siento que tendría que haberme comportado de otra forma en mi vida”.
Señale la información omitida:
a. ¿Qué entiende por comportarse de otra forma?
b. ¿Con qué aspectos de su comportamiento parece no estar satisfecha?
c. ¿Qué hubiera cambiado en su vida si se hubiera comportado de otra forma?
5. Al entrar en el despacho, Laura se desploma en la silla y le dice a su terapeuta:
“Era lógico. Ocurrió lo de siempre”.
Señale la información omitida:
a. ¿Qué es lo de siempre?
b. ¿Por qué era lógico que ocurriera?

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c. ¿Qué repercusión ha tenido?

Ejercicios de localización de contenido implícito


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea las siguientes viñetas, y señale posibles contenidos implícitos en el discurso del
paciente:
1. Vicente, un varón de 34 años en tratamiento por un trastorno depresivo está contando
su reacción ante el incendio en el que perdió su casa:
“Soy un hombre, no iba a ponerme a llorar. Tuve que resolver la burocracia toda la
noche. Por la mañana me fui directamente al trabajo”.
Señale posibles significados implícitos:
a. Comportarse “como un hombre” es algo importante.
b. Los hombres no deben expresar sus sentimientos.
c. El comportamiento de los hombres no debe verse afectado por los acontecimientos.
2. Una empresaria con una huelga en marcha en su sector:
“Que me hagan esto a mí, con lo que me he esforzado por ellos. Ya sabe Vd, les das
la mano y...”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a. Los empleados terminan siempre abusando de los jefes.
b. Ella es una mujer que se esfuerza por los demás y termina siendo injustamente
tratada.
c. No debe volver a confiar o a interesarse por el bienestar de los demás.
3. El terapeuta le pregunta a su paciente por el robo que había sufrido éste en un
autobús:
“Se sentó a mi lado un tipo, no me fijé que era un gitano y me descuidé”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a. Las personas de etnia gitana son unos ladrones.
b. Lo que todos sabemos es que cuando una persona gitana se acerca hay que ponerse
a la defensiva.
c. El paciente pertenece a una cultura de personas honestas.
4. Una madre que acude con su hijo de cinco años por problemas de conducta de éste
(enormes rabietas), le dice a la terapeuta:
“No se me ocurrió más que pasar por delante de su tienda de juguetes preferida y, ya
sabe cómo se ponen los niños cuando les dices que no a un juguete”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a. Lo normal es que los niños cojan rabietas cuando se le dice que no a algo que

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desean.
b. Ella se equivocó al no evitar la tienda.
c. Si ella evita decirle que no, el niño no cogerá rabietas.
5. Ricardo intenta explicar lo sucedido el día que le pegó a su pareja:“Entiéndalo... ella
no hacía más que llevarme la contraria en público y yo me sentía como un
calzonazos”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a. Hay situaciones en que está justificado pegar a las mujeres.
b. Todos los hombres se sienten atacados en su autoestima cuando su pareja les lleva
la contraria en público.
c. Mantener una relación igualitaria con la mujer en la que sea posible disentir significa
“ser un calzonazos”.

Ejercicios de localización de discurso evasivo


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea las siguientes viñetas, y señale cuál es el tema evitado y cuales pueden ser los
motivos para que el paciente actúe así.
1. Ramón es un hombre de 38 años que sufre una enfermedad crónica y que ha
reiniciado una pauta de consumo problemático de alcohol.
TERAPEUTA : ¿Ha sucedido algo últimamente entre su mujer y usted?
PACIENTE : Las mujeres, ya se sabe... Si uno necesita confiar en alguien, lo mejor es
un amigo de verdad... A mí, Arturo nunca me ha fallado...
TERAPEUTA : Quizás en otro momento podamos discutir eso que dice sobre las
mujeres. Me preguntaba si ha sucedido últimamente algo entre usted y Gloria que
pueda...
PACIENTE : Gloria y yo llevamos casi ocho años juntos... En un matrimonio siempre
hay de todo... Ayer leí un artículo en el que hablaba de la convivencia en pareja.
Por lo que se ve se han hecho muchos estudios sobre esto en Estados Unidos... A los
americanos les gusta medirlo todo. Mis nuevos jefes son americanos y ahora en la
empresa quieren medir hasta...
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a. Evita referirse a posibles acontecimientos recientes en su relación con su mujer.
b. Puede que quiera evitar que se establezcan relaciones entre algo sucedido y su
cambio de conducta.
c. Puede que le avergüence contar algo que ha sucedido.
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a. Habla de las mujeres en general y no de su relación personal con la suya.

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b. Habla de su relación entera y no de lo sucedido en el momento actual.
c. Cambia de tema.
2. Un padre y sus tres hijas acuden a una sesión de terapia de familia convocada en
relación con el trastorno de alimentación de la segunda hija, desde hace tres años:
Padre: Nos hace la vida imposible. Yo creo que a veces disfruta cuando nos ve sufrir
así... Con su madre no se hubiera atrevido a tener este comportamiento...
TERAPEUTA : Sé que su mujer ha fallecido, ¿cómo fue?
Padre: Bueno, fue ya hace tiempo y la verdad es que lo hemos llevado muy bien...
TERAPEUTA : Cuénteme... cómo fue la muerte de su mujer, de vuestra madre...
(Nadie contesta...).
Padre: Ella era una mujer extraordinaria. Su ejemplo nos dio fuerzas para salir
adelante con tanta energía como lo hemos hecho. Pero Nuria, no acaba de entender,
que con su comportamiento no trae más que problemas a casa...
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a. Evita referirse a los acontecimientos y los sentimientos entorno a la muerte de su
mujer.
b. Puede que tema que si hablan de ello, la familia se desmorone.
c. Puede que tema sus propias emociones y esté bloqueando la expresión de las
emociones de los otros miembros de la familia.
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a. Centra el tema de conversación en los síntomas de Nuria.
b. Responsabiliza a su hija de todo el malestar familiar.
c. Evita cualquier alusión a temas que hagan surgir sentimientos de tristeza prohibidos
de modo implícito.
3. Un paciente que sufre una grave enfermedad oncológica le dice a su terapeuta:
PACIENTE : “No soporto estar inactivo, tengo que tener siempre algo que hacer y,
últimamente esto se está convirtiendo en obsesivo y me pongo muy nervioso...”.
TERAPEUTA : ¿Qué ocurre cuando se para?
PACIENTE : (Riendo)... La verdad es que no ocurre nunca. Yo siempre he sido muy
activo. Me encantaba el deporte, hacer bricolaje en casa... Mi mujer siempre me
dice que soy...
TERAPEUTA : Así que siempre ha sido usted muy activo. Pero últimamente esta
actividad es distinta, porque le está causando malestar. Es como si quisiera evitar
algo que le viene cuando se para.
PACIENTE : (Riendo)... Igual es solo que me aburro y le estamos dando demasiada
importancia... o podría tomar algún relajante suave... Por cierto, el próximo martes
no podré venir a esta hora, doctora...
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a. Evita hablar del curso deteriorante de su enfermedad y de su muerte.
b. Puede que tema plantear abiertamente para sí mismo y para el terapeuta el tema.
c. Evita hablar de los sentimientos que surgen cuando está inactivo.

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II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a. Pone otro nombre a su ansiedad, la desplaza.
b. Intenta que el médico le dé pastillas que le eviten pensar en sus preocupaciones.
c. Se llena de actividad para evitar pensamientos que le desagradan.
d. Cambia de tema.
4. Una mujer, cuya hija sufrió una violación, le dice a la terapeuta:
PACIENTE : Cuando mi hija me dijo lo que le había pasado, yo creí que me moría.
Pero inmediatamente le dije que había que sobreponerse, que eso no era todo en
la vida...
TERAPEUTA : ¿Cómo se sintió exactamente al escuchar a su hija contar lo que le
había sucedido?
PACIENTE : Pues... cómo quiere que me sienta... Yo le había dicho que era peligroso
que volviera sola... Ella nunca hace caso de nada... Los jóvenes son así... Se creen
muy listos. Luego cuando ocurren las cosas, es cuando los demás hemos de
intervenir. Darle ánimos. Eso es lo que hice y lo que sigo haciendo.
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a. Evita hablar de la violación de su hija y los sentimientos que le suscita.
b. Puede que le resulte tan doloroso que no pueda enfrentarlo sola.
c. Puede que tema distanciarse de su hija si exterioriza su rabia
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a. Generaliza y evita que el terapeuta personalice su problema
b. Se defiende de la culpa, que posiblemente sienta por no haber podido defenderla,
con sentimientos de rabia.
c. Puede que esté defendiéndose de sentimientos de tristeza que teme que le hagan
venirse abajo a ella y a su hija, a través de la rabia.
5. En un grupo de chicas con trastornos bulímicos, Neli interviene:
Neli: Tienes que enfrentarte a tu madre y decirle de una vez por todas que estás
saliendo con Javier.
Susana: Tú lo ves fácil porque eres una persona muy segura de ti misma.
Neli: Tú también lo puedes hacer. Mira es fácil. No te va a comer...
Susana: La que come sin parar soy yo.
Neli: Quizá si consiguieras decir en alto lo que deseas no te darías esos
atracones...
TERAPEUTA : Eso también te lo estás diciendo a ti, Neli.
Neli: Claro, claro, pero es que Susana se deja atropellar por los demás...
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados por Neli?
a. Teme hablar de sus dificultades interpersonales y de cualquier aspecto frágil de su
personalidad.
b. Teme hablar de temas que no puede afrontar.
c. Evita hablar de su dificultad para afrontar sus deseos.

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II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a. Centra la conversación en los problemas de otra persona.
b. Da consejos que la distancian para no admitir en ella el mismo problema.
c. Da a los demás una imagen de seguridad.

Ejercicios de localización de omisiones


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea las siguientes viñetas, y señale cuál es el tema omitido:


1. En una primera entrevista:
“Somos una familia muy unida. Mi padre no hace nada sin consultarlo conmigo y
con mis hermanas, y al revés...”.
¿Cuál es la información omitida?
a. No ha mencionado a la madre.
2. Mario a su terapeuta: “Todo va bien, la familia y mis amigos es lo que no me
falla...”.
¿Cuál es la información omitida?
a. No ha hecho comentarios sobre su trabajo u otras áreas de su vida.
3. “Cuando me pongo triste es cuando evito las cosas que me disgustan y me quedo
tranquilo en casa atontado viendo la tele…”.
¿Cuál es la información omitida?
a. No habla sobre las cosas que le disgustan y evade tener que comentarlas buscando
los sentimientos de tranquilidad que le suscita quedarse en casa viendo televisión.
4. “Cuando salía con Juan mi madre estaba muy contenta. Creía que llegaríamos a
casarnos”.
¿Cuál es la información omitida?
a. Omite hablar de los sentimientos de ella hacia Juan o de otros miembros de la
familia, como, por ejemplo, su padre.
5. “Es mi trabajo lo que no puedo soportar. Cuando me acerco a la oficina noto que
me sube una ansiedad insoportable. Voy a abandonar el trabajo y pienso en irme a
otra ciudad y empezar de nuevo”.
¿Cuál es la información omitida?
a. No ha hecho ninguna referencia a otros aspectos de su vida que no sean los
laborales que puedan vincularle a su ciudad y a su actual modo de vida.

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Ejercicios de paráfrasis
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


a. Identifique al menos dos puntos clave de la comunicación del paciente.
b. Escriba una formulación en otras palabras (paráfrasis) de lo que el paciente ha dicho.
1. Hanna es una mujer inmigrante magrebí, que trabaja en el servicio doméstico y está
hablando de su hijo de 8 años, que es el único inmigrante en su clase:
“No puedo dejar de darle vueltas: Me ha dicho el psicólogo del colegio que Hamed
tiene un retraso en el aprendizaje. Él lo ha pasado muy mal en el colegio. Sé que los
profesores están hartos de él, pero me parece que tampoco se han esforzado todo lo
que deberían. Sólo llevamos tres años en este país. Han sido demasiados cambios
para él. También lo han sido para mí. Pero yo aún me las arreglo”.
I) Puntos clave en la comunicación de la paciente:
a) No han considerado las dificultades especiales de Hamed.
b) Se han precipitado con el diagnóstico.
c) Le preocupa que el diagnóstico pueda ser otro handicap para su hijo.
II) Respuesta de paráfrasis:
Está usted preocupada por lo que pueda suponer el diagnóstico para Hamed. Y teme
que se hayan precipitado al hacerlo y no hayan tenido en cuenta que Hamed ha tenido
que enfrentarse a más dificultades que sus compañeros.
2. Roberto es un joven de 21 años con múltiples conflictos en el entorno familiar y
social, que está haciendo avances en el control de sus impulsos.
“Da igual lo que haga. Si pasa algo, todos me miran a mí. Si alguien tiene que
pagar el pato soy yo... A veces creo que no vale la pena...”.
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:
a) Cree que los demás se relacionan con él pensando en su historia anterior y no por
su comportamiento actual.
b) Su relación con los demás no mejora con sus cambios.
c) Duda que le valga la pena seguir esforzándose.
II) Respuesta de paráfrasis:
Dudas que valga la pena seguir esforzándose, porque te parece que, dada la fama que
tienes, los demás no van a apreciar tus cambios y te van a seguir tratando como antes.
3. Un hombre de 37 años cuenta:
“Yo había defendido el salario y las vacaciones de todos, me había desgañitado,
había pasado unos berrinches horribles... Por eso la tomaron conmigo. Cuando me
despidieron nadie dijo ni pío, incluso se apartaban de mí, como si fuera un
apestado; cuando iba por los pasillos después de salir del despacho del jefe”.
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:

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a) Él se enfrentó con los jefes para lograr cosas para sus compañeros.
b) Le despidieron por eso.
c) Sus compañeros no le apoyaron y le abandonaron a su suerte.
II) Respuesta de paráfrasis:
Se sintió abandonado por ellos a pesar de que le habían despedido por defender los
intereses de todos.
4. Un joven de 22 años cuenta:
“Llevaba tres semanas saliendo con ella. Todos en el grupo lo sabían. Toño
especialmente, porque es mi amigo y le había hablado mucho de ella. El sábado
fuimos todos a la discoteca. Me quedé en la barra tomando una copa y casi todos se
fueron a bailar. Como hacía calor salí a la puerta con mi cubata. La encontré
dándose un beso en la boca con Toño... Me sentí traicionado sobre todo por él. Al fin
y al cabo ella acababa de conocerme. Pero él era mi amigo de toda la vida.
Crecimos juntos como hermanos... Sabía que yo estaba muy ilusionado con la
relación. Y no le importó hacerme daño. ¡Por un morreo! ¡Él que tiene a todas las
tías cayendo a sus pies! ¡Eso ni es un amigo ni nada!
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:
a) Encontró a su mejor amigo besándose con su nueva novia.
b) Se sintió traicionado.
c) Le dolió especialmente que su amigo lo hiciera sabiendo que le iba a doler.
d) Le parece que es una conducta impropia de un amigo.
II) Respuesta de paráfrasis:
Te parece que un amigo de verdad no hubiera hecho algo así con tu novia porque no
hubiera querido herir tus sentimientos.
5. Un hombre de 72 años consulta con sentimientos de desesperanza después de la
muerte de su mujer:
“Ya no es la pena, ni la soledad, no es sólo la sensación de que mi vida no tiene
sentido sin ella. Es que, materialmente, no puedo vivir sin ella. No sé cocinar, ni
hacer una cama, nunca he hecho la compra... El domingo vino mi hija y, como hacía
ella todas las noches, apagó el gas. El lunes yo no supe encender el calentador y ni
siquiera pude ducharme...”.
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:
a) Tiene sentimientos de pena, soledad y falta de sentido.
b) Tiene dificultades prácticas para vivir solo.
II) Respuesta de paráfrasis:
Además de la pena enorme de haberla perdido está sufriendo dificultades serias para
vivir solo. Sin ayuda.

Ejercicios de reflejo

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Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


a. Rellene la lista de palabras adecuadas para reflejar la emoción.
b. Escriba una respuesta de reflejo utilizando una de ellas.
1. Rosa es un ama de casa de 40 años, con dos hijos, y cuya madre, que quedó ciega
hace dos años vive con ella, consulta por depresión:
“Allí estaba yo, preparando los canapés para todos, mientras mis hermanos, que
sólo vienen a verla por Navidad, charlaban con mi madre, que no hacía mas que
mostrarles agradecimiento. Nadie se acordó de mí, nadie me ofreció ayuda”.
I) Términos a utilizar:
a) furiosa
b) maltratada
c) enfadada
d) explotada
II) Respuesta empática:
Parece que se sentía enfadada porque su madre mostraba reconocimiento y
agradecimiento a otros familiares que se esforzaban por ella menos que usted y ni su
madre ni ellos reparaban en que seguía trabajando para todos”.
2. Adolfo es un joven de 20 años que acude por abuso de sustancias y problemas de
conducta:
“Sofía me dijo el viernes que no se sentía capaz de comprometerse en ese momento
y que era mejor que no saliéramos tanto juntos; el domingo mismo me la encontré en
la discoteca besándose con un imbécil”.
I) Términos a utilizar:
a) celoso
b) menospreciado
c) engañado
d) furioso
II) Respuesta empática:
Te sentiste furioso porque estaba haciendo con este otro lo que se negaba a hacer
contigo y te pareció que te había engañado.
3. Una mujer de 34 años, ama de casa, con tres hijos:
“Mi marido se pasa el día quejándose, y si yo le digo algo me dice que no le
agobie con tonterías. ¡Cree que lo único importante es su trabajo! ¡Como si yo me
pasara el día pintándome las uñas!”.
I) Términos a utilizar:
a) herida
b) menospreciada

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c) desvalorizada
d) ignorada
II) Respuesta empática:
“Debe sentirse herida si siente que su marido no toma en consideración lo que usted
hace por su familia”.
4. Una mujer abogada de 52 años casada, con conflictos con sus dos hijos, a su
terapeuta, una residente de 27 años:
“¿Tienes hijos? Perdona que te lo pregunte, hija, pero es que creo que para
entender lo que me pasa es necesario haber pasado por la experiencia de ser madre.
¡El que no ha tenido hijos no sabe lo que es eso!”.
I) Términos a utilizar:
a) Preocupada
b) Asustada
c) Desconfiada
d Decepcionada
II) Respuesta empática:
Parece que le preocupa que no pueda ayudarla si resulta que no tengo hijos (...)
¿Está usted preocupada o decepcionada porque no soy el tipo de terapeuta que había
imaginado que le íba asignar? ¿Cómo imaginaba a ese terapeuta?
5. Un hombre de 47 años que sufrió un accidente de coche del que salió ileso, pero en el
que resultaron con lesiones su mujer y su hija:
“Las veía inconscientes... y no podía soportarlo. Era yo el que conducía. ¡Y a mí
no me había pasado nada! ¿Con qué cara iba a poder mirarlas! ¡Pensaba que me
iban a odiar! ¡Hubiera preferido mil veces ser yo el herido, incluso morir!”.
I) Términos a utilizar:
a) culpable
b) avergonzado
c) asustado
d) preocupado
II) Respuesta empática:
Se sentía culpable porque era usted el que conducía y estaba asustado y preocupado
por cómo iban a reaccionar ellas.

Ejercicios de recapitulación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


a. Señale al menos dos aspectos clave en lo comunicado por el paciente.

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b. Escriba la respuesta de recapitulación con la que se referiría a lo que el paciente ha
dicho.
1. Mujer de 43 años en terapia dinámica breve:
PACIENTE : He estado mucho mejor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi hermana
y acabé con un berrinche horrible...
TERAPEUTA : ¿Qué pasó?
PACIENTE : Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo.
TERAPEUTA : Pero ¿Qué es lo que sucedió ayer exactamente?
PACIENTE : Consiguió amargarme la tarde. No sé ni por qué me lo tomo así, si ya la
conozco.
TERAPEUTA : Pero dígame que es lo que ocurrió.
PACIENTE : No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni siquiera
me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que quedan
bien y yo quedo como un ogro.
TERAPEUTA : Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me parece que es algo que ha
sido importante para usted y que puede servirnos para la terapia... ¿Podría
contarme la escena con detalle?
PACIENTE : Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he
contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un
regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los
aperitivos y las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían... Estaba
rabiando... Me decía a mí misma ¿A qué no son capaces de venir aquí a ayudarme
ni siquiera ahora que están aquí en casa?
TERAPEUTA :¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla?
PACIENTE : Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que
estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en
realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.
TERAPEUTA : ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda?
PACIENTE : Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo
necesitaba poca ayuda porque como sé cómo son, había estado el día anterior
preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés.
TERAPEUTA : ¿Quiere decir que pensó que no valía la pena pedir ayuda porque si lo
hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egoísta?
PACIENTE : Exactamente.
I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:
a) Siente que es la hija que más se esfuerza por su madre.
b) Los hermanos no le ayudan ni siquiera en el momento en que vienen de visita.
c) No pidió ayuda porque temía que la llamaran aguafiestas y egoísta.
II) Escriba su recapitulación:
O sea, que estaba dolida porque sus hermanos, que se ocupan de su madre menos
que usted, no le ayudaban ni siquiera cuando vinieron de visita, y usted no les dijo
nada por temor a que la tildaran de aguafiestas y egoísta.

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2. Una mujer de veintiséis años, en tratamiento por un trastorno grave de personalidad en
un hospital de día:
PACIENTE : ¡Estoy tristísima, no tengo ganas de nada! ¡Estoy cansada de luchar!
TERAPEUTA : Pero ayer me dijiste que estabas bien y que habías pasado bien las
vacaciones.
PACIENTE : Sí. Ayer estaba mejor. Cuando estoy un poco mejor, puedo disimular y
poner buena cara.
TERAPEUTA : ¿Ocurrió algo ayer?
PACIENTE : Nada. Bueno... Me enfadé con mi madre.
TERAPEUTA : Cuénteme exactamente lo que pasó.
PACIENTE : Bueno: llegó propaganda de un curso de quiromasaje. Yo ya he hecho
alguno. Se me da muy bien. Mi madre me dijo que ahora que estoy bien, haga algo
útil... No se entera de que estoy fatal. ¡No puedo hacer un curso!
TERAPEUTA : Y ¿Qué le dijiste?
PACIENTE : Me puse furiosa. Siempre lo pago todo con mi madre, que es la única que
me ha cuidado. Mi padre no me ha hecho nunca ni caso.
TERAPEUTA : ¿Puede tener esto algo que ver con que hoy estés triste?
PACIENTE : Creo que sí. Me sentí una desalmada, una injusta y una mierda.

I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:


a) Su madre le pidió algo que ella no podía hacer.
b) Ella se enfadó.
c) Se siente culpable por ello.
II) Escriba su recapitulación:
Me quieres decir que te encuentras mal desde ayer, porque cuando sentiste que tu
madre te estaba pidiendo algo que te parecía que no podías hacer, tú, te dejaste
arrastrar por tu enfado, y la pagaste con la única persona que ha estado a tu lado en los
momentos difíciles.
3. Una mujer de 50 años está siendo tratada por un episodio depresivo que se
desencadena cuando al incorporare a su trabajo después de una baja laboral debida a
una enfermedad crónica del aparato digestivo que padece desde los 20 años, encuentra
que su jefe había decidido sustituirla en su puesto de trabajo y enviarla a un lugar en
donde no tiene nada que hacer.
PACIENTE : Llevo trabajando con él treinta años, cuando yo empecé a trabajar allí él
llevaba tres o cuatro años.
TERAPEUTA : ¿Cómo ha sido la relación con tu jefe durante estos treinta años?
PACIENTE : Yo me atrevía a decirle cosas que los demás no se atrevían. No sabía tratar
a la gente era muy burro. Faltaba al respeto, insultaba. A mí nunca me trató así. A
uno le llamaba inútil... lo era... pero no era forma de tratarle.
TERAPEUTA : ¿Quieres decir que la relación que tenías con él era distinta a la que
tenían los demás empleados?

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PACIENTE : (Aparentemente sin atender a la pregunta) Me ha utilizado, había cosas
que directamente me pedían que hiciera yo y no se lo pedía a nadie más. No se
llevaban bien conmigo, alguna compañera me tenía envidia.
TERAPEUTA : ¿Quieres decir que tenía especial confianza en ti?
PACIENTE : ¡Me ha utilizado!
TERAPEUTA : ¿De qué forma ha afectado tu enfermedad en tu trabajo?
PACIENTE : He pasado hasta cinco años sin enfermedad y sin cogerme baja. Después
me tenían que ingresar cada dos años, trabajaba como la que más incluso creo que
sabía más que otras personas y si había que ir un sábado yo era la primera. (Ojos
húmedos) Ahora ha dicho que estaba harto de mis bajas.
TERAPEUTA : No esperabas que hiciera esto.
PACIENTE : (Llorando) ¡Me ha humillado! Cuando volví no quería que nadie viera
cómo me había humillado.
I) Principales informaciones proporcionadas por la paciente:
a) Hasta ahora no había sido objeto del “maltrato” de su jefe (quizá por que se
creyera más próxima a él y, quizá también, más competente que los demás) y no
esperaba en absoluto ser sustituida de esa forma.
b) La relación que mantenía con su jefe había sido distinta de la que otros
compañeros tenían y esto creaba tensión en la relación con ellos.
c) Además de sentirse humillada por su sustitución ha sentido vergüenza ante sus
compañeros.
II) Escriba su recapitulación:
Fuese como fuese tu jefe, no esperabas en absoluto que actuara así por que creías
haberle demostrado de sobra durante años que a pesar de tu enfermedad, eres tan útil
en tu trabajo como cualquiera o quizá más. La humillación ha sido doblemente
dolorosa porque han sido testigo de ella algunos compañeros.
4. Rogelio es un chico de 22 años. Sin haber llegado a la adolescencia ya requerían de él
los demás niños para pelearse “Siempre ganaba yo”, “me tenían miedo”. Desde hace
cuatro años sale con una chica con la que últimamente discute con mucha frecuencia.
En su trabajo como camarero se siente permanentemente a punto de comportarse con
violencia. A veces él provoca situaciones propicias para pelearse con conocidos del
barrio. Comprende lo inadecuado de estas reacciones. Y pide consulta por ello. Hace
un año falleció su hermana en accidente de tráfico:
TERAPEUTA : ¿Qué tal?
PACIENTE : Estoy fatal. Mi chica ha vuelto del pueblo y ha dicho que quería dejarlo.
Me dejó hecho polvo, he perdido cuatro kilos ponía el doble de pesas en el gimnasio
porque no las notaba y se me ha abierto la muñeca.
TERAPEUTA : ¿No era tu chica la que te acompañaba?
PACIENTE : Sí...
TERAPEUTA : ...
PACIENTE : Seguimos juntos, pero está rara, pensaba que eran los exámenes pero ya

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los ha terminado y sigue igual.
TERAPEUTA : ¿Qué quieres decir con “rara”?
PACIENTE : A veces está bien conmigo a veces no. No sé de qué va. Me dice cosas
como que si ella está en una discoteca y nota que le guste a uno le entra, y le vuelve
a entrar pues ella se enrolla con el tío.
TERAPEUTA : ¿Crees que quiere provocarte celos?
PACIENTE : Yo creo que me pone los cuernos cada vez que va a su pueblo, alguna vez
me lo ha contado. (Apretando las mandíbulas). ¡A mí no me va a dar celos! ¡Si me
quiere joder no lo va a conseguir!
TERAPEUTA : ¿La has pegado alguna vez?
PACIENTE : No, no lo haría nunca.
TERAPEUTA : ¿Has deseado hacerlo?
PACIENTE : No, yo hago como que no me afecta, hago como si nada. Es como cuando
era pequeño. Mi hermana me decía que no llorara cuando me castigaba mi madre y
que así dejaría de castigarme porque si me veía llorar demostraba que podía
conmigo. Y eso hacía. No lloraba y si me castigaba por algo, cuanto más me
castigaba más lo volvía a hacer.
I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:
a) Su novia ha querido romper con él, continúan la relación aunque ella es más “rara”
en sus comentarios sobre la posibilidad de liarse con otro chico.
b) Estas relaciones y su aparente regodeo le producen celos y/o otros sentimientos
dolorosos.
c) Cree que lo más importante es que ella no pueda observar que puede herirle.
II) Escriba su recapitulación:
Parece que tu novia después de haberte dicho que quería romper contigo es más
insistente en sus comentarios sobre la posibilidad de liarse con algún otro chico. Estos
comentarios te duelen mucho pero por encima de todo no quieres que ella se de cuenta
de que te sientes herido.
5. PACIENTE: Me dirigí a mi jefe para quejarme de las contestaciones que me estaba
dando mi compañero y que me impedían hacer el trabajo de calidad que yo siempre
he hecho. Estaba seguro de que él me iba a respaldar. Cuando empecé a quejarme me
encontré con que me levantaba la voz y, delante de todos, me decía que yo había
abandonado mi trabajo últimamente y que ya estaba harto de mi comportamiento,
que quién creía que era yo. Me quedé paralizado. No encontré palabras para
responderle. Me callé.
I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:
a) El trabajo parece ser para él una importante fuente de autoestima.
b) Inesperadamente se sintió atropellado (o injustamente tratado) por una persona en
la que confiaba.
c) No pudo defenderse de las acusaciones de las que era objeto.

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II) Escriba su recapitulación:
Parece, Juan, que de forma inesperada, usted se sintió injustamente tratado por una
persona en la que confiaba hasta entonces. Ocurrió además en el campo laboral, que ha
sido tan importante para usted y, se queda paralizado sin poder articular palabra.

Ejercicios de pregunta abierta


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


a. Escriba al menos dos clases de información que mejorarían su percepción del
problema.
b. Escriba la pregunta abierta que formularía a continuación para facilitar que el paciente
le proporcionara esta información.
Al hacer lo segundo comience siempre parafraseando lo aportado por el cliente o
haciendo un reflejo empático.
1. “Me tomé las malditas pastillas que me mandaron en urgencias. Pero no sé ni por
qué lo hice. No estoy seguro de que sea esto lo que necesito. Vale: estoy deprimido.
Pero debería ser capaz de salir por mí mismo”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Qué medicación es?
b) ¿Cómo le ha sentado?
c) ¿Qué significa para él resolver su problema tomando fármacos?
II) Pregunta abierta:
No está muy convencido de querer seguir tomando la medicación (paráfrasis). Parece
que se siente incómodo resolviendo su problema con un fármaco (reflejo) ¿Qué querría
decir para usted que fuera de un tratamiento farmacológico de lo que se sirviera para
resolver su problema?
2. Una mujer de 36 años nos plantea así su motivo de consulta:
“Decidí venir a consulta porque, desde niña, tengo cambios enormes de estado de
ánimo, y ya no puedo más”.
I) Información adicional a requerir:
a) Si esto sucede desde niña ¿Por qué lo decidió precisamente ahora?
b) ¿En qué consisten esos cambios?
c) ¿Desde cuando los tiene?
II) Pregunta abierta:
Está abrumada por esos cambios (reflejo) ¿Podría contarme en que consisten y cómo
han ido instalándose en su vida?

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3. Un hombre de 31 años consulta por depresión:
“Desde Navidades parece como si se me hubiera hundido el mundo. De pronto me
parece que soy una carga para todos, que no merezco lo que me dan”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Qué cosas ocurrieron por entonces?
b) ¿Qué significan para él las navidades y estas navidades en particular?
c) ¿Quiénes son las personas cuyas atenciones le parece que no merece?
II) Pregunta abierta:
Parece que todo empezó estas navidades (paráfrasis). ¿Ocurrió algo especial estas
navidades?
4. Una mujer de 23 años que consulta por un trastorno depresivo:
“Estoy sola, con mi familia, desde luego, no se puede contar para nada. Es como
si no existieran”
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Por qué cree que no se puede contar para nada con su familia?
b) ¿Tiene otras relaciones fuera de su familia?
c) ¿En qué aspectos o situaciones se siente sola?
II) Pregunta abierta:
Considera que no puede contar con su familia y parece dolida por ello (reflejo) ¿Qué
la ha hecho llegar a esa conclusión?
5. “Mi padre abrió el regalo, lo miró, dijo ‘gracias’ y continuó enganchado a su
ordenador. Me sentí como una mierda, lo hubiera matado”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cómo le hubiera gustado que reaccionara su padre?
b) ¿Qué cree que significa que reaccionara así?
c) ¿Qué es lo que hizo entonces?
II) Pregunta abierta:
Se enfadó y se sintió despreciado por la reacción de su padre ¿Cómo le hubiera
gustado que reaccionara ante su regalo?
6. Un hombre de 22 años, consulta por “ansiedad y somatización” es la primera
entrevista, mira hacia abajo tiende a taparse la cara con la mano:
“Hace dos semanas cuando hablé con el médico estaba mal pero ahora estoy
mejor, seguro que hay personas que están peor que yo”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cómo se encontraba hace dos semanas?
b) ¿Cómo se encuentra ahora y que es lo que ha cambiado?
c) ¿Qué le hace pensar que no merece o no es necesaria la atención especializada de
Salud Mental y que cree que tendría que ocurrirle para que si fuese necesaria?
II) Pregunta abierta:
Parece que te da un poco de corte estar aquí ahora. ¿Qué te pasaba hace dos
semanas y qué ha cambiado?

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7. Juana es una mujer de 45 años a la que hace año y medio le han diagnosticado una
enfermedad de Crohn. Consulta por síntomas depresivos.
(Quebrándosele la voz, ojos húmedos) “Mi hijo ahora se pone muy tonto y ya no
puedo contar con él para nada”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Qué necesidades satisfacía su hijo que ahora no satisface?
b) ¿Cómo se ha producido este cambio?
c) ¿De qué otra forma o con quién puede intentar satisfacerlas?
II) Pregunta abierta:
Parece que estas dolida con tu hijo. ¿Cómo ha sido la relación con tu hijo?
8. Joaquín 23 años consulta por crisis de ansiedad y una incipiente agorafobía.
“Hace un año dejé la empresa en la que había trabajado siempre. Ahora no estoy
seguro de haber hecho bien cambiándome de empresa”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cómo estaba en la empresa anterior y que ha supuesto el cambio?
b) ¿Qué le llevó a tomar la decisión y que expectativas tenía?
c) ¿Cómo llevó a cabo esta decisión? ¿Qué significó para él dejar la empresa donde
había trabajado siempre?
II) Pregunta abierta:
No sabes si fue la mejor decisión. ¿Qué te llevo a dejar la empresa anterior?
9. Una mujer joven, su madre ha muerto hace 3 años. No ha hecho el duelo de esta
pérdida y sus reacciones emocionales y su comportamiento son como si el fallecimiento
se hubiera producido recientemente.
“En el verano empecé a pensar que lo que tenía era muy grave. Me sentaba junto a
ella a ver la televisión. No hablábamos casi. No comía, cada vez estaba más pálida.
(Llorando) Me dijo que llamara a la ambulancia porque no podía más. El fin de
semana que murió no pude despedirme de ella. No la vi más”.
I) Información adicional a requerir: (hay muchas posibilidades dependiendo del contexto).
a) ¿Qué le habría gustado haber dicho a su madre?
b) ¿Qué le habría gustado haber hecho por su madre?
c) ¿Por qué siente la necesidad de haber dicho y hecho estas y no otras cosas?
II) Pregunta abierta:
Te habría gustado haberte despedido de tu madre. ¿Qué le habrías dicho?
10. Personas en su primera consulta:
“Yo no creo en los psicólogos ni en los psiquiatras”.
I) Información adicional a requerir (hay muchas posibilidades dependiendo del contexto).
a) ¿Quién en su entorno le ha aconsejado venir aquí?
b) Con relación a su problema: ¿Cuál es el tipo de ayuda que se imagina que puedo
proporcionarle y por qué espera que fracase?
c) ¿Qué cambios y/o que personas cree que la ayudarían?

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II) Pregunta abierta:
Ya veo que no tiene muchas esperanzas en que aquí le podamos ayudar. ¿Qué cree
que podría ayudarle?

Ejercicios de pregunta cerrada


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


a. Escriba al menos dos clases de información que mejorarían su percepción del
problema.
b. Escriba la pregunta cerrada que formularía a continuación para facilitar que el paciente
le proporcionara esta información.
1. La hija de un inmigrante latinoamericano que consulta por un trastorno de la conducta
alimentaria.
“Vinimos porque allí no teníamos de qué vivir. Me gusta este país. Pero echo de
menos a mi familia”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cuánto tiempo hace que vinieron?
b) ¿Quiénes vinieron’
c) ¿Quiénes quedaron en su país?
II) Pregunta cerrada:
¿Cuánto tiempo hace que llegaron aquí?
2. Un hombre de 32 años que consulta por ansiedad:
“Hace ya mucho tiempo que tengo varias crisis al día”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Desde hace cuánto tiene las crisis?
b) ¿Cuántas crisis tiene al día?
c) ¿En qué consisten las crisis?
II) Pregunta cerrada:
¿Cuándo empezó a tener crisis? (...) ¿Cuántas crisis tiene al día? (...) ¿Cómo son
esas crisis? (Pregunta abierta).
3. Un hombre de 35 años que consulta por un conflicto conyugal:
“Bebo lo normal: el vino de la comida y alguna copa”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cuánto vino bebe en las comidas?
b) ¿Cuántas copas toma y de qué?
c) ¿Cuándo las toma, haciendo qué, y con quién?

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II) Pregunta cerrada:
¿Cuánto vino puede beber en una comida? (...) ¿Qué es lo que bebe en esas copas?
(...) ¿Cuándo las toma? (...) ¿Con quién? (...) ¿Haciendo qué?
4. Un hombre de 32 años en tratamiento por un trastorno de la personalidad:
“Por más que he intentado hacerlo lo más amablemente posible cada vez que he
ido a casa de mis padres a pedirles algo porque pasaba algo importante, he salido
con un sofocón”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cuántas veces ha sucedido esto?
b) ¿Qué les pedía?
c) ¿Le dieron o no lo que pedía?
II) Pregunta cerrada:
¿Esto ha sucedido muy a menudo?
5. Una mujer de 24 años con un trastorno de la conducta alimentaria:
“Había engordado bastante, así que decidí dejar de comer algunas cosas”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cuánto había engordado?
b) ¿Qué cosas decidió dejar de comer?
c) ¿Qué cosas come y en qué cantidades?
II) Pregunta cerrada:
¿Cuánto pesaba? (...) ¿Cuánto había engordado? (...) ¿En qué tiempo? (...) ¿Qué
cosas decidió dejar de comer? (...) ¿Qué cosas se permite comer ahora? (...) ¿Me
podría poner un ejemplo sobre cantidades?
6. Un hombre de 23 años consulta por ansiedad y somatizaciones ante los exámenes:
“Desde que repetí tercero lo he pasado muy mal, ya estuve en un psicólogo”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cuánto tiempo estuvo en tratamiento?
b) ¿Cuánto tiempo hace que terminó el tratamiento?
c) ¿Cree que le ha sido útil?
II) Pregunta cerrada:
¿Cuánto tiempo estuviste en tratamiento? (...) ¿Cuándo término? (...) ¿Te ayudó?
7. Una mujer de 25 años. Esta en tratamiento por un trastorno de la conducta
alimentaria.
“Estas semanas he estado mejor, he podido aplicar alguno de los trucos de los que
hablamos el otro día, casi no he vomitado” (en entrevistas anteriores se ha hablado
sobre distintas técnicas para controlar el vómito).
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cuánto ha disminuido la frecuencia de vómitos?
b) ¿Qué estrategias has puesto en práctica y cuál o cuáles han sido útiles?

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c) ¿Ha compensado de alguna otra forma (restricción, ejercicio físico)?
II) Pregunta cerrada:
¿Cuántas veces has tenido ganas de vomitar y has podido evitarlo? (...) ¿Qué trucos
has utilizado? (...) ¿Las veces que no vomitaste notaste si aumentaste tus horas de
gimnasia?
8. María 60 años, ha comenzado tratamiento por encontrarse muy deprimida:
“Me da igual ver a mi nieto que no verlo, no me ilusiona nada. Nadie sabe lo que
se pasa. Esto no va pasar nunca. Pienso, ¡que Dios me perdone!, que lo mejor sería
morirme”.
I) Información adicional a requerir:
a) Si ha pensado en suicidarse.
b) Si ha pensado como hacerlo.
c) ¿Qué riesgo objetivo existe de poder llegar a hacerlo?
II) Pregunta cerrada:
¿Ha pensado en matarse? ¿Ha pensado como podría hacerlo? ¿De que forma se ha
imaginado que se mataba?

Ejercicios de clarificación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


a. Identifique al menos dos clases de información que necesitarían ser clarificadas.
b. Escriba la respuesta en demanda de clarificación que daría usted.
1. Un varón de 23 años responde a nuestra pregunta sobre el motivo de consulta:
“Siempre he tenido depresiones”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Desde cuando es siempre?
b) ¿A qué llama depresiones?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Cómo son esas depresiones?
2. Una mujer de 42 años que acude por ansiedad:
“Mi matrimonio era normal hasta que él cambió; desde entonces es
inaguantable”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Cómo era el matrimonio en el periodo que usted califica de normal?
b) ¿Qué quiere decir con que su marido cambió?
c) ¿Cuándo cambió su marido?

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d) ¿Cómo es su matrimonio ahora, qué quiere decir con inaguantable? (pregunta
abierta).
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿En qué cambió su matrimonio? (...) ¿En qué consiste el cambio que se produjo en su
marido? (...) ¿Cuándo fue eso (y con qué le parece que puede tener que ver)?
3. Una mujer de 22 años, en tratamiento por bulimia:
“Esta semana todo ha sido un desastre, no ha podido ir peor”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Qué ha pasado en esta semana?
b) ¿Por qué le parece que eso es lo peor?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Qué ha pasado esta semana?
4. Una mujer de 46 años con un hijo adolescente (Víctor):
“Como mi marido nunca está en casa, Víctor se aprovecha de mí”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Cuánto y por qué está fuera su marido?
b) ¿Qué quiere decir que Víctor se aprovecha?
c) ¿Por qué cree que puede hacer eso con usted (y no con su marido)?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Qué quiere decir que su marido no está nunca en casa? (...) ¿Qué es lo que hace
Víctor entonces? (...) ¿Por qué cree que puede hacer esto con usted y no con él?
5. Una mujer de 28 años, casada hace tres:
“Hasta entonces nuestras relaciones sexuales eran normales, entonces empezó a
pedirme guarradas”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Cómo eran antes sus relaciones sexuales?
b) ¿En que consisten las guarradas que le pide?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Podría explicarme como era y en que cambió su actividad sexual?
6. Una mujer de 70 años en tratamiento por depresión:
“Yo a la imaginación, como Santa Teresa, la llamo la loca de la casa. A veces
pienso cosas y la imaginación se desborda y tengo que hacer mucho esfuerzo por
pararla”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Qué cosas piensa?
b) ¿Qué hace para pararlo?
c) ¿Qué pasaría si no la para?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Qué son esas cosas que piensa? (...) ¿Qué es lo que hace para intentar pararlas? (...)
¿Qué cree que le pasaría si no las parara?

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7. Una mujer de cuarenta años en tratamiento por trastorno de la personalidad y
depresión se queja de que su marido y su hija sólo se acercan a ella para pedirle cosas,
mientras que su hija pequeña es muy cariñosa.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Cuándo se acercan cada uno de los miembros de su familia?
b) ¿Cómo lo hacen?
c) ¿Cómo sabe lo que quieren?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
Desde la última vez que nos vimos ¿Cuándo le parece que se han acercado a usted y
que ha sentido que le estaban pidiendo cada uno de los miembros de su familia? (...)
Cuénteme exactamente qué es lo que pasó la última vez que sucedió esto.
8. Una mujer de 65 años derivada por el médico de atención primaria por un trastorno
somatomorfo.
“Siempre he estado delicada de los nervios, pero, ahora, por lo que se ve, se me
han agarrado al estómago”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Qué quiere decir delicada de los nervios?
b) ¿Cuándo se ha producido ese cambio?
c) ¿Qué significa que se le hayan agarrado al estómago?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Podría explicarme en que consiste en su caso, esa diferencia entre “estar delicada de
los nervios” y tenerlos “agarrados al estómago” y cuándo se produjo ese cambio?
9. Irene de 30 años consulta por síntomas ansioso depresivos que estaban siendo tratados
por su médico de cabecera con un antidepresivo ISRS:
“Llega mi marido del trabajo y lo pago con él. Le digo cosas que luego me
arrepiento. Él es muy bueno, demasiado bueno. Además yo no sé si es por esa
pastilla que tomo pero no puedo acostarme con él”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Qué quiere decir con “no poder acostarse”?
b) Si se trata de falta de deseo sexual: ¿En que medida puede ser debido al
antidepresivo?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Puedes explicarme qué quieres decir con que no puedes “acostarte con él”? O
¿Quieres decir que desde que tomas el antidepresivo no sientes el mismo deseo de
“acostarte con él” que el que sentías antes de tomarlo?
10. Un hombre de 45 años consulta debido a que tenía con frecuencia discusiones y
enfrentamientos verbales con algunos compañeros de trabajo. Después de estos
altercados pasaba días rumiándolos mentalmente de tal forma que afectaba a su estado
de ánimo.
“A mí hay gente que no me cae bien pero hay gente que sí, aunque nunca sabes.

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Ayer saludé a Paco, uno con el que me llevo bien. No me contestó y además se tiró
un pedo. Yo me sentí como despreciado. ¡Eso no es normal!”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) Que grado de convicción tiene sobre la conclusión de que aquello era intencionado
y tenía el fin de burlarse de él.
b) Que otras explicaciones distintas a la burla puede tomar en consideración.
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Quieres decir que no te saludó y se tiró el pedo para burlarse de ti? ¿No podría
haber sido que no te oyera... que se hubiera tirado el pedo pensando que no le iba a
escuchar nadie...?
11. La paciente del ejemplo 10 de los ejercicios de pregunta cerrada (Raquel es una
mujer de 24 años. Suele establecer relaciones de pareja tormentosas en las que en
alguna ocasión ha sufrido malos tratos, bebe en exceso embriagándose con frecuencia y
a veces se produce cortes en los brazos). Hoy cuenta compungida que se le ha muerto
la mascota (un periquito) y esa tarde decidió quitarse la parte de arriba del biquini en la
piscina de su pueblo (algo muy llamativo en este lugar).
“Por mucho que me miren y me critiquen no me dolerá tanto como la muerte de
Ricki”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Qué significaba para ella esa mascota?
b) ¿De qué forma vincula ella el sentimiento por la muerte del periquito y el impulso a
comportarse de forma llamativa esa tarde?
II)¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Qué significaba para ti Ricki? ¿Desde cuando lo tenías? ¿Quién lo cuidaba?...
¿Ahora mismo no comprendo la relación entre la muerte de Ricki y el que te
inclinaras por actuar de esa forma que sabías que podía acarrearte problemas esa
tarde?

Ejercicios de interpretación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


a. Identifique al menos dos significados no explicitados por el paciente a los que podría
referirse.
b. Escriba una respuesta de interpretación basada en ellos.
1. Un varón de 35 años en psicoterapia por un cuadro de ansiedad, había crecido con un
padre que siempre se mostró muy orgulloso de él, pero que le exigía que se mostrara
muy fuerte en cualquier circunstancia. En una entrevista que se produce después de un

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cambio de cita para el que el paciente aceptó una fecha que luego hubo de cambiar por
teléfono, porque coincidía con un viaje de su trabajo, contó que la semana anterior
había aceptado que su jefe le asignara a él sólo un proyecto que no estaba siendo capaz
de sacar adelante un equipo de dos personas y que la había pasado prácticamente sin
dormir. Llegó a la entrevista extenuado porque el fin de semana, que estaba agotado, su
suegra le pidió que le arreglara el jardín e invirtió en ello todo el día.
I) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a) Existe un patrón de emociones y comportamientos que puede encontrarse en su
modo de actuar con su padre cuando era niño, y, ahora, con su suegra, su jefe y el
terapeuta.
b) Cuando se siente sobreexigido por una persona a la que respeta, teme que hacerlo
notar le haga desmerecer a sus ojos, se calla y trata de complacerle hasta extenuarse.
II) Escriba una respuesta de interpretación:
... Así que según hemos visto lo que sucede es que, precisamente cuando desearía
pedir algo a alguien que vive como un superior, por temor a que la expresión de
debilidad que supondría tener que pedir ayuda le haga desmerecer a sus ojos, se calla y
actúa como si no necesitara nada, aunque desfallezca en el intento. Hemos visto que
esto es lo que le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasada y con su
suegra el domingo. Es también lo que hizo que se comportara como lo hizo conmigo
cuando tratamos de su cambio de cita. Y básicamente es el mismo esquema que
funcionaba con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados
por temor a que le repitiera que quejarse no era de hombres y que no volvería a salir
con usted...
3. Una mujer de 63 años acude, derivada por haber sido detectado un cuadro depresivo
por el servicio de oncología donde está en tratamiento quimioterapéutico por un cáncer
de mama. Nos cuenta que quedó huérfana a los 10 años y tuvo que dejar la escuela
para trabajar en el campo para sacar adelante a sus hermanos. Se casó con un hombre
jugador y bebedor que la abandonó, dejándole deudas y la casa embargada cuando su
segunda hija tenía meses a pesar de lo cual ella había ido a dar la cara por él en varios
juicios.
Había ayudado a su hija mayor a dejar la heroína y había cuidado a la segunda y al
hijo que tuvo de soltera hasta que se casó 5 años después. Siempre ha ayudado a sus
hijas en lo que han necesitado. En este momento ve que ella no puede valerse por sí
misma, pero no ha pedido ayuda a sus hijas.
I) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a) Ella nunca recibió los cuidados que hubiera necesitado en ciertos periodos de la
vida.
b) Siempre ocupó el lugar de “cuidadora” de los demás, relegando sus propios
sentimientos.
c) No sabe pedir ayuda, porque siempre se ha valido de sí misma, o no puede por
sentir que no tiene derecho a hacerlo.
II) Escriba una respuesta de interpretación:

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Siempre te has valido de tus propias fuerzas y, habitualmente, las has puesto al
servicio de las necesidades de tus personas queridas, sin tener en cuenta tus propios
sentimientos. Ahora que tú necesitas que te cuiden no lo pides, me pregunto si es
porque no sabes como hacerlo o si es porque no te sientes suficientemente merecedora
de ese cuidado...
4. Retomemos el ejemplo 4 de los ejercicios de recapitulación. La conversación transcrita
en ese ejemplo y que aquí continúa se corresponde a una sesión en donde se había
acordado y estaba previsto hablar de la hermana fallecida. Una paráfrasis puede servir
para “cerrar” provisionalmente el asunto de su novia y comenzar a hablar de su
hermana.
TERAPEUTA : ¿Qué tal?
PACIENTE : Estoy fatal. Mi chica ha vuelto del pueblo y ha dicho que quería dejarlo.
Me dejó hecho polvo, he perdido cuatro kilos ponía el doble de pesas en el gimnasio
por que no las notaba y se me ha abierto la muñeca.
TERAPEUTA : ¿No era tu chica la que te acompañaba?
PACIENTE : Sí
TERAPEUTA : ...
PACIENTE : Seguimos juntos, pero está rara, pensaba que eran los exámenes pero ya
los ha terminado y sigue igual.
TERAPEUTA : ¿Qué quieres decir con “rara”?
PACIENTE : A veces está bien conmigo a veces no. No sé de qué va. Me dice cosas
como que si ella esta en una discoteca y nota que le guste a uno le entra, y le vuelve
a entrar, pues ella se enrolla con el tío.
TERAPEUTA : ¿Crees que quiere provocarte celos?
PACIENTE : Yo creo que me pone los cuernos cada vez que va a su pueblo, alguna vez
me lo ha contado. (Apretando las mandíbulas). ¡A mí no me va a dar celos! ¡Si me
quiere joder no lo va a conseguir!
TERAPEUTA : ¿La has pegado alguna vez?
PACIENTE : No, no lo haría nunca
TERAPEUTA : ¿Has deseado hacerlo?
PACIENTE : No, yo hago como que no me afecta, hago como si nada. Es como. cuando
era pequeño. Mi hermana me decía que no llorara cuando me castigaba mi madre y
que así dejaría de castigarme porque si me veía llorar demostraba que podía
conmigo. Y eso hacía. No lloraba y si me castigaba por algo, cuanto más me
castigaba mas lo volvía a hacer.
TERAPEUTA : Aprendiste de tu hermana que no hay que dejar que se den cuenta de que
te pueden hacer daño [paráfrasis].
PACIENTE : Sí ...
TERAPEUTA : La querías mucho.
PACIENTE : Era la única persona de mi familia que hacía cualquier cosa por mí. Una
vez me ingresaron porque mi hermano mayor me tiró una sopera a la cara. No
quería estar allí. Ella vivía en Talavera la llamé, vino a buscarme y me sacó de allí.

61
PACIENTE : ¿La veías con frecuencia?
TERAPEUTA : Alguna vez venía, yo no quería que se fuera y lloraba. Ella me decía que
no llorase. Que si no dejaba de llorar no volvería. Así es que no lloraba.
TERAPEUTA : Me dijiste que cuando murió no lloraste...
PACIENTE : No. Se lo había prometido. Lo hice por ella, era como cuando se iba a
Talavera.
I) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a) Existen situaciones interpersonales que parece que son discriminadas de forma
equivalente. Estas situaciones ocurren con su madre, su hermana y su novia.
b) Parece que hay situaciones y personas en las que desea ser cuidado y confortado.
La experiencia de esta necesidad y la posibilidad de expresarla es vivida como algo
que a su vez puede provocar el abandono de la persona deseada. Así pues evita la
expresión de estos sentimientos y los oculta.
c) Con su hermana fallecida la evitación del llanto y de la expresión abierta de
sentimientos dolorosos mantiene la vivencia de que su hermana volverá alguna vez.
II) Escriba una respuesta de interpretación:
Parece que has aprendido que si te muestras dolido las cosas pueden ir peor, te
pueden castigar más y te pueden abandonar. De alguna forma sientes que si
contienes el llanto tu hermana volverá y que si no lo hace podría ser por tu culpa,
por haber llorado.
5. Fernando acude a consulta por un fracaso escolar. Fernando ha sido siempre un chico
ejemplar. Buen estudiante y respetuoso con las necesidades de los demás. Su hermano
gemelo siempre fue considerado el brillante, pero vago de la familia. Hace dos meses su
hermano volvió a casa, después de haberse escapado y estar desaparecido durante tres
días. Fernando esperaba que le hubieran castigado, en vez de eso, le mandaron a él a
comprar comida para celebrar una cena de bienvenida:
FERNANDO: Mi hermano no da más que disgustos. Se va de casa, tiene angustiada a
toda la familia durante tres días y cuando aparece, nadie se enfada con él. Al
contrario, todos le agradecen que haya tenido el detalle de volver. Tiene gracia...
I) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a) Pese a que él se ha esforzado en agradar a los demás a través de un
comportamiento ejemplar, no se siente valorado y querido en su familia.
b) Otras personas, como su hermano, tienen ese cariño sin esforzarse en absoluto.
c) Fernando se ha sentido rabioso e intenta hacerse “ver” manteniendo una conducta
similar a la de su hermano.
II) Escriba una respuesta de interpretación
Hasta ahora siempre has intentado obtener el cariño de tus padres a través de tu
conducta ejemplar, ser buen estudiante y muy cuidadoso en el trato con los demás.
Pero nunca te has sentido tratado con el mismo afecto que tu hermano ha conseguido
sin esforzarse. Ahora que tu hermano se había saltado con mucho las reglas de la casa,
esperabas que alguien “le pusiera en su sitio”, pero en vez de eso, te sientes utilizado
para ir a comprar comida para homenajearle ¿Has pensado que dejar de estudiar puede

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ser una forma de contestar con rabia a este trato que te parece injusto? ¿Te has parado
a pensar si dejar de estudiar y “dar problemas” cómo hace tu hermano es la forma que
has encontrado para sentirte “visto” por tus padres?
6. Javier acude a su sesión de psicoterapia irritado con la terapeuta:
JAVIER : Nunca más le voy a consentir que me trate como lo hizo el último día.
TERAPEUTA : No sé qué quiere decir, Javier.
JAVIER : Yo le estaba contando algo importante y usted acabó la entrevista porque la
llamaron.
TERAPEUTA : Siento que hubiera sido en ese momento, pero me llamaron por una
Urgencia.
JAVIER : Me he pasado la vida menospreciándome y desde hace meses, después de mi
enfermedad, decidí que ya estaba bien, que no iba a seguir permitiendo que nadie
me pisara. De pequeño, le consentía lo que fuera a mi madre con tal de que ella me
siguiera queriendo, pero esto se acabó...
I) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a) Ha permitido que las personas importantes para él abusaran de él, con tal de no
perderlas.
b) Se ha sentido poco valorado por la terapeuta en el incidente de la sesión anterior.
c) Se coloca él en el lugar del que abusa antes de ser de Nuevo el abusado.
II) Escriba una respuesta de interpretación:
Siento Javier que en la sesión anterior yo tuviera que salir precipitadamente por una
urgencia y lo siento porque parece que usted tenía cosas importantes que deseaba
comentar conmigo, pero quizás este incidente nos sirva también para aclarar algunos
aspectos de usted, que, después de todo, es lo que nos interesa a los dos. En su
infancia, usted siempre ha sentido que su madre abusaba de usted con tal de que ella le
siguiera queriendo usted era capaz de acceder a todos sus deseos. Esa forma de
conducta se repitió a lo largo de su vida, de modo que usted ha llegado a sentir
menosprecio por sí mismo. El otro día cuando una circunstancia fortuita no permitió
que usted me comentara algo importante, usted se sintió de nuevo menospreciado por
mí, como le pasó con su madre de niño y con otras personas importantes en su vida. Y,
en esta ocasión, quiere evitar ese sentimiento protestando con rabia.

Paráfrasis, reflejo e interpretación


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

En cada uno de los ejemplos que siguen identifique:


a. Puntos clave en la comunicación del paciente
b. Emociones implicadas
c. Posible significado personal.

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A continuación escriba sus propias:
a. Respuestas de paráfrasis
b. Respuestas de reflejo empático
c. Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la
cultura, el sistema de relaciones o el sistema de creencias).
1. José es un hombre de 53 años a quien se le ha diagnosticado una enfermedad
oncológica:
“Salí pronto de mi casa, porque allí estaba de más. Me he pasado la vida
trabajando. Me fui de mi primer empleo, porque me ponían demasiadas trabas a lo
que yo quería hacer. Me establecí por mi cuenta y puedo decir que no le debo nada a
nadie. Me gusta lo que hago. Hay gente que después de una enfermedad como la mía
se dedica a hacer otras cosas. Yo no soporto…, lo que llevo peor es que algo o
alguien me diga el tiempo que voy a vivir... Por eso vine aquí, para que me ayuden
con la ansiedad que siento sobre todo por la noche...”.
Puntos clave:
a) Es una persona muy activa. Aguantará mal la inactividad que le impone la
enfermedad. Valora mucho la autonomía y la independencia.
b) No soporta los límites impuestos. Intenta vivir en la ilusión de la omnipotencia.
c) La enfermedad desafía los dos presupuestos. Pide ayuda para controlar la ansiedad.
Emociones implicadas:
El aumento de la conciencia de la mortalidad le genera ansiedad, miedo y rabia.
Posible significado personal:
José ha cimentado su autoestima en la autonomía, independencia y capacidad de
hacer cosas. Es posible que eso lo hubiera aprendido en un hogar donde se sintió
desatendido de niño (“estaba de más”). La limitación que él anticipa que le va a
suponer la enfermedad le coloca en una situación de dependencia y necesidad de
cuidados que para él es una situación nueva, que le genera ansiedad y que puede
reactivar ese sentimiento infantil de “estar de más” (ser una carga, no ser querido etc..)
del que ha huido toda su vida.
Paráfrasis:
Parece José que se ha pasado la vida trabajando, intentando ser usted su propio jefe,
marcándose usted sus propios límites y que ahora, que la enfermedad lo haga, le
genera ansiedad.
Reflejo empático:
(Después de lo anterior)... Y se siente usted temeroso del futuro y rabioso con la vida
Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,
el sistema de relaciones o el sistema de creencias):
“Es posible que a lo largo de su vida haya aprendido a sentirse como una carga

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cuando usted era todavía un niño y se sentía desvalido. Quizás por eso se ha pasado la
vida desafiando cualquier limitación que se le impusiera. Eso le hacía sentirse más
seguro. Con la enfermedad usted puede volverse a sentir como ese niño desvalido y
teme ser considerado de nuevo como una carga por sus personas queridas, por eso se
siente ansioso y rabioso con esta limitación que le impone la vida”.
2. Marta es una mujer de 31 años que consulta por síntomas de ansiedad intensa en
relación conflictiva con su ex marido con el que está en proceso de divorcio. Marta está
dispuesta a ceder la custodia de su hijo de cuatro años, que está presentando una
conducta desafiante tanto en casa como en su colegio. Marta cree que lo mejor que
puede hacer es ceder a la presión de su ex marido y permitir que éste consiga la
custodia de su hijo. Siente que ella es una madre incompetente, ya que cuando se ha
quedado sola con el niño no ha sido capaz de controlar la conducta de éste. Cree que
su ex marido era el que ponía la disciplina en casa y que en ausencia de él, ella no es
capaz de seguir ejerciendo como madre. Repite continuamente esa idea de no ser
buena madre. Ella cree que una madre adecuada, hubiera podido evitar que su hijo se
comportara de esa forma. Para ella ser madre supone una entrega incondicional a los
hijos y ella siente que no estaría dispuesta a renunciar a sus otras actividades por cuidar
de su hijo en horario completo después del trabajo. Para ella eso es una prueba de su
inadecuación.
Puntos clave de la comunicación de la paciente:
a) Está dispuesta a renunciar a su hijo porque cree que es una madre incompetente.
b) La marcha de su marido le facilita a su hijo saltarse las reglas ya que ella no sabe
ponerlas.
c) Si fuera una buena madre se dedicaría por entero al cuidado de su hijo.
Emociones implicadas:
a) Tristeza
b) Inutilidad
c) Automenosprecio
d) Ansiedad
Posible significado personal:
Es posible que esta mujer, que está imbuida en un sistema de creencias de género
muy tradicional, haya vivido el divorcio como un fracaso propio, y no de la relación.
Mantiene, además unas creencias, basadas en esos presupuestos, por las que ella se
convierte en una madre inútil, si no tiene al lado un hombre que ponga las reglas y en
una madre “mala” si no está dispuesta a dedicarse por entero a su hijo.
A continuación escriba sus propias:
Respuestas de paráfrasis:
Tras la separación de su marido, usted se cree incapaz de ponerle límites a la
conducta de su hijo y se cree también una madre inútil e inadecuada porque desea

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hacer otras cosas además de cuidar de su hijo.
Respuestas de reflejo empático:
Parece que tras la separación y los conflictos que ha acarreado se ha sentido usted
triste, sin valor y temerosa de verse sola conduciendo su vida y la de su hijo.
Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,
el sistema de relaciones o el sistema de creencias):
Las ideas que usted ha aprendido y que mantiene acerca de lo que puede hacer como
mujer y como madre, la colocan en una posición de indefensión que la lleva a
renunciar a su hijo. La reafirman además en que usted es una mujer incompetente y
una mala madre porque siente otras inquietudes, además de sentir amor hacia su hijo.
Parece que esto es un terreno abonado para la tristeza y el automenosprecio. Yo le
pediría que mirase más allá de su historia personal y sus propias creencias. Dígame
¿qué le impide a una mujer cómo usted que además de trabajar cuida de su hijo y está
enfrentada a una difícil situación, concederse el derecho de pedir ayuda, como lo está
haciendo, para aprender a dirigir sola una nueva familia? ¿Dónde cree que ha
aprendido que una mujer sola no es capaz de poner los límites necesarios o que una
madre sólo tenga que dedicarse a cuidar de su hijo? Hábleme de ello.
3. Sabina es una mujer de 67 años que pide consulta familiar. Hace dos años que su
marido murió inesperadamente por un accidente vascular. Desde entonces discute
mucho con su hija Mónica, sobre todo porque ésta no para en casa. Cree que Mónica
está interesada exclusivamente en sus amigos. Ella en cambio, cuando su madre
enviudó cuidó de ella hasta que murió, razón por la que se casó tarde y tuvo a su única
hija a los 43 años. Su propia madre había vivido con sus abuelos hasta que estos
fallecieron. El terapeuta las cita en una entrevista familiar.
Puntos clave de la comunicación familiar:
a) La situación del sistema familiar se relaciona con un duelo y un desequilibrio en las
relaciones entre la madre y la hija a raíz de ello.
b) La madre se siente sola tras la muerte de su marido y cree que su hija no se
interesa por ella.
c) La hija intenta decirle a la madre, con su conducta, que ella tiene una vida
autónoma que quiere llevar adelante.
Emociones implicadas:
La madre se siente triste y enfadada por la conducta de la hija.
La hija siente miedo de que la madre le exija que se quede con ella.
Posible significado familiar:
En la familia de la madre hay una historia generacional de entrega a las generaciones
ancianas y de cuidar de ellas, relegando, probablemente, las propias necesidades.
A continuación escriba sus propias:

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Respuestas de paráfrasis:
Usted, Sabina y su hija, sufrieron hace dos años la muerte de Antonio, su marido y
tu padre, desde entonces, parece que está habiendo grandes discusiones entre
vosotras... Usted, Sabina, cree que su hija sólo se preocupa de sus amigos, mientras
que tú Mónica, crees que tu madre no comprende que tu deseas divertirte.
Respuestas de reflejo empático:
Me parece Sabina, que se siente usted sola y muy triste desde la muerte de su
marido. Tristeza que quizás su hija comparte.
Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,
el sistema de relaciones o el sistema de creencias):
Usted cree, Sabina, que su hija la ha abandonado, que no ve, siquiera, su tristeza. Es
posible que Mónica soporte mal verla triste y que eso la empuje más hacia la calle o
que, al llenarse de rabia y meterse en las grandes discusiones que ustedes tienen, ni
una, ni otra tiene que enfrentar la tristeza de una falta compartida. Por su parte, es
posible, también que Mónica tema que escuchar su tristeza y compartirla, le suponga
abandonar el resto de su vida, como a usted le pasó cuando cuido de su madre con
tanta entrega o como a su propia madre le había ocurrido con sus abuelos.
4. Ricardo es un hombre de 32 años, que busca tratamiento tras haber golpeado a su
pareja. A lo largo de su vida esta situación se ha repetido otras tres veces, forzando la
ruptura de las relaciones anteriores. Para el paciente el objetivo más importante en su
vida es conseguir construir una familia y quiere evitar que la conducta agresiva anterior
se repita. Espontáneamente relata ser hijo de una madre soltera que se dedicaba a la
prostitución y que le abandonó y maltrató físicamente en numerosas ocasiones, al
mismo tiempo que le acusaba de ser él el culpable de su prostitución.
Inició tratamiento con una terapeuta mujer con la que desde el principio, estableció
una relación que oscilaba entre la dependencia y actitud de desvalimiento y la irritación
y el incumplimiento de horarios y citas.
Puntos clave de la comunicación del paciente:
a) Ricardo provoca la ruptura de sus relaciones íntimas a través de la agresión.
b) Ha sido una víctima de maltratos en la infancia.
c) Con la terapeuta mantiene una actitud de búsqueda de ayuda y de expresión de
agresividad.
Emociones implicadas:
a) Rabia
b) Desvalimiento
c) Culpa
Posible significado personal:
Las relaciones de intimidad le han resultado peligrosas cuando él era un niño

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indefenso.
A continuación escriba sus propias:
Respuestas de paráfrasis:
Así que, Ricardo, está es la tercera ocasión en que tu relación de pareja se rompe
después de un acto agresivo tuyo.
Respuesta de Confrontación:
Me dices que lo más importante en tu vida es construir una familia y, sin embargo, lo
que te trae aquí es que es la tercera ocasión en que se rompe una relación de pareja por
un acto agresivo tuyo...
Respuestas de reflejo empático:
Hay situaciones, con tu pareja en la que te llenas de rabia y te sientes fuera de
control.
Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,
el sistema de relaciones o el sistema de creencias):
Parece, Ricardo, que pese a tu deseo de formar una pareja, provocas la ruptura de
las relaciones de intimidad actuando agresivamente. Es posible que, para ti, las
relaciones de intimidad te evoquen la necesidad que tenías de ellas cuando eras niño y
el peligro de ser maltratado y culpabilizado como te ocurría en la relación con tu
madre. Quizás actúas tú ahora como el agresor, antes de sentirte la víctima de nuevo.
Es posible que algo de esto se reproduzca también aquí en la terapia, fíjate que junto a
las ocasiones en que vienes buscando mi ayuda desesperadamente, hay otras en las que
no llegas a tu hora o faltas y además te irritas cuando te digo que en esas condiciones
no te puedo recibir.
5. “He dejado de ir a la Facultad no soporto sentarme allí y pensar que me están
mirando o que digan quién es ese que falta tanto. No sirvo ni para estar sentado allí.
Pensar que en mi casa, mis padres y mis tíos, todos creían que yo sería el que
llegaría más alto. Toda mi familia se volcó en mí. Nadie había estudiado carrera
hasta ahora. Así que yo era la esperanza (se ríe con tristeza)”.
Puntos clave de la comunicación del paciente:
a) Siente una ansiedad insuperable cuando va a clase y evita esta situación.
b) Teme someterse a una evaluación negativa de los demás.
c) Se siente inútil.
d) Cree haber defraudado a toda su familia.
Emociones implicadas
a) Tristeza
b) Ansiedad
c) Sentimientos de inutilidad

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Posible significado personal:
El inicio de la Universidad le ha supuesto llegar a un lugar donde se concentran en él
todas las expectativas familiares.
A continuación escriba sus propias:
Respuestas de paráfrasis:
Así que has dejado de ir a clases porque te llenas de una ansiedad insoportable ante
la tensión de posibles críticas o comentarios de los demás...
Respuestas de reflejo empático:
Te sientes ansioso ante situaciones en las que arriesgas lo que tú entiendes por
fracaso.
Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,
el sistema de relaciones o el sistema de creencias):
Has vivido tu vida con la presión constante de tener que responder a las expectativas
que tus padres y el resto de tu familia habían depositado en ti. Tu entrada en la
Universidad, ha significado para ti, fundamentalmente el momento de la evaluación y te
sientes con la ansiedad de la persona que se va a examinar constantemente.

Ejercicios de confrontación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


Enumere las posibles discrepancias a señalar.
Escriba una respuesta de confrontación basada en ellos.
1. Lucía es una joven de 23 años con un trastorno de la conducta alimentaria que había
solicitado para hoy (de acuerdo con el procedimiento acordado en su contrato de
psicoterapia) una cita extra porque se encontraba muy mal. Llegó veinte minutos tarde
y comenzó a comentar el resultado de las elecciones municipales.
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a) Dice necesitar hablar algo suyo con suma urgencia.
b) Llega tarde.
c) Habla de cosas que no tienen que ver con ella.
II) Escriba su posible respuesta de confrontación
“Me pregunto que hace que después de haber experimentado tanta necesidad de
acudir aquí precisamente en este momento, pierda parte del tiempo disponible
retrasándose y luego emplee parte del resto en comentar cosas que usted no puede
cambiar”.

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2. Laura es una mujer de 40 años que acude a consulta por presentar un cuadro
depresivo. La siguiente interacción se refiere a una sesión de las fases intermedias de su
terapia, cuando su marido volvió de un largo viaje de trabajo.
TERAPEUTA : ¿Volvió por fin su marido?
LAURA : Sí, el viernes
TERAPEUTA : Y ¿Qué tal el reencuentro?
LAURA : Bien, muy bien (El terapeuta observa cómo la expresión de Laura se entristece
y aparece un brillo de lágrimas en sus ojos). Me trajo un regalo.
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a) Dice que el reencuentro con su marido fue “bien”.
b) Su expresión en ese momento se vuelve triste.
II) Escriba su posible respuesta de confrontación
Dice usted que bien, que muy bien. Pero me parece que su expresión cuando dice
esto no es muy alegre. ¿A qué puede deberse esto?
3. Felisa es una mujer de 30 años que sufre una anorexia restrictiva crónica. Durante las
vacaciones ha perdido 3 Kg., lo que la sitúa en un índice de masa corporal de 17.
TERAPEUTA : Entonces, has perdido tres kilos este verano...
FELISA : Pero tres kilos es muy poco.
TERAPEUTA : ¿Cuánto pesas?
FELISA : Treinta y nueve
TERAPEUTA : ¿Cómo te sentirías si pesaras cuarenta y cinco?
FELISA : ¡Qué horror!
TERAPEUTA : ¿Te parece mucho?
FELISA . ¡Una barbaridad!

I) Enumere los aspectos a confrontar:


a) Adelgazar tres kilos le parece poco.
b) Engordar tres kilos le parece mucho.
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:
La diferencia entre los 42 kilos que pesabas y los 39 que pesas ahora es de tres kilos.
La diferencia entre 42 y 45 es también de tres kilos. Parece que, en tu opinión tres
kilos son muchos si son hacia arriba y esos tres mismos kilos no son nada si son hacia
abajo ¿Cómo te explicas esto?
4. Un varón de 23 años, casado hace uno, que fue despedido del trabajo poco después
de la boda y vive con su mujer en casa de sus padres, con los que está teniendo
dificultades de relación. Ha acudido a consulta por un cuadro de ansiedad.
PACIENTE : Laura lo ha pasado mal porque tuvo un retraso en la regla y creyó que
estaba embarazada.
TERAPEUTA : ¿Deseaban ese embarazo?
PACIENTE : ¡Por Dios: no! ¡Lo que nos faltaba!

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TERAPEUTA : ¿Utilizan algún medio anticonceptivo?
PACIENTE : Ella engorda con las pastillas y no tolera el DIU. A mí no me gusta usar
preservativos... ¡Nos pareció que ya iba a ser demasiada mala suerte que, además,
se quedara embarazada!
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a) No desean tener hijos.
b) No toman medidas para evitarlo.
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:
Pero si mantienen relaciones sexuales y no toman medidas para evitarlo es muy fácil
que se quede embarazada ¿No le parece?
5. Un hombre de 31 años, casado, que consulta por problemas con el alcohol:
PACIENTE : Al volver de aquella discusión hubiera necesitado que mi mujer estuviera
conmigo, que habláramos, que me mimara... Pero ella me dio un beso de rutina y
siguió con sus cosas en la cocina.
TERAPEUTA : ¿Le dijo lo qué le pasaba?
PACIENTE : No me lo preguntó.

I) Enumere los aspectos a confrontar:


a) Desea que su mujer le apoye en su problema.
b) No le cuenta que el problema existe y no se lo pide.
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:
Pero, si no le dijo nada ¿Cómo iba ella a saber lo que usted quería?

Ejercicios de información
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo, haga lo siguiente:


a. Generalice el problema.
b. Identifique los fragmentos de información más importantes del discurso del paciente
(dos al menos).
c. Redacte una respuesta de provisión de información. Redacte unas pocas frases que
incluyan la información completa en términos inteligibles, aunque en la práctica fuera
preferible presentar la información a través de un diálogo.
1. Una mujer de 40 años acude a consulta refiriendo que, desde hace un mes se
encuentra triste, con ganas de llorar, cansada con insomnio de conciliación y, sobre
todo de mantenimiento (duerme tres horas), le parece que todo va a salir mal y que, en
realidad eso pasa por su modo de ser, que, por las mañanas, siente pena de haberse

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despertado y no se levantaría y que le parece que así no vale la pena vivir y ha pensado
seriamente en el suicidio. Dice que le han empujado a consultar porque no cree que lo
suyo tenga remedio.
I) Generalice el problema:
La paciente presenta un cuadro que se corresponde con el de un trastorno depresivo.
II) Fragmentos relevantes de información:
a) Su cuadro se corresponde con el de una depresión crítica.
b) La depresión puede tratarse.
c) Su falta de esperanza en la posibilidad de tratarse puede ser interpretada como un
síntoma depresivo.
III) Escriba su respuesta de información:
“... De modo que todos esas cosas que usted me ha estado contando (su tristeza, sus
ganas de llorar, su cansancio, su incapacidad de dormir más de tres horas, su falta de
ganas de hacer nada, su modo pesimista de afrontar las cosas, esa sensación de que
usted lo hace todo mal y esa tendencia a echarse la culpa de todo, sus deseos de no
despertar por las mañanas, sus ideas de quitarse la vida...), en fin, todo eso, constituye
lo que nosotros (los profesionales) llamamos una depresión. Sé que cuando alguien está
tan deprimido como usted le cuesta trabajo dar crédito a lo que le voy a decir a
continuación, pero quiero que usted sepa, al menos, cuáles son las razones y los
objetivos que yo tengo para trabajar con usted. La depresión es un trastorno bien
conocido. Y hoy disponemos no de uno, sino de muchos modos de tratarla.
Utilizaremos de entrada uno, pero recurriremos a otro si fuera necesario. De hecho,
por lo que sabemos sobre el curso natural de este trastorno, usted saldría de esta
situación en la que se encuentra incluso sin tratamiento (...ya sé que eso cuesta
creérselo cuando uno se siente como se siente usted). Lo que conseguiremos con el
tratamiento es que salga antes”.
2. Jorge es un hombre de 40 años que presenta un cuadro de angustia:
“En Urgencias me dijeron que no tenía nada. Pero yo tenía taquicardia, y
escalofríos, tenía como una garra apretándome aquí en el pecho me vi en el espejo y
estaba pálido, temblaba, me dolía todo el cuerpo, tenía una sensación rarísima en el
estómago, me faltaba el aire y se me habían contraído los músculos del antebrazo y
tenía las manos agarrotadas... ¡Me sentía morir! No me hicieron ni caso. Me
pusieron una mascarilla ridícula, me dieron un valium y me dejaron sentado hasta
que se me pasó”.
I) Generalice el problema:
Su cuadro se corresponde con el de lo que llamamos una crisis de angustia y fue
diagnosticado y tratado como tal en urgencias.
II) Fragmentos relevantes de información:
a) Lo que le sucedió se corresponde con un cuadro clínico conocido.

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b) Fue diagnosticado y tratado como tal y respondió al tratamiento.
c) Tener una crisis de angustia no significa no tener nada sino experimentar, sin
motivo aparente, una reacción fisiológica que se puede entender como de miedo o
preparación para la lucha o la huida.
III) Escriba su respuesta de información:
“Entiendo que se sintiera mal con los médicos si lo que entendió es que le dijeron que
no tenía nada, cuando usted se notaba tan mal. ¡Naturalmente que usted tenía algo!
Además lo que usted tenía se corresponde exactamente con un cuadro que
técnicamente se llama crisis de ansiedad o crisis de pánico. Las personas que sufren
una de estas crisis tienen taquicardia, sudoración, palidez, temblores escalofríos,
sudoración profusa, palidez, opresión precordial... Tienen además esa sensación de
falta de aire que usted también ha referido. Pero ¡Ojo! Es una sensación; en realidad
no les falta aire. Lo que sucede, precisamente es que esa sensación les hace respirar
más de lo necesario con lo que concentran en su cuerpo más oxígeno del debido. Esto
produce una alteración del metabolismo que hace que se produzca esa sensación de
hormigueo en los dedos y luego esas contracturas musculares –que pueden ser muy
dolorosas– que usted me ha contado que tuvo. La mascarilla que le pusieron sirve
precisamente para que usted inspire un aire ya respirado y no siga aumentando la
cantidad de oxígeno en su cuerpo. Es en realidad, junto con el Valium (que también le
dieron), el tratamiento correcto de las crisis de angustia. Todas las personas que sufren
estas crisis tienen la sensación de que se van a morir o de que se van a volver locos...
Usted ha tenido una crisis de ansiedad”.
“No es que sus sensaciones no respondan a fenómenos físicos. Usted realmente tenía
taquicardia, sudoración y contracturas... Imagínese que ahora por aquella puerta
apareciera un león. Usted tendría taquicardia, y cogería aire, porque necesitaría sangre
y oxígeno en sus músculos para correr o para hacerle frente. Todo el mundo entendería
que su tubo digestivo no funcionara correctamente (en ese momento no se trata de
ponerse a comer o de hacer la digestión), tampoco necesitaría sangre en la piel y por
eso se pondría pálido. Tensaría los músculos (eso es lo que producía sus contracturas y
sus temblores). En esa situación no podríamos decir que hay una alteración en su
cuerpo que produzca esos síntomas. Esos síntomas son una reacción a un peligro real.
Lo que a usted le ha sucedido ahora es que esa reacción se le ha disparado sin león, sin
que sepamos a qué peligro responde. No sabemos por qué se le ha disparado... Pero
sabemos que hay muchas personas a las que les pasa eso... Y lo llamamos crisis de
angustia. Y sabemos cómo se tratan”.
3. Un hombre de 26 años acude a consulta contando que tuvo una crisis de angustia en
un hipermercado y una incompleta al salir del coche en el aparcamiento del mismo
centro. Aunque hasta entonces era él quien hacía las compras de fin de semana, desde
ese día no había vuelto al hipermercado. Empezó a hacer la compra en un
supermercado cercano a su casa. Pero un sábado que estaba muy lleno comenzó a
sentir sensación de ahogo y se salió sin comprar nada. Desde entonces no ha vuelto a
intentar comprar. Últimamente está considerando si debe salir sólo de casa, porque le

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da miedo tener una nueva crisis.
I) Generalice el problema:
Está consolidando una conducta de evitación.
II) Fragmentos relevantes de información:
a) La evitación se produce por miedo.
b) La evitación hace que el miedo no sólo no desaparezca, sino que aumente.
c) El miedo sólo se pierde afrontando las situaciones.
III) Escriba su respuesta de información:
Está usted evitando situaciones que asocia con su crisis por miedo a que aparezca
una nueva crisis. Lo que llamamos evitación es una respuesta frecuente cuando las
personas tienen miedo a algo. Pero, como ha podido comprobar, la evitación no hace
desaparecer el miedo. Al revés, hace que el miedo aumente, se produzca ante un
número cada vez mayor de situaciones. En su caso primero el hiper, luego el super,
ahora la calle... Hoy sabemos cosas sobre cómo tratar los problemas relacionados con
el miedo, que son muy frecuentes. Sabemos que la única manera de tratar estos miedos
irracionales es exponerse a la situación y comprobar que no se produce lo temido, en
su caso la crisis. Por supuesto que no voy a pedirle que así sin más, se enfrente a algo
que le asusta tanto. Pero necesitaríamos trabajar juntos para encontrar el modo de que,
poco a poco, sin correr excesivos riesgos, pero sin huir, pueda ir afrontando las
situaciones que ahora evita.
4. En una sesión de terapia con una familia uno de cuyos hijos ha tenido dos episodios en
los que oía voces que comentaban su actividad, sentía que sus pensamientos eran
controlados por una organización terrorista y que otras personas podían leerlos, y le
parecía que los servicios secretos le vigilaban porque conocían esto, que precisaron
sendos ingresos y cedieron tiempo después con medicación antipsicótica, la madre
expresa su convicción de que el problema es ya cosa del pasado, que lo que sucede
ahora es que su hijo se está volviendo cada vez más perezoso y que la medicación
antipsicótica contribuye a ello, por lo que cree que debe de dejarla.
I) Generalice el problema:
El hijo está sufriendo un episodio psicótico y la madre hace de portavoz de una parte
del sistema familiar que no puede aceptar que el hijo exprese su malestar a través de la
pérdida del contacto con la realidad.
II) Fragmentos relevantes de información:
a) El hijo presenta un episodio psicótico.
b) La madre no puede admitir que su hijo esté volviendo a tener un episodio de estas
características y lo atribuye a algo que depende de la voluntad del hijo.
c) Nadie más en la familia expresa una opinión diferente (salvo el hijo psicótico).
d) Abandonará la medicación basándose en esa opinión de la madre.
III) Escriba su respuesta de información:
Javier está sufriendo de nuevo un episodio psicótico, con ello queremos decir que
vuelve a estar fuera del contacto con la realidad. Él está viviendo experiencias que no

74
son compartidas por los demás. Se queda en la cama, no porque sea perezoso, como
usted cree, sino porque teme que sus enemigos le den caza. Ayudar a Javier supone
intentar entender el significado que para él tiene “escapar de la realidad compartida con
los demás”, pero ahora, supone también el que continúe tomando los neurolépticos que
tienen el objetivo de ayudarle a dejar esas ideas, que le angustian tanto y volver a una
realidad compartida con los demás.
5. Una mujer diagnosticada de bulimia dice que seguirá vomitando porque así, por lo
menos, conseguirá controlar su peso. Considera más importante esto que seguir
vomitando.
I) Generalice el problema:
En la bulimia siempre se produce una preocupación muy grande por conseguir un
peso bajo, lo mismo que en otros trastornos de la alimentación. Los vómitos se utilizan,
con frecuencia, para conseguir este fin.
II) Fragmentos relevantes de información:
Vomitar no es un buen método para adelgazar, se pierden fundamentalmente,
líquidos.
Vomitar entraña riesgos muy importantes como pueden ser una depleción brusca de
potasio y otros iones que pueden llegar a producir incluso la muerte. Hay además, otras
importantes complicaciones, como las esofagitis, las arritmias cardíacas o las caries
dentales que pueden convertirse en foco de futuras infecciones.
III) Escriba su respuesta de información:
No te planteas el dejar de vomitar, pero tampoco conoces las importantes
repercusiones que vomitar habitualmente puede tener para tu salud. Vomitando
consigues fundamentalmente perder líquidos, pero no es un buen sistema de
adelgazamiento. Tienes el riesgo de una pérdida brusca de potasio con la que podrías
incluso morirte. Es posible que tu esófago se acabe irritando con los ácidos y te
empiece a doler o sufra retracciones. Es posible, también que tu corazón empiece a
latir con un ritmo irregular y así otras complicaciones. Te dejo este pequeño folleto
donde se te explica todo esto con detalle. Merece la pena que sepas a que te arriesgas
con el vómito, quizás así, esto te ayude a poner todo tu esfuerzo por controlarlo.

Ejercicios para el entrenamiento de las habilidades de primer


nivel
II Ejercicios experienciales

75
Ejercicio de las distancias personales (1)
(Hoja del profesor)

Los alumnos se sitúan entorno a uno de ellos y se van aproximando lentamente hasta
que éste les dice que se paren o se retiren un poco para buscar la distancia en la que se
encuentra cómodo.
Se trata de mostrar como existen distancias que favorecen la interacción y cómo estas
varían para cada pareja de interlocutores.

Reflejo, consejo, humor e interpretación


En grupos de 5, uno cuenta una situación interpersonal que le resulte problemática. Los
demás le hacen de una a tres preguntas que les resulten pertinentes. Cada uno de ellos le
devuelve una de las posibles respuestas:
1. Un reflejo empático
2. Un consejo
3. Una visión humorística
4. Una interpretación
El primer miembro cuenta al grupo cómo le ha hecho sentirse cada una de las
respuestas recibidas. El grupo discute por qué.

Ejercicios de entrenamiento del yo-observador


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

La práctica de la psicoterapia tiene la peculiaridad de servirse de la persona del


terapeuta como uno de los factores claves para propiciar el cambio. Si la relación entre
paciente y terapeuta es una de las dimensiones más frecuentemente citadas en la
investigación del proceso en psicoterapia, para justificar los resultados, parece
imprescindible, además de un entrenamiento en técnicas o intervenciones que fomenten
una alianza de ayuda con el paciente, trabajar también sobre las emociones y
sentimientos que el terapeuta como persona puede sentir en el curso de la terapia.
Entrenar la capacidad de ser el propio observador de esos sentimientos es una tarea
compleja y ardua. Para algunas escuelas psicoterapéuticas resulta imprescindible la
terapia personal para conseguirlo. Para otras corrientes, entre las que nos encontramos, el
futuro terapeuta ha de entrenar la conciencia del cómo su implicación como persona
influye en el curso de la terapia, en un sentido positivo o en uno negativo. En este texto
se apoya la idea de que la supervisión de casos, junto con el entrenamiento en algunos
contenidos claves, a través de ejercicios y seminarios, son contextos adecuados para

76
desarrollar esa capacidad de auto observación tan necesaria al terapeuta. En este
apartado se propone iniciar al alumno en esta tarea a través de tres secciones en las
cuales se anima al futuro terapeuta a preguntarse:
1. ¿Cómo es que he llegado a esta profesión?
2. ¿Qué aspectos de mí mismo he de potenciar, porque suponen recursos naturales
para mi papel de terapeuta y qué aspectos de mí mismo he de reconocer, tener en
cuenta y cuidar para que no se conviertan en obstáculos durante la terapia?
3. ¿Qué situaciones en terapia suponen un riesgo para la mayoría de los terapeutas?
1. ¿Cómo llegas a esta profesión?
Reflexión sobre las motivaciones implícitas en la elección de la profesión de
terapeuta.
El director del seminario hace una pequeña introducción acerca de la terapia como
profesión de ayuda con objeto de iniciar una discusión sobre el papel que cada uno de
los integrantes del seminario ha ocupado en sus familias de origen. Se hace hincapié en
el papel de “cuidador” frente al de “receptor de ayuda”.
Se hace una ronda en la que cada uno de los integrantes hace un breve comentario
acerca de su posición como cuidadores o receptores de ayuda en sus propios contextos
de aprendizaje.
Es frecuente que, desde experiencias vitales muy diferentes, abunden entre los
integrantes del grupo, el haber ocupado el papel de cuidadores en su propia familia de
origen. La persona cuidadora tiende, para cumplir su rol, a volcarse en la comprensión
y el acompasamiento de las emociones y necesidades de los demás. Es posible que eso
le haga desarrollar con más facilidad esa capacidad de empatía tan nuclear al rol de
terapeuta. Pero también es posible que esa posición cuidadora le pueda dificultar el
hacerse cargo de sus propias emociones y sentimientos. Este es el objetivo del siguiente
ejercicio. Se trata de un ejercicio clásico que Fritz Perls utilizaba con frecuencia en sus
seminarios de entrenamiento en terapia gestáltica.
Ejercicio de Toma de conciencia:
La actitud fundamental de awareness (conciencia) responde a las cuatro preguntas
clave planteadas por Perls:
¿Qué estás haciendo ahora?
¿Qué sientes tú en este momento?
¿Qué estás tratando de evitar?
¿Qué quieres, que esperas tú de mí?
Se trata de “estar atento al flujo constante de mis sensaciones físicas (exteroceptivas
y propioceptivas) de mis sentimientos, de tomar conciencia de la sucesión interrumpida
de las “figuras” que aparecen en un primer plano, sobre el “fondo” constituido por el
conjunto de la situación que veo y de la persona que soy, en el plano corporal,
emocional, imaginario, racional o del comportamiento” (Ginger, 1987).
Este ejercicio se suele usar como ejercicio de calentamiento favoreciendo, cuando se
realiza desde un sentimiento actual, el surgimiento de una “situación inacabada

77
anterior”.
Se puede iniciar este trabajo pidiéndole a uno de los integrantes del grupo que suba a
una silla al lado del director del seminario. Se le pide que inicie el ejercicio con objeto
de servir de ejemplo de cómo hacerlo y para que el resto de los integrantes del grupo
puedan aprender gracias a su demostración. Cuando la persona está sentada en la silla
se le pide que se centre en sus sensaciones actuales y que inicie un soliloquio sobre ese
flujo constante de sensaciones corporales, imágenes, sentimientos, etc. que se destacan
sobre el fondo de la situación global. Ha de empezar sus frases con el “Ahora siento...
o veo... o pienso...”. Así, por ejemplo, uno de los alumnos comentaba: “En este
momento siento el nerviosismo que me produce la mirada de todas estas personas
muchas desconocidas sobre mí y me pregunto ¿Lo haré bien? Ahora veo algunas caras,
me siento más tranquilo, porque son caras que me apoyan siempre y ahora siento mi
respiración más tranquila... Siempre me pasa cuando me parece que tengo que hacer
algo bien. Ahora recuerdo esa misma sensación en los exámenes y la mirada de algunas
personas importantes para mí que me preguntaban el resultado. Ahora siento ese
mismo nudo en el estómago de poder fallarles... Siento ganas de levantarme y de no
querer ser el objeto de las miradas de todos estos. Irme a mi silla y disfrutar de
aprender”.
Después de esta breve demostración se les pide a los integrantes del grupo que se
dividan en parejas y que, por turnos, ocupe cada uno la posición de toma de
conciencia. Cuando han terminado, el director del seminario propone una discusión en
el grupo grande acerca de las diferentes experiencias surgidas en el trabajo por parejas.
2. ¿Cuáles son tus áreas de vulnerabilidad como terapeuta?
Se refiere a situaciones en las que tú como terapeuta eres más vulnerable a actuar
siguiendo tus emociones y prejuicios y no buscando el bienestar del paciente. Muchas
de estas áreas pueden ser desconocidas para el futuro terapeuta y convertirse en
agujeros ciegos que puedan llegar a provocar dificultades en el curso de la terapia o dar
lugar a violaciones éticas.
Cuando el terapeuta duda acerca de sus intenciones en una determinada situación una
pregunta clarificadora puede ser: ¿Hice o dije esto en interés de mi paciente o
respondiendo a mis propias necesidades?
Una forma de aumentar la autoconciencia del terapeuta sobre estas áreas puede ser a
través del siguiente ejercicio, que es una modificación simplificada de otro trabajo más
complejo, desarrollado por Kesselman (Kesselman, Pavlovsky y Frydlewsky, 1971)
sobre las escenas temidas del director de grupos. Este ejercicio pretende iniciar una
toma de conciencia sobre esas situaciones de vulnerabilidad, no pretende llegar a
ninguna conclusión acerca de motivaciones o de relación con la propia autobiografía,
que es objeto de otro tipo de trabajo:
Ejercicio del “Cumplimiento de los temores y deseos a través de la terapia”:
En este ejercicio se introduce a los alumnos en la idea de que como personas, todos
guardamos partes de nosotros mismos que son más frágiles en diferentes situaciones.

78
Por ejemplo, un terapeuta puede mostrarse vulnerable en situaciones de gran carga
emocional, de modo que tema paralizarse y no saber que hacer o decir, mientras que
en situaciones que tienen que ver con la organización del equipo del que es
responsable, siempre se siente seguro y capaz de enfrentarse a conflictos muy
diferentes. La idea a transmitir es que los futuros terapeutas se van a someter a un
contexto especial, el de la terapia, que conlleva, para casi todos los terapeutas, una
serie de riesgos propios de ciertas situaciones especiales. Pero cada persona que se
entrena para convertirse en terapeuta también trae a la terapia sus propias
vulnerabilidades o partes no reconocidas de sí mismo que, quizás se pongan de
manifiesto por primera vez en el contexto terapéutico.
El interés de trabajar sobre ellas es el de poder utilizarlas cuando supongan recursos
añadidos en la terapia o al contrario, para evitar su emergencia cuando puedan suponer
una dificultad para el desarrollo del proceso psicoterapéutico.
En el siguiente ejercicio se les pide a los alumnos que reflexionen acerca de cuales
son sus temores más intensos en terapia, junto con los posibles deseos que se
cumplirían de convertirse ellos en terapeutas expertos. Esto se puede reflejar en la
expresión “escena temida y escena deseada”. Se hace una ronda en la que cada uno
expresa un temor y un deseo entorno al rol de terapeuta. En grupos más inhibidos se
les puede pedir que lo escriban en un papel sin firmar. Una vez que todos han hablado,
se intenta relacionar cada temor y cada deseo dentro de las siguientes categorías o
alguna otra que pueda surgir en cada grupo de entrenamiento.
Escenas temidas frente a escenas deseadas. Qué temes, qué buscas a través de la
terapia de otras personas.
Las siguientes son algunas de las categorías más frecuentes de deseos y temores.
Aquí las describimos con frases que pretenden representar los polos de un continuum:
1. Desafío a la competencia y búsqueda de culpables
Eres un incompetente/Eres el terapeuta más competente de todos.
Se ha suicidado por tu culpa/Puedo evitar el sufrimiento de los demás.
2. Asumir responsabilidad sobre el curso de la terapia
Dime lo que tengo que hacer/Sin tu ayuda no podría vivir
¿Y ahora qué?. Estoy bloqueado/Siempre sé lo que tengo que hacer en cada
momento.
3. Violación de límites
Me he enamorado de ti/Los pacientes me aprecian y me admiran.
Eres como mi hijo/Los pacientes me ven como un experto.
¿Estás casado? ¿Tienes hijos?/ No me perturban las preguntas personales.
4. Agresividad
Te voy a pegar (matar)/Puedo controlar la conducta y emociones de la otra
persona.
5. Búsqueda de poder
Sentirse indefenso/ sentirse admirado y poderoso.
6. Control de las emociones

79
Sentirse indiferente y frío ante las emociones escuchadas/sentirse desbordado
emocionalmente.
El grupo elige una de esas escenas para trabajar. Se suele empezar por las escenas
temidas en terapia para trabajar como un rol playing y dejar para una segunda
escenificación las escenas deseadas. Una vez que se ha elegido el tema central para
trabajar, la persona que lo ha propuesto actuará como terapeuta, y elegirá a otra
persona, preferiblemente desconocida por él o ella, para actuar como paciente. Se
escenifica la secuencia y, después se hace un soliloquio primero desde el lugar de
paciente y después desde el lugar del terapeuta. El soliloquio, ha de centrarse en los
sentimientos y emociones que paciente y terapeuta experimentaban en el curso de la
escenificación. Después el director del seminario pedirá su participación al público con
sus comentarios centrados, ahora, en las intervenciones o movimientos del terapeuta
que ayudaron y los que dificultaron la marcha de la escenificación. Se centra la
discusión final en la toma de conciencia del terapeuta de sus emociones en esa
situación determinada y como pueden dificultar el curso de una terapia. Se le pide al
terapeuta que plantee algún cambio de actitud, que hubiera modificado en algo el curso
de la escenificación. Se les pide, entonces, a los mismos protagonistas que vuelvan a
hacer la escenificación, incorporando lo aprendido en la escenificación anterior y en la
discusión. La segunda discusión se centra en los posibles cambios observados en el
resultado final y en los sentimientos y emociones de este “otro” paciente y este “otro”
terapeuta.
Las escenificaciones deben surgir del material que aportan los propios integrantes del
seminario. Es decir, a la persona que ha hablado de una escena temida de “ser
incompetente”, y si esta es la situación elegida por el grupo, se le pide que relate muy
brevemente esa situación. Por ejemplo: “el otro día vino una mujer que trato por una
depresión y me dijo que creía que yo no estaba haciendo lo suficiente porque no
mejoraba. Me puso el ejemplo de una vecina que, con otro tratamiento y otro
terapeuta, estaba ya totalmente normal”. Se escenifica esa situación durante unos
minutos y se inicia la discusión tal como se describe más arriba.
Después se trabaja la “escena deseada” de la misma manera.
Es aconsejable que en una sesión se trabaje al menos una escena temida y una
escena deseada.
Se finaliza este trabajo con el reconocimiento de que al lado de las áreas de
vulnerabilidad están las áreas de los recursos. Interesa destacar algunos recursos que
surgen desde las áreas de vulnerabilidad. Por ejemplo, si el área de vulnerabilidad de un
alumno es la de sentirse incompetente, puede que sus recursos estén centrados en la
tenacidad para intentar ayudar en situaciones especialmente complicadas o donde otros
terapeutas han abandonado toda esperanza. Si otra área de vulnerabilidad es la de
desear ser admirado y apreciado por los demás, a través de un rol de terapeuta, es
posible que haya recursos detrás de esa necesidad de “ser visto”, en actuaciones de
disponibilidad para dar u ofrecer ayuda. Esta última discusión se conecta con los
resultados obtenidos después de la segunda escenificación con el objetivo de que se

80
pongan de manifiesto las diferentes facetas que tienen el miedo y el deseo (en forma de
las escenas temidas y las deseadas), como dificultades en terapia o como recursos.
3. ¿Cuáles son las situaciones en terapia que generan más riesgo para cualquier
terapeuta?
Situaciones en las que la terapia puede convertirse en un contexto de riesgo para la
mayoría de los terapeutas.
Los terapeutas tratamos a personas, a veces, en situaciones de sufrimiento originadas
en situaciones extremas, incluso, con frecuencia, más allá de nuestra capacidad de
escuchar implicándonos emocionalmente. Los terapeutas hemos de ser conscientes de
nuestros límites como personas y saber con cuantos casos de este tipo, una persona
puede estar emocionalmente conectada al mismo tiempo. También la terapeuta ha de
reconocer que sufrir una de estas situaciones como víctima es tremendamente doloroso
o arrasador, en algunos casos, pero también lo puede ser el ocupar nuestro lugar de
testigo implicado, del sufrimiento de las otras personas.
• La escucha de situaciones traumáticas, catastróficas, de víctimas de violencia
humana o natural.
• La sobrecarga de una escucha emocionalmente implicada.
• Ser el terapeuta la víctima de amenazas o violencia.
• Participación emocional en el sufrimiento, la muerte y la enfermedad de la otra
persona.
En este nivel de entrenamiento se propone solo la discusión, por lo que supone de
reconocimiento explícito de situaciones especialmente duras que se dan en la terapia.
Se centra la discusión en las emociones y sentimientos más frecuentemente implicados
y en la necesidad de disponer de contextos grupales laborales en los que se trabaje en
equipo, para que no recaiga todo el peso de estas situaciones sobre una única persona y
espacios en los que se permita la expresión de estos sentimientos. Sabemos que
muchas veces las condiciones laborales no van a facilitar esto, pero es importante que
el futuro terapeuta reconozca los sentimientos suscitados en estas situaciones como
“normales” o “legítimos”, de forma que pueda perseguir el que haya estos espacios o,
al menos, buscar por sí mismo, la ayuda necesaria en estas situaciones.
Como en el capítulo anterior, junto al reconocimiento de las situaciones de riesgo que
la terapia puede suscitar para el terapeuta, está también el reconocimiento de la terapia
como fuente de desarrollo personal para el terapeuta. Ser terapeuta es, en algunas
culturas, un papel de prestigio social reconocido o remunerado económicamente. Eso
pueden ser factores que influyan en unas culturas y no en otras. Pero quizás, en todos
los casos, la profesión de terapeuta lleva implícito, el estímulo intelectual, la curiosidad
y la participación en la vida de muchas personas y familias que, sin duda supone no
solo un riesgo sino un lugar privilegiado para el propio desarrollo de ese terapeuta como
profesional y como persona.
Ejercicios de comentario de interacciones:
A continuación se proponen una serie de viñetas clínicas para ser trabajadas en
grupos pequeños de tres o cuatro personas y utilizadas en una discusión general, que

81
tiene como objetivo la observación de las reacciones de otro terapeuta representado en
el ejemplo. Se anima a los integrantes del grupo a que pongan en juego en esta
discusión también lo aprendido sobre ellos mismos en los ejercicios anteriores.
Una idea práctica es pedirles que tras la descripción de la situación se pongan en el
lugar del terapeuta e intenten contestar las siguientes preguntas:
a. ¿Qué está sintiendo en ese momento el terapeuta?
b. ¿Qué está haciendo?
c. ¿Su conducta o parte de su conducta se está derivando de ese sentimiento?
d. Si la contestación es “sí” ¿qué está intentando evitar ese terapeuta?
e. ¿Su conducta está respondiendo a las necesidades de su paciente? ¿O a las suyas
propias?
f. ¿Qué posibles riesgos entraña para la terapia la actuación en base a los sentimientos
del terapeuta?
1. Una terapeuta de 29 años acaba de tener su primer hijo y hace dos días que se
incorporó a trabajar después de su baja maternal. Aún no sabe bien cómo va a
organizar su vida profesional y su reciente maternidad y está preocupada por lo que
la maternidad pueda limitar su desarrollo profesional. Su paciente es un hombre de
36 años que acude por un cuadro depresivo. Refiere sentirse relegado en la relación
con su mujer después de la llegada de su hijo. Le dice que su mujer sólo se ocupa
de su trabajo y de su niño y que cree que él no tiene interés para ella.
TERAPEUTA : Quizás Gerardo esté usted reclamando demasiada atención.
GERARDO: ¿Tendría que aguantarme?
TERAPEUTA : Es posible que su mujer esté demasiado sobrecargada entre su trabajo y
su hijo.
GERARDO: Ya, yo ya sé que soy una carga más para ella...
Discutir si los sentimientos de la terapeuta en este caso concreto han podido influir en
la interacción descrita y de qué forma.
2. Una terapeuta de 31 años en una cuarta entrevista con un paciente de 23 que ha
sido derivado al hospital de día donde trabaja sus dificultades para controlar sus
impulsos y mantener relaciones estables con otras personas, al hablar de sus
fantasías relata, como de pasada, haber buscado contacto físico aparentemente
casual con su hermana de 13 años y, también como de paso, dice haberse recreado
en fantasías en las que la forzaba a tener relaciones sexuales. La terapeuta se siente
furiosa con su paciente.
Discutir cuál es el posible origen de los sentimientos de la terapeuta, a la luz de la
información disponible. ¿Qué posibles riesgos para la terapia se pueden derivar de esos
sentimientos?
3. En el mismo caso anterior, justo tras la interacción referida, la terapeuta, temiendo
que si pregunta por estos hechos el paciente reaccione con violencia o abandone la
consulta, como ya ha hecho en otra ocasión, opta por no hacer ningún comentario y

82
decide aumentar la dosis de Tioridazina.
Comentar la conducta de la terapeuta ¿A qué obedece esa conducta? ¿A las
necesidades de su paciente o a las de la terapeuta?
4. Un terapeuta pasa consulta en el centro. Esa mañana ha tenido muchos pacientes,
entre otros se presentó una urgencia de un paciente suyo que no resultó ser muy
grave. No se lo señaló a su paciente por miedo a romper su alianza de trabajo con
un hombre con gran dificultad para establecer relaciones interpersonales y para pedir
ayuda. Cuando está a punto de irse le pasan otra urgencia de un hombre que dice
estar muy mal, con sentimientos de ir a morirse, muy angustiado...
PACIENTE : Me parece que me va a pasar algo, no puedo más.
TERAPEUTA : Lo que le ocurre tiene un nombre. Es una crisis de ansiedad.
PACIENTE : Para usted será una tontería, pero yo no he sentido esto nunca en mi vida
¿qué me está pasando?
TERAPEUTA : No, no creo que sea una tontería. Pero le voy a dar unos tranquilizantes
para que se encuentre mejor y que le atienda el médico de cabecera...
PACIENTE : Pero doctor, yo no quiero pastillas. Quiero saber por qué me pasa esto a
mí.
TERAPEUTA : Bueno, eso no se lo puedo contestar en unos minutos..
PACIENTE : Dígame ¿qué me está pasando?
TERAPEUTA : Mire esto no es así de fácil, haga lo que le digo y pida cita de nuevo y
valoraremos la situación...
PACIENTE : Ya veo... se tiene usted que ir, porque es tarde...
TERAPEUTA : Pues francamente, sí. Le digo que se tome esto y que pida nueva cita en
la secretaría.
Comentar la conducta del terapeuta ¿A qué obedece esa conducta? ¿A las
necesidades de su paciente o a las de la terapeuta?
5. Una terapeuta de 32 años proviene de un medio familiar en el que era la pequeña
de cuatro hermanos. Frente a sus hermanos mayores “exitosos”, ella nunca se sintió
tenida en cuenta. Sus opiniones nunca contaban en su familia de origen. Quizás uno
de los motivos para estudiar Medicina, tuvo que ver con buscar un lugar de prestigio
en su propia familia. Hoy atiende a una mujer a la que lleva tratando con un
abordaje psicoterapéutico y farmacológico desde hace tres meses.
PACIENTE : Sigo fatal.
TERAPEUTA : ¿Qué ha ocurrido esta semana?
PACIENTE : Mire yo creo que tendría que cambiarme la medicación, que llevo tres
meses con los mismos antidepresivos. Ya me ha subido la dosis y nada. Mi médico
de cabecera dice que quizás tendría usted que probar con otros...
TERAPEUTA : Parece, Matilde, que desea usted llevar su propio tratamiento.
PACIENTE : No, no, doctora. Es sólo la idea de mi médico...
TERAPEUTA : Cuénteme... ¿Qué ha ocurrido en estos días?

83
PACIENTE : Nada, si ya le digo que yo creo que debería usted de probar con algún otro
antidepresivo.
TERAPEUTA : Mire, a mí no me lo parece. Se supone que yo soy la experta y usted la
persona que busca ayuda ¿no?
PACIENTE : Sí, claro. Pero por probar con otros antidepresivos... no perderemos nada
TERAPEUTA : Se tiene usted que implicar en el trabajo terapéutico y dejar los
medicamentos para mí.
PACIENTE : No he querido molestarla...
TERAPEUTA : No, no es una molestia... Cuénteme ¿qué pasó esta semana?

La terapeuta está empeñada en mantener su hipótesis terapéutica (la que sea) a costa
de perderse los feed back que le manda la paciente. No los tiene en cuenta, salvo en la
parte que resuenan con su propia experiencia de no haber sido respetado su criterio a lo
largo de su vida. En ese caso es cuando actúa desde el autoritarismo sin intentar
comprender lo que su paciente le quiere decir. La terapeuta es posible que se sienta
rabiosa contra esta paciente que no tiene en cuenta su criterio y confía más en el del
médico de atención primaria. La terapeuta intenta evitar encontrarse de nuevo con su
doloroso sentimiento de no ser tenida en cuenta también en un área de la vida que,
precisamente buscó para que la “salvase” de ese sentimiento. Por otra parte, su
conducta puede ser incluso, en cuanto a su decisión sobre el tratamiento biológico
equivocada, al anteponer sus sentimientos al criterio, comúnmente aceptado, de
intentar nuevas alternativas farmacológicas en esa situación de fracaso del tratamiento
previo.

84
2 Segundo nivel: habilidades de acompasamiento y guía

Conceptos básicos

La idea de acompasamiento o compaseo (marcar o señalar el compás) y guía, proviene


de los trabajos de Milton Erickson (Rossi, 1998; O’Hanlon, 1995) y los desarrollos
terapéuticos posteriores de sus discípulos (Grinder y Bandler, 1997), como estrategias de
inducción del trance hipnótico. En esta tarea, el terapeuta necesita referirse a la
experiencia de su paciente en sus componentes visuales, auditivos, tactiles, cenestésicos u
otros, de forma que el paciente pueda, al menos inicialmente, verificar las afirmaciones
que el terapeuta hace al referirse a cada uno de estos componentes de su experiencia (y
desde luego no encontrar aspectos de tales afirmaciones que entren en contradicción con
su experiencia de ese momento).
En la inducción del trance el terapeuta hace una serie de afirmaciones que pretenden
cumplir estos requisitos, como, por ejemplo, “está usted observando los colores, y
puede escuchar mi voz y siente el peso de su cuerpo sobre su silla”. El terapeuta
empieza a conectar de forma gradual con otras instrucciones o sugerencias (guías), ya no
verificables por el paciente –porque no responden a experiencias ya en curso– pero que
tienen el objetivo, de facilitar el cambio de foco de la persona hacia el mundo interior, “y
se sentirá cada vez más relajado y tranquilo”, y profundizar el estado alterado de
conciencia que supone el trance hipnótico.
El inigualable terapeuta e hipnotizador Milton Erikson cuenta una anécdota que ilustra
los principios en los que se basa este tipo de intervención:
“Un día volvía de la escuela cuando un caballo desbocado pasó velozmente y entró
en la granja para beber. El caballo se había perdido y el granjero no lo reconocía. Yo
salté al lomo, tome las riendas y le dije “¡Arre!…” Orientándolo hacía la carretera.
Sabía que el caballo tomaría la dirección correcta… No sabía cuál era esa dirección.
De vez en cuando el caballo olvidaba que estaba en la carretera y entraba en un
campo. De modo que tenía que tirar un poco y llamar su atención acerca del hecho
de que se suponía que debía marchar por la carretera. Y, finalmente, a unos 6 km del
lugar donde lo había montado, entró en un corral. El granjero me pregunto dónde lo
había encontrado y cómo sabía yo que el caballo volvería allí: “no lo sabía…, dije,…
El caballo lo sabía. Todo lo que hice fue mantener su atención puesta en el camino”.
(O’Hanlon, 1995).
Para acompasar la narrativa del paciente, el terapeuta explora las creencias, las
conductas, el estilo personal de sujeto y todo aquello que el paciente trae a la consulta y
que considera relevante. El terapeuta va haciendo afirmaciones que repiten esas

85
creencias, mitos, estilos, procurando detenerse cada vez más en ciertos aspectos,
susceptibles de ser aceptados por el paciente, pero no contemplados hasta ahora.
En el modelo de inducción de trance hipnótico eriksoniano, eso supondría que el
terapeuta le dice al paciente algo así como: “Puede observar los colores de la pared y
puede escuchar mi voz y puede notar los movimientos de su pecho al respirar y se
puede empezar a sentir más tranquilo...”. Al señalarle al paciente los movimientos de su
respiración, que en la vida cotidiana pasan desapercibidos, le estamos, por un lado
sugiriendo que se detenga en ello, algo que no puede dejar de hacer, por el mero hecho
de haberlo delimitado y resaltado desde el fondo de su campo de conciencia, mientras
que, por otro lado es una experiencia que él o ella pueden verificar (los movimientos de
la respiración) y aceptar.
En el lenguaje de la conversación terapéutica, el acompasamiento se va logrando a
través de maniobras como decir al paciente, por ejemplo: “Así que usted llegó a casa,
notó la cara de enfado de su mujer, se iba a poner el pijama y a meterse en la cama a
dormir cuando cambió de idea, cogió de nuevo el abrigo y salió a la calle a beber…
¿Cómo se sintió usted, cuando al entrar observó la cara de enfado de su mujer? En
este caso, el terapeuta hace reparar al paciente en algo, sus sentimientos, que hasta
entonces no habían existido en la conciencia del paciente como mediadores entre sus
acciones anteriores y la conducta de beber. Por el hecho de señalárselo, el paciente no
puede dejar de preguntárselo, aunque la respuesta vaya a ser un escueto “nada”. Al
mismo tiempo, la pregunta es verificable y aceptable para la persona, aún en el peor
resultado del “nada”.
Acompasar una narrativa incluye hacerlo también en el plano no verbal. Requerirá a
veces, observar el ritmo de los movimientos respiratorios del paciente y ajustar el tempo
de nuestro discurso a éste o señalar explícitamente cómo se está ralentizando su
respiración o cómo se está moviendo inquieto en la silla cuando hablamos de la relación
con su madre, por ejemplo.
Según el terapeuta va avanzando en el acompasamiento de la narrativa del paciente,
nuevas preguntas pueden ir abriendo nuevos significados, que la persona no ha
contemplado hasta ahora, poner de relieve contradicciones o ayudar a establecer
conexiones no conocidas. Cada nueva pregunta va guiando al paciente, restituyéndole,
como en la anécdota ericksoniana, por un camino que es el elegido por la persona, que
ella conoce y en el que es experta. Este es el sentido de la idea constructivista del
paciente como “experto de sí mismo” (tanto en su vida y los problemas que ésta le
plantea, como en las soluciones a poner en práctica).
El acompasamiento no puede reducirse a la empatía. Desde luego que requiere
empatía, o sea la disposición a hacerse cargo de la experiencia de la persona y
transmitírselo. Pero, además, implica la posibilidad de abrir nuevas rutas que el paciente
no ha contemplado hasta ahora. El terapeuta se convierte en el acompañante del
paciente, que no solo es capaz de comprender sus emociones y sentimientos sino que
camina con el paciente marcando los pasos al compás, respirando al mismo tiempo o
moviéndose de la misma forma, para que simultáneamente o después, pero en ese

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contexto de mutualidad, le sea permitido señalar partes del paisaje hasta ahora no
exploradas por el paciente. El acompasamiento conlleva una idea de movimiento
conjunto.

Habilidades para el acompasamiento

Introducción
El novelista y psiquiatra Walter Percy decía que cuando uno consideraba la cantidad de
tiempo que un psiquiatra empleaba en escuchar y hablar a los pacientes se extrañaba de
que la lingüística u otras ciencias del lenguaje no fueran una materia básica en el
aprendizaje, como la anatomía lo es para los cirujanos (Rambo, 1993).
Aunque inadvertidamente utilizado, podríamos considerar que el lenguaje cumple para
el psicoterapeuta múltiples funciones simultáneamente. Nos detendremos ahora en su uso
con el objeto de acompasar la narrativa del paciente e iniciar el cambio. Hacer esto
supone poner en juego una serie de habilidades que son siempre de aplicación, pero que
son de importancia central, sobre todo, en las fases iniciales de la terapia.
1. Utilización de un lenguaje evocador de experiencias.
2. Utilización de un lenguaje vago, que no interfiera.
3. Captación de las señales no verbales del interlocutor y respuesta a las mismas.
4. Personalizar.
5. Colaboración en la construcción de experiencias por parte del interlocutor.
6. Utilización de la propia experiencia del terapeuta.

1. Utilización de un lenguaje evocador de experiencias:


En los últimos años se han multiplicado los terapeutas, provenientes de distintas
orientaciones teóricas que han considerado que para pensar en su trabajo les era útil
considerar la actividad terapéutica como una actividad comprensible en términos de
actividad narrativa. Se han sumado a esta forma de ver las cosas psicoanalistas (Gill,
1982; Luborsky, Barber y Diguer, 1992; Schafer, 1976, 1983; Spence, 1982), terapeutas
cognitivos (Gonçalves, 1994; Guidano, 1991), experienciales (Greenberg, Rice y Elliot,
1993) o sistémicos (Efran, 1990; Hoffman, 1987, 1990; Linares, 1996; McNamee y
Jergen, 1992; Sluzski, 1992; White y Epson, 1990). Y lo han hecho con planteamientos
epistémológicos y filosóficos también muy diversos. Para algunos terapeutas integradores
la óptica de las narrativas ofrece una suerte de metateoría capaz de integrar aportes
provenientes de diversas escuelas. (Fenández Liria y Rodríguez Vega, 2001; Gold,1996;
Omer y Alon, 1997).
En la acepción que aquí daremos a este término, la narrativa es un género literario que
tiene como objeto producir emociones en el lector (o destinatario) mediante el desarrollo
de una trama (una relación de sucesos significativos) que evoca un mundo, en el que
participan unos personajes, definidos por esa misma trama.

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Obsérvese que esta definición puntualiza que el objetivo de una narrativa no es sólo
informar de unos hechos (el informe pertenece a un género literario diferente que el
cuento o la novela), sino provocar unas emociones. Este aspecto de implicar emociones
tendrá una importancia capital para determinar cuáles son las habilidades que deben ser
desarrolladas por un psicoterapeuta.
También lo tendrá la importancia de que tales emociones se provocan por la evocación
de un mundo. Hablamos de que “vivimos” una buena novela. “Nos metemos en ella”.
Nos cuesta “salir” y recuperar la conciencia de estar en nuestro mundo, cuando estamos
embebidos en su lectura.
La psicoterapia proporciona, como la novela o el cuento, una experiencia emocional,
sea éste o no el objetivo que se plantea deliberadamente el terapeuta. El terapeuta
contribuye a esta experiencia a través de su comunicación con el paciente. Por ello
consideramos que es útil que el terapeuta sea consciente de cuáles son los instrumentos
que utiliza en esta comunicación y que sea capaz de controlar los efectos de este uso. El
uso del lenguaje en general y, en particular, el uso del lenguaje para evocar experiencias
se cuenta entre las habilidades más importantes de un psicoterapeuta.
Desde luego que leer novelas, ir al teatro, exposiciones, viajes y vivir la vida en general,
representan la forma “natural” de entrenar la capacidad de reconocer, nombrar y evocar
experiencias. Aquí propondremos ejercicios específicos que la complementan, pero, en
ningún modo, pueden sustituirla.
Hemos utilizado el término lenguaje evocador para referirnos al que cumple este
requisito de facilitar la evocación de experiencias por el interlocutor.
Es relativamente frecuente que los pacientes acudan a consulta con relatos muy faltos
de afectividad o muy estereotipados de sus experiencias. Para trabajar con estas
experiencias en las sesiones, a veces, es preciso reconstruirlas, devolviéndoles su carga
emotiva. En esta tarea de reconstrucción es útil que el terapeuta se pregunte si la
narración inicial restringe el relato a algún modo muy circunscrito de percepción de la
experiencia y que invite al paciente a considerar la misma desde otros posibles modos de
percibirla (“¿Eso es lo que pensó, pero, cómo se sintió?”. “¿Cuénteme: dónde estaba
cuándo recibió la noticia? ¿Estaba de pie? ¿Cómo se sintió al oírlo?”). Para hacer
esto puede ser útil considerar que construimos una experiencia utilizando aportaciones de
diferentes canales sensoriales (y, por tanto, podemos contarla y evocarla utilizando
términos que se refieren a ellos). Para cada persona hay experiencias que son más
fácilmente evocables o reconocibles en uno de estos canales (la vista, el oído, el tacto, el
olfato, el gusto, las sensaciones corporales...). También puede haberlas que de algún
modo, se hayan quedado fijadas a uno de ellos y que es preciso introducir datos de los
otros para poder desbloquear esta fijación (el olor del violador, por ejemplo) e introducir
una nueva perspectiva. Proponemos a continuación una serie de ejercicios para entrenar
esta capacidad, aumentando la conciencia sobre los canales sensoriales de la experiencia
y enriqueciendo el uso de calificativos evocadores de ésta.
En definitiva, toda experiencia tiene siempre una dimensión visual, otra auditiva, otra
cenestésica... Empezar por el sistema figurativo de la persona facilita el acompañamiento

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de su experiencia. Por ejemplo, para una persona que emplea preferentemente el canal
visual, puede ser más apropiado, al principio, utilizar expresiones como “ya veo su
problema” o “me mira usted con sorpresa” (en vez de su tono de voz es de sorpresa o se
ha removido en la silla como si esto le hubiera sorprendido, que pertenecerían a las
esferas auditiva o cenestésica). Poco a poco, se pueden ir añadiendo elementos de las
otras esferas sensoriales para crear una experiencia. El terapeuta en formación debe
entrenarse para sentirse cómodo expresándose en cualquiera de esos canales.

2. Utilización de un lenguaje vago, que no interfiera


La vaguedad permite que el terapeuta no introduzca elementos de su propio mundo
que puedan interferir con la experiencia evocada por el paciente. Es relativamente
frecuente que en ejercicios en los que se pide a terapeutas en formación que traten de
facilitar el que un compañero se centre en una experiencia que ha escogido como favorita
(por ejemplo estar en la playa), el trabajo se vea entorpecido por que el terapeuta deja
deslizarse en sus evocaciones elementos de su propio mundo, discordantes con el del
otro (por ejemplo, colocando en la playa una palmera, cuando no las hay en la que el
otro trata de evocar, o refiriéndose a la cálida brisa cuando el otro trata de evocar una
playa del Cantábrico en enero).
La habilidad en la utilización de un lenguaje vago consiste en describir lo que debe de
estar presente en la experiencia sensorial sin ser específico, de forma que no se
entrometan datos de los aspectos más personales de la experiencia imaginada por el
terapeuta en el contenido personal del paciente.
Por ejemplo, si estuviéramos intentando ayudar a alguien a evocar la experiencia de dar
un paseo por el campo, en el plano visual se puede hablar de ver colores y formas (sin
especificar cuáles), en el auditivo, de escuchar la brisa, los ruidos, las diferencias entre
los sonidos (sin referirse a sonidos concretos, no sabemos si el sujeto tiene fobia a los
grillos), en el cenestésico, de sentir los pies sobre el suelo, de la velocidad a la que
caminas, la temperatura del cuerpo (no el calor o el frío, que no sabemos si le
desagradan...). Cualquier sensación que lleve al paciente a poder encontrar en su
experiencia actual o en su recuerdo, los datos para evocar la experiencia de que se trata y
que no introduce, en cambio, otros que la interfieran.
Hay que tener en cuenta que estos estímulos que pueden ser considerados placenteros
por la mayoría de las personas pueden no serlo, incluso, resultar altamente aversivos,
para algunos (estar tumbado al sol sobre un césped fresco puede ser una experiencia
terrible para quien fue violada en circunstancias semejantes).
En definitiva se trata de considerar que la actividad del terapeuta (su uso del lenguaje)
no tiene como objetivo proporcionar una tipificación de la experiencia del paciente, sino,
al revés, facilitar al paciente el que encuentre los medios lingüísticos y no lingüísticos
para acceder a esta en su acepción más personal y específica.

3. Captación de las señales no verbales del interlocutor y respuesta a las mismas.

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Se ha llamado calibrado (Grinder y Bandler, 1997) “al proceso por el cual una persona
sintoniza con las señales no verbales que indican un estado particular de otra. Se trata de
un proceso que ocurre en cualquier encuentro entre dos personas, aunque, generalmente,
se lleva a cabo inadvertidamente. En este proceso, de algún modo, se sopesan cosas
como la actitud corporal, las distancias, los gestos faciales, los de las manos, la
respiración, la mirada, la posición de los brazos y de las piernas, la inclinación de la
cabeza y de la espalda...”.
“Es una actividad que, generalmente se realiza de forma automática y no consciente,
como tantas otras que hacemos en la vida, por ejemplo, conducir un coche o hacer la
lazada de los zapatos, pero que, tiene un efecto importantísimo como determinante de
nuestras emociones guía de nuestra manera de pensar y de comportarnos”. (Hay quien
nos cae mal o nos gusta, a primera vista, personas de las que nunca o siempre nos
hemos fiado...).
La captación de este tipo de señales es una vía fundamental de tomar conciencia del
efecto que el proceso de comunicación establecido entre dos personas (como en la
situación de la psicoterapia) está teniendo por parte del otro interlocutor.
A veces, son las únicas señales de que disponemos para tener esa información.
Generalmente apoyan o anticipan lo que nos cuenta el discurso verbal. Pero a veces,
entran en contradicción con éste. La detección (y la introducción en la conversación a
través, por ejemplo, de la confrontación) de tales contradicciones es de gran importancia
en psicoterapia.
En el apartado siguiente proponemos unos ejercicios estructurados para el
entrenamiento de esta habilidad.
Es una experiencia frecuente, incluso en la vida cotidiana, que cuando dos personas
están en sintonía, quizá conversando, o concentradas en tareas individuales, se puede
producir un fenómeno que algunos denominan alineamiento rítmico. De esta forma, estas
dos personas pueden adoptar una misma postura o mimetizar gestos faciales o
sincronizar su respiración. Se ha llamado técnicas de bio-rapport a aquellas que
pretenden aprovechar el fenómeno de alienamiento rítmico que se produce entre
personas ligadas por una relación simpática. Por ejemplo, los psicoterapeutas y los
pacientes tienden a moverse al mismo tiempo, a hacer gestos similares y adoptar posturas
análogas. La sincronización de los ritmos puede indicar y realzar el rapport entre las
personas (O’Hanlon, 1995).
Se puede utilizar deliberadamente esta asimilación rítmica para facilitar el desarrollo de
un clima de empatía e iniciar o potenciar las técnicas de acompasamiento. El ejemplo
más citado es sincronizar las pautas respiratorias. Básicamente el terapeuta sincroniza el
ritmo de su voz, sus movimientos o su propia respiración con el ritmo respiratorio del
paciente. Se puede hacer también con la postura, tono de voz, etc. Hacer uso de estas
técnicas exige del terapeuta el entrenamiento en su capacidad de observación de la
comunicación no verbal o analógica. El amoldarse a la respiración de la otra persona con
algo del comportamiento del terapeuta, ya sea su propio ritmo respiratorio, la cadencia de
su voz o cualquier otra cosa tiene un impacto muy potente.

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4. Personalización
Excepcionalmente en la conversación terapéutica puede interesar presentar el problema
del paciente como un caso particular de un problema general. Al hablar de la habilidad
básica de dar información hicimos referencia a este tipo de maniobras. Algunas
intervenciones psicoterapéuticas manualizadas para la depresión, como las de Klerman
(Klerman, Rousanville, Chevron, Neu, Weissman, 1984) o Beck (Beck, Rush, Shaw,y
Emery, 1983) parten de una generalización inicial (lo que usted me cuenta es atribuible
a una enfermedad llamada depresión) para luego personalizar.
Pero, como norma general, lo que se pretende en la conversación terapéutica es,
precisamente evitar toda generalización y centrarnos en lo que tiene de específico y
personal la experiencia del paciente. A la habilidad para hacer esto la llamaremos
personalizar.
La personalización otorga al paciente un papel en su experiencia (precisamente el de
conferirle las características que la convierten en la suya) dificultando el que la considere
como algo ajeno a él, consecuencia automática e inevitable de circunstancias externas e
inmodificables. Esto facilita el que el paciente se haga cargo de su problema y tome
responsabilidad en el cambio. Esta condición de encontrarse personalmente implicado en
la génesis, el mantenimiento o la resolución del problema ha sido señalada por nosotros
en otro lugar como el prerrequisito básico de toda intervención terapéutica (Fernández
Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano y Mas Hesse, 1997;
Fernández Liria y Rodríguez Vega, 1997; Fernández Liria y Rodríguez Vega 2001).
Los rogerianos, siguiendo a Carkhuff (Bermejo 1998, Bermejo y Carabias 1998,
Marroquín 1982, Carkhuff y Pierce, 1975), señalan cuatro aspectos de la
personalización:
1. Personalización del significado: ¿Qué significado tiene exactamente para el
paciente lo que estamos hablando?
2. Personalizar el problema: ¿En qué forma está contribuyendo el paciente a generar,
mantener o resolver el problema?
3. Personalizar el sentimiento: ¿Cómo se siente al considerar que el problema es
suyo, y no mera función de condicionantes externos?
4. Personalizar el fin: ¿Qué quiere, puede y cree que debe hacer?
Carkhuff dice que esta habilidad debe servir a tres objetivos (Bermejo 1998):
1. Evitar que las intervenciones y respuestas del terapeuta se muevan en un plano
abstracto y de racionalización, separado de los sentimientos y experiencias concretas
del paciente.
2. Permitir al ayudante ser preciso en la comprensión del paciente, sin esconderse
detrás de intervenciones profesionales, más o menos defensivas.
3. Ayudar a expresar los elementos fundamentales de los problemas y conflictos a
nivel emotivo, sin encubrirlos con hechos o sentimientos irrelevantes.

5. Colaboración en la construcción de experiencias por parte del interlocutor

91
Para algunos autores (Alexander y French, 1946; Strupp y Binder, 1989) la
psicoterapia funciona precisamente porque es capaz de proporcionar al paciente una
experiencia nueva. Buena parte de la actividad del terapeuta tiene como objetivo principal
facilitar esa construcción.
Lo recogemos aquí como una habilidad específica, aunque en realidad la mayor parte
de las hasta aquí reseñadas, tienen como objetivo principal conseguir este fin.
Los componentes más específicos de esta habilidad tienen que ver con el manejo de los
tiempos, los silencios y las intervenciones (evocar una experiencia requiere un tiempo de
concentración, que generalmente es más fácil en silencio, pero, a veces, puede ser
facilitado si el terapeuta evita, nombrándolas o señalando sus consecuencias, que el
paciente pueda retirar su atención de determinadas claves).
Parece que se le saltan las lágrimas al recordar lo que le dijo su padre... (Le
alcanza un kleenex, mantiene un silencio de varios segundos), debieron dolerle
aquellas palabras (la paciente solloza). Le duele incluso ahora, sólo con recordarlo...
Me pregunto qué pudo sentir exactamente en aquel momento...
El terapeuta puede seguir este proceso de construcción no sólo a través del discurso
verbal del paciente sino (muchas veces, principalmente) a través de las claves no verbales
con las que hemos propuesto que se familiarice el terapeuta en formación a través de los
ejercicios de calibrado.
El terapeuta actúa como facilitador de la construcción de la experiencia por el
paciente. Ofrecer la experiencia ya construida a través de su expresión verbal es inútil
cuando no contraproducente por servir para despertar resistencias.
Hay recursos literarios que pueden proporcionar vías indirectas para facilitar la
construcción sin despertar resistencias. Probablemente el más estudiado son las
metáforas.
Según el Diccionario de la Real Academia, metáfora proviene de una voz griega que
significa traslación. La definen como “tropo (es decir, empleo especial de una palabra)
que consiste en trasladar el sentido recto de las voces a otro figurado, en virtud de una
comparación tácita. Cuando la metáfora es continuada, se trata de una alegoría, en la que
unas palabras se toman en sentido recto y otras en sentido figurado, de modo que se da a
entender una cosa expresando otra diferente”. Así, por ejemplo, se puede describir la ira
como “fuego”, la pasividad por “estar sentado”, el deseo de poseer como “encadenar”,
etc.
Ya señaló Aristóteles, en el libro tercero de la Retórica (Borges, 1997), que toda
metáfora surge de la intuición de una analogía entre cosas disímiles. Aunque Aristóteles
fundamentó la metáfora sobre las cosas y no sobre el lenguaje, destacamos aquí, su
carácter de intuición y analogía.
Para autores como Erickson (Haley, 1973), la analogía es el mejor camino para llegar
al inconsciente. En el trabajo de este autor, maestro en la comunicación metafórica, se
encuentra con frecuencia el uso de la metáfora y la analogía con diversos propósitos. A
veces, utilizaba la analogía con el fin de preparar a las personas para una intervención
posterior, por ejemplo la inducción a un trance hipnótico. Otras veces las utilizaba para

92
suscitar actitudes o marcos de referencia diferentes que ayudasen a resolver el problema.
En un ejemplo de Erickson, al trabajar con una pareja en la que había habido un
problema de infidelidad, Erickson se preguntaba:
“¿Es esto la terminación de su relación o el comienzo de una nueva? Si es la
terminación, punto y aparte. Si es el principio de una nueva, ¿Qué quieren de esa
nueva relación? En otras palabras, ¿Se están mudando de casa, de la antigua a una
nueva? Si se están mudando, muy bien, no hablen de ponerse a fregar la cocina, el
sótano, etc. ¿Qué quieren tener en la casa nueva? Esta es una figura retórica, o una
analogía que uso muy a menudo. De modo que van a irse de la casa vieja, y dejarán
allí todos sus muebles. ¿Qué tipo de vista quieren tener en la casa nueva? Ha de
estar en una parte diferente de la ciudad, con una vista diferente; será una casa
distinta por completo, con otros muebles, otro arreglo. Ahora bien, ¿qué es lo que
quieren en la casa nueva?” (O’Hanlon, 1995).
En otro ejemplo de Erickson, buscando la transformación de una sensación dolorosa,
utilizaba la siguiente alegoría:
“¿Sabe usted cómo es que el primer bocado de postre tiene un gusto tan rico? E
incluso el siguiente bocado sigue gustando, pero cuando se llega al bocado
sexagésimo sexto, ya no agrada tanto. Se ha perdido el gusto por él, y su sabor ha
cambiado de un modo peculiar. No se ha convertido en “feo”; sólo que se extingue”
(O’Hanlon, 1993).
La metáfora es una forma de comunicación paralela que ayuda a preparar al paciente
para un paso siguiente o a vencer una dificultad en el tratamiento o a obtener información
preguntando de otra forma y, por tanto, consiguiendo resultados distintos que por una vía
menos convencional. Cuando se utiliza la metáfora, por regla general, no se acompaña
posteriormente de ninguna interpretación, que dé, a la metáfora un significado específico
(Haley, 1973). De esta forma, cada paciente extraerá sus propios significados, de entre
las resonancias cognitivas y emocionales personales suscitadas por la narración
metafórica.

6. Utilización de la propia experiencia del terapeuta


En este epígrafe nos referimos al ejercicio de autoobservación que el terapeuta ha de
mantener simultáneamente con el resto de su actividad terapéutica y que tiene que ver
con aspectos como la actitud corporal: la mirada, el campo visual cuando se trabaja con
familias o grupos, los cambios de posición, las distancias. Es decir aspectos de su
comunicación no verbal que puede intentar manejar a favor de transmitir una
comunicación coherente en el plano verbal y en el no verbal.
Para entrenar estos aspectos es útil la visualización de cintas de vídeo de entrevistas del
futuro terapeuta y la discusión posterior de estos aspectos. En muchos entrenamientos
hemos utilizado una metodología mixta en la que solicitamos una escenificación, en los
términos explicados a continuación y la grabamos en vídeo durante el seminario. La

93
discusión de los aspectos del calibrado del terapeuta se hace a continuación de la
escenificación en vivo.
Estos son aspectos en los que la espontaneidad y la autenticidad cobran más
importancia que nunca. Intentar formas no concordantes con la propia manera de ser
sólo puede dar lugar a envaramientos o amaneramientos nada útiles. Sin embargo
referiremos a continuación algunas de las directrices que suelen dictarse al respecto
porque (Sevel, Cummins y Madrigal 1999), pensar en ellas, puede favorecer la
autoobservación. No se trata de que el terapeuta en formación se adapte siempre a la
norma, pero sí de que sea consciente que se aparta de ella cuando lo hace, y de que se
pregunte cuál es su motivación para ello, y cuál puede ser la interpretación que el
paciente puede hacer de eso. Aunque este apartado no se refiere a ello, aquí ocurre lo
mismo que con el uso de tú y el usted. Si hubiera que establecer una norma, seguramente
lo recomendable sería el uso del usted, porque el tú puede dar más fácilmente lugar a
malentendidos o ser interpretado como una falta de respeto. Pero, por ejemplo, tratar de
usted a un adolescente puede resultar tremendamente agresivo para éste, sobre todo, si el
único sitio donde le han dado este tratamiento es en una institución correccional.
El ajuste de las distancias personales (la distancia entre las sillas, por ejemplo, si se
trabaja en un despacho más o menos estándar) puede ser complicado si se trabaja con
personas de diferente cultura.
Sucede lo mismo con el contacto visual, que tiene significado diferente en distintas
culturas. En general se recomienda que el terapeuta lo mantenga sin mostrarse
excesivamente invasivo y que disponga el encuadre de modo que el paciente pueda
retirarlo si lo desea (y el terapeuta percibirlo y pensar en el posible significado de este
acto).
Estos y otros aspectos referentes a la postura física del terapeuta (inclinación hacia
adelante, relajación...) han sido analizados en el apartado referente a la actitud general de
escucha, entre las habilidades de primer nivel.
El contacto físico es un tema especialmente delicado. Por ello la mayor parte de los
prontuarios recomiendan no utilizarlo más allá del apretón de manos al principio o fin de
la sesión. El significado del contacto físico varía ampliamente en función de factores
culturales, etarios, de género y de experiencias personales previas. Utilizado de forma
excepcional y oportuna, el contacto físico puede ser un elemento potente de
movilización.
La expresión facial, los gestos de asentimiento o negación con la cabeza o con las
manos o la sonrisa pueden ser mucho más importantes para determinar el curso de la
conversación terapéutica que las propias palabras del terapeuta. Algunas escuelas de
psicoterapia han propugnado la eliminación de su efecto recomendando que se eviten (no
porque la ausencia de estos elementos no tenga un significado, sino porque sería una
constante a la que se podría referir el significado idiosincrásico que le confiriera el
paciente) e, incluso que sustraiga al terapeuta de la vista del paciente, como ocurre en la
cura tipo psicoanalítica, en la que el terapeuta se sienta detrás del diván en el que se
acuesta el paciente. Hoy este tipo de recomendaciones son una excepción en el campo de

94
las psicoterapias. Pero es importante que el terapeuta sea consciente de que, a través de
estas señales está transmitiendo algo al paciente, se percate de que las emite, y se
pregunte cómo pueden ser interpretadas por el paciente. Lo que hemos llamado
calibrado, esto es, la atención a las señales no verbales del paciente puede ser el mejor
método para hacerlo.

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Ejercicios para el entrenamiento de las habilidades de
acompasamiento de segundo nivel

96
Narrativa e informe
(utilización de un lenguaje evocador)
(Hoja del profesor)

El director del seminario les pone a los alumnos ejemplos de dos textos que se refieren
a un mismo acontecimiento. Se relata el intento de suicidio de un hombre después de la
ruptura sentimental con su pareja. En ambos, podríamos decir que se relatan hechos
similares, pero pertenecen a dos géneros diferentes.
El primero es un informe. Pretende transmitir “objetivamente” unos hechos y ponerlos
en relación con una exploración psicopatológica. Cuando nos referimos a un informe lo
juzgamos en función de su capacidad de cumplir esta función de referir hechos.
Podemos decir de él que es completo o incompleto, exacto o inexacto, preciso o
impreciso, detallado o no, en definitiva que nos sirve o no para informarnos.
En el segundo texto, la narración de lo ocurrido toma un rumbo literario. Pertenece al
género de las narrativas. De un texto de este género, como de una novela o un cuento
tiene sentido decir, como en el caso del informe, que es incompleto o inexacto. Lo
característico del género de las narrativas es que tiene como objetivo evocar emociones
en el lector. Por eso al referirnos a este género utilizamos términos que se refieren a
emociones: nos puede agradar o no y decimos que es aburrido, apasionante, angustioso,
cómico, triste o alegre. Nos puede gustar o no, calificarlo de aburrido o interesante, de
triste o de exagerado, pero no de inexacto o incompleto. La discusión se dirige a resaltar
estas diferencias después de las lectura de los dos textos expuestos en dos transparencias.
Viñeta de un informe:
PACIENTE de 27 años de edad, casado con un hijo que el día 12 de este mes realiza
una tentativa autolítica mediante ingesta medicamentosa de 20 comprimidos de Valium
10 que su mujer tomaba habitualmente. El paciente dice sentirse triste y
desesperanzado desde que su esposa abandonó el hogar donde habían convivido
durante ocho años, para iniciar una nueva relación con una persona que había sido
amigo íntimo del paciente. Según el paciente se tomó las pastillas sin haberlo
reflexionado previamente e inmediatamente, arrepentido, llamó al 061 para que le
llevasen a un hospital.
Desde hacía dos meses, refiere encontrarse triste, sin ánimos para levantarse por la
mañana y sin apetito. Ha adelgazado cuatro kilos por este motivo y tarda en conciliar
el sueño por la noche.
A la exploración psicopatológica se encuentra consciente y bien orientado. Presenta
ánimo triste sin ideación autolítica actual, aunque sí con deseos de muerte. Ansiedad
moderada relacionada con su futuro sentimental. No presenta trastornos del
pensamiento o sensoperceptivos.

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Viñeta de una narración:
Cuando Juan llegó a casa, Elena, su mujer, le esperaba con las maletas hechas y
apoyadas en el quicio de la puerta. Habían vivido felices en esa casa durante los
últimos ocho años. Felices es lo que Juan creía que habían sido hasta ahora, porque
contemplando la imagen que le surgía delante, las posibilidades de que ese juicio
fuera erróneo se hacían cada vez más grandes, como lo era cada paso que le acercaba
a su mujer. No cruzaron una palabra. Juan recogió las llaves de ella y cerró la puerta.
Ya solo, rodeado por la casa que tanto habían tardado en encontrar, su mirada vagaba
por la habitación, como independizada de su juicio o su capacidad de acción. La
mirada elegía clavarse ahora en la foto de su boda, después saltaba al sillón recién
tapizado del tono azul elegido por ella, bajaba al suelo para hacerle sentir una
profunda miseria y se levantaba observando el cielo despejado detrás de la ventana
como implorando ayuda. ¿Y ahora qué?, le sorprendió su voz desde un oscuro interior.
Juan no supo explicar qué fue lo que accionó el resorte que le sacó, bruscamente, de
aquella situación y dirigirse, con decisión, al cuarto de baño. Le saltaron a la mano
las pastillas de valium que ella decía le habían ayudado tanto en noches de insomnio.
Ahora le ayudarían a él, se dijo Juan con rabia, mientras sacaba nervioso las pastillas
de una caja arrugada...

Acción y color
(utilización de un lenguaje evocador)
(Hoja del profesor)

Se les pide a dos alumnos que se coloquen enfrente del auditorio. Si el ejercicio se hace
al principio del entrenamiento o antes de que el grupo trabaje con más soltura, se les
puede pedir que lo hagan desde sus asientos. A la persona A se le da la instrucción de que
inicie un relato cualquiera. Puede ser un cuento conocido, si eso le resulta más fácil, al
principio o cualquier otra narración que se improvise sobre la marcha. Si el grupo
mantiene buena dinámica quizás es preferible esta segunda opción que facilita además la
improvisación y la espontaneidad, dos herramientas necesarias en psicoterapia. Mientras
la persona A inicia el relato, el papel del compañero es interrumpir cada cierto tiempo y
gritar “acción”, cuando es necesario que la acción avance, mientras que grita “color”,
cuando se necesitan más detalles descriptivos. El compañero aquí juzga más que en otros
juegos y es una parte significativa en la cocreación de la historia.
Las personas podemos evitar sentimientos molestos o avanzando muy rápido en la
acción, evitando descripciones que pueden evocar distancia o al contrario, o
perdiéndonos en detalles, huyendo del “peligro”.
La discusión de las dificultades del ejercicio suele poner de manifiesto lo difícil de
encontrar palabras para “poner color” en la historia o imaginar distintas derivaciones de la
acción.
El ejercicio pone de manifiesto una situación frecuente en la consulta que de nuevo nos

98
lleva a la necesidad de enriquecer nuestro lenguaje de calificativos que ayuden a las
personas a colocarse emocionalmente en sus historias.
Para describir nuestra experiencia, utilizamos calificativos y otros modos de expresión
que constituyen verdaderas herramientas lingüísticas y que nos llevan a las esferas
auditiva, visual o cenestésica.

Herramientas lingüísticas del terapeuta


(Hoja del profesor)

El director del seminario puede iniciar la discusión de este tema pidiendo una lista de
palabras que se le ocurra al grupo en cada uno de los canales perceptivos: visual,
auditivo, táctil, olfativo, cenestésico... A continuación se ofrecen algunos ejemplos.
Visual
El sujeto está dentro o fuera del cuadro; enmarcado o panorámico; color; sombras;
brillo; tamaño del cuadro; tamaño del objeto; dimensionalidad (plano o tridimensional);
intensidad; contraste; movimientos; foco definido o difuminado; ángulo desde el que se
toma la perspectiva; número de cuadros; forma; primer plano/fondo; visión en túnel;
fuente de luz; transparente /opaco; digital o dibujos; película en movimiento o escena
detenida;...
Auditivo
Volumen; cadencia, interrupciones; ritmo regular/irregular; inflexiones marcando
algunas palabras; tiempo; pausas; grado; timbre; desde donde resuena; agudo o grave;
suave; localización; mono/estéreo; duración; distancia; claridad; contraste; fondo/primer
plano; número de sonidos al mismo tiempo; fuente interna/externa...
Táctil
Temperatura; textura; vibración; humedad; localización; dureza, afilado o romo.
Olfativo/gustativo
Perfumado; hediondo; pestilente; aromático; penetrante; suave; dulce; agrio; ácido;
amargo; salado; quemado...
Cenestésico
Tensión sanguínea; movimientos; duración de movimientos, fijo o intermitente;
hormigueo; tensión muscular.
Expresiones en las que se hace referencia a un canal sensorial:
Visual: Bajo la sombra de la duda. Tener ojo de lince. Mirar a los ojos...
Auditivo: ¿Qué tal te suena? Cotorrear. Ir al mismo compás. Hablar como un loro...
Cenestésico: Ir de puntillas. Sacar las antenas. Caer en algo. No mojarse. Sentirse
pesado...

99
Canales sensoriales
(Hoja profesor)

Se realiza en grupos de 4 personas, aunque se puede adaptar al número de personas de


cada seminario. Siempre en grupos pequeños. La persona A da una descripción muy
sencilla de una escena preferida: “estar bailando”, “pasear por el campo”, “leer ante el
fuego de una chimenea”, “estar tumbado en el campo o en la playa...”. La persona A
cierra los ojos y dirige su atención a su interior, mientras las personas B, C y D,
consecutivamente, van dándole inputs placenteros y tranquilizadores sobre la escena, el
B en un plano visual, el C en uno auditivo y el D en uno cenestésico. Se insiste en que el
objetivo del ejercicio es ayudar a la persona A a profundizar en su escena preferida. Los
inputs que le dan los otros tres en cada esfera sensorial han de transmitirse en frases
cortas: Ejemplo: “ves el mar”, “escuchas las olas”, “sientes tus pasos sobre la arena”.
Todos los integrantes del grupo han de pasar por cada una de las posiciones.
Después de cada ronda, la persona A hará comentarios sobre las intervenciones de sus
compañeros. Los comentarios se dirigen hacia su tono de voz, velocidad, distancia
corporal, adecuación del contenido de su intervención a su estado interior. El A ha de
comentar que afirmaciones le facilitaron y cuáles le dificultaron su experiencia. Si
escuchas el tipo de cosas que molestaron a la persona verás que normalmente se trataba
de cosas que no tenían base sensorial o que no concordaban con los detalles que
personalizan su experiencia. Por ejemplo, la persona A, cuya escena preferida era “estar
tumbada en la playa”, se siente perturbada por el input que le ha dado la persona C de
“escuchar como un grupo de niños juega al balón muy cerca”. La experiencia interior de
la persona A era estar tumbada y sola en la playa y no incluía los niños jugando que le ha
“impuesto” la persona C. Esta misma persona, refiere que le ayudó mucho a meterse en
su experiencia interior cuando la persona D le indicó que “sentía la temperatura del aire
sobre su piel”.
Los integrantes del grupo toman conciencia de la importancia de todos estos factores
en sus intervenciones con los pacientes y empiezan a practicar un lenguaje artísticamente
vago, en el que se evitan detalles provenientes de la experiencia del narrador que pueden
resultar discordantes.

Ejercicio de calibrado
(Hoja profesor)

Por parejas el sujeto B pide al sujeto A que piense en algo que le gusta mucho.
Mientras lo hace el B observa los pequeños cambios en su respiración, postura, tono
muscular coloración de la piel. A continuación le pide que piense en algo que no le gusta,
observando de nuevo los cambios que se producen. Se le pide que cambie de una a otra
varias veces hasta que consiga apreciar las diferencias.

100
Luego, el sujeto B pide al A que piense en una persona que le resulta agradable y en
una que le resulta desagradable. Se procede como en el caso anterior hasta que el sujeto
B cree poder identificar la persona en la que está pensando el A. Se escogen luego una
serie características comparativas que van siendo enunciadas por el sujeto B (el más alto,
el que hace mas tiempo que no ves, el más gordo, el más fuerte, el más joven...) que va
pidiendo al A que se centre en aquella de esas dos personas que la reúne (Por ejemplo:
“Ahora piensa en el más alto...”). B observa la respuesta de A sin que este diga de quién
se trata. Al escuchar la pregunta el sujeto A entrará en su interior para procesar la
pregunta y obtener la respuesta. Es posible que al principio se observe algún vaivén en la
respuesta porque esté considerando a los dos, pero la respuesta será la que pueda
observarse justo antes de que vuelva a mirarlos o asienta con la cabeza para indicar que
ya ha determinado la respuesta internamente. Se trata de que el sujeto B pueda deducir
de esta respuesta si la persona que reúne las características es una u otra. El sujeto B
toma nota de sus conclusiones sin comunicárselas, de momento, al A. Al final del juego,
el sujeto B comprueba con el A, si ha conseguido una descripción acertada de cada uno
de los sujetos (por ejemplo “La persona agradable es más alta, de más edad, más
delgada, vive más lejos de tu casa y hace más tiempo que no la ves”).
Para algunas personas es muy fácil hacerlo, para otras es más difícil, también puede
que te toque trabajar con personas más expresivas que otras. Busca siempre que la tarea
sea lo bastante difícil como para estar justo más allá de vuestras capacidades en el
pasado. Por ejemplo si te resultó fácil el ejercicio puedes repetirlo pidiéndole a la persona
que se tape la cara y observando su respiración o la posición de sus manos. Si fue difícil,
buscar un compañero más expresivo o facilitar la tarea exagerando mucho las diferencias
en las cosas que le pides que piense. Por ejemplo en la persona que más odias frente a la
que más quieres.

Ejercicio del espejo


(Hoja profesor)

Dos jugadores de pie uno frente a otro, permanecen en silencio, mientras se miran uno
a otro a los ojos y se centran en la respiración. El líder designado empieza a moverse
lentamente mientras el seguidor imita su actitud hasta que el director dice ¡cambio! y
cambian sus roles. Después de varios cambios de roles de liderar y seguir, el director dice
¡mutual! Y ellos deben liderar o seguir, pero moviéndose simultáneamente. Prestar
atención a que el líder se mueva lentamente y no fuerce la ruptura del espejo por el
seguidor. Este ejercicio crea un vínculo entre los jugadores, a través del contacto visual,
la conciencia de los movimientos y limitaciones físicas del otro y los jugadores
experimentan la necesidad constante de ceder, ajustarse y confiar en sus propios
impulsos internos.

101
Ejercicio de acompasamiento
(Hoja profesor)

En parejas. El sujeto A evoca una escena preferida que comunica a su compañero. El


B utiliza un lenguaje artísticamente vago con objeto de ayudar a A a profundizar en su
experiencia. Ahora va a añadir un elemento más, que es acoplar la cadencia y tono de su
voz a la respiración de A. Es fundamental que haya una congruencia entre lo que se dice
y cómo se dice. Por ejemplo es incongruente evocar un paseo tranquilo por el campo
utilizando un tono de voz alto y un ritmo rápido.

Ejercicios de personalización
(Hoja del profesor)

En la siguiente secuencia:
a) Señale cuáles son las intervenciones del terapeuta en las que este no personaliza lo
que sería deseable.
b) Proponga una intervención alternativa
1. En forma de pregunta
2. En forma de reflejo empático
3. En otra forma (y déle nombre)
PACIENTE : He estado más triste esta semana...
TERAPEUTA (1): ¿Quiere decir que ha empeorado?
PACIENTE : No sabría decirlo, quizás empeorar no, pero no tengo ilusión, todo se me
hace cuesta arriba...
TERAPEUTA (2): ¿Se encuentra peor por la mañana o por la tarde?
PACIENTE : Por las mañanas es como si se me cayera el mundo encima, quizás,
¡Tiene usted razón...!, a lo largo del día es como si me fuera anestesiando, como si
me acostumbrara, y me cuesta menos seguir viviendo...
TERAPEUTA (3): Y ¿Qué tal duerme?
PACIENTE : Fatal.
TERAPEUTA (4): ¿Le cuesta dormirse, o se duerme pero se despierta al cabo de un
rato?
PACIENTE : No; me duermo bien, en realidad me acuesto agotada. Pero al cabo de
dos horas me despierto con los ojos como platos y no puedo volver a dormir.
TERAPEUTA (5): Eso es también un síntoma depresivo. Ya lo comentamos el otro día,
esa variación del humor al cabo del día, esa incapacidad de mantener el sueño...
Son síntomas de la depresión que quedamos que padece. Pero son síntomas
precisamente del tipo de depresión que responde mejor al tratamiento.
PACIENTE : Pues a mí me parece que nunca voy a volver a ser como antes.
TERAPEUTA (6): Estar pesimista es también un síntoma depresivo, en cuanto

102
empiece a mejorar verá las cosas de otra forma. Por eso vamos a trabajar en lo que
sabemos que son las causas de la depresión.
PACIENTE : No creo que tenga fuerzas para ello.
TERAPEUTA (7): Ya hemos visto que lo que usted tiene es un cuadro depresivo; y,
hoy, afortunadamente tenemos tratamientos eficaces para estos cuadros... De hecho
acordamos empezar a trabajar con uno de ellos...
PACIENTE : Puede que eso funcione con otros pacientes, pero no creo que valga
conmigo, yo no tengo fuerzas ni para eso...
TERAPEUTA (8): Precisamente eso es lo que sienten las personas que padecen
depresiones, pero esa es una de las formas en las que la depresión hace que la
realidad se perciba de un modo sesgado...
TURNO Nº. 1
1. Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a) ¿Cómo ha experimentado esa tristeza?
b) ¿A qué atribuye esa tristeza?
2. Respuesta alternativa 1 (pregunta):
Cuénteme ¿Cómo ha sido eso de estar más triste?
O
¿Le parece que hay algo que le haya podido hacer estar más triste esta semana?
3. Respuesta alternativa 2 (reflejo)
Está preocupado porque esta semana se ha encontrado más triste.
4. Respuesta alternativa 3 (Pregunta)
Y ¿Qué le hace sentir contarme eso ahora?
TURNO Nº. 2
1. Aspectos de personalización que no han sido atendidos
a) ¿Qué significa para ella no tener ilusión en ese momento?
b) ¿Qué cosas son las que siente que se le hacen cuesta arriba?
c) ¿Que le parece que significa el que le pase eso?
2. Respuesta alternativa 1 (pregunta)
¿Qué cosas son esas que se le hacen cuesta arriba?
3. Respuesta alternativa 2 (reflejo)
Se siente triste porque le parece que no puede ilusionarse con las cosas y cualquier
cosa le cuesta un trabajo ímprobo.
4. Respuesta alternativa 3 (clarificación)
¿Qué quiere decir con que no tiene ilusión?
TURNO Nº. 3
1. Aspectos de personalización que no han sido atendidos
a) ¿A qué le parece que tiene que acostumbrarse?

103
b) ¿Qué quiere decir caérsele el mundo encima?
2. Respuesta alternativa 1 (pregunta)
Cuénteme cómo sucede eso.
3. Respuesta alternativa 2 (reflejo)
Parece que, por usted mismo, se siente tan desesperado, que cualquier cosa que se
encuentre le parece menos mala de lo que preveía.
4. Respuesta alternativa 3 (paráfrasis)
Lo peor es despertarse y encontrarse de nuevo aquí.
TURNO Nº. 4
1. Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a) ¿Le preocupa eso?
2. Respuesta alternativa 1 (pregunta)
Eso: ¿Le hace sentir mal?
3. Respuesta alternativa 2 (reflejo)
Así que, entre otras cosas está agotada porque no consigue descansar.
4. Respuesta alternativa 3 (clarificación)
¿Qué quiere decir “fatal”?
TURNO Nº. 5
1. Aspectos de personalización que no han sido atendidos
a) ¿Cómo se siente, qué hace y qué piensa al despertar?
b) ¿Se siente cansada durante el día? ¿Tiene sueño?
2. Respuesta alternativa 1 (pregunta)
Cuénteme: ¿Qué pasa cuando se despierta?
3. Respuesta alternativa 2 (reflejo)
Le asusta encontrarse con que no puede mantener el sueño que tanta falta le haría.
4. Respuesta alternativa 3 (pregunta)
¿Qué le hace sentir que ahora suceda esto?
TURNO Nº. 6
1. Aspectos de personalización que no han sido atendidos
a) ¿Cómo le parece que van a ser las cosas?
b) ¿Cómo ha llegado a esa conclusión?
2. Respuesta alternativa 1 (pregunta)
¿Qué cree que puede hacer que vea las cosas así?
3. Respuesta alternativa 2 (reflejo)

104
Está tan pesimista que no puede concebir ningún cambio positivo.
4. Respuesta alternativa 3 (abre el camino para una interpretación)
Parece que algo le impide terminar de descansar aunque esté agotada.

Co-construcción de la experiencia interior del otro


(Hoja del profesor)

Este ejercicio se realiza por parejas. La persona A cierra los ojos mientras intenta seguir
las consignas de la persona guía B. El B le pide al A que se coloque cómodamente y que
se mueva hasta asegurarse de estar confortable. A continuación le pide que cierre sus
ojos y que deje llegar una escena agradable a la pantalla de su mente. Se utiliza la
consigna de agradable en la escena. Normalmente, cuando debajo de los párpados el
globo ocular se mueve, suele coincidir con una visualización. Las escenas pueden
aparecer en cualquiera de los canales y ser escenas complejas, formas simples, colores o
sensaciones. A la persona A se le da la consigna de que vaya hablando sobre lo que va
llegando a la pantalla de su mente. La persona B tiene la responsabilidad de ir ayudando
a la otra a construir su escena. Lo hace preguntando por detalles o informaciones en cada
una de las esferas, ayudando al otro a reparar en diferencias inapreciables o animándole a
que avance en la acción. Por ejemplo:
B: Asegúrate de estar cómodo.
A: (Moviéndose) Creo que así estoy bien.
B: De acuerdo, porque ahora te voy a pedir que cierres tus ojos y que te permitas sentir
tus pies en el suelo... Tus manos sobre las piernas, tu espalda bien apoyada en el
respaldo de la silla...
La persona B le facilita referentes del mundo exterior que son útiles sobre todo durante
las primeras veces que haga estos ejercicios o en personas que (por el calibrado) se
supone que temen mucho perder el control.
B: (Sigue) ... Mientras puedes dejar llegar a la pantalla de tu mente una escena agradable,
de tu propio pasado o que imagines ahora... Dejar llegar a la pantalla en blanco de tu
mente, algo que puedes empezar a vislumbrar... Puede ser un paisaje, una sensación,
un color...
A: Nada, no me viene nada. Está todo negro.
B: ¿Qué forma tiene ese negro?
A: Pues... Pues como una pantalla, negra y nada más.
B: ¿Podríamos acercarnos un poco más? ¿Lo haces?
A: Sí lo estoy haciendo. Ahora se ve más negro.
B: Parece que está más oscuro por la zona que te acercas, pero mira por los lados. Dime
¿Qué ves?
A: Está más claro.
B: ¿Qué te parece si seguimos ese rastro claro... ¿Adónde te lleva?

105
A: Voy caminando hacia una luz...
B: Observa cómo te sientes mientras caminas.
A: Estoy a gusto, voy confiado.
B: ¿Qué ves?
A: Se abre como una cueva a un paisaje verde... Es muy bonito
B: ¿Qué colores puedes observar?
A: El azul del cielo, el verde de la pradera...
B: ¿En qué momento del día estás?
A: Es el atardecer...
Así podría continuar el ejercicio, con la persona A relatando y el B ayudándole a
construir su propia escena. Después de unos minutos, una vez que B está seguro de
haber llevado a A hasta un estado emocional de tranquilidad, se le pide a A que vaya
difuminando la escena y que o bien deje llegar otra escena de la misma forma que antes
o se le pide que vuelva a visualizar la pantalla en blanco y que abra los ojos.

Ejercicio de construcción de metáforas


La persona A cuenta un problema, puede ser un problema personal o en su rol
profesional. La persona A elige el nivel de exposición de sí mismo que desea. Puede
también relatar un problema figurado. La persona B lo escucha atentamente y cuando A
ha acabado, le relata una historia que tiene algún punto de conexión con la anterior, pero
que incluye algún significado nuevo o posibles salidas a la situación conflictiva.
La persona B inicia su intervención con la frase: “Esto me recuerda...” ó “Esto me
hace pensar...”.

Ejercicio de distancias personales (2)


Para las personas que empiezan su entrenamiento como Psicoterapeutas, uno de las
áreas que les resulta más conflictiva es la del manejo de las distancias con los pacientes.
Esto se refleja en aspectos como la confusión en el uso del tú y el usted o en las dudas
acerca de la pertinencia de contestar algunas preguntas personales que un paciente pueda
hacer y que incomodan al terapeuta.
Por estos motivos es por lo que elegimos este ejercicio sobre las distancias personales
para trabajar aspectos del autocalibrado del terapeuta.
Es un ejercicio para hacer en parejas. La persona A hace de paciente, primero
adoptando una postura de paciente intrusivo y después adoptando el papel de paciente
distante. En el primer papel, la persona A le relata al terapeuta o persona B su problema e
inmediatamente empezará a hacer intervenciones inadecuadas o que invaden el espacio
personal del terapeuta. Por ejemplo le puede preguntar la edad, porque la ve muy joven
o si tiene hijos, porque si no será difícil que le entienda o si podrían tomar un café como
buenos amigos en otra ocasión. El terapeuta o persona B reaccionará a las intervenciones

106
del paciente. El ejercicio consiste en fijar la atención hacia los cambios que el terapeuta
experimenta en relación con estas intervenciones invasivas del paciente. Observarán él o
ella y el grupo como público, posibles cambios en su tono de voz, posición corporal,
contenido de sus intervenciones etc... Después de la escenificación se pregunta a cada
uno de los actores por su experiencia y después se hace una ronda de comentarios entre
el público, pidiendo otras opiniones y observaciones.

107
3 Tercer nivel: habilidades generativas

Si las habilidades de acompasar la narrativa del paciente y las de utilizar las técnicas
básicas de entrevista a las que hemos dedicado los apartados anteriores, tienen sentido es
porque abren la posibilidad de participar con el paciente en un proceso de cambio o
transformación de narrativas. Los objetivos que persiguen las habilidades de los dos
primeros niveles han de haber sido cubiertos para que la transformación sea posible. Pero
también es cierto que tales objetivos pueden cubrirse y, sin embargo, no producirse la
transformación. Terapeuta y paciente pueden quedarse adheridos a la narrativa inicial del
paciente, o generar una tan semejante a ésta, que persista el problema que motiva la
consulta. Por ello conviene entrenar las habilidades que permiten utilizar el
acompasamiento logrado por la aplicación de las habilidades de segundo nivel para aplicar
las habilidades de primer nivel al objetivo de generar una nueva narrativa, y producir un
cambio (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001). Consideraremos que la capacidad de
hacer esto depende de lo que llamaremos habilidades de tercer nivel.
No es fácil hacer un repertorio sistemático de las habilidades de tercer nivel. Existen
algunas propuestas que han sido utilizadas en programas de formación, como las
utilizadas por Beitman en la Universidad de Columbia (MissourI) (Beitman y Yue, 1999)
o las planteadas Brook-Harris y Gavetti (2000) en Hawai. En lo que sigue, haremos una
propuesta que nos ha parecido que da cuenta de lo que constituye la práctica habitual en
nuestro medio y que está menos adherida a los planteamientos originarios de las escuelas
que propusieron inicialmente cada una de las técnicas o estrategias a las que se refieren.
Para la exposición, nos resultará útil considerar que estas habilidades de tercer nivel
podrían clasificarse a efectos didácticos, como guiadas por una serie de propósitos que se
suceden a lo largo del proceso terapéutico. Hablaremos así de habilidades destinadas a:
1) desafiar la narrativa anclada en la queja, 2) conectar la narrativa inicial con otros
relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes, 3) trabajar con las
emociones, 4) poner a prueba los nuevos relatos, o 5) afianzar los nuevos relatos. Por
supuesto, se trata de un artefacto pedagógico y en la práctica clínica, las cosas ocurren de
un modo más complejo y, por ejemplo, las prácticas destinadas a desafiar las narrativas
iniciales del paciente, podrán ser necesarias para discutir la versión inicial de los episodios
relacionales narrados por el paciente, al trabajar para mostrar la presencia de las pautas
en su relación con otras personas; el trabajo con las emociones, recorrerá, con toda
probabilidad, todo el proceso terapéutico; podrá haber ciertos cambios que sean
necesarios para iniciar el trabajo de construcción de la pauta y habrá que propiciarlos...

108
Mantendremos el esquema, pues, para ordenar la exposición, no por pretender que lo
que sigue pueda ser tomado como una receta de un libro de cocina, que establece de
forma ordenada los pasos que deben seguirse para lograr un resultado dado.
En la definición y justificación de las intenciones o propósitos que guían estas prácticas
puede rastrearse la huella de la concepción de los trastornos mentales y los modos de
actuar sobre ellos de las principales escuelas clásicas de psicoterapia. Nos parece, sin
embargo, que, aunque los terapeutas de cada escuela hagan un uso predominante de las
correspondientes a ella, todos utilizan, en algún momento microprácticas de las que son
predominantes en otro y que esto es lo que demuestra el antiguo hallazgo de los
investigadores en psicoterapia de que sea difícil determinar la orientación teórica de un
terapeuta experto a partir de la observación de un fragmento de una sesión. (Fiedler,
1950 a y b).
La exposición que sigue es, en realidad, un repertorio de las que a nosotros y a algunas
de las personas con las que hemos trabajado, nos han resultado más útiles. Seguiremos
en ella, en gran medida, el esquema propuesto en un texto previo (Fernández Liria y
Rodríguez Vega, 2001). Resumiremos también los criterios que, en nuestra experiencia,
nos han hecho aparecer como recomendables, la utilización de unas u otras. El terapeuta
en formación deberá escoger las que le resulten más cómodas y las que más faciliten la
aproximación al problema de cada paciente en concreto.

Desafiar la narrativa anclada en la queja

En este apartado, haremos un repaso siguiendo, fundamentalmente un esquema


planeado por Carlos Sluzski (1992), en un artículo originalmente publicado en Family
Process.
Sluzski (1992) elaboró su propuesta de transformación de narrativas basada en el
análisis de las microprácticas o movimientos propiciados por el terapeuta, que ocurren en
cada sesión y que aquí incluimos dentro de las técnicas verbales. Sluzski, advierte que
estas microprácticas transformativas no deben ser consideradas como un repertorio de
estrategias que el terapeuta debería de poner en juego en situaciones determinadas. La
lista es reconstructiva, surge de una reflexión a posteriori sobre lo que el terapeuta
considera que suele hacer, y no de un sistema para decidir que es lo que va a hacer en
cada momento.
Sluzski (1992) concibe éstas microprácticas como componentes de lo que Watzlawick
(Waltzlawick, Weakland y Fisch, 1974) llamó reformulación, esto es un “cambio del
marco conceptual o emocional en el que se experimenta una situación para situarla dentro
de otra estructura que aborda los hechos correspondientes a tal situación igualmente bien,
o incluso mejor, pero que cambia el sentido de los mismos”. Se trata de un movimiento
que cambia la visión que el paciente tiene del problema, proponiéndole otra que encaja
igualmente con los hechos, pero que cambia su significado.
Lo que cambia a través de la reformulación es el sentido que se le da a la situación. De
esta forma el paciente, o la familia, ha de generar nuevas opciones de entender el

109
problema. Por ejemplo, se puede reformular la conducta de rebeldía de la hija
adolescente, como la forma que ésta ha encontrado para distraer los sentimientos de
tristeza de la madre ante la grave enfermedad de su marido. En otro ejemplo, Virginia
Satir reencuadra la conducta del marido, que corre por la casa detrás de la mujer con un
cuchillo, como la forma primitiva en que él establece un contacto emocional con ella.
Este último ejemplo, puede servir, de paso, para señalar como las reformulaciones
pueden ser utilizadas, en nuestra opinión, de modo prejuicioso, de forma que potencien
el no-cambio de un sistema de valores social que alienta la desigualdad de poder entre los
sexos.
Dufour (1993) refiere un cuento alegórico que, adaptado libremente, nos sirve para
entender lo que es una reformulación: Dos jóvenes son contratados en una cantera, para
cortar bloques de piedra, que posteriormente serán llevados a la obra de una catedral.
Ambos tienen instrucciones de cortar al menos veinte bloques diarios de un pie de lado
por dos de altura. Un día, un desconocido, dirigiéndose por separado a cada uno de ellos,
les preguntó a qué se dedicaban. El primer joven le dijo: “soy cortador de piedras”,
mientras que el segundo afirmó: “yo estoy construyendo una catedral”.
Quizás convenga recordar aquí que no se trata de que el terapeuta elabore una
reformulación y proponga un nuevo sentido (cuando esto funciona es porque la
psicoterapia es innecesaria) sino que facilite, a través de la conversación (y de la
experiencia que esta evoca en el paciente) el que el paciente haga esta operación.
El secreto de la reformulación es conseguir utilizar los elementos que todos han visto o
mencionado y, por tanto son fácilmente reconocidos por todos, para presentarlos de un
modo diferente. Como señalaba Albert Szent Gyorgyi: “el descubrimiento consiste en ver
lo que todos han visto, y en pensar lo que nadie pensó”.
Autores como Erickson defendían la importancia de conseguir el quebrantamiento de la
pauta del problema, aunque ese quebrantamiento o transformación sea pequeño, sobre
todo cuando se introduce tempranamente (Rossi, 1998). Es ese quebrantamiento de una
narrativa petrificada en el problema, el que abre la posibilidad de que una nueva narrativa
ocupe su lugar.
En ese empeño de transformación de la naturaleza de los relatos, Sluzski considera
importante, el cambio en alguna de las siguientes dimensiones de la narrativa que trae el
paciente o grupo familiar. Estas transformaciones pueden facilitarse utilizando medios
verbales y no verbales. Nos referiremos a cada uno de ellos por separado.
La exposición que sigue se ajusta al esquema planteado por Sluzski. Las llamadas
microprácticas producen transformaciones en la narrativa del paciente. Y la producen en
alguno de los aspectos a que nos referimos a continuación. Dividiremos las habilidades en
verbales y no verbales.

Habilidades verbales

Transformaciones en el tiempo

110
1. De estático a fluctuante
Es relativamente frecuente que la narrativa dominante del paciente se presente como
una foto fija, sin fluctuaciones. Un paciente puede acudir diciendo que esta “...
horriblemente deprimido todo el tiempo”. Este tipo de narrativa cierra la conversación
terapéutica circunscribiéndola a la reiteración improductiva de la queja. El terapeuta
puede intentar abrir el camino introduciendo la posibilidad de una fluctuación no
excesivamente desafiante de la narrativa inicial diciendo, por ejemplo: “Está mal todo el
día. ¿Pero hay momentos en los que se encuentra aún peor?”. (Mejor, por menos
desafiante, que la pregunta sobre si hay momentos en los que se encuentra un poco
menos mal, y, desde luego, mejor que preguntar si hay momentos en los que se
encuentra mejor, o bien). Preguntas cómo: “¿Cuándo fue la primera vez que tomó
conciencia de estar deprimido?”, “¿sus sentimientos de tristeza aumentaron o
disminuyeron después de la marcha de su hija de casa?”. O preguntas de búsqueda de
excepciones, como: “¿Cuáles son las únicas situaciones en las que tu padre no llora?”,
tienen este efecto.
Cuando el terapeuta, a través de sus preguntas, introduce comparaciones entre el antes
y el ahora o el después, está facilitando a las personas una experiencia de evolución:
“Una vez que su mujer empiece a trabajar, ¿cómo cree usted que se sentirá? ¿Más o
menos triste?
El paciente puede acudir también con narrativas excesivamente fluctuantes en las que
no hay constantes a las que referir la construcción de una narrativa alternativa. En ese
caso, el terapeuta puede tratar de buscar con el paciente elementos que permitan definir
pautas que permitan dar sentido al relato inconexo: “¿Alguna vez anteriormente había
tenido esa sensación de rabia?”, “Hay alguna otra situación que le recuerde esto que
le ha pasado ahora?”. “Parece que todos esos episodios de depresión, que ha sufrido
en el curso de su vida, siempre han aparecido después de alguna circunstancia que le
obligó a usted a adaptarse a una situación nueva: el cambio de su domicilio, el
ascenso en el trabajo, la marcha de sus hijos de casa…”.
2. De nombres a verbos
Muchas veces, en la narrativa del paciente, los problemas aparecen expresados en
función de etiquetas que atribuyen a características (se entiende que más o menos
inmutables) de las personas lo que sucede en la trama. Algo sucede porque: “Mi hijo es
un vago”, “mi mujer es una quejica”, o “mi marido es un alcohólico”, “yo soy muy
tímido” o “mi trabajo es una porquería”. Las etiquetas diagnósticas cumplen muchas
veces esta función (en este caso yatrogénicamente): puede considerarse que un paciente
es sencillamente un borderline o un obsesivo; lo que haga o diga depende de eso.
El terapeuta puede trabajar con el paciente intentando transformar historias muy
cargadas de “estados”, en historias que contengan más acción. Es diferente hablar de un
hijo vago que de un hijo que se bloquea cuando siente que tiene que enfrentar una tarea
que no se cree capaz de hacer porque teme decepcionar a su padre. Como es diferente
hablar de una mujer con un “trastorno histriónico de la personalidad”, a “una mujer
que expresa sus sentimientos de soledad con gran intensidad, cuando su marido se

111
baja al bar a pasar toda la tarde con los vecinos”.
En otras ocasiones puede suceder lo contrario, que la narrativa inicial esté saturada de
acciones que parecen no tener responsable (“Siempre he sido maltratada” o “Se
decidió que Marta dejara de salir los fines de semana y se quedara en casa
estudiando”). En tales casos, el terapeuta puede preguntar cosas como “¿Quién la ha
maltratado?” o “¿quién fue el que lo decidió?” que permiten poner sujeto a esas
oraciones (y, por tanto, sitúan el problema en un contexto interpersonal en lugar de
definirlo como una desgracia inevitable).
3. De no histórico a histórico
Según Sluzki, “la introducción de la historia permite la generación de hipótesis
explicativas, cambios en la puntuación, connotaciones, detección de fluctuaciones,
excepciones y patrones” (Sluzski, 1992). Así, un relato que carece de sentido, privado de
su contexto histórico, puede, a través de una conversación guiada por las preguntas del
terapeuta, cobrarlo al encontrar una explicación de su desarrollo a través de una
determinada historia personal o familiar. Por ejemplo, una paciente puede afirmar “por
una discusión sin importancia con mi jefa me vine abajo”, y esa puede ser la puerta de
entrada a la exploración histórica de cómo esa mujer vive los conflictos con personas que
ella siente cómo de mayor autoridad, y poder así preguntar “¿Esa discusión con su jefa
era parecida a las que usted mantenía de niña con su madre?”.
En otras ocasiones el relato está excesivamente anclado en circunstancias pasadas
(“Nunca he podido tomar una decisión”, “desde pequeño me han dado miedo los
demás”). En estos casos se puede tratar pasar de esta perspectiva anclada en un pasado
inmutable a otra que permita poner en juego elementos de la actualidad, que aún pueden
ser controlados por el paciente. Esto pude propiciarse a través de preguntas del tipo. “Si
esto les ha ocurrido siempre, ¿qué les ha movido a consultar precisamente ahora?”.

Transformaciones en el espacio
1. De no contextualizado a contextualizado
Supone darle a una historia que carece de escenario, un contexto de espacio y tiempo,
de marco en el que ocurren las cosas. Por ejemplo: ante una afirmación como “nada
puede hacer que deje de vomitar”, podría preguntarse: “¿Vomitas también cuando vas
por la calle, cuando estás en clase, o sólo cuando estás en casa?, ¿da lo mismo que
estés con amigos o con tu familia, o sólo vomitas cuando estás tú sola?”.
La contextualización de las afirmaciones del paciente es una de las herramientas más
poderosas para la generación de narrativas alternativas. Son más difíciles de
contextualizar afirmaciones de carácter general como “Nos peleamos continuamente”.
Situar la acción en un contexto puede requerir, ante este tipo de afirmaciones, solicitar al
paciente un ejemplo concreto, y una vez obtenido este, requerir detalles del contexto:
“¿Puede contarme una ocasión concreta de esto? Por ejemplo: ¿Cuál fue la última vez
que se pelearon?”.

Transformaciones en la apreciación de causalidad

112
1. De causa a efecto
Los relatos de los pacientes (y los de los seres humanos en general) suelen estar
plagados de atribuciones lineales de causalidad: “Bebo porque me rechaza” que, muchas
veces, no son compartidas por las otras personas que participan en la situación: “Le
rechazo porque llega bebido”. A este fenómeno se refirió Watzlawick, (1967),
recogiendo las ideas de Bateson, como una de las características de la comunicación
humana a la que llamó puntuación arbitraria de la secuencia de hechos. Si este tipo de
círculos viciosos son puestos de manifiesto en la conversación, el paciente (o cada uno
de los miembros de la familia en terapia) pasa a aparecer como alguien que no sólo es
víctima de una situación, sino que juega algún papel en la misma, y, por tanto, puede
hacer algo por cambiarla.

Transformaciones en la interacción
1. De intrapersonal a interpersonal
Cuando el paciente refiere la historia, describiendo a protagonistas a través de rasgos
psicológicos intrapsíquicos (y, generalmente, considerados características esenciales e
inmutables), que descargan de responsabilidad a los demás o a sí mismo, el terapeuta
puede intentar extender el relato a lo interpersonal. Por ejemplo, ante una afirmación del
tipo “Ella es una persona muy sensible”, el terapeuta puede preguntar “¿Qué cosas, de
las que usted hace, ponen más de manifiesto esa sensibilidad? o ¿cómo reacciona
usted cuando ella se muestra tan sensible?”.
Por el contrario si la historia se centra exclusivamente en patrones interpersonales por
ejemplo, “Entre hermanos, las peleas son continuas”, de modo que oculta las
cualidades personales de los sujetos, puede ser útil, preguntar por dichas cualidades, por
ejemplo “dígame, ¿Cómo es Jorge? ¿Qué cosas le disgustan a él de su hermano? ¿Y
Francisco? ¿Es un chico impulsivo o más bien reflexivo...? ¿Se diferencia en eso de su
hermano, o son parecidos en esa forma de ser?”.
2. De intenciones a efectos
Ante el relato de un acontecimiento determinado, puede ser útil intentar cambios en la
atribución de la intención de una persona y la discusión del efecto del comportamiento de
tal persona o de la interacción de los protagonistas durante la situación. Por ejemplo:
“Javier pudo hacer eso por maldad, ¿pudo, también sentirse rabioso, al verse de
nuevo excluido, cuando Francisco y tú os pusisteis a hablar en voz baja entre
vosotros?” o ¿cómo te sentiste tú, cuando, Javier dio ese puñetazo en la mesa?
3. De síntomas a conflictos
A veces, en la narración, el problema se refiere a circunstancias fuera del control de los
protagonistas, como cuando se recurre al trastorno mental o a la locura, para explicar las
pautas problema. Por ejemplo “Me entra algo por la cabeza y me transformo, yo creo
que en esos momentos me vuelvo loco y no sé lo que hago...”. El terapeuta puede
intentar abrir el camino a relatos alternativos en los que aparezcan interacciones
recíprocas “Ante qué circunstancias notas eso que te entra en la cabeza?, ¿suele

113
ocurrir cuando tu mujer te lleva la contraria, en algo en lo que tú crees tener razón, o
cuando ella llega más tarde de lo que tú esperabas, o ante qué otras conductas de ella
notas ese “algo que te entra en la cabeza”?
4. De roles a reglas
Determinadas exigencias, ideas, comportamientos o emociones, pueden presentarse, en
el relato del paciente como resultado del desempeño de un rol. Una mujer puede sentirse
exigida a proporcionar determinados cuidados a un hijo con deficiencias porque ella “es
la mujer”. Una pregunta como: “¿Quiere decir que, en su casa, la tarea de cuidar a
otras personas tienen que hacerla necesariamente las mujeres?” puede ayudar a que tal
exigencia aparezca como producto de un acuerdo tomado en un contexto más próximo y
en el que es más factible una renegociación o, por lo menos, que haga aparecer esta
opción como resultado de una elección suya, quizás guiada por un sistema de valores.
A veces se describen roles familiares o sociales, fuera del contexto interactivo en el que
el rol tiene lugar. Por ejemplo, si a una madre se la describe como una mujer sumisa,
cabe preguntarse: “¿Con respecto a quién se muestra ella sumisa?”. Hay roles bien
definidos en nuestra cultura, que, por ser predominantes, hacen invisible lo que hay de
cultural y de reglas de interacción social, en ellos.

Transformaciones en los valores


Algunos relatos aparecen cargados de atributos dicotómicos, como bueno/malo,
generosos/avaro, sabio/ignorante. En estos casos, puede ser útil intentar contemplar la
historia desde otros valores o cuestionar la atribución inicial. Sluzki (1992) cita como más
frecuentes en psicoterapia los cambios en las siguientes atribuciones de valores:
1. De buena a mala intención (y viceversa)
Determinadas interacciones de otras personas pueden ser percibidas por el paciente
como expresión de una mala intención hacia él mismo. La conversación terapéutica
puede restablecer el carácter neutro de las actuaciones de los otros, o, como era el
objetivo de intervenciones como la connotación positiva que fueron predilectas de los
terapeutas sistémicos hace algunos años, hacer aparecer esa misma actuación guiada por
una intención de signo contrario: “Con su conducta rebelde, Laura la está ayudando a
distraer sus sentimientos de tristeza”, de modo que se connota positivamente una
conducta hasta entonces considerada fruto de la “maldad o la locura”, o, en otra
intervención, el terapeuta puede decir: “Gracias a la depresión de tu madre, tú y tu
padre os habéis puesto de acuerdo en algo”.
2. De enfermo a sano (o de loco a cuerdo) (y viceversa)
Por este tipo de transformaciones, las ideas, conductas o emociones que se presentan
como problemáticas pueden ser reformuladas como la única respuesta posible en un
momento dado a un problema o requerimiento: la evitación de una situación como la
respuesta lógica de alguien que no conoce aún el significado de la crisis de ansiedad que
ha sufrido (y no una muestra de cobardía patológica), o de alguien que se conoce bien y

114
sabe que aún no se había dotado de los instrumentos necesarios para afrontar una
situación nueva (lo que puede hacer ahora), y no de alguien que tiene la mala suerte de
padecer una fobia.
Muy frecuentemente, el síntoma, aún el más psicótico, puede abrir una vía fructífera a
la conversación terapéutica: “Mientras duró tu delirio, repetías que tu padre no era tu
padre, porque su comportamiento contigo no era el de un padre. Ahora me acabas de
decir que te das cuenta de que aquello fue una idea falsa que dominó en tu cabeza
durante un tiempo, pero es posible, que, a través de ella, quisieras expresar algunos
otros aspectos de la relación con tu padre, que podamos revisar juntos”.
3. De legítimo a ilegítimo (y viceversa)
Una paciente contaba: “Es normal que él se desespere conmigo y, a veces, pierda un
poco el control. Hace un año, yo le engañé con otro hombre y él me perdonó”. En esa
afirmación, la paciente está legitimando una conducta de violencia de su pareja.

Transformaciones en la manera de contar la historia


1. De pasiva a activa (y viceversa)
Cambios en esta dimensión pretenden pasar de una narrativa en la que el narrador se
muestra como un objeto y son los otros los actores, a otra narrativa en la que el narrador
adquiera más actividad y, por tanto, más responsabilidad. Sluzki señala que una
transformación de pasivo a activo es una forma poderosa de expandir el relato. Ocurre
así cuando los pacientes se definen como víctimas de síntomas o de relaciones en las
cuales la postura de pasividad no ha sido impuesta por la fuerza física, opresión
económica o ideológica. Pero es importante destacar, como lo hace Sluzki, que este
cambio de postura puede ser contraproducente cuando el actor es un niño, una mujer
abusada, un anciano frágil, etc. En estos casos el terapeuta ha de facilitar primero la
descripción de la situación de pasividad o victimización, mientras reconoce ante la
persona la falta de alternativas que aquélla tenía en tal situación. De esta forma se puede
devolver cierta capacidad de decisión al sujeto, incluso en situaciones muy coactivas. Por
ejemplo, una mujer relata la terrible experiencia de su violación. Sus recuerdos se
cargan de culpa por no haber mantenido una actitud más combativa o defensiva ante
sus violadores, lo que le hace dudar de su oposición y, por tanto, abre el camino a un
posible “consentimiento arrancado a la fuerza”. La terapeuta, a través de la
conversación, hace explícita y legítima, la pasividad que mantuvo la mujer durante la
violación. Reconoce esta situación como de gran coacción, y le da a la persona un
necesario reconocimiento como víctima.
En otras ocasiones ocurre exactamente lo contrario y lo que el paciente trae a la
conversación son relatos en los que se atribuye responsabilidades que podrían no
corresponderle. El caso de la culpa del superviviente, o el del paciente en duelo que
rumia incesantemente qué podría haber hecho que hubiera evitado la muerte del ser
querido, son los más comunes.
Una variación es la estrategia de externalización de White (White, 1993). En palabras

115
de sus autores, la “externalización, es un abordaje terapéutico que insta a las personas a
“cosificar” y, a veces, a personificar, los problemas que las oprimen”. De esta forma,
cualidades que son consideradas como inherentes a las personas o a las relaciones entre
las personas, se pueden modificar más facilmente. Así, cuando las personas explican sus
problemas, lo hacen a través de descripciones “saturadas por el problema”, y que se han
convertido en “relatos dominantes de la vida familiar” en palabras de White (1993). Para
él, la externalización ayuda a las personas en su lucha contra los problemas porque, entre
otras cosas, hace disminuir los conflictos interpersonales estériles, en torno a quien es el
responsable del problema, facilitando actitudes de cooperación y combatiendo la
sensación de fracaso, de modo que se abran nuevas vías de solución del problema.
En la técnica de externalización, no son las personas, ni las relaciones entre las
personas las que constituyen el problema. Es “el problema lo que es el problema”, y por
tanto, la relación de la persona con él se convierte en el problema. White se centra en
buscar excepciones o situaciones extraordinarias en las que el problema no está presente,
para ir construyendo historias alternativas. Como estrategias de externalización, White
utiliza lo que él denomina preguntas de influencia relativa. Estas preguntas animan a las
personas, por un lado, a “describir la influencia del problema sobre su vida y
relaciones” Mientras que en segundo lugar, les ayuda a “describir su propia influencia
sobre la vida del problema”.
2. De interpretaciones a descripciones (y viceversa)
Si el narrador se centra en suposiciones o conjeturas, el entrevistador puede pedirle que
describa lo que ocurrió como si hubiera estado allí: “le ruego que me describa los
acontecimientos lo más detalladamente posible, para que yo me pueda hacer una idea
exacta de lo que ocurrió”. O al revés, cuando la narrativa está muy cargada de acciones,
el terapeuta intentará introducir motivaciones. Por ejemplo: “saliste de casa y no
volviste hasta el día siguiente... ¿Y qué crees que te motivó a comportarte de esa
manera?”
3. De incompetencia a competencia (y viceversa)
Se trata de una de las transformaciones más frecuentemente requeridas por la terapia.
Es lo que ocurre cuando el paciente pasa de contemplar el hecho mismo de haber
necesitado buscar tratamiento como una demostración de su fracaso a verlo como una
muestra de haber sido capaz de iniciar el único camino de recuperación posible dada su
situación. O, por ejemplo, cuando la paciente trae una narración de sí misma como una
persona incompetente, que no sabe nada, y el terapeuta, le reconoce la sabiduría que hay
detrás del reconocimiento de la propia incompetencia o ignorancia, al mismo tiempo que
centra sus preguntas en los logros de esa persona a lo largo de su vida. Por ejemplo,
“haber sido una madre dedicada a sus hijos, haber conseguido sacarlos adelante pese
al obstáculo que fue el no tener dinero, ser analfabeta, no contar con apoyo
familiar...”.

Habilidades no verbales

116
Son aquéllas que se llevan a cabo predominantemente a través del lenguaje gestual o no
verbal, aunque no tenga que ser éste el vehículo exclusivo en la práctica de estas
técnicas.
Las técnicas no verbales se utilizan simultáneamente con las verbales, de modo que a
veces pueden pasar desapercibidas por la preferencia que se le suele atribuir al lenguaje
verbal en nuestra cultura. Por ejemplo, el terapeuta puede hacer un comentario a una
mujer deprimida acerca de su valía y capacidades potenciales y hacerlo elevando el
tono de voz y mostrando más energía. O puede acercarse corporalmente a un
muchacho enfermo mientras éste habla de su desvalimiento y su soledad,
trasmitiéndole a través del lenguaje gestual, su disposición a ayudarle y acompañarle,
en el proceso de enfermedad.
Pero también las técnicas no verbales pueden convertirse en el aspecto predominante
de una intervención, resaltándola en el campo de significados del paciente o pacientes.
Podemos seguir una guía para la transformación de los relatos mediante técnicas no
verbales, parecida a la utilizada por Sluzski y que antes comentábamos. Siguiendo su
afirmación de que toda narrativa se desarrolla en un escenario, delimitado por un espacio
y un tiempo (dónde y cuándo), con un contenido o trama (qué) y llevado a cabo por uno
o más protagonistas o personajes (quiénes), las transformaciones no verbales intentan el
cambio en alguna de estas dimensiones:

Transformaciones en el espacio
1. Escultura individual o familiar
Consiste en pedir a la familia que represente una situación a través de una escultura
que uno de los miembros (el que hace de escultor) construye utilizando como materia
prima los cuerpos del resto de la familia o grupo, situándolos en el espacio y
conformando sus posturas y expresiones moviéndolos “como si fueran figuras de cera”.
2. Cambio de sillas
Consiste en modificar la posición que ocupan varios miembros de la familia en la
consulta, a fin de lograr una representación espacial de fenómenos que aparecen en la
interacción (juntar las sillas de dos personas unidas por una alianza, preguntar si se
sentiría más cómodo sentado al fondo un miembro que ocupa una posición periférica.
3. Manejo de las distancias
Esta técnica, como la anterior persigue explicitar alianzas o exclusiones en una familia o
poner de relieve, a través del espacio, diferentes distancias “psicológicas” y roles. Por
ejemplo, el terapeuta “coloca” frente a frente a una pareja que se comunica de modo
indirecto a través de conductas sintomáticas, sin hablar explícitamente las cosas. En el
plano no verbal, el terapeuta había observado durante la entrevista, como ambos
mantenían sus discursos discordantes sentados en dos sillas paralelas, corporalmente
dirigidos hacia el terapeuta y sin mantener ningún contacto visual o de otro tipo. Con
respeto y empatía, les anima a revisar los temas pendientes con claridad.

117
Transformaciones en el tiempo
1. Escultura individual o familiar:
En narrativas muy estáticas (“siempre he estado así de triste”) o cargadas de
desesperanza (“hemos hecho todo lo posible, y nada ha sido útil para ayudarla”), el
terapeuta puede pedirle a la persona o a los miembros de una familia que hagan una
escultura que refleje, sin palabras, utilizando solo el lenguaje gestual, la situación del
paciente en estos momentos. Una vez que lo han hecho y que a cada uno se le ha pedido
que exprese sus sentimientos, desde el lugar que ocupan en la escultura, se les pide que
hagan otra escultura que refleje, ahora, una situación ideal en que los síntomas hubieran
desaparecido o se hubieran aminorado. De nuevo, cada uno hace un soliloquio de sus
sentimientos en esta nueva posición y su opinión acerca de qué tendría que haber
cambiado para conseguirlo. Surgen también los miedos ante el cambio o las dificultades
que han de afrontar para llegar a esa situación futura.
Con esta utilización de la escultura, se añade a la metáfora espacial, siempre presente
en esta técnica, la dimensión espacial (Onnis, 1994). A la familia se le pide que haga una
representación de sí misma, en distintos momentos evolutivos.

Transformaciones en aspectos concretos de la trama de la historia:


causalidad, interacción, valores, emociones
1. Escenificación
Cuando el o la paciente describen el problema de modo confuso o su descripción está
muy cargada de detalles que evitan la concreción de un problema, se puede pedir una
demostración de la pauta problema, mediante la escenificación de la misma. La
escenificación ocurre durante el tiempo de la consulta y ante el terapeuta. A veces en el
curso de la terapia, el terapeuta podrá pedirle al paciente, durante una escenificación, que
se detenga, que busque alguna otra respuesta alternativa, que ensaye un cambio de ritmo,
etc.
2. Doble silla
En esta técnica se le pide al paciente que establezca un diálogo entre el paciente y otra
persona del entorno significativo del paciente, o que establezca un diálogo entre dos
puntos de vista de un conflicto. Es una técnica que proviene de las terapias gestálticas.
Su objetivo es favorecer que el paciente reviva pensamientos y sentimientos negativos,
experiencias, fantasías, emociones, de una forma consciente y en el aquí y ahora. Al
paciente se le anima a que ocupe alternativamente los dos lados de un conflicto o disputa
interna. Por ejemplo, una paciente que se debate entre el deseo de no ofender a su
madre y el deseo de pedirle que la deje de tratar como una niña pequeña. La paciente
puede, sentada en una de las dos sillas, expresar su deseo de cariño, de amor por su
madre y de que ésta la siga queriendo y considerando “una buena hija”. Al sentarse
en la otra silla puede dar rienda a la expresión de su deseo de que se respeten sus
opiniones, de poder pensar diferente, de tener una mayor autonomía sin que eso la

118
lleve a la ruptura de la relación con su madre.
3. Escultura familiar
Ya descrita, como técnica, en otros apartados. Puede poner de relieve también nuevas
interacciones, al mismo tiempo que ayudar a cambiar los valores de la historia como en el
ejemplo de una familia que consulta por la conducta inmanejable de una hija de
dieciocho años. Al hacer la escultura, la madre colocó a la hija en el centro de la
figura, ocupando, esta misma hija, el lugar de único eslabón de conexión de todos los
miembros familiares. Durante el soliloquio de la madre ésta dejó de hablar de la hija
como “rencorosa y vengativa” para reconocer su “dedicación a la unión familiar”.

Transformaciones en la manera de contar la historia


1. Paso de pasivo a activo y viceversa
Una paciente durante el curso de la terapia, pide continuamente del terapeuta consejos,
opiniones y propuestas de soluciones. Este obstáculo para que la terapia avance, se
puede poner en evidencia, si fallan otras técnicas verbales, con maniobras como la de
pedirle que por unos minutos ocupe el lugar del terapeuta y actúe como si le estuvieran
contando, como terapeuta, la historia que ella está refiriendo en ese momento. El
objetivo de la técnica es provocar un cambio de posición de la paciente. Ahora, la
paciente ha de colocarse en el lugar de la persona que busca soluciones y se “hace cargo”
del problema.
2. Paso de emocional a racional y viceversa
Una historia casi exclusivamente racional, oscurece los aspectos emocionales. Para
poner en evidencia dichos aspectos, se pueden prescribir técnicas de relajación o de
inducción de trance hipnótico (si el terapeuta está entrenado específicamente) con objeto
de reactualizar emociones pasadas o presentes del paciente. Las mismas técnicas pueden
ser de utilidad cuando la narrativa está, de modo contrario, excesivamente cargada de
tono emocional. Quizá lo que refleja este hecho es que las técnicas de este tipo facilitan
el equilibrio emocional-racional, tanto en situaciones de excesivo control, como en
situaciones de desbordamiento emocional.

Instrumentalización del terapeuta


1. Utilización del lenguaje de actitud
Por ejemplo, una mujer de 32 años, consulta por obsesiones y rituales de limpieza.
Mientras está contando sus síntomas, con todo lujo de detalles irrelevantes, la
terapeuta, se aleja y adopta una actitud de distracción aburrida, dejando vagar su
mirada desde la paciente a distintos rincones del despacho. Cuando la paciente, a
continuación, empieza a hablar de sus dificultades en las relaciones sociales con otros,
la terapeuta puede mostrarse más interesada en el discurso, centrando su atención y
acercándose corporalmente. La terapeuta y la paciente podrán discutir las diferentes
actitudes, junto con los sentimientos de la terapeuta, cuando escuchaba, aburrida, el
interminable discurso de la paciente o en el momento de sentirse interesada por el

119
relato de las dificultades interpersonales que estaban en la base de sus problemas
obsesivos.
En otras intervenciones en las que la misma paciente empieza a hablar, emocionada,
de sus sentimientos de rabia hacia su madre y la actitud de excesivo control que tiene
sobre ella, la terapeuta podrá acercarse corporalmente, trasmitiendo de modo no
verbal, el mantenimiento del foco, tal como se explicitó en el contrato terapéutico.
2. Utilización del “tempo”
A veces, para resaltar una parte especialmente importante de la conversación o
procurar que el paciente fije su atención en ciertos aspectos de la comunicación del
terapeuta, éste podrá aminorar el ritmo de sus intervenciones, cambiar el tono de
inflexión de la voz, adecuarlo al contenido de la comunicación y otras muchas maniobras.
Por ejemplo, bajar el tono de la voz, hablar despacio o marcando silencios, suele
ocurrir en casos en los que el terapeuta está reflejando, en su intervención, algunos
recuerdos dolorosos del paciente.

Rituales
Consisten en una serie de acciones, cuyos aspectos formales están cuidadosamente
definidos (Selvini, 1988). A través de los rituales se pretende la prescripción de una
interacción en la que surjan nuevas formas de relación que cuestionen o reemplacen a las
antiguas formas. La prescripción de un ritual familiar no incluye el comentario verbal
acerca de él. Es decir, no se acompaña de una explicación acerca del motivo o el
significado del mismo.
El ritual puede considerarse en el plano analógico, lo que la metáfora es en el plano
verbal. Ambas son comunicaciones paralelas o indirectas, dirigidas a desafiar cogniciones,
emociones o creencias, utilizando imágenes lingüísticas o conductas con las que el
paciente puede establecer una analogía, no necesariamente explícita.
Un ejemplo de ritual relatado por Mara Selvini (Selvini, 1988, Matteo Selvini, 1990),
es uno en el que prescribió a una familia que todas las noches, después de cenar y
durante las dos próximas semanas, antes de la siguiente sesión, uno de los miembros,
cerrara cuidadosamente la puerta de la calle con cerrojo. Después, toda la familia se
reuniría entorno a la mesa de la sala de estar, donde colocarían un reloj en el medio.
Cada miembro de la familia, empezando por el mayor, dispondría de quince minutos
para hablar. Durante este tiempo, cada persona, en su turno, expresaría sus propios
sentimientos, impresiones y observaciones con respecto a la conducta de los otros
miembros de la familia. Si alguno no tuviera nada que decir, permanecería en silencio,
durante los quince minutos, mientras el resto de la familia también lo haría. Todo esto
se limitaría a estas reuniones nocturnas, estando totalmente prohibido hacerlo fuera de
esos encuentros cuidadosamente estructurados.
Este ritual estaba diseñado para ayudar a la familia en varias tareas, como son:
1. Definir claramente los límites de la familia nuclear frente a la familia extensa o de
origen.

120
2. Darle a la paciente designada el lugar de miembro de pleno derecho dentro de la
familia.
3. Establecer el derecho de cada uno de los miembros de poder expresar sus propios
sentimientos y opiniones sin ser descalificado.
4. Impedir, al prohibir explícitamente las discusiones fuera de esas reuniones
nocturnas, la persistencia de coaliciones secretas entre los miembros.

Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el


surgimiento de relatos consonantes.

La conversación terapéutica avanza estableciendo nexos entre las quejas o problemas


del paciente y otros aspectos de su vida o de su entorno. Este propósito recorre el
proceso terapéutico en su conjunto (en realidad podría entenderse como su motor). Pero
si tuviéramos que referirnos a un aspecto del proceso terapéutico en el que esta intención
aparece especialmente resaltada, sería el de la construcción de la pauta problema.
Según la definición que propusimos en anteriores trabajos (Fernández Liria y
Rodríguez Vega, 2001), una pauta-problema es una narrativa construida entre terapeuta
y paciente, que describe la experiencia del paciente o pacientes como la repetición de un
modo insatisfactorio de relación consigo mismo, o con los otros significativos, en el
contexto de una cultura.
La pauta no tiene por qué coincidir con la queja inicial del paciente (en el apartado
anterior hemos expuesto algunas habilidades útiles para desafiar esa narrativa inicial,
desde la que el cambio aparece como imposible). La pauta es una narrativa porque
supone la descripción de una experiencia a través del lenguaje. Lo hace proporcionando
una formulación a algo que se repite en la biografía y en el sistema de relaciones del
paciente, en una serie de situaciones que aparecen como conectadas entre sí por un
patrón de emociones, ideas y comportamientos comunes, que se acompaña de la
repetición también de los intentos de solución buscados a la dificultad.
Frente a otros autores, que hablan de detección de pautas, hemos preferido hablar de
construcción de las mismas para remarcar la idea de que tales pautas no nos refieren a
algo que tiene existencia propia en la vida del paciente y que, de algún modo está allí
esperando ser descubierto, sino que son narrativas, que representan una determinada
forma de entender la experiencia personal del paciente, que ha de ser acordada entre
terapeuta y paciente. En esta tarea de co-construcción el paciente requerirá que la
narrativa resultante le permita reconocer su experiencia, y el terapeuta, que permita abrir
posibilidades de cambio que hasta ahora no han sido contempladas o ensayadas por el
paciente.
La pauta podrá ser construida en base a diferentes términos. Lo que las diferentes
escuelas terapéuticas han hecho hasta la fecha es privilegiar unos términos frente a otros
para proponer la construcción de la pauta. Así, los terapeutas psicodinámicos han
privilegiado la construcción en términos de la historia biográfica, los terapeutas
cognitivos, en términos de pensamientos, los conductistas en términos de antecedentes y

121
consecuentes de comportamientos observables, los gestálticos en términos de
emociones, los sistémicos en términos de relaciones... Los propuestos en la exposición
siguiente para la construcción de la pauta en los diferentes términos, permiten rastrear su
origen en las diferentes escuelas, aunque, como comentábamos antes puedan ser
utilizados, advertida o inadvertidamente, por terapeutas de cualquiera de ellas y, desde
luego, por los terapeutas integradores.
Siguiendo el esquema propuesto en otro texto (Fernández Liria y Rodríguez Vega,
2001), nos referiremos a la posible construcción de la pauta 1) desde la historia biográfica
personal, 2) desde el pensamiento, 3) desde el comportamiento, 4) desde el sistema de
relaciones y 5) desde el sistema de creencias.

Conexión con aspectos de la historia biográfica personal


Se trata del modo de construcción de la pauta preferido por los psicoterapeutas
psicodinámicos. Consiste en entender la secuencia de emociones, pensamientos y
comportamientos que constituyen la pauta, en términos del modo de enfrentarse a las
exigencias que le plantean sus distintos deseos y motivaciones (no siempre conscientes y,
a veces, en conflicto entre sí) que el paciente ha aprendido a desarrollar y ha hecho
suyos durante su desarrollo biográfico. En lo que sigue, expondremos algunos modos
muy estructurados, de formalizar esta idea propuestos, sobre todo, por teóricos de la
psicoterapia breve.

En términos de defensa y triángulos de los conflictos y las personas


Uno de los conceptos claves de las aproximaciones psicodinámicas a la psicoterapia
consiste en entender el comportamiento problema, el síntoma, como un conjunto de
operaciones que el sujeto pone inconscientemente en marcha para defenderse de la
ansiedad o la tensión interna. Para ser efectiva la defensa debe servir para evitar que el
impulso o conflicto que motiva la angustia se haga consciente. Pero de algún modo debe
también proporcionar algún modo de satisfacción de ese impulso o solución de ese
conflicto. Esta doble servidumbre, que ha llevado a decir que el síntoma es una
formación de compromiso (entre estas dos funciones que debe cumplir en la economía
psíquica) es la que hace posible que en la terapia, mediante la interpretación, pueda ser
puesto de manifiesto primero el carácter defensivo del síntoma y, después la naturaleza
del deseo o conflicto que la provoca.
Por su educación, para Raúl, un varón de 28 años, sería intolerable (produciría
angustia) reconocer la envidia y la hostilidad que le produce que su antiguo
compañero de estudios haya alcanzado un importante éxito en su carrera política.
Llamamos proyección al mecanismo por el que Raúl supondrá que es su amigo el que
siempre ha actuado movido por la envidia y ahora va a aprovechar su situación de
privilegio para perjudicarle. De este modo Raúl no experimenta la ansiedad de verse
a sí mismo como un envidioso (función defensiva del síntoma). Pero a la vez puede

122
permitirse la hostilidad frente a su amigo (función expresiva del síntoma) que ahora
queda justificada por la supuesta necesidad de defenderse de sus hipotéticos ataques.
Rodrigo, un estudiante de 14 años, consideraría inaceptables (además de
imposibles de ser correspondidos) sus sentimientos amorosos hacia su profesora de
ciencias naturales y nunca seguiría su impulso de comunicárselos. En lugar de ello
se ha presentado voluntario para organizar el herbolario de la clase y dedica a ello
una parte importante de su tiempo libre. Llamamos sublimación a este mecanismo
que permitirá a Rodrigo no tener que reconocer –y menos comunicar– sus
sentimientos (función defensiva del síntoma) y, a la vez, le permitirá estar un tiempo
extra con su amada y le proporcionará un medio para agradarla y hacerse agradable
a sus ojos (función expresiva del síntoma).
El cuadro 2 recoge una relación de mecanismos de defensa frecuentemente descritos
en la teoría psicoanalítica. No nos detendremos en ellos por considerarlos
suficientemente conocidos y por creer que tales relaciones, aunque pueden ser sugerentes
y, por tanto, útiles desde un punto de vista didáctico, pueden también inducir una
búsqueda de patrones rígidamente conformados que puede llevar a formulaciones
alejadas de la experiencia del paciente.

CUADRO 2: MECANISMOS DE DEFENSA


Represión Exclusión de la conciencia de recuerdos, sentimientos o impulsos problemáticos.
Desplazamiento Atribución a un objeto potencialmente menos peligroso de los sentimientos
correspondientes a otro.
Negación Retirada de la atención de ideas o situaciones potencialmente peligrosas.
Regresión Funcionamiento según esquemas correspondientes a una etapa de desarrollo anterior.
Formación reactiva Exageración de un estado emocional para facilitar la represión del contrario.
Aislamiento afectivo Represión de los sentimientos correspondientes con una idea determinada.
Anulación retroactiva Hacer como que los pensamientos, palabras, gestos o actos pasados no hubieran
ocurrido.
Proyección Atribución de los propios impulsos a otro.
Introyección Incorporación a uno mismo de cualidades de otro.
Vuelta hacia la propia persona Aplicación a uno mismo de un impulso hacia otro.
Transformación en lo contrario Conversión de una pulsión en lo contrario (al pasar de la actividad a la
pasividad).
Sublimación Derivación de la pulsión hacia un fin no sexual.
Idealización Atribución de perfección a las cualidades de un objeto.
Identificación con el agresor Imitación física o moral de la figura agresora o asunción de la agresión.
Racionalización Explicación coherente desde el punto de vista lógico o aceptable desde la moral de una
actitud, acto, idea, sentimiento cuyos motivos verdaderos permanecen inconscientes.
Escisión Separación de las imágenes positiva y negativa del yo o de los otros.
Omnipotencia Visión exagerada del propio poder o capacidad.

Como señalábamos en el apartado dedicado a la interpretación en el capítulo sobre


habilidades básicas, los problemas presentados por el paciente pueden ser entendidos
como el resultado de una defensa ante la ansiedad que provoca la irrupción de un

123
determinado impulso o deseo inconsciente que resulta conflictivo por ser incompatible
con la idea que el paciente tiene de sí mismo o de lo que él mismo debería ser, o por
entrar en conflicto con otros deseos o impulsos que tiene simultáneamente. La defensa
representa, a la vez la negación y un modo simbólico de realización de tal deseo. Este
interjuego puede representarse en lo que Malan (1979), retomando ideas de Hatmann y
Menninger, llamó el triángulo del conflicto (figura 1 del capítulo de habilidades básicas).
La pauta construida según este esquema, hace parecer este interjuego en los tres vértices
del llamado triángulo de las personas (figura 2 del capítulo de habilidades básicas): es
algo que al paciente le ocurre con los que juegan el papel de “otros” en su vida actual, es
algo que se fundamenta en lo que ocurrió en su relación temprana con sus figuras
parentales, y es algo que ha ocurrido (en virtud de la transferencia) en su relación con el
terapeuta. En conjunto, podríamos entender los comportamientos problemáticos del
paciente en sus relaciones actuales, su historia temprana y la terapia, como una puesta en
marcha del triángulo del conflicto en los tres vértices del triángulo de las personas (figura
3 del capítulo de habilidades básicas).
En el cuaderno de ejercicios pueden encontrarse algunos ejemplos de este modo de
hacer las cosas.

En términos de tema nuclear de los conflictos relacionales (TNCR)


Lester Luborsky, propuso un procedimiento equivalente de construcción de la pauta en
términos de la historia biográfica, pensado inicialmente para posibilitar la investigación
(Luborsky, 1984), pero de la que se han hecho excelentes aplicaciones para la clínica
(Book, 1997), en términos de lo que llamó Tema Nuclear de los Conflictos Relacionales
(TNCR) extraíble a partir de los Episodios Relacionales (ER) narrados por el paciente.
Lester Luborsky (1984, 1988), representa, probablemente el intento más importante de
fundamentar en la investigación los conceptos y la práctica de la psicoterapia
psicoanalítica. La primera dificultad con la que este intento se encontraba era que las
teorías psicoanalíticas se referían, por regla general, a fenómenos no observables y, por
tanto, a los que resulta difícil aplicar los principios de la investigación. La hipótesis sobre
la que Luborsky sostuvo la posibilidad de superar este obstáculo es la siguiente: Para el
psicoanálisis los síntomas son resultado de conflictos intrapsíquicos que son
inconscientes, no observables, y que se mantienen así por la existencia de una
resistencia. Pero estos conflictos, precisamente por la capacidad de transferencia que se
les atribuye en la teoría psicoanalítica, se expresan, necesariamente en problemas
relacionales (que sí son observables y que, a través de la conversación con el terapeuta,
pueden ser expresados por el paciente en la entrevista).
De acuerdo con este autor, el problema del paciente (su pauta problema en nuestra
terminología) puede ser narrada en términos de tema nuclear del conflicto relacional
(TNCR cuyas siglas en inglés son CCRT) –la traducción relacional de este conflicto
inconsciente– que puede ser expresado en una frase con 2 componentes:
(1) una afirmación sobre los deseos o intenciones del paciente (D).

124
(2) una afirmación sobre las consecuencias en términos de respuesta de los otros (RO)
y respuesta del yo (RY), en la que, a su vez, distinguimos un componente conductual
y un componente emocional.
El resultado podría expresarse con una frase del tipo de “yo quiero
..................................... de..................................., pero ............................. (por
su parte), y........................... (por la mía)”.
Montse acudió a consulta por presentar un cuadro depresivo que no había
respondido al tratamiento farmacológico prescrito por el médico de atención
primaria. Tras una larga entrevista de evaluación se pudo establecer que en ese
momento Montse estaba poniendo en juego con su jefe una interacción que se
había repetido a lo largo de su vida con otras personas y que pudimos concretar
como que cuando sentía una intensa necesidad que debía ser satisfecha por el otro
en cuestión y hubiera deseado pedir que la satisficieran (D), por temor a que el
otro pudiera sufrir o enfurecerse por su petición (RO), oculta sus deseos plegándose
a los deseos de los demás (RY, componente conductual) y se siente frustrada,
insatisfecha e irritada consigo misma (RY, componente emocional).
En este caso tendríamos:
D: Expresar sus necesidades y pedir que se las satisfagan.
RO: Sentirse molesto o enfadado por la petición.
RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de los demás (componente conductual).
2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (componente
emocional).
O, formulado como una frase:
“Yo querría expresar mis necesidades a mis seres queridos y pedir que me
ayuden a satisfacerlas (D), pero temo que ellos se sientan molestos o enfadados por
una petición semejante (RO), y oculto mis deseos y me someto a los de los demás
(RY: componente conductual), con lo que me siento frustrada, insatisfecha e
irritada conmigo misma (RY: componente emocional)”.
Quede claro que llamamos respuesta del otro (RO) a la que el paciente anticipa en su
fantasía, que puede no tener nada que ver con la respuesta más probable en el caso de
que éste expresara su deseo. Pero es precisamente esa inadecuación de la narrativa del
paciente en su situación interpersonal actual la que le confiere el carácter problemático y
lo que la convierte en interesante para la terapia.
De hecho el jefe de Montse del ejemplo anterior, no sólo comprendió sus deseos
de ocupar un puesto de más responsabilidad en la empresa, sino que le expresó su
extrañeza porque no lo hubiera pedido antes y le confesó que no se lo había pedido
por miedo a que al hacerlo Montse (que tenía dos hijos) sintiera más
responsabilidad de la que estaba dispuesta a aceptar y abandonara la empresa.
Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO) esperada se corresponde con la
probable. En ese caso el trabajo terapéutico explorará respuestas del yo (RY) alternativas.

125
Dolores había renunciado a cualquier manifestación de capacidad de tener una
opinión propia o a anteponer a otra la satisfacción de una necesidad suya (D) por
temor a que su padre primero, y su marido alcohólico después, la interpretaran
como una muestra de rebeldía y la golpearan (RO). Por ese motivo les daba
automáticamente la razón y se plegaba a sus deseos (RY, componente conductual) y
se sentía humillada y sin valor (RY, componente emocional).
Un constructo como el de TNCR nos permite no sólo determinar la forma que tendrá la
narrativa que configurará la pauta problema sino, incluso el modo en el que se lo
expresaremos al paciente. Por ejemplo, en el caso anterior el terapeuta podría decir algo
como:
... Bien, Montse, hemos hablado de un montón de cosas importantes durante estas
dos sesiones. Pero me gustaría que nos centráramos en una que me ha llamado la
atención y que creo que se repite una y otra vez y que me parece que puede tener
que ver con ese estado emocional en el que se encuentra. Fíjese: Es como si usted
buscara relaciones (me ha hablado de su jefe ahora, pero también de su novio y de
su padre...) en la que usted pudiera expresar claramente sus necesidades y pedir
ayuda para satisfacerlas (D), pero Vd. teme que si lo hace otros puedan sentirse
molestos o enfadarse con usted (RO), de modo que se calla sus deseos, hace lo que
los otros quieren (RY conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada con
Vd. misma (RY afectiva). Y yo creo que esta dinámica explica en parte por qué
usted se queja de anteponer a cualquiera a usted misma y de no conseguir que
nadie se haga cargo de sus necesidades.
El TNCR se construye deductivamente extrayendo lo que tienen en común un número
importante de episodios relacionales ( ER) que han aparecido en la conversación entre
paciente y terapeuta. Cada uno de estos episodios relacionales ha de contener los
elementos claves del tema (D, RY, RO). Ante una narrativa que sugiere la existencia de uno
de los elementos de un episodio relacional, el terapeuta dirigirá la conversación de modo
que puedan aparecer los otros.
Por ejemplo,
PACIENTE : He estado mucho mejor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi hermana
y acabé con un berrinche horrible...
TERAPEUTA : ¿Qué pasó?
PACIENTE : Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo.
TERAPEUTA : (No es lo que me está contando pero pudo haber un episodio relacional
que parece que tuvo una importante repercusión emocional) Pero ¿Qué es lo que
sucedió ayer exactamente?
PACIENTE : Consiguió amargarme la tarde. No sé ni por qué me lo tomo así, si ya la
conozco.
TERAPEUTA : Pero dígame ¿qué es lo que ocurrió?
PACIENTE : No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni siquiera
me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que quedan

126
bien y yo quedo como un ogro.
TERAPEUTA : (La intuición le dice que pudo haber un episodio relacional, pero sigue
sin aparecer ninguno de los elementos que lo constituyen) Sigo sin hacerme una
idea muy exacta. Y me parece que es algo que ha sido importante para usted y que
puede servirnos para la terapia... ¿Podría contarme la escena con detalle?
PACIENTE : Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he
contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un
regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los
aperitivos y las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían... Estaba
rabiando... Me decía a mi misma ¿A qué no son capaces de venir aquí a ayudarme
ni siquiera ahora que están aquí en casa?
TERAPEUTA : (Esto podría ser un deseo: compartir la carga de cuidar a la madre
enferma) ¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla?
PACIENTE : Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que
estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en
realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.
TERAPEUTA : (¿Qué impide a esta paciente realizar este deseo? ¿Una respuesta del
otro?) ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda?
PACIENTE : Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo
necesitaba poca ayuda porque como sé cómo son había estado el día anterior
preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés.
TERAPEUTA : (Eso parece una respuesta del otro) ¿Quiere decir que pensó que no valía
la pena pedir ayuda porque si lo hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y
egoísta?
PACIENTE : Exactamente.
TERAPEUTA : (Buscando una respuesta del Yo) ¿Y qué hace usted cuando no pide la
ayuda que le gustaría recibir porque piensa que si lo hace la van a rechazar?
PACIENTE : Me callo y me pongo a hacer yo sola todo el trabajo.
TERAPEUTA : (Esto es el componente conductual de la respuesta del yo, pero ¿Y el
componente emocional?) ¿Y cómo se siente entonces?
PACIENTE : Me siento cabreada, ...y explotada... y sola.
TERAPEUTA : Por algo así me dijo que había decidido venir aquí ¿No?

En una entrevista normal pueden identificarse entre 5 y 10 episodios relacionales (ER).


Sin embargo hay pacientes a los que cuesta relatar episodios relacionales ER. En ese
caso el terapeuta puede intentar facilitarlos activamente (Book, 1997)
“¿Podría contarme una o dos interacciones recientes entre Vd. y otra persona en
las que se haya sentido finalmente insatisfecha/os?”.
“Y en su niñez ¿Recuerda interacciones en la que ocurriera lo mismo?.
En el modelo de terapia propuesto por Luborsky (cuyo manual (Luborsky, 1984)
incluye un formato breve, de 16 sesiones magníficamente remanualizado en Book (1997)

127
los TNCR se constituyen a partir de una serie de episodios relacionales que comparten
temática.
El trabajo con el TNCR en las fases intermedias de la terapia consiste en mostrar su
ubicuidad y en hacerlo circular por los tres vértices del triángulo de las personas.
Se trata de un procedimiento amigable de construir narrativas que tiene como ventaja
hacerlo en los términos exactos utilizados por el paciente y prescindir de tecnicismos pero
que, a la vez, es altamente sistemático y útil para guiar la labor exploratoria y la
construcción de historias durante las sesiones.

En términos de modelos de relación de roles y diagramas deseo-temor


Horowitz (1988, 1997) intenta entender los comportamientos problemáticos del
paciente en términos de modelos de relación de roles que considera esquemas mentales
que incluyen emociones y guiones para las transacciones. Los ingredientes de tales
modelos son:
1) roles del self
2) roles del otro
3) intenciones y acciones (que incluyen expresión de emociones)
a. que inician una secuencia de transacciones.
b. que ocurren en respuesta o reacción.
c. que pueden cobrar naturaleza de acciones que se llevan a cabo realmente o ser
sólo pensadas o fantaseadas.
4) una evaluación crítica de esa acción o intención.
Así, por ejemplo, el sujeto que desearía ganar consideración y aprecio por parte de sus
jefes o personas a las que él confiere autoridad, pero teme que si lo manifiesta, estos le
sobreexijan, con lo cual se muestra distante por esto lo que recibe a cambio es la
indiferencia de los otros y se siente incapaz de hacerse valer, podría representarse por el
siguiente esquema.

Donde:
1) rol del self: Sumiso, leal.
2) rol del otro: Superior abusador y desconsiderado.

128
3) intenciones y acciones (que incluyen expresión de emociones).
a. que inician una secuencia de transacciones: deseo de consideración y aprecio.
b. que ocurren en respuesta o reacción.
Fantaseado (por parte del superior): sobreexigencia.
Real (por su parte): distancia.
Real (por parte del superior): indiferencia.
4) una evaluación crítica de esa acción o intención: se siente despreciado, incapaz y
sin valor.
Eso podría ser expresado también con una frase del tipo “Yo (que soy ...) actuó de la
siguiente manera: ... con esta persona y ella (que es...) actúa conmigo así: ... con lo
que me siento...”. En el caso del ejemplo “Yo, que soy leal y sumisa, deseo
consideración y aprecio por parte de mi jefe, que es un abusador desconsiderado por
lo que temo que si lo percibe me exigirá mas de lo que puedo darle, así que lo que
hago es mantenerme distante, con lo que él no me presta atención y yo me siento
despreciada, incapaz y sin valor”.
Este podría ser uno de los esquemas de relación que, de algún modo han sido
adquiridos por el sujeto, y cuya activación en determinadas situaciones produciría
problemas. Horowitz llama esquema de trabajo a aquel esquema de entre el repertorio de
esquemas de un paciente que ha sido activado por la situación actual (Horowitz, 1986).
Tales esquemas problemáticos pueden ser traídos a la consulta en los recuerdos y
fantasías del pasado con las figuras significativas del paciente (como sus padres), en
relatos de situaciones con otras personas de su vida presente o pueden aparecer activados
en las relaciones con el terapeuta.
Estos modelos de relación de roles de los que habla Horowitz (1986), se organizan en
configuraciones de modelos de relación de roles que son modelos de motivación y de
significados sobre uno mismo en relación con los otros. Tales configuraciones establecen
pautas de deslizamiento entre varios modelos de relación de roles, en los que un
determinado sujeto que no puede acceder a un modelo deseado, para protegerse de uno
temido, adopta uno que constituye un compromiso cuasi-adaptativo, que cuando no
puede sostenerse da paso a un compromiso problemático. Horowitz expresa este dilema
deseo-temor en forma de un diagrama como el siguiente:

129
El esquema de la figura 6 desarrolla el diagrama deseo-temor de una paciente cuya
historia se expuso extensamente en un trabajo anterior (Fernández Liria y Rodríguez
Vega, 2001).

En términos de problemas interpersonales


Algunas de las propuestas psicoterapeuticas de los últimos años más que proporcionar
un sistema para construir con el paciente la narrativa idiosincrásica sobre la que se
articula su problema, se han estructurado sobre el repertorio de narrativas que mas
frecuentemente se asocian a determinado tipo de problemas. El más popular de los
procedimientos así articulados en los últimos años es el de la Terapia Interpersonal de la
Depresión (Klerman Rousanville, Chevron, Neu & Weissman, 1984; Klerman &
Weissman 1993; Weissman, Markovitz & Klerman 2000) originalmente desarrollado por
Klerman y colaboradores y posteriormente extendido a otras aplicaciones por diversos
seguidores (Klerman & Weissman, 1993; Markowitz, 1998; Weissman, Markovitz &
Klerman 2000).

130
En esta terapia se supone que los trastornos depresivos (y los otros para los que se ha
utilizado el método como, por ejemplo, la bulimia (Fairburn, 1993; Fairburn, Jones,
Pevler, Carr, Solomon, O´Connor, Burton & Hope, 1991) pueden ser abordados desde
cuatro narrativas acerca de las cuales han editado manuales que permiten guiar la
conversación. Esas narrativas básicas son las correspondientes a lo que ellos llaman áreas
problema 1) Duelo, 2) Disputas interpersonales, 3) Transiciones de rol y 4) Déficits
psicosociales. El manual de Klerman y Weissman proporciona instrucciones detalladas
sobre cómo trabajar para construir estas narrativas partiendo de la queja inicial y cómo
guiar la conversación sobre cada uno de estos temas. Nosotros hemos utilizado mucho
este manual en el entrenamiento de principiantes y creemos que es un instrumento
utilísimo. Las sugerencias del manual son precisas y de gran utilidad clínica.
Una propuesta semejante a la de Klerman y cols, la realizan Budman y Gurman (1988)
al definir los 5 focos que consideran susceptibles de ser tratados con su psicoterapia

131
breve Interpersonal-Evolutivo Existencial: 1) pérdidas, 2) disincronías evolutivas, 3)
conflictos interpersonales, 4) presentación de síntomas y 5) trastornos de la personalidad.

En términos de problemas existenciales


Algunos psicoterapeutas existencialistas (entre los que destaca el americano de origen
ruso Irvin Yalom (1980) plantean la posibilidad de entender los problemas que los
pacientes traen a consulta de un modo psicodinámico, semejante al que planteábamos
con Malan al hablar del triángulo del conflicto en el que los comportamientos
problemáticos aparecerían como defensas frente a la angustia. Lo que diferencia a estos
psicodinámicos de los de orientación psicoanalítica es que, estos consideran que la fuente
de esa angustia frente a la que se organiza la defensa no son conflictos inconscientes o
impulsos inaceptables por la censura endopsíquica, sino algunas de las preocupaciones
esenciales del hombre tal y como las definió Victor Frank (1946): 1) la muerte, 2) la
libertad, 3) el aislamiento y 4) la falta de sentido de la existencia. La idea que subyace al
trabajo de estos terapeutas es que la toma de conciencia de estas preocupaciones tiene un
efecto liberador (“la idea de la muerte nos libera de la muerte”). Hay determinados tipos
de trabajo, como el de los pacientes terminales, a los que estos terapeutas se han
dedicado con frecuencia y en los que sus sugerencias son útiles para guiar conversaciones
siempre muy difíciles.
Como argumentamos en otro lugar (Fernández Liria y Rodríguez Vega 2001), la
construcción de las pautas desde la historia biográfica será preferible, con más
probabilidad en una serie de circunstancias que, a continuación, nos limitamos a
enumerar:
a. Cuando, en la demanda, el relato dominante del paciente implica su historia
biográfica o el significado personal de acontecimientos de la misma, en la visión
general del mundo que la sustenta, o en el problema concreto por el que se produce
la consulta, o en las consecuencias de éste, o en el planteamiento de posibles
soluciones.
b. Cuando el terapeuta y el paciente pueden construir relatos consonantes, que
conecten experiencias del paciente en el pasado, sus relaciones significativas actuales
y la propia relación terapéutica.
c. Cuando el terapeuta y la paciente pueden construir relatos alternativos al problema
según los cuales experiencias del pasado consonantes con las actuales cobran un
significado diferente permitiendo así resignificar elementos de experiencias futuras.
d. En lo que Prochaska (1984) llamó pacientes precontempladores. Esto es, aquellos
que aún no se han planteado siquiera la necesidad de hacer algo para cambiar alguna
cosa en su vida.

Conexión con pensamientos o modos de entender los problemas


Se trata del modo de construcción de la pauta preferido por los psicoterapeutas

132
cognitivos. Parte del principio de que las emociones que experimentamos y los
comportamientos que desarrollamos en diferentes situaciones pueden entenderse como
consecuentes de las ideas que nos hacemos acerca de las mismas, y que, por tanto,
podrán modificarse si estas ideas se modifican. Nos referiremos a continuación a algunos
de los sistemas estructurados que se han propuesto para trabajar en la clínica en base a
esta concepción de las cosas.

En términos de esquemas y procesamientos de la información


La psicoterapia basada en la construcción de las pautas disfuncionales en estos
términos se debe, sobre todo al trabajo pionero de Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw,
Emery, 1979). Beck expresa la idea en la que se basa su trabajo y lo que hoy se conoce
como psicoterapia cognitivo-conductual (Clark & Fairburn 1997) en los siguientes
términos: “Los afectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida
por el modo que este tiene de estructurar su mundo. Sus “cogniciones” (fenómenos
verbales o gráficos en su corriente de conciencia) se basan en actitudes o supuestos
(esquemas) desarrollados a partir de experiencias anteriores”. En definitiva se trata de
entender la patología como resultado de formas distorsionadas de interpretar la realidad,
aunque en desarrollos posteriores, los propios autores hayan matizado la dura base
positivista que subyace a esta afirmación que supondría la existencia de una forma
correcta de aprehender la realidad (Haaga & Beck 1995) e, incluso, a afirmar que “la
teoría cognitiva de la depresión es más viable si la incluimos en un encuadre
constructivista que en uno realista”.
En el caso paradigmático de la depresión la definición de la pauta problema se hace en
términos de:
1) Pensamientos automáticos (triada depresiva)
2) Esquemas cognitivos (supuestos depresógenos)
3) Errores en el procesamiento de la información (inferencia arbitraria, abstracción
selectiva, sobregeneralización, maxi o minimización, personalización, pensamiento
dicotómico).
Según este esquema la sintomatología depresiva (el afecto, el comportamiento y los
síntomas orgánicos del paciente depresivo) estaría en relación con la presencia de tres
patrones cognitivos que configuran lo que Beck llamó la tríada cognitiva: 1) una visión
negativa del paciente acerca de sí mismo (“soy una mierda”), 2) una tendencia a atribuir
sus experiencias desagradables a un fallo suyo (Mi marido me maltrata porque le he
decepcionado”) y 3) una visión negativa acerca del futuro (“No tengo remedio”). A
estos patrones se ajustan los pensamientos automáticos que son desencadenados en el
paciente por los acontecimientos de su entorno. El cuadro 1 recoge algunos pensamientos
automáticos frecuentes.
El segundo componente del modelo cognitivo de la depresión son los supuestos
depresógenos. Lo que designa con este nombre son esquemas cognitivos. Tales
esquemas son la base para transformar los datos en cogniciones. Sirven para seleccionar,

133
diferenciar y localizar los estímulos. Pueden permanecer inactivos y activarse en un
momento dado por un determinado estímulo ambiental. Pueden organizarse a modo de
racimos. De un supuesto primario como “Si me porto bien me querrán” se pueden
derivar supuestos secundarios como “si no me quieren es porque he sido mala” o “la
vida es injusta (porque me he portado bien y no me quieren)”. El cuadro 3 recoge
algunos supuestos depresógenos frecuentes. La figura 8 ilustra esta organización.

CUADRO 3: SUPUESTOS DEPRESÓGENOS Y PENSAMIENTOS


AUTOMÁTICOS
PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
“Soy un inútil”, “Si me muestro me despreciarán”, “Tengo muy mala suerte”, “Pensarán que es por mi
culpa”, “En realidad me lo merezco (algo malo)”, “No me merezco nada bueno”.
SUPUESTOS DEPRESÓGENOS
“Para ser feliz debo tener éxito en todo lo que me proponga”.
“Para ser feliz debo obtener la aceptación y aprobación de todo el mundo en todas las ocasiones”.
“Si cometo un error, significa que soy un inepto”.
“No puedo vivir sin ti”.
“Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no le gusto”.
“Si me quieren es porque me esfuerzo”.
“Si me aprecian es porque no conocen mis debilidades (creen que no tengo)”.

Según la teoría de Beck, si los pensamientos automáticos y supuestos depresógenos se


mantienen a pesar de su falta de ajuste a la realidad se debe a que la persona que los
sufre, comete una serie de errores en el procesamiento de la información por los que los
datos parecen confirmar los supuestos. Beck enumera una lista de ellos como: la
inferencia arbitraria (“He sacado un 7 en matemáticas, soy una mierda”), abstracción
selectiva (“se me ha roto la punta del lápiz, luego todo me sale mal”),
sobregeneralización (“siempre meto la pata”, porque se ha equivocado una vez), maxi o
minimización (“es un desastre”, llegar un minuto tarde a una cita; “no tiene mérito”,
ganar el premio Nobel de literatura), personalización (“nos tratan así de mal por mi
aspecto impresentable”), pensamiento dicotómico (“las cosas tienen que ser perfectas o
son una desastre”). El cuadro 4 recoge ejemplos de estos errores.

134
CUADRO 4: ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Inferencia arbitraria:
“Los leucocitos están por encima de lo normal: tengo cáncer”.
“Ha pasado cerca y no me ha mirado: me desprecia”.
Abstracción selectiva:
“No soy capaz ni de presentarme adecuadamente vestido” (El agente de salud que ha conseguido
presentarse a su trabajo atravesando las ruinas en un momento de bombardeos).
“Ni siquiera he conseguido aprobar el álgebra” (el primogénito de 19 años que se hizo cargo del negocio
familiar y de sus tres hermanos al morir sus padres en accidente de circulación hace 8 meses, ha aprobado
tres asignaturas de primero de navales-)

Sobregeneralización:
“¿Lo ves?: todo me sale mal” (Se le ha roto la punta del lápiz al rellenar el BDI).
“Todos me desprecian” (La chica con la que intentó bailar le ha dicho que ha venido al baile con su novio,
que está en la barra pidiendo unas copas).

Maximización:
“Hice el ridículo mas espantoso” (dio un traspiés al acercarse a saludar a una conocida).
“Es la ruina”.

Minimización:
“Eso lo hubiera hecho cualquiera”.
“Es un cumplido; me lo dice por pena, para que me anime”.

Personalización:
“Si yo le hubiera advertido de que esa carretera es peligrosa...”.
“Si hubiera sabido complacerle no se hubiera dado a la bebida”.

Pensamiento dicotómico:
“Está otra vez asqueroso” (Le ha salpicado una gota al cristal que acaba de limpiar).
“Soy una madre espantosa” (Se ha enfadado con el hijo que prendió el sofá).

135
El modelo de trabajo que Beck propone consiste en la aplicación de la lógica y las
reglas de evidencia (del método científico) para que el paciente compruebe el carácter
erróneo de sus pensamientos y esquemas y los sustituya por otros. Esto se hace a través
de un trabajo con el terapeuta que recibe el nombre de empirismo colaborativo y que
consiste en que paciente y terapeuta colaboran en el diseño y evaluación de experimentos
orientados a refutar los esquemas equivocados. Para llevar adelante estos experimentos
se utilizan instrumentos que, a veces, son prestados de la modificación de conducta,
como la programación de actividades, los registros de dominio y agrado (ver el caso de
Elena), la asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva (ejecución imaginaria) o el
entrenamiento en asertividad y rol-playing. Se utilizan también técnicas cognitivas como
la explicación de la teoría sobre el trastorno a tratar, la detección de pensamientos
automáticos, el examinar y someter a prueba los pensamientos automáticos, las técnicas
de reatribución, la búsqueda de soluciones alternativas o el empleo del contador de
pulsera. El estilo del terapeuta se basa en el uso de la pregunta. Se han realizado
propuestas semejantes para el tratamiento de muchos trastornos y problemas (Clark &
Fairburn 1997). En general se trata de psicoterapias manualizadas definidas como
procedimientos activos directivos, estructurados y de tiempo limitado.

En términos de racionalidad
Si la línea abierta por Beck para la psicoterapia cognitiva se basa, sobre todo, en la
contrastación con los hechos, a través de un trabajo con el terapeuta basado en el
empirismo colaborativo, de las ideas consideradas incorrectas que determinan los
síntomas, la línea abierta por Ellis se basa, sobre todo, en la posibilidad de utilizar la
discusión para poner de manifiesto el carácter irracional de estas creencias. En el
cuadro 5 se recogen algunas creencias irracionales que frecuentemente se encuentran en
la base de problemas. En palabras de Ellis “Lo que podríamos llamar problemas
psicológicos surgen principalmente de percepciones y concepciones erróneas en el punto
A (acontecimientos o experiencias activantes)... también de reacciones emocionales
insuficientes o excesivas a tales experiencias activantes... pueden comprender... patrones
de comportamiento disfuncional” (es decir incluye elementos cognoscitivos, emotivos y
conductuales) (Ellis y Abrahams, 1978).

CUADRO 5: ALGUNAS CREENCIAS IRRACIONALES


No debo meter la pata y si lo hago debo despreciarme.
Debo parecer perfecta a los ojos de los demás.
Debo estar segura de que va a ocurrir lo que quiero y de que no van a ocurrir desgracias.
Si no me porto como un héroe, soy despreciable.
Ha de haber justicia y cada uno debe merecerse lo que le sucede.

136
Para ello Ellis utiliza el acrónimo A-B-C-D-E, donde:
A: experiencias activantes
B: creencias conscientes o inconscientes (Beliefs)
C: consecuencias o reacciones emocionales
D: discutir, descubrir, debatir, discriminar (en la terapia)
E: efecto de discutir las creencias
Podríamos entender el problema de Elena que fue derivada a un centro de salud
mental por su médico de atención primaria en estos términos: La sensación de
pesadez en el estómago subsecuente a una comida copiosa (una experiencia
activante: A), unido a sus creencias (B) de que B1) la percepción de los órganos
internos debe ser necesariamente signo de enfermedad y B2) que cuando las
enfermedades son descubiertas por medio de las percepciones del paciente (y no de
sofisticados medios diagnósticos empleados por los médicos) es demasiado tarde
para atajar su evolución fatal, se encuentra nerviosísima y desesperada y se presenta
continuamente en la consulta acusándolo de incompetencia y de no ser capaz de
detectar lo que verdaderamente le pasa (consecuencias emocionales y conductuales:
C).
La terapia propicia esta discusión, descubrimiento, debate y discriminación de las
creencias (punto D). Según Ellis, el cambio se produce a través de los efectos de esta
discusión (punto E). A través de la terapia Ellis postula que puede llegar a construirse una
personalidad racional. Ni que decir tiene que no compartimos este punto de vista.
En cambio no es difícil compartir su visión de la relación terapéutica como una relación
de colaboración en la que el terapeuta actúa como sofista o como Sócrates haciendo
desplegarse la racionalidad del paciente. A través de ella el terapeuta utiliza instrumentos
como 1) la discusión socrática, 2) la asignación de tareas para casa (que pueden ser
cognoscitivas, emotivas o en vivo). Así se configuran diversos formatos de psicoterapia,
desde la intervención breve en atención primaria a la psicoterapia a largo plazo.

En términos de autoinstrucciones
Meichenbaum (1977) desarrolló, inicialmente con niños, métodos de tratamiento de
trastornos muy diversos, basados en la sustitución de los procedimientos no adaptativos
de regulación verbal de la conducta por otros más adaptativos. El terapeuta adiestra al
paciente a un especie de edición y modelado del diálogo interno que debería acompañar
la ejecución de una tarea, de modo que, éste, vaya especificando el criterio a seguir para
realizarla, el plan que la guiará y los pasos necesarios para llevarla a cabo. Este tipo de
estrategias han sido utilizadas posteriormente en combinación con otras por terapeutas de
distintas escuelas.
***
Como argumentamos en otro lugar (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001), la
construcción de las pautas desde el pensamiento será preferible, con más probabilidad en

137
una serie de circunstancias que, a continuación, nos limitamos a enumerar:
a. En los pacientes que se encuentran en el estadío de cambio que Prochaska llamó
contemplación, esto es, pacientes que admiten la necesidad de cambiar, e incluso la
posibilidad de hacerlo, pero que no han tomado la determinación de hacer algo para
intentarlo. De hecho buena parte de la estrategia propuesta por Beck en su célebre
manual (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) se orienta a conseguir que sus pacientes
deprimidas pasen del estadío de contemplación al de preparación para la acción.
b. En los pacientes con tendencia al uso del pensamiento como mecanismo de control.
Pacientes que se preocupan por encontrar la lógica de sus actuaciones, que están
acostumbrados a pensar en ella y cuya narrativa dominante supone que la conducta
debe estar guiada por unos principios (de racionalidad...). Estos pacientes se prestan
con facilidad a explorar cuáles son los pensamientos que orientan sus actuaciones
(vividas como automáticas) y cuáles son los sentimientos que provocan. Se
encuentran cómodos con instrumentos como los registros de tres y cuatro columnas
de los que hablaremos a continuación.
c. Cuando el terapeuta considera que el tipo de emociones o narrativas que la relación
con ese paciente concreto va a activar van a incomodarle demasiado como para
poder desempeñar sin problemas el papel de terapeuta. Esta es una buena ocasión
también para plantearse si la situación es verdaderamente tan excepcional o conviene
buscar supervisión o terapia personal.

Conexión con antecedentes o consecuentes del comportamiento observable o con


aprendizajes previos
Se trata del modo de construcción de la pauta preferido por los psicoterapeutas
conductistas. Consiste en entender los problemas presentados por los pacientes como
resultado de comportamientos que han sido aprendidos anteriormente en respuesta a
determinados estímulos y pueden ser sustituidos por otros alternativos, que pueden
aprenderse de acuerdo a unas reglas que rigen el aprendizaje por parte de los organismos
vivos. A continuación expondremos algunos de los modelos propuestos.

En términos de respuesta a antecedentes de la conducta


Es el paradigma de aprendizaje derivado de los trabajos de Pavlov a partir de su
observación de que los perros en los que investigaba la secreción gástrica empezaban a
salivar no ya cuando la comida entraba en contacto con la boca, sino antes, cuando oían
los pasos de la persona que se la solía traer (o una campanilla cuyo sonido consiguió
asociar a esa operación a fines experimentales). Según este paradigma las conductas que
se nos presentan como problemáticas pueden ser entendidas como respuestas
condicionadas a un estímulo dado. En el ejemplo de los perros de su laboratorio lo que
ocurriría es que la salivación que sería inicialmente una respuesta no condicionada (RNC)
al estimulo no condicionado (ENC) que supone la comida, acabaría, después del

138
experimento, apareciendo también como respuesta condicionada (RC) al estímulo
condicionado (EC) en el que se había convertido el sonido de la campanilla. Podríamos
resumir este ejemplo así:
a) ANTES DEL CONDICIONAMIENTO
Comida (ENC) → Salivación (RNC)
Campanilla (EC) + comida (ENC) → salivación (RNC)
b) Después del condicionamiento
Campanilla (EC) → salivación (RC)
El paradigma del condicionamiento clásico ha sido utilizado en clínica sobre todo a
partir de los trabajos de Wolpe (1958) y Eysenck (1960) que basan sus propuestas en los
trabajos de Pavlov a los que nos referíamos mas arriba, y en los de otros psicólogos
experimentales como Hull o Mowrer. Estos autores sentaron las bases de lo que se
conoce como la orientación conductista mediacional. En ella se presta especial atención a
ciertos constructos hipotéticos (variables mediacionales) como los de miedo o ansiedad
que actuarían como procesos intermedios entre los estímulos y las respuestas. A esta
escuela se deben las propuestas de diferentes procedimientos para la reducción de la
ansiedad (o el miedo). Entre ellos están la desensibilización sistemática, la implosión,
la inundación o la exposición in vivo con prevención de respuesta.

En términos de conducta mantenida por sus consecuencias


Sobre este paradigma se han desarrollado los trabajos de Skinner (1970) y sus
seguidores (Mayor y Labrador, 1991; Carrillo, 1991; Carrobles, 1989). La idea básica es
que la conducta del individuo puede estar controlada por las consecuencias que tiene
sobre el medio (carácter operante). Se llama contingencia a la particular relación que
existe entre el comportamiento y sus consecuencias.
En este paradigma se contemplan cuatro tipos de condicionamiento: En primer lugar los
dos tipos de reforzamiento, que aumentan la probabilidad de que se produzca una
respuesta. Hay dos tipos de reforzamiento. Reforzamiento positivo es la situación en la
que la probabilidad de la conducta aumenta porque se vincula con la aparición de un
estímulo reforzante (como la recompensa que se da a un niño enurético por no haber
mojado la cama). Reforzamiento negativo es aquel condicionamiento en el que la
probabilidad de la conducta aumenta por la desaparición de un estímulo aversivo (es el
mecanismo que sostiene la evitación de los estímulos fóbicos o la búsqueda de sustancia
en los toxicómanos que padecen graves síntomas de abstinencia). Por otra parte están los
dos tipos de castigo, que disminuyen la probabilidad de aparición de una determinada
conducta. El castigo positivo actúa por aplicación de una estimulación negativa. El
castigo negativo por la desaparición de un estímulo positivo.

Conexión con aspectos del sistema de relaciones y del sistema de creencias

139
La conexión con aspectos del sistema de relaciones constituye el modo de construcción
de la pauta preferido por los psicoterapeutas sistémicos. Se basa en la idea de que los
comportamientos que resultan problemáticos para determinados individuos pueden
responder al papel que juegan en un determinado sistema de relaciones (sobre todo la
familia, pero, con frecuencia, una institución u otro grupo humano), para el que tales
comportamientos responden a alguna finalidad. La conexión con aspectos del sistema de
creencias constituye el modo de construcción de la pauta preferido por los
psicoterapeutas transculturales y algunos terapeutas sistémicos. Consiste en entender los
problemas presentados por los pacientes como dependientes de constelaciones de valores
o ideas acerca del mundo que éste comparte con su grupo de pertenencia. A continuación
nos referiremos a algunos procedimientos para la construcción de la pauta problema
desde estas perspectivas.

En términos de circularidad
La idea de circularidad se opone a la de causalidad lineal. Según esta última, los
fenómenos que observamos podrían considerarse como efecto de una determinada
causa, según un esquema que podría resumirse en la formula:
C→E
La idea de causalidad circular supone, por ejemplo, que si un fenómeno sigue a otro,
este, a su vez, puede determinar un tercero que a su vez puede seguirse de un cuarto que
puede condicionar la aparición del primero. Supone también que si un elemento de un
sistema ejerce una determinada acción sobre otro, la modificación subsecuente en la
configuración del sistema, afectará al primero a través de un mecanismo que se llama
retroalimentación o feed-back.
Este modo de ver las cosas se tradujo en un interés por trabajar con el sistema en el
que, según él, tendría sentido el comportamiento problemático y no sólo con el individuo
que lo manifiesta y dio lugar al desarrollo, entre otras cosas, de la terapia de familia,
aunque puede aplicarse en formatos de tratamiento individual.

En términos de historia familiar


Con la historia familiar, nos referimos a la inclusión de la dimensión evolutiva familiar.
En la historia familiar incluimos el concepto de ciclo vital y la exploración
transgeneracional, así como la elaboración del genograma familiar.
El terapeuta utilizará estos conceptos y habilidades para añadir una dimensión más a su
comprensión del problema. Considerará éste a la luz del ciclo vital de la familia o
paciente, o en su exploración de una posible dimensión histórica del problema actual, o
para localizar nudos de transmisión transgeneracional del conflicto. Otras veces, el
recorrido por la dimensión longitudinal de la vida familiar es muy útil para construir la
pauta problema con una pareja que llega a formarse como tal, desde dos culturas

140
familiares diferentes.
Se ha descrito la evolución de la historia natural de la familia y de su ciclo vital,
centrada en los hijos (Minuchin y Fishman, 1984), que abarca cuatro etapas: formación
de la pareja, familias con hijos de corta edad, familias con hijos en edad escolar y/o
adolescentes y familias con hijos adultos. Cada una de estas etapas se acompaña al
principio de inestabilidad, debido a la necesidad de cambiar las normas anteriores a la
vida familiar y adaptarlas a la nueva situación.
En la etapa de formación de la pareja, los dos miembros deben adaptar sus
expectativas, con frecuencia diferentes, sus valores y modos de relacionarse, aprendidos
en sus familias de origen respectivas, a la convivencia. Deberán también negociar nuevas
reglas con sus propias familias asegurándose un espacio que les de privacidad, al mismo
tiempo que les permita contactos con otras personas importantes para ellos. Como
muestra de la importancia de la relación de pareja, está la abundante literatura que pone
de relieve la existencia de múltiples dificultades en las relaciones interpersonales de los
pacientes depresivos y en especial, de una relación de pareja disfuncional. Que la
depresión se asocia con dificultades del funcionamiento de pareja es una idea
ampliamente aceptada (Merikangas, 1984, 1985) (Hallstrom and Persson, 1984))
(Hooley, 1986) (Birtchnell, 1983, 1988, 1991) (Hickie, 1990).
El nacimiento del primer hijo supone un nuevo reto al sistema de pareja ya establecido,
pues les va a suponer la necesidad de funcionar dentro de sistemas cada vez más
complejos, como pareja, como progenitores, como hijos en sus respectivas familias. De
nuevo se afronta otra etapa de desequilibrio cuando los hijos empiezan a ir a la escuela y
el sistema familiar se abre a aportaciones e influencias exteriores, al sistema escolar, a los
grupos de amigos...
Cuando se avecina la adolescencia, hay un importante cambio en las relaciones, hay un
mayor distanciamiento padres-hijos y la relación pasa de ser menos de obediencia y más
de negociación, sobre todo de cuestiones de control y autonomía entre sujetos cada vez
más iguales.
En este periodo pueden iniciarse, y de forma típica lo hacen, el abuso de sustancias. En
la adicción juvenil, están implicadas fundamentalmente dos etapas del ciclo vital: la de la
llegada de la adolescencia y la de la emancipación. Con las drogas, el adicto puede
mantenerse cercano y distante a la vez, ser agresivo y poderoso, sin tener que
responsabilizarse de sus acciones, es decir puede convertirse en adulto por el camino de
una falsa individuación (Todd, 1993).
Al llegar a la fase de separación, el adolescente o adulto joven deja la casa, bien para
estudiar o formar un nuevo núcleo familiar a su vez. La marcha de los hijos precipita un
nuevo periodo de desequilibrio para los miembros que se quedan y para la pareja que, de
nuevo enfrenta tareas de adaptación similares en parte a las del periodo de constitución
como pareja. La principal diferencia es que los límites se establecen ahora,
fundamentalmente con la generación siguiente (Rosman, 1988). Es el momento en que la
pareja se queda a solas con dificultades no resueltas o aplazadas por el nacimiento y
crianza de los hijos.

141
Esta descripción del ciclo vital es sin duda lineal y no recoge la realidad de la familia
más compleja que, efectivamente no comienza con la constitución de la pareja ni termina
con la marcha de los hijos ya adultos. Es más compleja porque en su ciclo vital están
implicadas varias generaciones en periodos de tiempo simultáneos. En determinadas
épocas de la vida sus miembros se involucran entre sí de manera más estrecha, como por
ejemplo en la etapa de crianza de hijos pequeños, mientras que en otros periodos la
dinámica tiende a la separación, como por ejemplo, en la época de independización de
hijos adultos jóvenes. El movimiento de la familia a lo largo del tiempo se describiría
mejor como una espiral, porque las cosas no se repiten exactamente como fueron
(Combrinck-Graham, 1985, 1988).
El concepto de ciclo vital familiar nos es útil para ayudarnos a reconocer familias que
estén atravesando por periodos de crisis relacionados con una etapa de transición en el
ciclo vital y ayudarles a afrontar las tareas más frecuentes en cada una de las etapas. Por
ejemplo el apoyo a una pareja donde uno de los miembros se deprime coincidiendo con
la llegada de un primer hijo o el esclarecimiento de la conducta provocadora de un
adolescente en una familia que enfrenta la autonomización de sus miembros.
En la exploración de la historia del problema, el terapeuta se introduce en la transmisión
generacional del conflicto. Con la idea de ciclo vital y la elaboración del genograma, que
más adelante describimos, la terapeuta entra en la narrativa de la historia de la familia de
origen.
Framo (1992) considera especialmente importante este tipo de exploración con la
familia de origen en algunos casos como: parejas incapaces de involucrarse a fondo en su
relación o de separarse hasta haber profundizado en algunos problemas de la familia de
origen, o en situaciones de estancamiento en tratamientos de pareja o individuales,
familias en las que los hijos adultos se sienten incapaces de mantener relaciones de
intimidad o de no repetir un patrón de ruptura de relaciones a lo largo de su vida, familias
en las que no se consiguió la elaboración de algún duelo o el deseo de algún miembro de
resolver temas pendientes.
Murray Bowen fue el primer autor y terapeuta de familia que señaló la importancia de
las pautas intergeneracionales en la vida familiar, pese a trabajar con más frecuencia, con
un formato de psicoterapia individual. Su objetivo era ayudar a sus pacientes a conseguir
un sí-mismo más diferenciado de la masa familiar. En su opinión, el camino más
productivo para el cambio, consistía en definir mejor el sí-mismo dentro de la familia de
origen, evitando centrarse exclusivamente en las cuestiones emocionales de la familia
nuclear de la persona que consulta (Bowen, 1979).
El genograma familiar es una de las herramientas de las que dispone el clínico que le
ayudará a poner de relieve circunstancias que tengan que ver con el ciclo vital o, de
modo más patente, que tengan que ver con la transmisión transgeneracional de mitos y
conflictos familiares. El genograma es una representación gráfica de la familia. Hacer un
genograma supone reflejar la estructura familiar, registrar la información sobre la familia
y representar las relaciones familiares (Mc Goldrick, 1993; Ochoa, 1995). Es decir, se
dibuja mediante los símbolos de círculos y cuadrados a las personas integrantes de la

142
familia, así como mediante otro código de líneas gruesas o interrumpidas entre los
miembros, las relaciones de parentesco biológico o legal.
La información que se registra al lado de cada uno es información de tipo demográfica
(edades, fechas de nacimiento y muerte, profesión), funcional (enfermedades médicas,
conductas, etc.) o de acontecimientos familiares importantes (nacimientos, muertes,
cambios de domicilio, etc.). Después mediante distintas líneas se representan diferentes
tipos de relaciones familiares (relaciones íntimas, relaciones distantes, relaciones rotas,
etc.). Un ejemplo de genograma y del tipo de relaciones establecidas entre los miembros,
se puede ver en la figura 9:
Mediante el genograma que abarque al menos tres generaciones, se realzarán aspectos
de la vida familiar que tienen que ver con lo transgeneracional y que de otro modo,
podían quedar inexplorados y ocultos.
Mediante el genograma y la exploración trangeneracional, se suscitarán pautas-
problema desde el sistema de relaciones. Se construirán, junto al paciente o familia,
pautas problema desde el sistema de relaciones y desde el pasado, para conectarlo con la
sombra que éste proyecta en el presente y que se alarga hasta el futuro. Un ejemplo,
desde la clínica puede ayudar a aclarar las ideas que se pretenden transmitir:
Consuelo es una mujer de 47 años que consultó por primera vez por sintomatología
depresiva. Relacionaba sus síntomas con diferentes conflictos en su trabajo, donde
no se sentía valorada, así como relaciones difíciles con una sobrina. Al recoger la
historia familiar, se elaboró un genograma como se refleja en la Figura 10.

143
144
Los comentarios de Consuelo al genograma permitieron construir la siguiente narrativa
familiar: Consuelo es natural de un entorno urbano de nivel socioeconómico medio-bajo.
Ha sido la hija única de una pareja, que se separó por el abandono intempestivo del
padre de la paciente “aún no he digerido que mi padre no me aceptara”, “me sentí
abandonada a los ocho años”. Tras la muerte de su madre, pasó entonces a convivir con
una tía (la “yaya”) y la hermana de ésta, quien, a su vez, tuvo una hija, Adela, diez años
más joven que Consuelo. La tía y su hija, habían sido también abandonadas por el padre.
Consuelo dice: “Me he criado sintiéndome culpable por todo”, “es lo que siempre me han
dicho”, “Adela fue prácticamente criada por mí”, “así salió, que fue un desastre”. Se
refiere a la inestabilidad emocional e impulsividad de Adela, con la que las discusiones
son muy frecuentes, según Consuelo, cuando ella le frena sus exigencias de dinero o de
cuidado del niño: “me la colocaron, como ahora ella me coloca a su hijo” (el ahijado que
convive a temporadas), “veo repetirse con el niño la historia que sufrí con Adela y no

145
quiero”, “yo quiero hacer de tía con él, no de madre”, “aunque no son mis familiares
directos me siento muy ligada a estas personas”, “mi tía me coacciona para que haga de
madre y yo quiero hacer de tía”, “veo repetirse la historia como cuando a mí me hicieron
hacerme cargo de Adela”, “salió tan mal, que temo que se repita con el niño”, “si no se
hace lo que él quiere, me abofetea”. “No quiero abandonarlo, pero tampoco quiero
criarlo”. “El niño es enviado a casa de Consuelo y de la “yaya”, cuando aumentan los
conflictos entre su madre y la pareja de ésta. La “yaya”: “duerme con él en su habitación
y lo sobreprotege, pero yo no logro imponerme para que no lo haga”.
Consuelo refiere: “estoy viviendo la vida de mi tía de 80 años, la de mi madre y mi tía,
la del niño, la de ésta pareja, todas las vidas, menos la mía”. “He llegado a los cuarenta
años sin carnet de conducir”.
Durante la conversación con Consuelo es fácil poder seguir una construcción de pauta-
problema desde su sistema de relaciones más significativo, su familia, y desde una
construcción transgeneracional del conflicto. Consuelo ha consultado por presentar
sintomatología depresiva. La tristeza, apatía, desvalimiento que manifiesta, representan la
única vía que ella ha encontrado para expresar su malestar y su negativa a seguir
ocupando un papel de madre, que no desea. Las tres generaciones de mujeres están
solas, abandonadas por los hombres, ya sea en el papel de padres o parejas. Desde la
marcha de su padre, Consuelo vive con la culpa por su abandono. Culpa que intenta
compensar con la generación precedente, de su madre y sus tías, a través de aceptar la
carga, demasiado pesada para una adolescente, de la crianza de Adela. Los problemas
emocionales y de conducta de ésta, la enfrentan de nuevo con su fracaso, ahora como
“cuidadora”, y con su intento de compensarlo aceptando, de nuevo, el papel ambiguo de
madre que se le presiona a ocupar por parte de las otras dos generaciones. Esta dinámica
familiar impide, por un lado, la autonomía de cada uno de sus miembros: Adela sigue
comportándose como niña-madre, que necesita ser “controlada”, Consuelo como tía-
madre que aporta seguridad (emocional y económica) y la “yaya” como abuela-madre,
con más capacidad de control sobre la conducta de las demás a través de su propio
desvalimiento y la sobreprotección al niño. Por otro lado, esta misma dinámica les
permite, como familia, evitar los cambios a que les llevaría el paso a otra etapa del ciclo
vital. Como miembros de la familia, cada una de ellas consigue la gratificación de sus
necesidades, aunque es a costa de un estancamiento en su desarrollo como personas:
Adela puede seguir comportándose como una niña, la abuela decidir sobre la vida familiar
y seguir ejerciendo ese control, mientras que Consuelo, hasta el momento de la consulta,
podía gratificar también su necesidad de cuidar a otros y compensar su culpa. Cuando
Consuelo pide ayuda, el equilibrio inestable entre la carga que supone el cuidado del niño
y la compensación de la culpa a través de ese mismo cuidado, se ha roto. Los síntomas
aparecen como una expresión de “incapacidad” para seguir asumiendo esa tarea. Los
síntomas sirven al compromiso entre “no seguir haciendo de madre” y “sentirse culpable
por no hacerlo”. A través de la “tristeza, desgana, desvalimiento e incapacidad”,
Consuelo no puede seguir haciéndose cargo del papel de madre, pero sin enfrentar la
culpa que generaría el negarse a seguir haciéndolo como una expresión libre y legítima de

146
sus deseos.

En términos de crecimiento relacional


Si consideramos, como otros autores, el intenso deseo de relación de los seres
humanos como uno de los fundamentos de la vida psíquica, necesariamente hemos de
entender el crecimiento personal, como un crecimiento relacional.
Las teorías tradicionales describen la adolescencia como un periodo de tiempo de lucha
por conseguir la autonomía y la independencia (Erickson, 1959, 1982). Estas mismas
teorías privilegian la individualidad y la separación de los demás como un marcador de
madurez y equilibrio psíquico.
Sin embargo, desde otras perspectivas que vienen del campo de la investigación
transcultural y de las críticas feministas a las teorías tradicionales, se sugieren otras
formas de construcción de la identidad del sí-mismo que está basada en la conexión y en
la interdependencia.
Fueron autoras feministas las que pusieron de relieve la existencia de una socialización
diferente para niños y para niñas. En nuestra sociedad occidental, en las niñas se fomenta
la integración en la familia y la red social, mientras que en los niños, se prioriza la
adquisición de competencia y habilidades en el mundo exterior (Sherrod, 1989). De esta
forma, mientras que la socialización hacia la masculinidad implica separación del hogar y
de la familia, la socialización de la mujer está inmersa en las propias relaciones dentro de
la familia y da más importancia a las relaciones afectivas con los otros (Caspi and Elder,
1988). Como consecuencia, la mujer tiene una experiencia, que se le hace más difícil al
varón, y es la de poder crecer en el contexto de vínculo y afiliación con los demás
(Miller, 1984, 1992a, 1992b).
De esta forma, el crecimiento individual, en la socialización femenina, solo se produce
mediante la conexión con los demás. La relación es vista como el objetivo básico del
desarrollo (Surrey, 1985), y no como un medio a través del cual se llega al conocimiento
y realización del sí mismo.
Otras voces, discordantes con la forma de entender el crecimiento basada en la
consecución de la independencia y la individualidad, provienen de culturas distintas a la
occidental anglosajona. Así, por ejemplo, algunos autores señalan la diferencia entre los
principios europeos y americanos, basados en esa individualidad e independencia y la
visión africana del crecimiento personal, donde el énfasis se pone en la cooperación y la
responsabilidad de la comunidad. La visión africana se refiere a una definición extensa
del self como un “nosotros”.
Implícito en este tipo de formas de considerar el self, está el reconocimiento de la
conexión del sí mismo con los demás (Gilligan, 1991).
Es decir, frente a las construcciones del sí-mismo feministas y de otras culturas, la
visión individualista del self es consistente con nuestra sociedad occidental y los valores
de competitividad y éxito individual, sostenidos por ésta.
Conceptos como el de “diferenciación” de Bowen (Bowen, 1978, 1979, Friedman,

147
1991), estarían en algún punto intermedio. Para este autor, la diferenciación es el proceso
vital de esforzarse por mantener el equilibrio a través de los procesos internos y externos
de definición del sí mismo y autorregulación. Como opuesto a la diferenciación está la
fusión. Por diferenciación, Bowen entiende un proceso. La capacidad de seguir el propio
camino, por medio del propio sistema de guía interno, más que mirar continuamente,
donde están los demás (Friedman, 1991). No es lo mismo que individuación o
autonomía, ya que tiene que ver menos con la conducta y más con el ser emocional, al
mismo tiempo que preserva un sentido de conexión con los demás.
No obstante, los problemas de este concepto se reflejan en hechos como los que se
derivan de su aplicación práctica mediante la escala de diferenciación, diseñada por
Bowen. Tener 100 en esta escala ¿qué significa, poder tener todos los amigos del mundo,
ya que uno puede relacionarse con todos, o no tener ninguno y así relacionarse en más
profundidad con el sí- mismo?
Sin embargo, el concepto de crecimiento relacional, del sí mismo en relación (Miller,
1984, 1992a, 1992b) entiende el desarrollo humano sólo en conexión y el crecimiento
individual sería parejo a la posibilidad de acceder a una experiencia emocional de
conexión con los otros más profundamente articulada.
La idea de crecimiento relacional, no sería, entonces, compatible con la idea de límites
entre subsistemas, tal como se la entiende tradicionalmente.
Desde un punto de vista constructivista no habría una estructura familiar que modificar,
como defienden autores como Minuchin. Para los estructuralistas, como Minuchin, los
límites son reglas que prescriben quién debe de contactar con quien (Minuchin, 1984)
(Colapinto, 1991). Los límites necesitan ser lo suficientemente fuertes y lo
suficientemente permeables a la vez, como para proteger el desarrollo saludable de los
subsistemas y, por tanto también, el crecimiento individual.
El terapeuta, desde una actitud constructivista, no pretende cambiar los límites entre
subsistemas demasiado permeables, por otros más cerrados, o los demasiado rígidos, por
otros más laxos, de modo que, cambiando los límites se ayude al crecimiento de los
miembros de la familia. Estas metáforas, se consideran excesivamente mecanicistas y
colocan al terapeuta en la posición de experto que “arregla” lo que está mal.
Además la tendencia de muchos terapeutas a considerar los límites muy marcados,
como algo muy positivo para la diferenciación individual, puede ser la expresión de un
sesgo cultural que ensalza las cualidades de independencia y privacidad (Colapinto,
1991).
***
El establecimiento de conexiones en general y la construcción de la pauta en particular,
resultan en todo caso de una conversación única entre cada pareja (o grupo) de
terapeuta(s) y paciente(s). Por ello debe ajustarse a términos acordados y aceptables
entre ambos. Lo hasta aquí propuesto, son moldes sobre lo que esta construcción puede
llevarse a cabo. La mayor parte de las veces, sin embargo esta construcción no se
ajustará –al menos no muy rígidamente– a ninguno de estos moldes. Se hará a medida

148
de la díada constituida por cada terapeuta y paciente, en los términos en los que a ambos
les resulte más cómodo trabajar continuamente, siempre a partir de la narrativa inicial
aportada por el paciente.
En nuestro trabajo como formadores tratamos de entrenar la habilidad de construir la
pauta o, en general, de establecer conexiones en estos términos, lo que se ve facilitado a
través del trabajo de formulación que guía la conversación terapéutica durante las fases
iniciales de la terapia (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001).

Trabajar con las emociones

Como ya señalábamos anteriormente, el trabajo con las emociones recorre, sin duda,
todo el proceso psicoterapéutico. Insistimos en la idea de que no se trata de un trabajo a
hacer en unos casos y a no hacer en otros. Ante cualquier conflicto por el que se produce
una demanda de intervención psicoterapéutica, nos encontraremos con una o varias
emociones emergentes manifestadas por una persona o un grupo de personas vinculadas
o no por lazos familiares. Lo que perseguimos en este apartado, es proponer habilidades,
sin pretender que sean las únicas, que ayuden al terapeuta que se inicia a trabajar con
ellas.
El esquema que sigue, busca estructurar los aspectos generales del trabajo con las
emociones, sea cual sea la cualidad de estas (Fernández Liria, Rodríguez Vega, 2002).
Este esquema puede, además, utilizarse con algunas de las técnicas que describíamos en
el apartado dedicado al desafío de la narrativa o al de las habilidades de conexión. Por
ejemplo, se podrían trabajar las emociones con este esquema que proponemos y utilizar
también la silla vacía, la escultura o alguna otra técnica. También es importante destacar
que habrá ocasiones en las que la conversación terapéutica desarrollará todo este
esquema, mientras que habrá otras en las que se pondrá en juego solo parcialmente este
esquema. Por ejemplo una única intervención puede ser cuando a través de la emoción
se conectan dos escenarios diferentes, contemporáneos o separados en el tiempo.
Así que en el trabajo con las emociones:
1. El terapeuta escucha los elementos emocionales incluidos en el discurso narrativo del
paciente: “Se fue de casa y cuando llegué, me encontré su armario vacío. No dejó
nada” (a través de la habilidad de “calibrado”, el terapeuta percibe cómo el
paciente aprieta las mandíbulas y ahoga las lágrimas que surgen en sus ojos).
2. El terapeuta le devuelve esa comprensión al paciente. Normalmente lo hará en
forma de paráfrasis, reflejos empáticos o preguntas: “Así que cuando llegó, se
encontró con que se había llevado todas sus cosas con ella... ¿Cómo se sintió en
ese momento?...” o “Parece que llegar a casa y ver que ella se lo había llevado
todo, le hizo sentirse muy enfadado, pero también muy triste... ¿es así?”.
3. El terapeuta recoge cuidadosamente el acuerdo del paciente. Es decir está muy
atento a notar si su intervención ha sido aceptada o no por éste: “Sí. Creo que es así,
que me siento tremendamente cabreado y triste” o “No sé por qué dice usted eso.
Creo que he asumido perfectamente que ella quería romper y lo que quiero es pasar

149
página de una vez”. Si la intervención ha sido aceptada, probablemente la
conversación terapéutica podría avanzar en el sentido que proponemos a
continuación. Pero si la intervención suscita el segundo tipo de respuestas, el
terapeuta habrá de detenerse en ello y valorar si es más adecuado pasar por encima
en ese momento, para recogerlo después, sería el caso, por ejemplo, de una
intervención en fases muy iniciales o valorar, si es importante y la relación con el
paciente se lo admite, hacer una intervención del tipo de la confrontación: “Me dice,
Javier, que lo tiene muy asumido, pero yo he notado que cuando habla de la
marcha de su mujer, le tiembla la voz y surge la emoción en sus ojos, ¿Lo ha
notado usted también?”.
4. Una vez que terapeuta y paciente han acordado la emoción emergente (tristeza,
rabia, culpa, vergüenza, etc.), el terapeuta puede afianzarla más, facilitando que el
paciente la haga suya. En ese sentido son útiles las intervenciones que conectan la
experiencia del relato con una experiencia corporal actual. Por ejemplo: “Sí. Te
sientes muy enfadado y por eso aprietas la mandíbula o se te llenan los ojos de
lágrimas”.
5. El terapeuta ayuda al paciente a enfocar su atención sobre esa emoción: “Céntrate
en ese enfado... (silencio )... dime... ¿dónde lo sientes?” o “¿cómo lo sientes?”
o… “cuéntame qué es lo que sientes ahora, en este momento...”.
6. El terapeuta está ya, ayudando a evocar la emoción y a actualizarla, a hacerla
presente en la sala de terapia. Puede además, utilizar un lenguaje evocador, como el
que comentábamos en el capítulo dedicado al acompasamiento de la narrativa. Para
ello, se concentra en la experiencia de su paciente y se pregunta ¿Qué es lo que
puede estar sintiendo esta persona en un canal visual, auditivo, cenestésico...?, ¿qué
diálogo mantiene consigo mismo en el momento de sentir esta emoción?... Es decir,
¿qué se dice de sí mismo esta persona durante esta experiencia emocional? El
paciente del ejemplo, acordó con el terapeuta la emoción de enfado o rabia, después
el terapeuta le pidió que se centrase en ella y que le dijera donde la sentía; el paciente
contestó:
PACIENTE : En el pecho, es como una presión que no me deja respirar.
TERAPEUTA : Quizás puedas decirme si hay alguna sensación más cuando te ocurre
esto... ¿Te viene alguna imagen, algún sonido?
PACIENTE : No, no es sólo esa presión…
TERAPEUTA : Centrándote ahora en esta presión, qué pensamientos te vienen acerca
de ti mismo... Yo soy... yo estoy...
PACIENTE : Que yo soy un inútil que no vale ni para matarla, que es lo que me
gustaría hacer...
7. El terapeuta utiliza, ahora, una estrategia basada en la conexión de narrativas para
proponerle al paciente “ir hacia atrás con la emoción”:
TERAPEUTA : Así que te sientes rabioso, enfadado y eso te lleva a creerte también un
inútil... Javier, si te centras de nuevo en esta emoción y vas hacia atrás en los
recuerdos de tu vida... ¿Qué te viene?

150
PACIENTE : Me viene... me viene... el recuerdo de cuando mi madre me dejó en el
internado... No teníamos medios y la única forma de que yo estudiara era que me
fuera al internado de los curas, eran otros tiempos. Cuando me dejó allí, me sentí
como un gusano, yo no quería quedarme... pero ¿qué podía hacer?...
¡Aguantarme...!
8. El terapeuta conecta las emociones que aparecen en dos escenas distintas de la vida
del paciente:
TERAPEUTA : En esa ocasión, te sentiste también enfadado y rabioso, pero parece
que, además tan pequeño e insignificante como un gusano. Parece que te sentías
muy indefenso...
PACIENTE : Es posible que ahora también...
9. El terapeuta vuelve a la actualidad de la vida del paciente con aprendizajes nuevos
acerca de él:
TERAPEUTA : Así que crees que debajo de esa rabia o de esa idea de matarla, lo que
hay es un sentirte muy frágil, muy indefenso... quizás eso te lleve a tener miedo y
a querer defenderte de ese miedo agrediendo a otra persona... ¿Puede que sea
así?
10. El terapeuta puede seguir el hilo conector de la emoción, explorando cuando
aparece en otros escenarios actuales de la vida de la persona. Es lo que hemos
llamado “ir hacia los lados con la emoción”:
TERAPEUTA : Y ahora, en tu vida actual... ¿En qué ocasiones vuelves a sentir esa
rabia...?
PACIENTE : Puede que sea lo que me lleve a enzarzarme en discusiones y en alguna
pelea... Siempre he tenido problemas por ser muy impulsivo... aguanto mal las
cosas... Eso también fue uno de los motivos para que mi mujer me dejase...
11. El terapeuta vuelve con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de
afrontar las situaciones consonantes a la escena actual. Intentará ayudar a incorporar
posibles soluciones, si estas han emergido o a suscitar interrogantes acerca de un solo
camino (el de la narrativa inicial) como forma de resolver el problema:
TERAPEUTA : Así que parece que en tu vida has afrontado ese sentimiento de miedo y
de indefensión, el que tuviste cuando te encontraste solo en el colegio de los
curas, llenándote de rabia y atacando tú, antes de que otro lo haga... Pero
entonces, tú te sentías tan pequeño como un gusano... tú eras un niño que no
podía cambiar las cosas... Pero ahora tú ya no eres ese niño, aunque parece, que
por dentro, lo sigues creyendo...
PACIENTE : No había visto así las cosas. Es posible que ese miedo a que me dejen y
sentirme tan pequeño... esté aún ahí...
TERAPEUTA : Es posible también que si tú te decides a enfrentar ese miedo, te des
cuenta de que también eres ya una persona adulta con tus recursos y tus
capacidades, las que no tenías entonces... Es posible que te encuentres, entonces,
con que la crítica de otra persona ya no tenga que hacerte sentir como alguien
sin valor y agredir o discutir con violencia para evitarlo... ¿Qué piensas de lo

151
que estamos discutiendo?
Es decir que, en el esquema que proponemos para trabajar con las emociones, el
terapeuta puede:
• Buscar la emoción que lo suscita y trabajar con ella.
• Ir hacia atrás en la emoción. Búsqueda de la pauta desde la biografía. Evocación de
secuencias en el pasado remoto que resuenan con la emoción.
• Ir hacia los lados con la emoción. Búsqueda de la pauta desde lo relacional actual.
Evocación de secuencias en el pasado reciente que resuenen con esa emoción.
• Suscitar posibles relatos alternativos que excluyan la emoción de sufrimiento que
emergió, en esos otros escenarios pasados o actuales.
• Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las
situaciones consonantes a la escena actual. Ayudar a incorporar posibles soluciones.
Aunque ese esquema general puede resultar útil, hay algunas particularidades que se
derivan de emociones concretas que creemos que es interesante destacar:

Trabajar con narrativas de tristeza


En este caso, puede ser útil diferenciar si la tristeza es la expresión del sentimiento de
una narrativa de infravaloración de la persona o la expresión de una narrativa de pérdida
de confianza básica en el mundo, como ocurre entre las víctimas de catástrofes,
accidentes o hechos traumáticos en general. El primer caso nos llevaría a centrarnos más
en el trabajo sobre la autoestima, mientras que en el segundo trabajaríamos previamente
la provisión de seguridad y la confianza en el terapeuta.
En el caso de que la emoción predominante sea la tristeza, el esquema anterior
continua siendo útil, pero la terapeuta ha de estar preparada para trabajar más
frecuentemente con:
La autoestima: Habrá que estar atento para captar situaciones, dentro del contenido de
lo referido por el paciente, que nos permitan devolverle una imagen de sí mismo
como alguien valioso. O buscar situaciones relacionales que hayan puesto en cuestión
la autoestima del paciente.
Utilizar habilidades que conecten la experiencia de tristeza con las circunstancias
impactantes actuales.
Explorar ideas o deseos de suicidio u otra forma de auto-daño y trabajar con ello como
se señala más abajo.
Transmitir la esperanza de la salida de la situación.
Enmarcar el tratamiento farmacológico, si se va a indicar, en el marco global de la
intervención.
Devolver la dignidad al paciente delante de personas significativas para él, como los
miembros de su familia.

Trabajar con narrativas de autodestrucción

152
El deseo de autolesionarse o de matarse aparece con frecuencia en situaciones de crisis
que están teñidas de tristeza o automenosprecio. Pero merece la pena recordar que no
todos los deseos suicidas surgen desde la desesperanza. Se dan casos de suicidios desde
la desesperación o el miedo, por ejemplo, una persona en plena crisis psicótica puede
tirarse por una ventana en el intento de escapar de unos hipotéticos enemigos. O el
paciente que acaba de recibir un diagnóstico de cáncer, palabra que le lleva al recuerdo
de la muerte de su padre entre terribles dolores treinta años antes, puede suicidarse con la
errónea idea de que su camino irremisible es ese y con el deseo de no hacer sufrir a su
familia. Algunas de las ideas que siguen son útiles para añadir al trabajo más general
expuesto antes:
Revisar conjuntamente el inicio del deseo de suicidarse. En ocasiones, la exploración
del inicio del deseo nos da pistas acerca de la pauta problema que esconde ese deseo.
Buscar la emoción que lo suscita y trabajar con ella como describíamos antes.
Discutir las consecuencias de un posible acto suicida. Revisarlas para cada una de las
personas de su entorno significativo. Si no existen esas personas o la discusión en esos
términos resulta negativa, el terapeuta puede ofrecerse como persona a la que sí le
afecta que el paciente se suicide.
Acordar un aplazamiento del acto suicida. Introducir el tiempo
Trabajar con la visión en túnel
Prever lo que va a hacer en las próximas horas o días
Conectar con la red de apoyo familiar o social. Disminuir riesgos en la familia
Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapéutica

Trabajar con narrativas de rabia


Como en los casos anteriores trabajar con la rabia puede hacerse desde el esquema
general propuesto, pero nos interesa destacar aquí, los siguientes aspectos más
específicos de esta emoción:
Conectar la narrativa verbal con la experiencia corporal de la rabia. La irritación, el
enfado o la rabia tienen un correlato de expresión corporal muy intenso. Como,
además, pueden ser emociones difíciles de aceptar por la persona, por la connotación
negativa de la que suelen acompañarse, es útil, promover la conexión entre el nivel de
expresión corporal y el verbal, con objeto de facilitar el reconocimiento y la expresión
de la rabia, así como la aceptación de esta como sentimiento propio de la persona.
Buscar posibles activadores o sucesos que precipiten tal emoción.
Discutir las posibles consecuencias del paso a un acto agresivo hacia otras personas

Trabajar con narrativas de vergüenza y humillación


En muchas situaciones de crisis el afecto prevalente es la vergüenza o la humillación.
Algunos autores los han diferenciado de la culpa, considerada esta última como la
vergüenza moral, mientras que otros consideran que es otra cara de la misma moneda.

153
(Kaufman, 1989).
En nuestra opinión, las autonarrativas de la persona, es decir, aquellas que afectan a la
descripción de la experiencia de sí misma, pueden sostener emociones que socaven la
opinión de la persona acerca de sí misma y que la coloquen, frente a las demás, en una
situación de comparación de resultados siempre deficitarios.
Sentir vergüenza es, en palabras de Kaufman(1989), sentirse visto de un modo
dolorosamente disminuido. Cuando la vergüenza es una de las emociones dominantes,
puede ser de especial utilidad:
Establecer una relación de confianza que aporte seguridad y experiencia emocional
constructora de la aceptación del sí mismo.
Estar atento a las señales de aparición de vergüenza durante la entrevista. En ocasiones
el terapeuta preferirá pasarlas por alto y no señalarlas muy al comienzo de la relación,
con objeto de evitar una exposición emocional que suscite evitación o abandono del
tratamiento por parte del paciente. Algunos ejemplos de estos indicadores pueden ser
la mirada baja, silencios, dificultad de expresar emociones en general, sonrojarse, etc.
Más adelante, cuando el paciente se sienta más seguro en la relación, se podrán
utilizar estos indicadores como reforzadores del discurso del paciente y como
estrategia de lo que hemos denominado acompasamiento de la narrativa en otro lugar.
Reconocimiento explícito y legitimación del sentimiento de vergüenza cuando surge
durante la entrevista
Identificación de las escenas de vergüenza basadas en las relaciones interpersonales.
Observación de los diálogos internos o “voces interiores” que la persona sostiene
consigo misma y que ayudan al mantenimiento de esa autonarrativa: “No sirvo para
nada, porque nunca podré ser como ella”, “mejor que nadie se entere de que estoy
aquí, a ver si paso desapercibido”...
Reconocimiento de la autonarrativa que sostiene la vergüenza como un “guión”
protector de la persona de otras narrativas que suscitarían emociones más dolorosas o
cuyo afrontamiento requiere la ayuda psicoterapéutica.
Afianzar narrativas de autoafirmación.

Trabajar con narrativas de miedo


En el caso del miedo, y con las mismas salvedades que para las emociones anteriores,
proponemos:
Buscar posibles activadores o sucesos precipitantes de la angustia o el miedo
Explicitar la escena temida, con el mayor número de detalles evocadores de la
emoción.
Buscar el reconocimiento de la autonarrativa que sostiene el miedo como un “guión”
protector de la persona de otras narrativas que suscitarían emociones más dolorosas o
cuyo afrontamiento requiere la ayuda psicoterapéutica.
Existen, sin duda, otras emociones con las que poder organizar la intervención y,
también sin duda, existen otras muchas formas de organizar lo que hemos denominado el

154
trabajo con las emociones. Sobre todo nos interesa destacar la idea de que trabajar con
las emociones es una actividad constante durante todo el proceso psicoterapéutico, que
se puede hacer la predominante en algunos periodos de dicho proceso.

Poner a prueba los nuevos relatos

Una vez que la pauta ha sido construida a través de la conversación con el paciente, su
presencia debe ser trabajada en la terapia. Se puede mostrar su aparición en diferentes
situaciones, como una posibilidad entre otras, que es privilegiada por algo que involucra
al paciente o el sistema en el que se está intentado propiciar el cambio.
El modo en el que la pauta ha sido construida condicionará la forma en la que puede
ser mostrada como relacionada con el problema en las diferentes situaciones en las que
aparece y la forma en la que se trabajará para propiciar el que sea sustituida por
posibilidades alternativas.
Los terapeutas de las diferentes orientaciones y escuelas han desarrollado
procedimientos para llevar a cabo esta operación. A continuación nos referiremos a
algunos de ellos, que nos han parecido de especial utilidad en nuestra práctica clínica. Lo
que sigue a continuación no es un catálogo de los procedimientos que pueden utilizarse
para llevar a cabo esta tarea (que son innumerables) sino una selección de habilidades
que se pueden entrenar que han sido propuestas con este fin específico por algunos
psicoterapeutas. La tarea puede ser llevada a cabo, desde luego, sin utilizar
específicamente ninguna de ellas.

Reconocimiento de antecedentes o consecuentes de los problemas (síntomas)


Se trata del tipo de trabajo preferido de los terapeutas conductistas y cognitivos y el
que suele resultar más adecuado para trabajar con pautas construidas desde el
comportamiento observable y desde el pensamiento. Se orienta a demostrar el carácter
contingente de los comportamientos o pensamientos relacionados con el problema, para
propiciar el aprendizaje de comportamientos o modos de ver el problema alternativos.
Los terapeutas conductistas y cognitivos han propuesto técnicas muy estructuradas para
llevar a cabo esta operación. Seleccionamos algunos de ellos encuadrados en diferentes
categorías.

Uso de registros
El uso de tareas para casa y la utilización en ellas de registros en los que el paciente
recoge hechos que, luego, serán compartidos con el terapeuta, se cuentan entre las
estrategias que los terapeutas cognitivos han tomado prestadas de los conductistas (y
nosotros de ambos). En realidad lo que es útil es diseñar en cada caso un tipo de registro
que se adapte precisamente a las necesidades narrativas del trabajo terapéutico en cada
momento de cada paciente. Cuando utilizamos este instrumento es frecuente que la

155
papelera se vaya llenado de propuestas de esquema que van siendo rechazadas hasta que
terapeuta y paciente conseguimos acordar uno que nos parece a ambos pertinente,
completo y manejable (los registros demasiado complejos son una invitación a la no
cumplimentación).
Los terapeutas conductistas utilizan los registros para hacer patente la relación entre los
antecedentes o las consecuencias de los comportamientos que se pretenden modificar, y,
así poder proponer comportamientos alternativos que entrenar.
Beck (1983) popularizó lo que se conoce como registros de cuatro y de cinco
columnas en los que se incluyen las columnas que se consideren pertinentes para cada
caso de las que aparecen el cuadro 6. Beck utiliza los registros para determinar hasta que
punto los hechos justifican los modos de percibirlos de los pacientes, pero tienen otras
muchas virtudes. En primer lugar obligan a realizar un esfuerzo para poner en palabras
emociones, comportamientos e ideas y a acordar términos o expresiones con las que
referirlos en la terapia. Muchas veces la falta de estos términos da cuenta de una
ausencia incluso de los conceptos a los que hacen referencia, y este tipo de registros (a
veces con alguna columna más que incluya sensaciones o fantasías) facilta la tarea de
identificar emociones, diferenciarlas de las ideas o sensaciones, darles un nombre,
aprender a incluirlas en las nuevas narrativas... Además los registros son un instrumento
importante para entrenar la capacidad de autoobservación que tan importante es en la
terapia. De hecho resultan útiles para este fin incluso en el entrenamiento de
psicoterapeutas (aparte de que es conveniente que uno sepa que es lo que pasa cuando
uno intenta llevar a cabo las tareas que con tanta facilidad encomendamos a nuestros
pacientes).

En la estrategia psicoterapéutica de Beck (1983), la información extraída de los


registros permitirá diseñar experimentos en los que terapeuta y paciente colaborarán para
poner a prueba el ajuste entre las ideas del paciente y la realidad en la que este vive (por
ejemplo, las predicciones que hace acerca del resultado de posibles comportamientos
alternativos o sobre la magnitud del sufrimiento asociado a determinadas circunstancias).

156
Discusión racional
Como hemos expuesto en el apartado correspondiente a la construcción de pautas
desde el pensamiento en el apartado sobre construcción de las mismas en términos de
racionalidad, algunos terapeutas, fundamentalmente Albert Ellis (Ellis y Abrahams,
1978), que suponen que los problemas atendidos en terapia se deben a creencias
irracionales que son activadas por determinadas experiencias y que llevan a determinadas
consecuencias o reacciones emocionales, han planteado que la discusión racional de esas
creencias para demostrar su irracionalidad, puede ser el modo de resolver los problemas
y han propuesto procedimientos para hacerlo (ver el citado apartado).

Edición de autoinstrucciones
También en el apartado de construcción de la pauta desde el pensamiento, expusimos
el planteamiento de Meichenbaun (1977)y su idea de que el comportamiento puede estar
guiado por determinadas autoinstrucciones con las que el sujeto va guiando su conducta.
La edición de esas autoinstrucciones (el hacerlas conscientes) y la generación de
autoinstrucciones alternativas, se convierte en el procedimiento de trabajo con la pauta
(ver el citado apartado).

En las relaciones interpersonales actuales


Cuando la pauta se ha construido sobre la historia biográfica personal, por ejemplo
en términos de defensa (ver el apartado correspondiente) buena parte del trabajo con la
misma se hace a través de la interpretación en esos términos de las secuencias de
emociones, comportamientos y pensamientos que se desencadenan en las situaciones
actuales o recientes que el paciente narra en la consulta (ver el apartado sobre
interpretación en el capítulo de habilidades básicas). La intención de interpretar guía al
terapeuta en la exploración de esas secuencias y el establecimiento de similitudes que
permiten entenderlas como puesta en juego de la pauta.
El modelo propuesto por Luborsky (1984) y manualizado para clínicos por Book
(1997) resulta muy útil para guiar esta exploración. Ante la narración por el paciente de
una experiencia que podría constituir un Episodio Relacional (ER), el terapeuta se plantea
qué elementos de los que constituyen un ER (deseo (D), Respuesta de Otro (RO) y
Respuesta del Yo (RY), (con sus componentes conductual y emocional) han aparecido en
la narración, y cuáles faltan. En función de eso, orientará la conversación a buscar los
que faltan. Por ejemplo, si falta la RY preguntará “¿Y que hizo usted” y, luego “¿Y cómo
se sintió?”; si lo que no aparece claro es el deseo podrá preguntar algo así como “¿Qué
le hubiera gustado que sucediera en lugar de eso?”; si lo que falta es la RO podrá
preguntar “¿Qué piensa que hubiera hecho la otra persona si usted le hubiera pedido
lo que quería?”. Book recomienda que el clínico anote D, RO y RY en tres columnas e
intente establecer la relación entre lo que aparece y el TNRC acordado anteriormente con
el paciente (Ver la interpretación en el capítulo sobre habilidades básicas y el

157
subapartado sobre TNRC en el apartado sobre construcción de la pauta desde la historia
biográfica personal en este mismo capítulo). El procedimiento para trabajar con pautas
construidas en términos de problemas existenciales o modelos de relación de rol es
idéntico.
Los terapeutas interpersonales han propuesto procedimientos estructurados para
trabajar algunas situaciones interpersonales que se asocian frecuentemente a la presencia
de problemas de salud mental. Klerman y su equipo (Klerman Rousanville, Chevron,
Neu & Weissman, 1984; Klerman & Weissman, 1993; Klerman & Weissman, 1993;
Markowitz, 1998), se han referido a cuatro de estas situaciones: duelo, disputas
interpersonales, transiciones de rol y disputas interpersonales. Budman y Gurman (1988)
se han referido a cinco, que consideran susceptibles de ser tratados con su psicoterapia
breve Interpersonal-Evolutivo Existencial: 1) pérdidas, 2) disincronías evolutivas, 3)
conflictos interpersonales, 4) presentación de síntomas y 5) trastornos de la personalidad.
Worden (1991), con un planteamiento muy parecido, en su manual de counselling y
terapia en situaciones de duelo supone que la persona que atraviesa tales situaciones debe
realizar una serie de tareas como son 1) tomar conciencia de la pérdida, 2) entrar en
contacto con las emociones que esta conlleva, 3) aprender a desenvolverse prácticamente
en la vida sin lo perdido y 4) recolocar lo perdido de modo que su recuerdo no impida
obtener otras satisfacciones. El terapeuta guía la conversación para poner de manifiesto
con cuál de estas tareas está teniendo dificultades el paciente en los acontecimientos que
narra y para facilitar el que pueda llevarlas a cabo (por ejemplo, reconociendo y dejando
sentir las emociones suscitadas por la pérdida, o pudiendo llevar a cabo alguna suerte de
ritual de despedida).
Esta forma de proceder, permite actuar sobre el yo observador del paciente y facilita el
que este pueda reconocer su inclinación a responder a situaciones futuras en términos de
la pauta. Esta capacidad y la consiguiente de ensayar actuaciones alternativas constituye
lo que en la terminología psicoanalítica se llamó perlaboración o working through que se
precisa para que se produzca un cambio efectivo.

En las relaciones interpersonales pasadas


Para los psicoterapeutas psicodinámicos más clásicos, el análisis de las relaciones
primitivas, con las figuras parentales, era esencial para producir el cambio. Esto ha sido
discutido por los desarrollos más modernos de las psicoterapias psicodinámicas (Strupp y
Binder, 1989; Wachtel, 1977, 1993, 1997). En cualquier caso, cuando la conversación
terapéutica puede centrarse en ellas, esto proporciona una explicación de por qué se
instauraron pautas que probablemente fueron adaptativas a una situación, aunque ahora
sean problemáticas en situaciones diferentes que el paciente tiende a asimilar a ellas.
Como desarrollaremos en el apartado dedicado a trabajar con las emociones, el modo
que nos parece más recomendable de trabajar en este sentido es partir de la emoción que
suscitan las relaciones actuales o la relación con el terapeuta y buscar situaciones en el
pasado en las que el paciente pueda recordar haber experimentado emociones

158
semejantes. Aunque encontrar estos orígenes históricos de la pauta no es imprescindible
para que la terapia resulte eficaz, cuando se produce este hecho pueden derivarse efectos
importantes.

En la relación con el terapeuta


Una aportación de los precursores de la psicoterapia dinámica breve (Alexander y
French, 1946) consiste en la afirmación de que lo que produce el cambio en psicoterapia
es una experiencia emocional que tiene lugar durante la terapia y ellos llamaron
correctiva, y que nosotros (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001) hemos preferido
llamar, con Strupp y Binder (1989) experiencia emocional constructiva. El trabajo
psicoterapéutico se orienta en muy buena medida a facilitar el que esta experiencia tenga
lugar y a que lo tenga precisamente en su seno, esto es, en la relación con el terapeuta
(que no actuará lo que Luborsky (1984) llama la respuesta del otro, temida por el
paciente).
A este tipo de trabajo suele llamársele trabajo en la transferencia. Utilizaremos el
término de origen psicoanalítico transferencia para referirnos al proceso por el que el
paciente experimenta su relación con el terapeuta en los términos de su pauta problema y
actúa con respecto a él según estos términos.
De acuerdo en esto con las lecturas mas relacionales de estos conceptos por autores
contemporáneos como Luborsky (1984), Strupp y Binder (1989) o Wachtel (1977, 1993,
1997) aunque es obvio que tales pautas se han conformado en la biografía del sujeto y,
probablemente, en fases muy tempranas de la misma, para el manejo de los fenómenos
transferenciales en la terapia no será imprescindible remitirlos a su hipotético origen
infantil en la relación con las figuras parentales.
Los fenómenos transferenciales pueden ser origen de problemas en la terapia muy
difíciles de manejar si no se consideran como tales y, de hecho, los terapeutas de
orientaciones muy alejadas de la psicoanalítica como los cognitivos o conductistas han
tenido que acabar desarrollando conceptos que les permitan dar cuenta de ellos.
Pero, a la vez, estos fenómenos proporcionan una oportunidad única de trabajar en la
consulta la pauta problema con toda su carga afectiva, no falseada por el recuerdo y en
unas condiciones en las que el terapeuta tiene un acceso privilegiado al conocimiento de
las circunstancias a las que el paciente la remite (puesto que aquí se trata de sus propias
intenciones o emociones). También da ocasión de proporcionar una experiencia diferente
(lo que Alexander y French (1946) llamaron experiencia emocional correctiva) al
responder el terapeuta a las acciones del paciente de un modo diferente al que
normalmente induce en las personas con las que se relaciona en su vida cotidiana.
Nótese que hablamos de fenómenos transferenciales. No nos referimos a lo que Freud
llamó neurosis de transferencia en la que, según él había de actualizarse todo el ser
neurótico del paciente que de este modo podía ser abordado in vivo y no, en palabras de
Freud “en ausencia o en efigie” a partir de su mero relato por el paciente. Creemos que
los fenómenos transferenciales representan una oportunidad pero, a diferencia de lo

159
postulado por el psicoanálisis en su acepción mas clásica, no nos parece que la situación
terapéutica deba conformarse de modo que potencie el desarrollo de esa neurosis de
transferencia por la que la relación terapéutica se convierte provisionalmente en el
referente fundamental de lo que ocurre en la vida del paciente.
Utilizaremos el término contratransferencia para referirnos al proceso por el cual el
terapeuta experimenta su relación con el paciente en términos de sus propias pautas
idiosincrásicas y se siente impulsado a responder en términos de las mismas y no en
consideración de su papel como psicoterapeuta. Se trata de algo que, inevitablemente
ocurre en la práctica de la psicoterapia. La formación de los psicoterapeutas no se
orienta, por tanto, a conseguir que tales fenómenos no ocurran, sino a sensibilizarlos para
que, cuando ocurran sean capaces de reconocerlos. Con un terapeuta sensibilizado para
reconocer sus reacciones (con una buena capacidad de autoobservación) los fenómenos
contratransferenciales pueden ser de gran utilidad en la detección de los efectos
interpersonales del comportamiento o las actitudes del paciente. La supervisión, la terapia
personal y los ejercicios estructurados orientados a este fin (como los planteados, entre
otros, en el apartado sobre el Yo observador en este texto) son instrumentos útiles para la
sensibilización de los terapeutas a estos fenómenos y para el ensayo de vías de manejo.

A través de la acción
Propiciar el cambio, no es obviamente algo que ocurre en un momento dado de la
terapia, y que se consigue a través de unas maniobras específicas. Todo en la terapia está
guiado por la intención de propiciar el cambio, y, éste, ocurre, como consecuencia del
proceso en su conjunto, sin que pueda atribuirse a la aplicación de una técnica concreta.
Sin embargo hay actividades frecuentemente realizadas por los terapeutas, que tienen
específica y exclusivamente esta finalidad, y a ellas nos referiremos en lo que sigue.

Propiciada por instrucciones o consejos


En el capítulo sobre habilidades básicas nos referimos a la de dar instrucciones con el
objetivo de dar y establecer el encuadre o guiar la realización de determinadas tareas para
casa. Las instrucciones (o consejos) pueden darse también con el objetivo de guiar
cambios en el comportamiento del paciente. Cuando el paciente puede realizar esos
cambios siguiendo las instrucciones o consejos no consideramos que lo que suceda sea
un cambio psicoterapéutico. En general, la función del terapeuta no es la de dar consejos
y los problemas que requieren intervenciones psicoterapéuticas lo hacen, precisamente,
porque no pueden modificarse a través de instrucciones.

Guiada por utilización sistemática de los principios del aprendizaje


Se trata de técnicas de intervención que han sido desarrolladas, sobre todo por los
terapeutas conductistas. Para su exposición las clasificaremos según el modelo de
aprendizaje en el que se basan (Mayor y Labrador, 1991).

160
Según el modelo de condicionamiento clásico:
Exposición progresiva: Desensibilización sistemática (DS)
La desensibilización sistemática originalmente fue concebida como una técnica
basada en el contracondicionamiento por inhibición recíproca. Se trata de hacer
aparecer como respuesta al estímulo que provoca la respuesta que se considera
problemática (por ejemplo: la ansiedad o el miedo fóbico) una respuesta condicionada
incompatible con ésta (típicamente la relajación). La técnica, tal y como fue propuesta
por Wolpe se estructura en tres pasos:
1º Entrenamiento en una respuesta incompatible con la ansiedad (la relajación)
2º Establecimiento de una jerarquía de miedos (estímulos que producen ansiedad)
cuantificados según una escala de unidades subjetivas de ansiedad (del 1 al 100,
por ejemplo).
3º La desensibilización propiamente dicha. Se van presentando sucesivamente los
estímulos que producen ansiedad (empezando por el que la produce en menor
medida), en la imaginación, en vivo o sucesivamente de una y otra manera, de
modo que no se pasa al estímulo jerárquicamente superior hasta que se ha
conseguido que la presentación del anterior no provoque ansiedad.
La exposición programada a estímulos progresivamente calificados de más
ansiógenos, acompañada o no de entrenamiento en una respuesta incompatible, como
la relajación, constituye un elemento esencial del tratamiento de los problemas
relacionados con el miedo. En las estrategias de tratamiento en las que esta
aproximación no se programa, ocurre “espontáneamente” en la medida en la que el
paciente la va ensayando por propia iniciativa, como resultado de otras modificaciones
en sus narrativas, y se va sintiendo seguro para hacerla. La programación pactada
puede acelerar este proceso, que a su vez, puede servir para consolidar otros cambios
en la narrativa del paciente al proporcionar nuevos elementos para construirlas.
Exposición prolongada no progresiva: Implosión, inundación, exposición
in vivo con prevención de respuesta
Estas técnicas pretenden la eliminación de las respuestas de ansiedad mediante la
exposición a los estímulos ansiógenos de alta intensidad durante períodos de tiempo
prolongados en ausencia de consecuencias dolorosas. Para ello es preciso crear unas
condiciones en las que se impide la huida o la puesta en marcha de respuestas a las que
se atribuye la disminución de ansiedad (como los rituales obsesivos). Las diferentes
propuestas técnicas se distinguen por referirse a exposiciones in vivo (exposición con
prevención de respuesta) o en la imaginación (implosión e inundación) o por incluir
sólo elicitadores externos de la ansiedad (inundación) o también elicitadores construidos
dinámicamente por el terapeuta (implosión), (Vila, 1991).
A este mismo grupo pertenecen las técnicas que se utilizan en las obsesiones sin ritual
como la exposición (en ocasiones ayudada con una grabación de las mismas en cinta
de audio) y la parada del pensamiento en la que tras una exposición al pensamiento
obsesivo se interrumpe éste con un estímulo distractor como, por ejemplo, un golpe en

161
la muñeca con una banda de goma elástica colocada alrededor de la misma.
Recientemente se han desarrollado técnicas de realidad virtual que permiten la
exposición a imágenes corporales temidas para pacientes con trastorno de conducta
alimentaria (Botella, Baños, Perpiñá y Ballester, 1998; Botella, Baños, Perpiñá y
García Palacios, 1998; Perpiñá, Botella, Baños, Marco, Alcañiz y Quero, 1999). Tales
técnicas de realidad virtual habían sido utilizadas con éxito anteriormente para el
tratamiento de trastornos fóbicos (Botella, Quero, Perpiñá, Baños, Alcañiz, Lozano y
Rey, 1998; Botella, Vila, Baños, Perpiñá y García Palacios, 1999).

Según el modelo de condicionamiento operante


Sobre este paradigma se han desarrollado los trabajos de Skinner (1970) y sus
seguidores (Mayor y Labrador, 1991; Carrillo, 1991; Carrobles, 1989). La idea básica
es que la conducta del individuo puede estar controlada por las consecuencias que tiene
sobre el medio (carácter operante). Se llama contingencia a la particular relación que
existe entre el comportamiento y sus consecuencias.
Sobre tal base se estructura un procedimiento de uso de técnicas de
condicionamiento operante que puede resumirse en los siguientes pasos:
1) Determinar cuáles son las conductas a cambiar o cuáles están ausentes cuando su
presencia se consideraría conveniente.
2) Registrar con que frecuencia ocurren (o deberían ocurrir).
3) Descubrir estímulos discriminativos que faciliten la aparición de conductas
adecuadas, ausentes o deficientes y reforzadores que contribuyan a su
fortalecimiento o mantenimiento.
4) Establecer procedimientos para el cambio conductual modificando las variables
antecedentes o consecuentes implicadas.
5) Evaluar el cambio conductual.
Para ello existen una variedad de métodos operantes. Haremos referencia a algunos:
Técnicas para el establecimiento de conductas nuevas
a) Modelamiento: Consiste en el reforzamiento sistemático de sucesivas
aproximaciones a la conducta deseada. Para llevarlo a cabo se comienza por identificar
en el repertorio del sujeto conductas existentes que tengan alguna similitud con la
conducta deseada. Se identifican entonces los estímulos antecedentes y consecuentes
de dicho comportamiento. Se eligen reforzadores poderosos para ese sujeto y, con
ellos, se refuerza, inicialmente, esta conducta. Se divide la conducta deseada en
eslabones de conductas simples. Se refuerza diferencialmente cada una de ellas hasta
llegar a la conducta objetivo.
b) Encadenamiento: Consiste en la implantación de cadenas complejas de
respuestas, imponiendo un valor de refuerzo condicionado entre los diversos escalones
de una cadena. Para ello se descompone la cadena compleja de comportamientos al
implantar en una secuencia compleja de estímulos y respuestas (E-R) más sencillos. Se
aprenden cada una de estas secuencias E-R que no están ya en el repertorio del sujeto,
antes de encadenarlas. Se modelan los eslabones ausentes o que aparecen con escasa

162
frecuencia. Se fortalece un eslabón al que se van añadiendo.
Técnicas para incrementar nuevas conductas
a) Reforzamiento positivo: Consiste en presentar consecuencias positivas cuando se
realiza una respuesta para aumentar su probabilidad de aparición.
b) Control estimular (control de contingencias): Se trata de la presentación reiterada
de estímulos discriminativos con el objeto de aumentar o disminuir la probabilidad de
una conducta. Una vez identificados los estímulos antecedentes de las conducta
adecuada e inadecuada se trata de retirar los de ésta y resaltar los de la adecuada o, si
es preciso, establecer señales artificiales (que posteriormente se retirarán) para aquella.
Una forma particular de aplicar esto la constituyen los contratos de contingencia en los
que un grupo de personas (por ejemplo un grupo de adolescentes o una familia) se
comprometen, a veces a través de un contrato escrito, a regular sus conductas con
objeto de evitar el hostigamiento recíproco y disminuir la hostilidad.
Técnicas para reducir conductas
a) Castigo positivo: Consiste en la presentación de un estímulo aversivo
contingentemente con la realización de una conducta, con el objetivo de conseguir la
disminución de la frecuencia de esa conducta. Se debe utilizar un estímulo lo mas
intenso posible, de presentación brusca, no gradual, que se debe aplicar siempre
después de la conducta a eliminar. Se debe utilizar siempre en conjunto con el
reforzamiento de conductas deseables alternativas.
b) Coste de respuesta: Se trata de una técnica por la que reforzadores previamente
logrados (por ejemplo mejoras en las condiciones de estancia en el hospital de un
paciente ingresado por un trastorno de la conducta alimentaria) son retirados de forma
contingente a la realización de una conducta (por ejemplo un episodio de vómito
autoprovocado en el caso anteriormente propuesto) con el fin de disminuir la
probabilidad de que ocurra.
c) Extinción (retirada de atención): Consiste en la retirada de contingencias
reforzantes de una conducta con objeto de disminuir la frecuencia de la misma. Como
este grupo de técnicas se utiliza en combinación con reforzadores de conductas
deseables alternativas. A un nivel micro es lo que el terapeuta hace cuando mediante la
postura, la mirada o la frecuencia de las señales verbales de asentimiento o interés,
procura que la conversación se centre en unos y no en otros temas.
d) Tiempo fuera :Consiste en la retirada de oportunidades para obtener reforzamiento
positivo (mediante el traslado del sujeto a un ambiente menos reforzante)
contingentemente a una conducta, con el objeto de disminuirla. Se utiliza cuando no
podemos controlar el ambiente aplicando la retirada de atención (por ejemplo, porque
en el medio existen otras personas o reforzadores). Se utiliza en algunos contextos de
medio terapéutico, como hospitales de día o comunidades terapéuticas.
e) Sobrecorrección: Consiste en la reparación de los daños o prejuicios resultantes de
una conducta indeseable mediante la realización de otra, deseable.

163
Entrenamiento en habilidades sociales
Bajo este epígrafe se reúnen una serie de técnicas elaboradas a partir de los principios
de la teoría del aprendizaje tal y como se concibe en la escuela del aprendizaje social,
que sigue las ideas de Albert Bandura (1977). Las habilidades sociales se entienden en
términos de conductas aprendidas que el individuo utiliza en situaciones interpersonales
para obtener o mantener el reforzamiento de su entorno. Hay tres tipos de consecuencias
reforzantes que pueden constituirse en objetivos de la interacción social. En primer lugar
está el reforzamiento social: la interacción sirve para establecer, mantener o mejorar las
relaciones interpersonales. En segundo lugar la interacción puede servir para lograr un
objetivo extrínseco a ella (como lograr empleo, vivienda o una pensión). Por último la
conducta puede emitirse para impedir que la acción de otros nos bloquee el acceso a
ciertos reforzadores (como cuando se defienden los propios derechos).
La inhabilidad social puede provenir, no sólo de un déficit en el repertorio de
conductas, sino, por ejemplo, por objetivos que resultan inadecuados. Esto sucede, por
ejemplo, cuando se da una exclusividad de los objetivos sociales de modo que la
búsqueda de reforzadores en este campo hace incapaz a una persona de conductas de
oposición, o cuando el sujeto se mueve exclusivamente por objetivos extrínsecos o por el
afán de oponerse o imponerse a los otros. Otros casos de inhabilidad por inadecuación de
los objetivos serían los de objetivos vagos o cambiantes o aquellos en los que se buscan
simultáneamente objetivos incompatibles entre sí.
La aplicación de los programas de entrenamiento en habilidades sociales se realiza
según una secuencia de intervención. En ellos se utilizan instrucciones y modelado para
hacer demostraciones de conductas deseables, ensayo conductual para que el sujeto
practique estas conductas, retroalimentación y refuerzo para modelar y perfeccionar las
conductas emitidas y medidas para garantizar el mantenimiento y la generalización de lo
aprendido.
Uno de estos programas puede perseguir uno o varios de los siguientes objetivos: 1) la
modificación del esquema corporal o de aquellos elementos de la presencia física que se
consideren relevantes (aspectos motores: mirada, postura, gestos...), 2) El aumento del
tipo y número de situaciones sociales y de las personas con las que interactúa o, 3) El
cambio de comportamientos concretos que se consideran deficitarios: incremento o
disminución de su respuesta discriminativa, control de respuestas emocionales, control de
conductas de evitación o modelado, ensayo conductual y retroalimentación de
actividades como hablar en público, hacer una crítica, expresar una necesidad, expresar
una emoción...

Prescripción paradójica
Constituye la intervención preferida de los primeros terapeutas sistémicos del grupo de
Palo Alto (Waltzlawick, Beavin, Jackson, 1967; Waltzlawick, Weakland, Fisch, 1974).
Consiste en el uso terapéutico de la paradoja pragmática, esto es de una instrucción que
sólo puede cumplirse no cumpliéndose. El ejemplo típico de este tipo de paradoja es “Se

164
espontáneo”. El ejemplo de intervención terapéutica basada en este principio es la
prescripción del síntoma.
José Manuel acude a un centro de salud mental a principios de los años ochenta
con diagnóstico de calambre del escribiente realizado por su médico de atención
primaria, que ha tenido que reconocerle una incapacidad laboral transitoria porque,
debido a su imposibilidad de escribir no puede realizar su trabajo. José Manuel es
un varón de 34 años que nació en un pueblo andaluz en el que pasó su infancia casi
sin estudiar ayudando a sus padres en el trabajo de la taberna de la que eran
propietarios. La costumbre era anotar con una tiza las deudas de los clientes en la
barra del bar. José Manuel nos contó a lo largo de la terapia la vergüenza que le
suponía hacer las anotaciones con una letra que le parecía que iba a revelar su
escasa escolarización, la admiración que le producía la caligrafía inglesa ejecutada
con plumilla por el secretario del ayuntamiento y las horas que había pasado
intentando imitarla. José Manuel emigró a Madrid a finales de los 60 con quince
años de edad. Trabajó como mozo de almacén y, como era responsable y ordenado,
fue ascendiendo hasta que, recientemente, le nombraron jefe de almacén, con lo que
la mayor parte de su actividad pasó a consistir en firmar albaranes. José Manuel se
había ocupado desde que llegó a Madrid de ocultar su origen humilde vistiendo
siempre un traje de chaqueta inmaculado, disimulando su acento andaluz, utilizando
un lenguaje rebuscado y adhiriéndose a grupos ideológicos y religiosos de elite, en
los que se destacaba por complacerse en un discurso especialmente clasista. Ahora
temía que, de nuevo, su caligrafía, denunciara su origen y ello cuestionara su mérito
para ocupar su actual posición.
Todo este cuadro pudo ser puesto de manifiesto al detectar que, en realidad, el
agarrotamiento que le impedía escribir no se producía en cualquier situación y ya se
había producido en otras antes del actual episodio. José Manuel nunca había podido
firmar las notas de su hijo (sus profesores le parecían personas capaces de detectar
en él un pasado que había adornado hasta hacerlo irreconocible ante su hijo), podía
firmar cheques (el cajero no le preocupaba) pero no solicitudes de crédito ante un
banco (el director de la sucursal sí) y había podido escribir el papeleo que no salía
del almacén (que no iba a ser leído mas que por incultos obreros a los que
despreciaba) pero no quería exponerse con los albaranes que iban a ser controlados
directamente por los educados empresarios a cuyo mundo pretendía incorporarse.
Para el tratamiento de este cuadro a José Manuel se le pidió que intentara hacer
su firma “un poco mal”. El intento de hacer voluntariamente lo que sucedía de
forma espontánea se tradujo en el fracaso en el intento de seguir la instrucción y en
la recuperación de la capacidad de firmar.

A través del esclarecimiento de las motivaciones y la activación del Yo


Observador del paciente
Una forma de entender el cambio que sigue a intervenciones basadas en la facilitación

165
del insight es que éste se produce al capacitar al paciente a advertir que sus acciones
ante determinadas situaciones están guiadas por una pauta que está en la base del
problema. Al tomar conciencia de ello, el paciente puede ensayar actuaciones
alternativas. El cambio se produce, según este modo de ver las cosas, fuera de las
sesiones, a través del ensayo. Los procedimientos basados en el uso de registros, como
los expuestos en el apartado sobre Trabajar con la pauta como antecedente de los
problemas, buscan, en ocasiones la facilitación de estos efectos.

Afianzar los nuevos relatos

La terapia pretende producir cambios duraderos. Los cambios que ocurren en el curso
de la misma, a veces, lo hacen de tal modo que ni siquiera son advertidos o son
minimizados por el paciente. Otras veces se producen de modo ocasional, pero no se
mantienen. El trabajo orientado a reconocer que el cambio se ha producido, a analizarlo
en términos de su impacto emocional, de reconocimiento del esfuerzo que en ocasiones
se ha requerido para que se produzca y su significado respecto a los objetivos
establecidos para la terapia, puede requerir mucha dedicación en la conversación
terapéutica. Ello requiere la atención del terapeuta y la exploración exhaustiva de los
mismos.
Lo más frecuente es que este tipo de habilidades se apliquen en las fases intermedias y
en las de terminación, una vez que el paciente haya puesto en marcha algunas nuevas
formas de pensamiento y conducta que se enmarquen dentro de esos nuevos relatos de
los que hablamos.
Estamos pues, describiendo la situación en la que una narrativa nueva surge y el
terapeuta pone en marcha intervenciones que persiguen afianzar esos nuevos relatos. Las
siguientes son propuestas de intervenciones en ese sentido:
1. Evitar pasar por alto los intentos de minimización del paciente cuando un pequeño
cambio se ha producido. Por ejemplo: “Me llama la atención que, aunque todavía
no se encuentra bien de ánimo, ha conseguido levantarse para llevar a sus hijos al
colegio, tal como usted se había propuesto”.
2. Devolverle la responsabilidad de los cambios al paciente: “Si no hubiera sido por
este tratamiento, jamás lo habría conseguido”. El terapeuta puede responder: “Me
gusta escuchar que el tratamiento le ha sido de ayuda, pero no ha sido más que
una muleta que le ha servido mientras su fractura se curaba. Ahora, ya está usted
caminando por su cuenta”.
3. Ralentizar el proceso de cambio cuando se perciben riesgos de hacerlo a demasiada
velocidad: “Ha salido usted de una situación muy dura y comprendo que quiera
volver a la normalidad rápidamente. A veces eso hace que uno pueda ir a una
velocidad que no tolere o que, corriendo, se deje cosas olvidadas. ¿Qué cree usted
que se está dejando en el camino por intentar ir demasiado deprisa? ¿Cómo se
sentiría si en vez de hacer tantos cambios rápidos en su vida, los hiciera más
lentamente? ¿Qué pasaría? ¿Qué cree que le hace correr tanto?”.

166
4. Reconocer que el cambio se ha producido, discutiéndolo de acuerdo a los objetivos
explicitados del contrato: “Dices que sólo te encuentras un poco mejor, pero ya has
conseguido volver a incorporarte a trabajar, uno de los objetivos que nos
propusimos cuando hablamos la primera vez... ¿lo recuerdas?”.
5. Prever con la paciente los efectos que el cambio pueda tener sobre su sentido de sí
misma y sobre las relaciones con las personas significativas de su entorno: “Parece
que ha llegado usted a conseguir parte de sus objetivos... ¿Cómo se sintió cuando
fue capaz de montarse en el metro y volver de nuevo a trabajar después de un
año?”. “Esto puede ser el anuncio de que usted deja de ser la persona temerosa
que buscaba siempre la compañía de su marido para salir a la calle... ¿Cómo cree
que reaccionará su marido a este cambio? ¿A qué va a dedicar él, las horas que
antes pasaba acompañándola, por necesidad? Si ahora ya no se va a permitir
encerrarse en su casa cuando la inunden los miedos y las responsabilidades del
trabajo, ¿qué tiene previsto hacer la próxima vez que aparezca la angustia?,
¿podemos hablar de ello?”.
6. Trabajar la emoción de miedo que puede surgir, con frecuencia, ante las nuevas
experiencias de cambio. Se puede hacer utilizando algunos aspectos de la pauta
problema. Podemos trabajar el miedo en este periodo concreto de la terapia, como se
propone trabajar en el capítulo dedicado a las emociones. Es decir:
a. Acordando la emoción.
b. Yendo hacia atrás, en el lapso de tiempo de la terapia, con la emoción: “Ese
mismo miedo que dices que tienes ahora, ¿en qué otros momentos me lo has
contado?”.
c. Yendo hacia los lados con la emoción: “Y si te centras en ese miedo que tienes
ahora a volver al trabajo y vas a otras escenas actuales de tu vida... ¿Dónde
crees que también aparece ese miedo?
d. Conectar con los relatos alternativos que ya han empezado a surgir: “Sin embargo
en la ocasión que me cuentas, en vez de encerrarte en casa, como hacías otras
veces, cogiste tu cartera y te fuiste al trabajo”.
e. Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las
situaciones consonantes a la escena actual. Reconociendo explícitamente la
incorporación de nuevas soluciones.

Despedirse

Como señalábamos en un texto anterior (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001), la


preocupación por las fases finales o la terminación de la terapia ha venido de la mano del
interés por las formas breves de psicoterapia. Cuando se reconoce esta importancia, ello
tiene repercusiones notables no sólo al final de la terapia, sino sobre el contenido de las
fases iniciales o lo que se acuerda en el contrato. Hasta tal punto que, en la medida en
que la cuestión de la terminación ha sido seriamente considerada en el diseño de la
terapia, cuando se llega al momento de la fase de terminación propiamente dicha, queda

167
poco que hacer con respecto a ella. Algunos de los alumnos de nuestros seminarios han
mostrado su extrañeza porque, después del hincapié que habíamos hecho en la
importancia de la fase durante todo un curso, llegados a hablar de ella tuviéramos tan
pocas cosas que decir. Es precisamente, ese hincapié previo el que hace que esta
complicadísima fase pueda llevarse a cabo sin problemas aparentes.
El final de la intervención psicoterapéutica, no implica necesariamente el final de la
relación entre el terapeuta y el paciente. Puede dar lugar al establecimiento de unas
sesiones de seguimiento, o en el caso de trastornos crónicos o recidivantes, o de
existencia de estresores crónicos o de factores de personalidad que predisponen a
recaídas, puede dar paso a una terapia de mantenimiento (con un contrato, unos
objetivos y una forma de trabajo diferentes) (Fernández Liria, Hernández Monsalve,
Rodríguez Vega, Benito Cano, Mas Hesse, 1997).
Esta fase se guía por la prosecución de una serie de objetivos como son:
1. Evaluar conjuntamente el resultado de la terapia y acordar la conveniencia de
terminar.
2. Evaluar y potenciar la generalización de los efectos beneficiosos de la terapia y la
capacidad de funcionamiento independiente.
3. Prever los efectos del final de la terapia, la separación del terapeuta y el
afrontamiento de problemas previsibles sin apoyo profesional.
4. Prever recaídas y circunstancias que justificarían una nueva consulta.
Para lograr estos objetivos el terapeuta acomete una serie de tareas como son
(Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano, Mas Hesse,
1997):
1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente
para afrontar los pendientes.
Para que esta tarea pueda ser abordada convenientemente es preciso que la
terminación en sí haya sido objeto de discusión y trabajo en las sesiones. Por ello
podría establecerse como principio general que la terminación debe ser anunciada (o
explícitamente recordado su anuncio previo) y discutida explícitamente al menos dos
o tres sesiones antes de la última.
Debe preguntarse al paciente que es lo que ha supuesto para él la experiencia de la
terapia y pedirle que haga una valoración de los objetivos que se proponía alcanzar
cuando la inició y lo que cree haber conseguido con ella. Esta tarea se ve muy
facilitada si en las sesiones iniciales se ha preparado explicitando claramente los
objetivos y solicitando del paciente cuál es su percepción de cuales podrían ser los
mejores, los mas probables y los peores resultados de la terapia (como
recomendábamos hacer en el capítulo correspondiente).
Frecuentemente los objetivos planteados no se han cubierto en su totalidad o, al
menos, no se ha cubierto de la mejor de las formas posibles. Esto no implica que la
terapia no pueda ser terminada. En esta situación debe explorarse hasta que punto los
objetivos aún pendientes pueden ser logrados –muchas veces gracias a lo aprendido
con el proceso psicoterapéutico– por el paciente, sin necesidad de la ayuda del

168
terapeuta. Para ello frecuentemente es útil revisar con el paciente cómo los avances
que se han producido durante la terapia lo han hecho, cada vez mas, como resultado
de los esfuerzos del paciente, requiriendo cada vez menos la ayuda externa del
terapeuta. Es importante cerciorarse de que el paciente termina con la seguridad de
poder completar el trabajo por su cuenta.
Se deben explorar cuáles son sus hipótesis acerca de qué es lo que le ha sido útil de
la terapia y, en que medida, eso le es aún útil o necesario. Se deben explorar cuáles
son las posibles fuentes alternativas de eso que la terapia ha proporcionado (sea
comprensión, apoyo, la posibilidad de contemplarse a uno mismo desde el exterior o
de disponer de un tiempo para ordenar las cosas, por citar algunas de las cosas a las
que los pacientes suelen referirse).
2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del
terapeuta.
Generalmente en el momento de terminar la terapia conocemos una buena cantidad
de situaciones en las que el paciente ha sido capaz de desenvolverse bien utilizando
aquello que de la terapia le ha sido útil. En la fase de terminación conviene revisar
estas experiencias, preguntarse por cuales eran los temores y otras emociones que los
precedieron, los acompañaron o los siguieron, compararlas con las que produce la
consideración del fin de la terapia y cuáles son las expectativas sobre las reacciones
del paciente ante dificultades previsibles. Se puede revisar también que otras fuentes
de apoyo, diferentes del terapeuta, está el paciente en condiciones de utilizar a partir
de ese momento y cómo se encuentra respecto a su capacidad de solicitar ese apoyo.
3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de cada paciente.
En ocasiones es conveniente programar una disminución paulatina del apoyo que el
paciente está recibiendo en la terapia, para facilitar la exposición a los riesgos o dar
seguridad. Esto puede lograrse disminuyendo la frecuencia de las sesiones, alargando
el intervalo entre las mismas. Estos períodos largos de tiempo entre sesiones,
proporcionan material extrasesión para afrontar algunas de las otras tareas propias de
la fase de terminación (comprobar la competencia de funcionamiento independiente,
experimentar reacciones a la terminación...).
El mismo objetivo puede lograrse disminuyendo la duración de las sesiones hasta
dejarlas prácticamente reducidas a una cita en la que el paciente da cuenta de que su
funcionamiento se ha ajustado a lo previsto o de los modos en los que ha conseguido
superar sus dificultades.
Otra posibilidad es la del cambio paulatino de la actividad del terapeuta que puede
cumplir un papel de apoyo cada vez menor, puede intervenir cada vez menos o
puede mostrarse cada vez más como una persona real que ha cumplido el papel de
terapeuta durante un momento concreto de la vida de otra persona que ha sido su
paciente (con lo que, de hecho, se está retirando, disolviendo la relación explícita y
activamente terapéutica).
4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de
enfermo...) vinculados a la terapia.

169
Sobre todo cuando se trabaja en el sector público, es frecuente que el terapeuta
desempeñe, además, otros papeles para el paciente. Puede ser, por ejemplo, el
encargado de concederle la baja laboral. En este caso es obvio que aparecerán otros
intereses que pueden interferir con el de mejorar y acabar el tratamiento lo mas
rápido posible. Volver a trabajar (o peor, perder la prestación por desempleo que se
sigue percibiendo al estar de baja laboral) puede suponer una amenaza mayor que la
de perpetuar el trastorno y, desde luego, que la de continuar el tratamiento.
Pero hay otras muchas situaciones en las que aparecen otros beneficios
secundarios. Por ejemplo: adoptar el rol de enfermo puede ser el único modo de
conseguir determinados cuidados, muestras de afecto o exenciones de obligaciones en
algunas familias.
En ocasiones la relación con el terapeuta pasa a jugar un papel de sustituto de otras
posibles relaciones que podrían ser fuente de satisfacción y el paciente trata de
mantenerla. El terapeuta intentará en estas ocasiones hacerle ver que este tipo de
relación precisamente impide que el terapeuta pueda serle de utilidad como tal, y que
su papel consiste, precisamente en ayudarle a ponerse en condiciones de hacer otras
relaciones.
5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia
Que duda cabe de que lo deseable es que la relación terapéutica sea contemplada
por el paciente como una relación útil y valiosa. Por regla general, al llegar el
momento de la terminación durante la terapia se han producido momentos
emocionalmente intensos que se han compartido con el terapeuta. Por todo ello el fin
de la terapia entraña una pérdida, que sobre todo en las personas que tienen
dificultades para afrontar este tipo de acontecimientos –muchas de las que acuden a
la consulta– puede entrañar dificultades que pueden requerir una intervención
específica.
Por ello en las sesiones dedicadas a la terminación debe hacerse explícitamente
referencia a la posibilidad de que esta sea experimentada como una pérdida y
requiera un trabajo específico de duelo. En el caso de los pacientes que han acudido
a terapia por trastornos afectivos es especialmente importante considerar que el
sentimiento de pena (o de indefensión, o de miedo...) que puede acompañar a la
separación de la terapia y del terapeuta pueda ser interpretado como una recaída en
lugar de cómo una reacción adecuada.
6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento.
Tras revisar las evidencias acerca de la capacidad del paciente de afrontar sus
problemas sin ayuda a partir de las situaciones a las que ha hecho frente en el curso
de la terapia, conviene plantear cuáles pueden ser los problemas que es previsible que
ocurran una vez concluida y preguntarse con el paciente que es lo que puede ocurrir
ante ellos. Una estrategia recomendable puede ser la de preguntarse como hubiera
respondido ante ellos si no se hubiera producido ningún cambio desde el inicio de la
terapia, qué sería lo mejor que podría suceder y que es lo que parece más probable,
así como qué cosas o personas –diferentes del terapeuta– le podrán ser de ayuda si

170
en un momento dado flaqueara.
7. Definir condiciones de una nueva consulta.
El auge de las formas breves de terapia ha tenido como efecto colateral el ocaso de
la idea de que la terapia acababa de una vez por todas, con un sujeto, sano, en el que
no cabría esperar recaídas. Budman y Gurman (1988), por ejemplo, en su clásico
texto sobre psicoterapia breve publican, para ilustrar su modo de trabajar un caso de
una segunda intervención psicoterapéutica sobre un sujeto que recae a raíz de un
acontecimiento vital, después de haber sido tratado años antes con otra intervención
breve.
En la fase de terminación debe establecerse cuáles son las condiciones en las que el
sujeto debe buscar de nuevo ayuda y cuál es el procedimiento por el que debe
hacerlo (llamar al centro, consultar con su médico de atención primaria...). Se deben
establecer las diferencias entre éstas situaciones y otras (incluida la que puede
desencadenar el duelo por el fin de la terapia) para las que se pueden encontrar otras
explicaciones o en las que puede buscar otro tipo de ayuda o apoyo.

171
Ejercicios para el entrenamiento de las habilidades de tercer
nivel

172
Habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas
En este ejercicio, a partir de la escenificación de las siguientes viñetas o secuencias
clínicas, se persigue el objetivo de entrenar algunas técnicas transformativas que se
utilizan para quebrantar algún aspecto de la historia. Se les pide a los integrantes del
grupo que diseñen una intervención para facilitar la modificación de la narrativa en alguna
de las dimensiones siguientes.
Lee con atención las siguientes secuencias. El grupo grande se divide en cuatro grupos
de tres o cuatro participantes. Cada grupo tiene una tarea distinta:
Grupo A diseñar una respuesta transformativa en el tiempo.
Grupo B diseñar una respuesta transformativa en el espacio.
Grupo C diseñar una respuesta transformativa en la manera de contar la historia.
Grupo D diseñar una respuesta transformativa utilizando una metáfora.
Cada grupo escenifica a través de un breve juego de roles, las quejas del paciente y la
respuesta que el grupo de trabajo ha ideado para esa situación. Se discute entre todos
cada escenificación.
Las mismas secuencias pueden representarse para hacer el mismo trabajo, pero
utilizando ahora técnicas no verbales, dirigidas a la modificación de las mismas
dimensiones
CASO 1
Rosario, una mujer de 32 años, acude a la consulta por ansiedad que va en aumento
en las últimas semanas. Ella se describe como una mujer muy amante de su trabajo
como ejecutiva en una empresa. Dice que luchó mucho por llegar a donde está. Sus
otras dos hermanas ocupan también cargos importantes en otras empresas. Sus padres,
sobre todo su madre, les habían transmitido siempre que, como mujeres, iban a tener
más dificultades por conseguir puestos altos en la jerarquía, que era a lo que había
que aspirar. Desde hace unos meses, Rosario sale con un chico, empleado de una
zapatería, con el que está muy a gusto. Dice que ha sido la primera vez que ella se ha
sentido libre y aceptada en todos los aspectos. El novio no comparte la forma que tiene
Rosario de ver la vida, pero la respeta. Hace unas semanas, le han ofrecido un
importante puesto, para el que se tendría que desplazar a Australia y hacerse cargo de
la filial que va a abrir allí su empresa.
Comentarios para el director del seminario:
Rosario es una mujer que ha sido educada dentro de una fuerte conciencia de género y
con unos valores en los que prima lo intelectual y la consecución de prestigio y poder
social. Ahora se está enfrentando a una difícil decisión. Irse le supone continuar adelante
en su carrera, en el mismo sentido que hasta ahora y hacerse cargo del duelo por la
pérdida de la relación con su novio. Quedarse le supone desafiar los presupuestos en los
que creció y priorizar el mundo de los sentimientos hacia su novio sobre la consecución

173
de puestos en la jerarquía social
Rosario dice, en broma, que esto ha sido una conjura de los astros en su contra.
Transformaciones en el tiempo:
Verbales:
Ejemplos: Parece que ahora divides tu vida en dos tiempos. El tiempo de la Rosario
dedicada a su profesión exclusivamente y el tiempo de la Rosario que también siente
emociones con su pareja. ¿Cómo te has sentido en el primer tiempo? ¿Y en el segundo?
No verbales:
Ejemplos: Representa con todo tu cuerpo, sin palabras, el primer tiempo. Representa
después el segundo. O también representa un futuro si tomas una decisión y ahora si
tomaras la otra.
Transformaciones en el espacio:
Verbales:
Ejemplos: ¿En qué situaciones te has sentido más libre o más sincera contigo misma?,
estás aterrizando en Sydney ¿cómo te sientes?
No verbales:
Ejemplos: Imagina que te has ido a Sydney. Intenta transmitirme con tu cuerpo, sin
palabras, cómo te sientes...
Transformaciones en la manera de contar la historia
Verbales:
Ejemplos: ¿De tu forma de ser o de tu conducta en tu trabajo... ¿Qué crees que es lo
que más te ayudó a ser elegida para este puesto? ¿Qué hiciste tú para atraer la atención
de tu novio?
No verbales:
Por ejemplo, utilizar la técnica de la doble silla: Rosario, tienes ahí dos sillas, en la de la
izquierda se va a sentar la Rosario que se ha ido a Australia y le va a hablar a la Rosario
que está aquí, de cómo se siente, qué cosas le gustan y qué cosas no, de haber decidido
irse a Australia. En la silla de la derecha se va a sentar otra Rosario, la que decidió
quedarse y también le va a contar en voz alta a la Rosario de ahora, qué cosas ha
conseguido y qué cosas ha perdido por haber tomado esa decisión. Luego, ya veremos
qué opinas tú, Rosario, de todo esto...
Metáfora:
Ejemplos: Parece que de cualquier forma te toca hacer una maleta. Tienes que decidir
qué cosas vas a meter en ella. Si te llevas la maleta vieja, sólo tendrás que añadir alguna
ropa a la que ya tienes metida de otros viajes. Si te quieres comprar una maleta nueva,
tendrás que decidir qué ropa vas a llevar, habrá alguna de la antigua que ya no te sirva,
mientras que podrás comprar, por fin, ropa, que deseabas y no te cabía en la maleta
anterior.

174
Ritual:
Ejemplos: Mañana martes, a la misma hora de la salida de tu vuelo a Australia, podrías
comprarte una maleta. Cuando vuelvas a casa harás dos equipajes. En el primero puedes
meter tus papeles del trabajo, tus títulos y tus libros. En el segundo equipaje has de
colocar una foto de tu novio, los vestidos que has utilizado cuando salías con él y sus
regalos. Prueba qué maleta es la que más te pesa a ti y elige el equipaje con el que te
sientas más ligera.
CASO 2
Elena habla con su terapeuta acerca de su desesperanza:
ELENA : Desde que hace un año empecé a estar tan triste no consigo remontar... Me
paso el fin de semana mirando la tele, las horas muertas... sin saber qué hacer. Estar
así toda la vida... Para eso no merece la pena... No veo salida... No he mejorada nada
en todo este tiempo… Bueno gracias a las pastillas puedo dormir algo...
TERAPEUTA :

Comentarios para el director del seminario:


Transformaciones en el tiempo:
Verbales:
Las cosas eran diferentes hace un año ¿qué pasó hace un año para que tu ánimo
empezase a cambiar?
No verbales:
¿En qué lugar de tu cuerpo empezaste a sentir tu tristeza?
Transformaciones en el espacio
Verbales:
Desde que estás así de triste, todo tu día es igual, salvo, me cuentas, cuando estás en la
cama, dormir bien, te ha aliviado en algo ¿qué diferencia hay entre tus sentimientos
cuando estás en la cama y tus sentimientos cuando no estás tumbada?
No verbales:
Te pediría Elena que te enderezases ahora, eso es, y que te levantes de tu asiento.
Fíjate en la diferencia entre estar sentada y estar de pié. ¿Qué sientes en esa posición? ¿Y
en la otra?
Transformaciones en la manera de contar la historia
Verbales:
Si cuando te invade la tristeza, coges tu bolso y sales de casa, en vez de quedarte
metida en la cama ¿qué crees que pasaría?
No verbales:
Pon delante de ti esa silla vacía. Coloca en ella la televisión, las horas muertas y la
cama. Diles cómo te sientes.
Metáfora:

175
A veces algunos animales, cuando se sienten amenazados o en peligro utilizan el reflejo
de hacerse el muerto para conseguir sobrevivir al peligro. Cuando el peligro pasa, vuelven
a la actividad. Hay otros que se han escondido tan profundamente que no se enteran de
que el peligro ha pasado y nunca dejan de hacerse el muerto, hasta que envejecen o se
mueren de otras causas.
Ritual:
Elena te voy a pedir que durante los tres próximos días no te levantes de la cama.
Huye de televisión o teléfono que alivie tus sentimientos de soledad. Apunta en una
libreta lo más detalladamente posible tus sentimientos. Incluso podrías hacerte una foto.
Después coges esa libreta y la foto tuya en la cama, mételas en una caja y busca un lugar
triste y cercano a tu casa donde enterrarla. Sabes que están allí. Siempre que quieras
podrás ir a visitarlas. Incluso cuando las necesites podrás acercarte, desenterrarlas y
pasar otros tres días metida en la cama.
CASO 3
Carmen y Paco están casados desde hace quince años. La consulta la propicia
Carmen, que se encuentra triste desde hace unos meses. Durante la primera entrevista,
individual, Carmen refiere que el desencadenante de su tristeza fue el descubrimiento
de la infidelidad de su marido. Paco lo reconoció, ante las preguntas de ella y hubo
entre ellos una reconciliación. Pasadas unas semanas Carmen se empieza a encontrar
triste, ansiosa y vigilante de los pasos del marido. Ella refiere que no puede evitar
volver a sospechar, aun cuando éste le garantiza que aquella relación se acabó. Ella se
queja de que él no le da explicaciones y que no han llegado a hablar con claridad
cómo se llegó a esa situación.
Comentarios para el director del seminario:
Transformaciones en el tiempo
Verbales:
Me gustaría que me ayudaran a entender cómo llegaron ustedes a ser pareja. Dígame,
Paco, de entre todas las mujeres que usted conocía hace veinte años, ¿qué fue lo que le
hizo decidirse por ella. Y usted, Carmen ¿de entre todos los hombres de su entorno qué
fue lo que le atrajo de él?
No verbales:
¿Me podrían expresar con sus manos cómo era su relación al principio de su
matrimonio? ¿Y después, cuando llegó su primer hijo? (O cualquier otro acontecimiento
importante en el ciclo vital de esa familia). Intente expresarme con sus manos cómo
cambió la relación … ¿Y para usted?... Vamos ahora al último año, de nuevo con sus
manos ¿Cómo fue?
Transformaciones en el espacio
Verbales:
Usted salió de su ciudad sintiéndose en una relación de confianza con su marido.

176
Cuénteme ¿cómo cambió la relación durante estas vacaciones?... Imagínese ahora en su
casa, a la vuelta del viaje, ¿cómo recuerda la primera vez que sintió esa desconfianza
hacia Paco, ¿cuál es el problema actual?
No verbales:
Están ustedes sentados en esas dos sillas. Carmen, me gustaría que utilizase su cuerpo
y el de su marido como si fueran estatuas de cera, pueden permanecer sentados o
levantarse, como quieran. Es usted, ahora la dueña de la escena que quiera representar.
Como si fuera una foto o una escultura. Represénteme su relación durante estas
vacaciones (...) Represéntemela a la vuelta hace unas semanas. (Después se le puede
pedir al marido que haga él otra escultura).
Transformaciones en la manera de contar la historia:
Verbales:
CARMEN: El problema es que Paco no me da explicaciones de lo que hace ni de dónde
viene...
TERAPEUTA: Y cuando él vuelve a casa y no comenta nada... ¿Usted cómo reacciona?
No verbales:
TERAPEUTA: Carmen, muévase en su silla para expresarle a Paco cómo se siente usted
cuando él no le da explicaciones al llegar a casa.
(Carmen, baja la cabeza y se cubre el rostro con las manos).
TERAPEUTA: Carmen, si usted se enderezara y se quitara las manos de la cara...
(Carmen lo hace).... ¿Cómo se sentiría? ¿Qué vería que no ve con las manos delante?
Metáfora
TERAPEUTA: Han vivido ustedes en una casa con todas las medidas de seguridad. La
creían invulnerable. Pero los ladrones consiguieron entrar y les robaron los recuerdos
familiares más queridos... ¿Qué van a hacer ahora?.. En la misma casa y con las mismas
medidas de seguridad ¿Podrán ustedes sentirse a gusto, seguros y tranquilos como
antes?.. ¿Seguirán viviendo en la misma casa o se van a trasladar?... Si se cambian..
¿Pondrán las mismas medidas de seguridad o van a pensar en otras?...
Ritual
TERAPEUTA: Les voy a pedir que durante la próxima semana, cuando Paco llegue de su
trabajo a casa, esté prohibido hablar de lo que cada uno de ustedes ha hecho en ese día.
En cambio, cada día, se saludarán trayendo un recuerdo de algún episodio vivido juntos,
sólo uno por día, primero Paco y después Carmen, y al día siguiente primero Carmen y
después Paco. No comentarán nada entre ustedes. Sus sensaciones y sentimientos los
pueden anotar en un cuaderno, que tendrán guardado cuidadosamente y que leeremos
juntos en la próxima cita.
CASO 4
Fernando es un joven de 23 años que está hospitalizado por una grave infección en
una rodilla, donde hace un par de meses se le intervino de un osteosarcoma (tumor

177
óseo maligno). Las complicaciones han sido constantes, la infección avanza y hay
grandes probabilidades de que le tengan que amputar la pierna. Fernando está muy
nervioso, no duerme, se niega a hacer fisioterapia y, aunque aparentemente de acuerdo
con necesitar ayuda desde el punto de vista emocional, plantea:
FERNANDO: no puedo hablar, me pongo malo. Se me pone por la noche un nudo en la
garganta...Yo he sido siempre cobarde para esto de las enfermedades, y mira lo que me
toca...
TERAPEUTA: Háblame de lo que te ha pasado...
FERNANDO: No puedo, me pongo muy malo, de verdad, ahora estoy poniéndome peor.
Yo creo que es mejor que lo dejemos.
TERAPEUTA:

Comentarios para el director del seminario


Las siguientes propuestas de intervenciones del terapeuta son algunas de las muchas
posibles. Hay que advertir que algunas de ellas estarían indicadas solo en ciertos
momentos del proceso psicoterapéutico, respetando, como siempre, el ritmo que marca
el paciente.
Transformaciones en el tiempo
Verbales:
TERAPEUTA: ¿Desde cuándo te sientes así de mal? Cuando ingresaste hace dos meses
¿Cómo te sentías? ¿A qué hora del día te sientes peor?
No verbales:
Estoy notando tu respiración acelerada en este momento... ¿La notas tú también?...
Ahora céntrate en cómo es tu respiración cuando estás tranquilo, por ejemplo, ayer,
cuando me decías que habías pasado un buen día... ¿Recuerdas?... intenta enseñarme
como es tu respiración en esos momentos...
Transformaciones en el espacio
Verbales:
¿Cuál es tu lugar preferido, el lugar donde te sientes más a gusto?
No verbales:
Imagina que estás en tu lugar preferido. En ese lugar donde te encuentras a gusto,
seguro... Puede ser tu casa o el huerto que la rodea... (lo ha explorado previamente el
terapeuta) Dime... si miras alrededor... ¿Qué ves?
Transformaciones en la manera de contar la historia
Verbales:
TERAPEUTA: (desde el discurso de desvalimiento y desesperanza que trae el paciente)
“Ya sé, Fernando, que estás atravesando por momentos muy duros y que lo serían para
cualquier persona en esta situación. Pero me llama la atención que me cuentas que es
sólo desde hace unos días cuando te encuentras peor, pese a que estás enfrentando estas

178
complicaciones hace dos meses. Dime, ¿qué hacías hasta ahora para afrontar la
situación?, ¿cómo te las has arreglado?”.
No verbales:
(Durante un ejercicio de imaginación guiada o de autohipnosis)
TERAPEUTA: Ahora te voy a pedir que traigas a esa pantalla imaginaria de tu mente una
escena, de un pasado remoto o reciente, donde Fernando está resolviendo una dificultad,
de forma fácil, segura... Traer aquí esa escena y las emociones de capacidad que
surgieron en su momento, cuando Fernando fue capaz de vencer esa dificultad... Hacerlo
ahora, así... y sentir, al mismo tiempo, la emoción de energía y capacidad que surge de
vencer una dificultad, de remontar un obstáculo...
O también:
TERAPEUTA: Me dices que notas como una bola en la garganta.. Céntrate en esa bola...
¿La puedes notar ahora?... Nota también cómo cada vez que echas el aire por la boca
puedes ir empujando esa bola, que se va deslizando hacia arriba... hasta salir por la boca
y desaparecer... Has podido empujarla con tu respiración... poco a poco... hasta
echarla... y notar la suavidad de tu garganta libre... ¿La notas?
Metáfora
TERAPEUTA: ¿Te has parado a pensar que pasa con las bolas de nieve cuando corren sin
control por la ladera de una montaña? Al principio, pueden ser grandes o pequeñas, pero
el movimiento, el arrastre de más nieve, las va haciendo cada vez más grandes.. hasta
que en un momento de su caída, se pueden convertir en un verdadero alud.. Pero si esa
bola se pudiera encontrar con una barrera que la frenase, que la fuera parando, luego
sería posible ir quitándola de en medio, con una pala, trozo a trozo de nieve...
Ritual
TERAPEUTA: Es posible que ahora te sea difícil hablar, (es lo que acaba de decirle
paciente en la secuencia anterior) pero te voy a pedir que hagas un pequeño ejercicio.
Todas las noches, antes de dormir, coge estas pequeñas pelotas de goma primero con la
mano derecha y luego con la izquierda y las aprietas durante cinco segundos cada vez.
Este ejercicio lo has de repetir veinticinco veces con cada mano. Cuando lo hayas hecho
durante una semana, te pediré que aumentes el número de veces que lo hagas. (el ritual
va dirigido a darle un ejercicio muy estructurado que le transmita una tarea que él ha de
hacer por mejorarse, al mismo tiempo que abre el camino a la posibilidad de un trabajo
fisioterapéutico, al que el paciente se niega en el momento actual).
CASO 5
Jaime y su hijo Raúl, de 17 años, acuden a terapia solicitando ayuda por los problemas
de relación entre ellos que han desembocado en graves enfrentamientos. Conviven solos
en la casa desde que la madre muriera hace cinco años.
JAIME: Yo reconozco que puedo ser muy machacón, pero Raúl es muy agresivo y salta
a la mínima...
RAÚL: Tú eres el que no me deja en paz. Ya no puedo más. Nunca te he soportado.

179
Siempre nos hemos llevado mal y ahora supermal. No quiero seguir hablando del tema.
Es ridículo estar aquí con un extraño... contándole nuestra vida. Porque a ti te ha dado
la gana. No ha cambiado nada. Está todo igual que siempre. Tú no me soportas y yo
no te soporto. Desde que nací fue así.
JAIME: ¿Lo ve doctor? Es imposible hablar con él. Esta era la última intentona, pero
creo que es inútil
TERAPEUTA:…

Comentarios para el director del seminario


Las siguientes propuestas de intervenciones del terapeuta son algunas de las muchas
posibles. Hay que advertir que algunas de ellas estarían indicadas solo en ciertos
momentos del proceso psicoterapéutico, respetando, como siempre, el ritmo que marca
el paciente.
Transformaciones en el tiempo
Verbales:
TERAPEUTA: Ya veo que puede que sea inútil hacer este intento por mejorar sus
relaciones, pero díganme ustedes... ¿Cómo era la vida en la casa antes de que su mujer...
tu madre... muriera?
No verbales:
TERAPEUTA: Me llama la atención que los dos han hecho un gesto parecido con los
brazos cuando hablan de su relación actual. Han cruzado los brazos en el aire y los han
descruzado bruscamente, como queriendo desligarse.... Si volvieran a utilizar sus
brazos... ¿Me podrían enseñar con un gesto, el que surja, cómo era para ti, Jaime, la
relación con tu mujer? ¿Y cómo era para ti, Raúl, la relación con tu madre?
Transformaciones en el espacio
Verbales:
¿Dónde se producen las discusiones más violentas entre ustedes? ¿Dónde se producen
las menos violentas?
No verbales:
Si se pudieran imaginar en su casa, los dos juntos, sin discutir… ¿Qué es lo que se
imaginan haciendo, que no hacen ahora, por estar discutiendo?
Transformaciones en la manera de contar la historia
Verbales:
TERAPEUTA: Si su mujer, tu madre, estuviera aquí... ¿Cómo cree cada uno de ustedes,
que ella estaría contándome el problema?
No verbales:
TERAPEUTA: Les voy a pedir que intercambien ustedes sus asientos... Eso es... Ahora,
me gustaría Raúl que hablases como si estuvieras dentro de la cabeza y el corazón de tu
padre... ¿Qué diría él de ti? (A continuación se le pediría lo mismo al padre).

180
Metáfora
TERAPEUTA: Es como si os encontraseis frente a un muro. Tendríamos que ver la forma
de construir una puerta. Habéis perdido la llave que abría la puerta anterior y ahora
tendríamos que embarcarnos los tres, vosotros dos y yo en la construcción de una nueva
puerta, una nueva puerta que sería abierta por otra llave, de la que cada uno de vosotros
tendría que guardar una copia.
Ritual
TERAPEUTA: Os voy a pedir que durante la próxima semana, cada uno de vosotros por
separado, teniendo mucho cuidado de que el otro no esté presente, dediquéis cinco
minutos, al principio o al final del día, a observar la foto de tu mujer, de tu madre, y a
apuntar cuidadosamente en un cuaderno las emociones que os asalten en ese momento.
Es posible que la emoción sea de estar distraído y pensar en otra cosa, o de ponerse
triste, o enfadado... no sé... pueden ser emociones muy variadas. Cada uno las apuntará
sin comentar nada con el otro. Es importante que no habléis nada el uno con el otro. En
nuestra próxima sesión leeremos juntos vuestro cuaderno, pero aquí será el único sitio
donde podréis comentar vuestros sentimientos.
(El ritual va dirigido a poner en evidencia los sentimientos entorno a la muerte de la
madre y a acentuar la dificultad de comunicación entre ellos, al mismo tiempo que se
les da permiso para contener las emociones temidas e iniciar el trabajo de expresarlas
en un medio seguro, la consulta con el terapeuta).

Ejercicios de identificación de habilidades


A continuación se describen dos interacciones entre un paciente y su terapeuta. Se pide
a los alumnos que las lean para ponerle nombre y comentar cada turno de intervención
del terapeuta.
Interacción entre Lucía y su terapeuta
Objetivo: Identificar y comentar las respuestas del terapeuta.
Lucía es una mujer de 23 años que consulta por conductas bulímicas que mantiene
desde hace años. En realidad, y desde la primera consulta, pone en claro que ella
acude a un profesional por presión de sus padres y que si bien tiene algunos problemas
no cree que el de la alimentación sea el más importante. Desde el principio señala
insistentemente que ella está ahí voluntariamente. En la segunda entrevista, Lucía,
tranquilizada por la actitud respetuosa y poco incisiva del terapeuta, refiere algunos
episodios de atracones y vómitos que no pone en relación con ninguna situación en
particular, lo que la confirma en que una terapia no es, para ella, el camino adecuado
de tratar sus problemas, problemas que todavía no llega a clarificar. El terapeuta le
pide que le cuente el último episodio bulímico. Lucía es capaz de relatarle la cantidad
de comida ingerida y cómo, inmediatamente, acude al baño a vomitar, pero eso es
todo. Eso es todo tal como ocurre con una frecuencia de varias veces a la semana

181
durante los últimos tres años.
TERAPEUTA (T1): ¿Qué hacías cuando empezaste a comer?
LUCÍA : Nada, estaba tranquila estudiando y me dio por ir a la cocina a ver qué había.
Siempre es así. No me pasa nada cuando ocurre y me doy un atracón.
TERAPEUTA (T2):¿Cómo te sentías, mientras estabas en tu cuarto estudiando?
LUCÍA : Me sentía bien, tranquila, normal..
TERAPEUTA (T3): Así que estabas estudiando en tu cuarto, tranquila y te dirigiste a la
cocina, como te ocurre otras veces para empezar a comer.
LUCÍA : Sí, así es… Luego me arrepiento de todo lo que he comido, y me voy a vomitar.
Es como una costumbre.
TERAPEUTA (T4):¿Arrepentida?
LUCÍA : Sí, que me parece que me he pasado y que es una tontería…
TERAPEUTA (T5): ¿Pero, cómo te sientes tú cuando dices que te sientes arrepentida?
LUCÍA : No sé, que me molesta haber comido…
TERAPEUTA (T6): Y cómo es eso de estar molesta por haber comido, para ti?
LUCÍA : No sé... como que se me encoge el estómago, que me noto que me duele...
TERAPEUTA (T7):¿Hay otras situaciones en que sientes algo parecido, como que el
estómago se te encoge, que te duele...?
LUCÍA : No sé, por la mañana me había pasado lo mismo, me notaba llena y tenía ganas
de vomitar, pero no podía porque estaba en el trabajo...
TERAPEUTA (T8):¿Había ocurrido algo en el trabajo?
LUCÍA : Sí, pero no tiene nada que ver. Yo estoy con un contrato de aprendizaje y se
supone, que tengo que ir cogiendo responsabilidades en la oficina poco a poco. La
compañera con la que he estado hasta ahora, me enseñó, ya, a elaborar los
contratos, pero cuando estaba redactando uno de ellos, llegó la jefa y me empezó a
gritar que qué estaba haciendo que quién me creía que era yo para meterme en
temas que iban más allá de mi responsabilidad. Que eso tenía que hacerlo alguien
con más experiencia y que era una irresponsable…
TERAPEUTA (T9):¿En ese momento, cómo te sentiste...?
LUCÍA : Con una rabia tremenda. La hubiera matado. Estaba a punto de explotar. Pero
me tenía que aguantar...
TERAPEUTA (T10):¿También entonces sentiste esa sensación en el estómago...?
LUCÍA : Sí, pero no tiene nada que ver. Entonces no vomité y, sin embargo, por la tarde,
estaba yo tan tranquila, cuando me dio por ir a la cocina…
Comentarios para el director del seminario:
Por la historia previa, la terapeuta va a intentar a través de la petición de la descripción
de un episodio relacional, poner en marcha la conexión del atracón/vómito con algún
acontecimiento o emoción de la paciente. El proceso terapéutico está en fases iniciales y
el trabajo para potenciar la implicación de la paciente en la construcción de una versión
alternativa de su historia es crucial para que el trabajo psicoterapéutico sea posible.
T1: Pregunta abierta.

182
T2: Pregunta abierta.
T3: Paráfrasis.
T4: Paráfrasis en forma de pregunta abierta. El objetivo es animar a seguir hablando.
T5: Pregunta abierta. Intento de personalización.
T6: Pregunta abierta. Intento de personalización.
T7: Pregunta cerrada. Conexión con otros escenarios basado en el trabajo con las
emociones.
T8: Pregunta abierta. Exploración.
T9: Pregunta abierta. Ayuda en la identificación de una emoción. Intento de conexión de
la emoción en dos escenarios diferentes.
T10: Pregunta cerrada. Vuelta a la sensación original, después de la conexión con otros
escenarios actuales.
Interacción clínica entre Alfredo y su terapeuta
Objetivo: identificar y comentar las respuestas del terapeuta
Alfredo es un paciente depresivo que acude a la octava sesión de una terapia que
inicia expresando un empeoramiento tras un periodo de mejoría:
ALFREDO: Esta semana he estado fatal. No me recupero. No hay nada que hacer...
TERAPEUTA (T1): ¿Qué ha ocurrido en esta semana que le hace sentirse así?
ALFREDO: Nada no ha pasado nada, sólo que yo cada vez estoy peor, no levanto cabeza.
TERAPEUTA (T2):¿Ha pasado aquí la semana o se ha ido a su pueblo?
ALFREDO: Me he tenido que ir al pueblo, porque mi hermana se empeñó. No se fiaba de
dejarme aquí solo. Me tratan como si fuera un niño pequeño (llora)... Creo que me
hubiera puesto mejor si me hubiera quedado en Madrid
TERAPEUTA (T3):¿Por qué dice eso?¿Qué hay en el pueblo que no hay en Madrid?
ALFREDO: Porque esta semana he vuelto a tener una bronca con mi padre. Él es muy
antiguo, del siglo pasado, lo único que entiende es que yo me dedique al campo,
como él. Y yo no quiero hacerlo. A mí me gustaría dedicarme a lo del turismo rural.
Me volvió a insistir en que me dejase de tonterías y me pusiera a trabajar cuando
yo le estaba contando mi idea de convertir una cabaña que tenemos abandonada
en un albergue para tres o cuatro personas. Conozco a algunos de otros pueblos
que lo están haciendo y les va muy bien.
Me dijo que no se iba a gastar ni un duro más en mis tonterías, que bastante
tiempo ya había perdido en Madrid buscando trabajo, en vez de ayudarle a él en el
campo, que si quería seguir en casa tenía que arrimar el hombro (llora
angustiado) (el discurso es largo y monótono).
Siempre es igual, saco un poco la cabeza y me la hacen bajar de un plumazo. Él
se cree que yo no valgo para esto y me trata como si tuviera dos años...
TERAPEUTA (T4): Alfredo... y cuando su padre no aceptó su idea, ¿cómo reaccionó
usted?
ALFREDO: Me quedo paralizado, nunca sé qué responderle, me bloqueo y me voy dando
un portazo. Antes me iba al bar a beber, ahora no (con los ojos llenos de lágrimas).

183
TERAPEUTA (T5):¿Fue después de esto cuando se empezó a encontrar peor, más triste?
ALFREDO: No sé, porque eso es lo que ocurre siempre, no tienen confianza en mí.
TERAPEUTA (T6): ¿Siempre fue así la relación con su padre?
ALFREDO: Sí desde pequeño, con mi hermano es distinto. A él si le tiene en cuenta, le
consulta todo.
TERAPEUTA (T7):¿Y usted desearía que con Vd. fuera también así?
ALFREDO: Eso es imposible. Cuando yo digo algo en casa, me miran como si no
estuviera bien de la cabeza, como si sólo dijera chorradas.
TERAPEUTA (T8): Lo que me está diciendo es que para usted sigue siendo muy
importante la valoración que su padre haga de usted. Que su deseo es que su padre
le escuche y que tome en serio su proyecto del albergue rural, pero lo que se
encontró el otro día, cuando se atrevió a exponerlo fue que se sintió de nuevo, como
en otras ocasiones, desvalorizado por él, dice Vd. “como si sólo dijera chorradas”,
“que le trataba como a un niño pequeño”. Ante esta respuesta Vd. dice que “se
bloquea”. No consigue defender sus argumentos, se llena de rabia y se desahoga
dando un portazo o antes, bebiendo en exceso.
ALFREDO: Sí así es... siempre es así.
TERAPEUTA (T9): Sin embargo, Vd. sigue buscando con una gran ansiedad que su padre
apruebe las cosas que hace o que piensa...
ALFREDO: Si ¿verdad? Parezco un niño pequeño.
TERAPEUTA (T10):¿Tal cómo piensa su padre?....

Comentarios para la persona que dirige el seminario:


En el caso de Alfredo se ha producido un empeoramiento o, dicho de otra forma, una
vuelta a la narrativa que contiene la pauta-problema por la que consultó. El terapeuta se
propone explorar los desencadenantes de dicho empeoramiento. Es posible que en otra
secuencia haya de trabajar con habilidades dirigidas al afianzamiento de la narrativa
alternativa que, en este ejemplo de Alfredo, se había tambaleado. En su intento de hacer
conexiones, el terapeuta se encuentra con la dificultad del paciente para hacerlo.
T1: Pregunta abierta con objetivo exploratorio.
T2: Pregunta cerrada con objetivo exploratorio.
T3: Preguntas abiertas. Desafían un discurso evasivo en el que lo implícito es la posición
del paciente de que no hay nada que él pueda hacer. Eso no se cumple si hay cosas
en Madrid que le mejoran y cosas en el pueblo que le empeoran. Hay dos
alternativas sobre las que decidir.
T4: Tras un discurso del paciente que sostiene una posición pasiva para él, el terapeuta
hace una paráfrasis y una pregunta abierta que le coloca a él como directamente
implicado en la relación y, por tanto, en los resultados de la interacción.
T5: Pregunta cerrada, con objetivo de conectar la emoción y el empeoramiento con la
discusión con el padre del que no recibe la valoración que espera.
T6: Pregunta cerrada. Intento de desafío en el tiempo de una experiencia de “eternidad”
del paciente con la que es difícil trabajar.

184
T7: Pregunta cerrada. El intento de buscar fluctuaciones de la relación en el tiempo entre
Alfredo y su padre, se ve sorprendido porque aparece la comparación con la relación
con el hermano. En esta pregunta el terapeuta pregunta por los deseos de él.
T8: Interpretación. El terapeuta hace primero un parafraseo, luego un reflejo empático y
luego una conexión con la conducta problema del paciente, ofertando una visión
nueva del problema para Alfredo.
T9: Confrontación: “da portazos y se enfada, pero lo que busca es su aprobación”. Está
implícito que se comporta él, a su vez, como un niño pequeño, frase que completará
el mismo paciente en su siguiente intervención.
T10: Pregunta cerrada. Supone el final de la interpretación, que se abandona de nuevo a
la respuesta del paciente. Es el mismo paciente el que completará la interpretación.
La pregunta lo que hace es facilitarlo. De esta forma, la nueva narrativa, la que sea,
es suficientemente novedosa para el paciente como para tener la fuerza de promover
el cambio, el paciente la puede sentir elaborada por él, no ofertada por el terapeuta.

Ejercicio de rol playing


A continuación se presenta una viñeta clínica, el objetivo del alumno es hacer un rol
playing basado en ella y utilizar algunas de las habilidades aprendidas en el curso.
Después de cada escenificación los directores del curso y el resto de los asistentes hacen
comentarios sobre las intervenciones de cada terapeuta. Por ejemplo: ha hecho preguntas
exploratorias, abiertas, hizo confrontaciones, utilizó técnicas generativas basadas en el
desafío de la dimensión temporal, etc.
Viñeta clínica. Habilidades de entrevista.
Ejercicio de rol playing
En el siguiente ejercicio el alumno o la alumna ha de poner en juego las habilidades
aprendidas durante el curso para facilitar la expresión de sentimientos, conectar
experiencias vitales diferentes y acordar una narrativa en algo diferente a la inicial.
José es un hombre de 47 años camarero de profesión. Hace diez meses ha sido
intervenido de un cáncer de recto y le han tenido que practicar una colostomía. Según
el paciente, pasados los momentos de angustia iniciales, José se propuso “vencer el
cáncer” y luchar por seguir con su vida y cuidar sobre todo de su hija pequeña, que
vive con él después de la separación amistosa de su mujer hace tres años. Siguió
tratamiento quimioterapéutico. Estaba de baja laboral unos días, pero volvía a
trabajar: “Para mí el trabajo ha sido muy importante. He sido una persona muy
apreciada en mi profesión. Confiaban en mí. Me he sentido muy valorado como
encargado de la cafetería”. Hace un mes, José va a quejarse del comportamiento de un
camarero hacia él con su jefe, sorprendentemente éste le contesta con un exabrupto y le
critica lo sucia que está la cafetería últimamente: “No pude responder, no podía
contestar como se merecía. Me puse furioso, pero me callé. Me sentí humillado. Yo he

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intentado toda mi vida superarme. Desde pequeño, (época en que una poliomielitis le
dejó una leve cojera) he intentado hacer todo mejor que los demás, si se trataba de
saltar, yo era el que más saltaba, si se trataba de correr, yo era el que más corría...”.
Desde entonces, José se siente muy triste, a ratos con una fuerte sensación de rabia,
“me tengo que meter en el baño a llorar. Me siento y luego pienso... si esto ya no lo
necesito usar...”.
Comentarios para la persona que dirige el seminario:
José es un hombre que plantea una narrativa en la que sólo será querido si se muestra
muy competente en las tareas que se le asignen. La enfermedad le supone una limitación
en su vida personal, pero cuando realmente se hace patente su malestar es cuando esas
limitaciones invaden su vida laboral. Hasta entonces, José ha podido negar la pérdida de
funciones corporales y de salud, y los sentimientos con ella asociados. La escena en la
que se siente injustamente tratado por su jefe, que no sólo no le defiende, sino que, sin
tener en cuenta, su esfuerzo, le recrimina la falta de rendimiento, es la “foto” que trae el
paciente del comienzo de su tristeza. Esta historia resuena con otra historia infantil en la
que la limitación física de la cojera, fue afrontada a través de la voluntad y el esfuerzo.
La valoración de los demás, y su auto-valoración, tenían que ver con la superación de las
dificultades y el cumplimiento de los objetivos. El sentimiento de humillación, de
vergüenza, en el que José se ve, en precario, expuesto en inferioridad de condiciones
ante otro que le recrimina, le trae la rabia y después la tristeza, al conectar
dolorosamente, con sus sentimientos de pérdida, hasta entonces negados.
Desde esa comprensión de la historia que José trae a la consulta, la terapeuta puede
acompasar la narrativa sin precipitar intervenciones que puedan ser excesivamente
disonantes con narrativa inicial del paciente. Las habilidades dirigidas a la expresión de
sentimientos, como por ejemplo, las preguntas abiertas, los silencios empáticos, los
reflejos, las paráfrasis, etc. serán de utilidad. Puede que sea posible la conexión de la
narrativa inicial con la otra más antigua de superación infantil y de negación de
sentimientos, construyendo, así, una interpretación. Para después poder recurrir también
a los recursos que hay detrás de sus dificultades: voluntad, persistencia... recuperar
posibles redes de apoyo y la relación con su hija.

Habilidades para conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y
facilitar el surgimiento de relatos consonantes
EJERCICIO 1
Exprese en términos de triángulos del conflicto y de las personas una posible
formulación de la pauta problema del siguiente paciente:
Ricardo es un hombre de 32 años que busca tratamiento tras haber golpeado a su
pareja. A lo largo de su vida esta situación se ha repetido otras tres veces forzando la
ruptura de las relaciones anteriores. Según cuenta, el objetivo más importante en su

186
vida es conseguir construir una familia y quiere evitar que la conducta agresiva
anterior se repita. Espontáneamente relata ser hijo de una madre soltera que se
dedicaba a la prostitución y que le abandonó y maltrató físicamente en numerosas
ocasiones, acusándole de ser él el culpable de su prostitución. Inició tratamiento con
una terapeuta mujer con la que desde un principio estableció una relación oscilante
entre la dependencia, actitud de desvalimiento y la irritación y el incumplimiento de
horarios y citas.
1 ¿Cuál podría ser el impulso o conflicto?
El conflicto entre el deseo de amor y el miedo a ser agredido y abandonado o la rabia
por haberlo sido.
2 ¿Qué defensa está utilizando?
La actuación a través de la agresión.
3 ¿En qué podría consistir el componente expresivo y defensivo de este mecanismo?
Al convertirse en agresor pierde el miedo a ser agredido o abandonado injustamente
(también proporciona un motivo para ello) (componente defensivo). La agresión
expresa la rabia (componente expresivo).
4 ¿Cómo podría quedar construido el triángulo del conflicto?
Para enfrentar la angustia que le provoca el temor a ser agredido y abandonado por
alguien cuyo amor desea, agrede él a esta persona.
5 ¿Cómo podría quedar expresado el triángulo de las personas?
Ha adoptado una actitud de agresión ante sus parejas (O) y su Terapeuta (T) por
temor a que éstas, cuyo amor desea, actúen como lo hizo su madre, cuando él, de
niño, requería su amor.
EJERCICIO 2
Laura es una mujer de 45 años que consulta por un cuadro depresivo ansioso
PACIENTE (1): He estado mucho mejor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi
hermana y acabé con un berrinche horrible...
TERAPEUTA (1): ¿Que pasó?
PACIENTE (2): Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo.
TERAPEUTA (2): Pero ¿Qué es lo que sucedió ayer exactamente?
PACIENTE (3): Consiguió amargarme la tarde. No sé ni por qué me lo tomo así, si ya la
conozco.
TERAPEUTA (3): Pero dígame ¿qué es lo que ocurrió?.
PACIENTE (4): No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni siquiera
me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que quedan
bien y yo quedo como un ogro.
TERAPEUTA (4): Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me parece que es algo que ha
sido importante para usted y que puede servirnos para la terapia... ¿Podría

187
contarme la escena con detalle?
PACIENTE (5): Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he
contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un
regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los
aperitivos y las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían... Estaba
rabiando... Me decía a mi misma ¿A qué no son capaces de venir aquí a ayudarme
ni siquiera ahora que están aquí en casa?
TERAPEUTA (5):¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla?
PACIENTE (6): Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que
estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en
realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.
TERAPEUTA (6): ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda?
PACIENTE (7): Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo
necesitaba poca ayuda porque como sé cómo son había estado el día anterior
preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés.
TERAPEUTA (7): ¿Quiere decir que pensó que no valía la pena pedir ayuda porque si lo
hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egoísta?
PACIENTE (8): Exactamente.
TERAPEUTA (8): ¿Y qué hace usted cuando no pide la ayuda que le gustaría recibir
porque piensa que si lo hace la van a rechazar?
PACIENTE (9): Me callo y me pongo a hacer yo sola todo el trabajo.
TERAPEUTA (9):¿Y cómo se siente entonces?
PACIENTE (10): Me siento cabreada... y explotada... y sola.
TERAPEUTA (10): Por algo así me dijo que había decidido venir aquí ¿No?

1. Señale los componentes de un posible episodio relacional que aparecen en la


transcripción y el turno de intervención en el que lo hacen
Deseo (d): Que la hubieran ayudado “... o, por lo menos, que reconocieran que, en
realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre”. (paciente 6)
Respuesta del Otro (ro): Le hubieran “llamado aguafiestas y egoísta”. (paciente 7)
Respuesta del Yo (ry)
Componente conductual: Callarse y ponerse a hacer sola el trabajo.
Componente emocional: Se siente “cabreada..., y explotada..., y sola...”.
2. Señale las actuaciones del terapeuta orientadas a facilitar la narración del episodio
relacional.
TERAPEUTA (1, 2, 3 y 4): Explora la existencia de un posible episodio relacional (er),
solicita una narración de lo ocurrido.
TERAPEUTA (5): Explora el deseo (d).
TERAPEUTA (6): Explora la respuesta del otro (ro).
TERAPEUTA (7): Busca confirmación de que se trata de la ro.
TERAPEUTA (8): Explora el componente conductual de la respuesta del yo (ry).
TERAPEUTA (9): Explora el componente emocional de la respuesta del yo (ry).

188
TERAPEUTA (10): Establece una conexión entre la queja inicial y lo narrado en el er.
EJERCICIO 3
La misma paciente de la secuencia anterior, dos sesiones más tarde.
PACIENTE (1): Me siento horrible. Me doy cuenta de que la pago con mi hijo, que el
pobre, no tiene ninguna culpa. Le estoy amargando la vida... No entiendo cómo me
aguanta
TERAPEUTA (1): ¿Qué ha pasado?
PACIENTE (2): El sábado le chillé y le di un empellón. Se puso a llorar y me dijo que no
tenía razón... Y era verdad.
TERAPEUTA (2): ¿Qué es lo que pasó el sábado exactamente?
PACIENTE (3): Yo quería terminar pronto de arreglar la casa, para poder ir de compras.
Él se levantó relativamente tarde y se puso a desayunar. Mientras él estaba en la
cocina desayunando, yo me puse a hacer su cama y a recoger sus cosas, para ganar
tiempo. Estaba terminando cuando llegó él, diciéndome que se habían acabado los
crispies de chocolate. Le dije chillando que sólo pensaba en lo suyo, que estaba
preocupado por sus crispies mientras yo tenía que hacer su cuarto, que ya tenía
quince años y que podía por lo menos no dar trabajo extra. Que no tenía ninguna
consideración por mí y que era un egoísta, le di un manotazo a la caja de crispies
vacía y lo empujé diciendo que por lo menos no estorbara... El pobrecillo, me dijo
llorando que él no sabía que estaba haciendo su cama, y que pensaba hacerla él,
que si quería que la hiciera antes de desayunar se lo podía haber dicho...
TERAPEUTA (3): ¿No se lo había pedido?
PACIENTE (4): No. No se lo había pedido.
TERAPEUTA (4): y ¿Por qué no se lo pidió?
PACIENTE (5): No me gusta parecer pesada, no quería que me dijera que soy una
pesada...
TERAPEUTA (5): ¿Le parece que hubiera dicho que es usted una pesada si le hubiera
dicho que quería que hiciera su cuarto pronto?
PACIENTE (6): Sí. Me gustaría que esas cosas salieran de él.
TERAPEUTA (6): Pero ¿Él sabía que usted quería eso?
PACIENTE (7): Claro que no. ¡Por eso me siento tan mal! No podía saberlo...
TERAPEUTA (7): Entonces, no se lo dijo, y se puso a hacer el cuarto usted misma.
PACIENTE (8): Exactamente.
TERAPEUTA (8): ¿Y qué diría usted que sentía mientras hacía la cama?
PACIENTE (9): Rabia, porque estaba haciendo un trabajo que no tenía por qué hacer... Y
que, al final, estoy sola y todo tengo que hacerlo yo...
TERAPEUTA (9):¿Esa es la rabia que descargó contra su hijo?
PACIENTE (10): Claro. Pero él no tenía la culpa...

1. Señale los componentes de un posible episodio relacional que aparecen en la


transcripción y el turno de intervención en el que lo hacen.

189
Deseo (d): Que el hijo la ayude, que se preocupe por ella (paciente 3 y 6)
Respuesta del Otro (ro): Laura teme que la llamen pesada (paciente 5).
Respuesta del Yo (ry).
Componente conductual: No pide lo que desea y hace ella el trabajo (paciente 3).
Componente emocional: Se siente furiosa, sola, explotada y (después de haber
actuado la furia) culpable (paciente 3, 10 y 1).
2. Señale las actuaciones del terapeuta orientadas a facilitar la narración del episodio
relacional:
TERAPEUTA (1 y 2): Explora la existencia de un posible episodio relacional (ER), solicita
una narración de lo ocurrido.
TERAPEUTA (3): Explora el componente conductual de la respuesta del yo (ry).
TERAPEUTA (4, 5 y 6): Explora la respuesta del otro (ro).
TERAPEUTA (7): Busca confirmación del componente conductual de la respuesta del yo
(ry).
TERAPEUTA (8 y 9): Explora el componente emocional de la respuesta del yo (ry).

EJERCICIO 4
La misma paciente de los Ejercicios anteriores:
PACIENTE (1): Me acuerdo que lloré muchísimo en la comunión de mi hermana.
TERAPEUTA (1): ¿Qué pasó?
PACIENTE (2): Me habían dado un rosario blanco con una cruz de plata. Jugando con él
se me abrió un eslabón de la cadenita y se desprendió la cruz. Intenté arreglarlo,
pero no tenía fuerzas. Pensé en esconderlo, pero me hacía mucha ilusión tener el
rosario en misa, delante de mis primos. Le pedí a mi madre, que estaba con su
hermana, preparando la merienda que me lo arreglara. Empezó a decirle a su
hermana y mis primos que yo era incapaz de hacer las cosas por mí misma y que
no podía dejarla en paz sin pedirle que hiciera mis cosas ni siquiera en un día
como ese... En un segundo cerró el eslabón y me dio el rosario, pero me llamó
incapaz y egoísta delante de todos...
1. Señale los componentes de un posible tema nuclear de los conflictos relacionales
(TNCR) que permita vincular los ER anteriores con este fragmento de narración:
Deseo (d): Recibir ayuda.
Respuesta del Otro (ro): Considerar impertinente la petición y responder a ella
descalificándola como persona.
Respuesta del Yo (ry).
Componente conductual: Callarse e intentar resolver el problema sin ayuda.
Componente emocional: Sentirse explotada, abandonada, furiosa y (si da rienda
suelta a la furia) culpable.
2. Proponga una frase que exprese ese TNCR:
“Quiero que las personas de mi entorno me ayuden cuando el trabajo que tengo que
hacer me excede, pero temo que si lo pido me consideren una pesada y se vuelvan

190
contra mí y lo que hago es callarme e intentar hacerlo yo todo, y me siento explotada,
y furiosa”.
3. Proponga una intervención con la que el terapeuta podría devolver ese TNCR a esta
paciente:
“Hemos hablados de muchas cosas, pero hay una que me ha llamado la atención,
porque me parece que se repite y que puede tener relación con el problema que la trajo
aquí. Mire: es como si usted quisiera tener con las personas a las que quiere, una
relación en la que pudiera pedir ayuda, cuando el trabajo que tiene que hacer (muchas
veces para ellas) le desborda. Pero, por temor a que si pide ayuda, le pierdan
consideración y la rechacen, aunque la necesite, no la pide, intenta esforzarse más allá
de sus límites y se siente abandonada, explotada y furiosa. Es como si cuando hoy
piensa en pedir ayuda a personas como su hijo (para terminar la casa pronto) o su
hermana (para preparar canapés) se sintiera como aquella niña a la que su madre podía
ridiculizar por pedir que le ayudara a arreglar el rosario”.
EJERCICIO 5
Jorge es un atareado directivo de una gran empresa que expresa como uno de los
motivos de consulta sus dificultades para hacer valer sus intereses ante su jefe y ante
su esposa, por temor a que estos se enfaden con él y le retiren su aprecio. Esto le ha
llevado en ocasiones a sentirse aplastado entre los dos, que le exigen cosas
contradictorias. En la primera entrevista, al recoger su biografía, cuenta que su
madre, que era quien ejercía el poder en la familia, se jactaba de ser capaz de
anticipar y satisfacer las necesidades de sus hijos. Pero si uno de los hijos varones
expresaba alguna necesidad que ella no había previsto, le recriminaba
interpretándoselo como una “falta de virilidad” imperdonable. Cuando Jorge acudió a
su segunda cita el terapeuta le recibió tres cuartos de hora tarde porque había tenido
que atender una urgencia. Al entrar le pidió disculpas e inició una explicación y él se
apresuró a interrumpirle diciendo que no tenía importancia, que él no tenía prisa y
que le había venido bien descansar en la sala de espera.
1. Señale los componentes de un posible tema nuclear de sus conflictos relacionales.
Deseo (d): Exponer sus deseos a personas con las que tiene relaciones importantes
(su esposa, su jefe, su terapeuta, su madre).
Respuesta del Otro (ro): Que le retiren su aprecio por considerarle “poco viril” y se
enfaden con él.
Respuesta del Yo (ry).
Componente conductual: Callarse y plegarse a las exigencias de los otros.
Componente emocional: Se siente aplastado por la necesidad de satisfacer
exigencias contradictorias y frustrado en la satisfacción de sus necesidades.
EJERCICIO 6

191
María es una secretaria de 34 años en tratamiento, desde hace uno, por un cuadro
depresivo de larga evolución que ha tenido grandes dificultades para establecer
relaciones interpersonales fuera de la de su marido (con el que se casó muy joven,
embarazada, y dos hijos. María lleva años trabajando en una misma empresa en la que
se la considera una trabajadora eficaz, pero insociable. En el episodio que sigue, nos
cuenta que ha sido trasladada a un nuevo departamento dentro de la empresa, en el
que, aunque María ha hecho esfuerzos por ignorarlo, uno de sus superiores ha dado
muestras de sentirse atraído de estar muy interesado por ella. El siguiente diálogo se
produce en la segunda sesión dedicada a este asunto, en la que ella ha empezado a
contar que él le propuso que fueran juntos a desayunar:
TERAPEUTA (1): Pero ¿a usted él le resulta atractivo?
MARÍA (1): Mucho.
TERAPEUTA (2): ¿Y le gustaría hablar con él?
MARÍA (2): Ya le he dicho que sí.
TERAPEUTA (3): Y ¿lo ha intentado?
MARÍA (3): No puedo.
TERAPEUTA (4): ¿Qué se lo impide, María?
MARÍA (4): Me sentiría ridícula.
TERAPEUTA (5): ¿Ridícula, por qué?
MARÍA (6): Puede que me equivoque, que, en realidad, ni se haya fijado en mí, o que,
en todo caso, lo haya hecho por pena... Él le gusta a todas las chicas de la empresa.
Si ve que me atrevo a dirigirme a él pensará que soy una creída o una idiota, se
reirá de mí, no querrá ni volver a verme...
TERAPEUTA (7): Entonces ¿qué es lo que hizo usted cuando le pidió que bajara a
desayunar con él?
MARÍA (8): Le dije que tenía mucho trabajo y ese día no podía ir a la cafetería.
TERAPEUTA (9): Y ¿él que hizo?
MARÍA (9): Dijo que lo sentía y se fue a desayunar solo.
TERAPEUTA (10): Y usted ¿cómo se sintió?
MARÍA (10): ¡Imagínese!
TERAPEUTA (11): No María, no se trata de que yo me lo imagine, sino de que usted me
lo cuente...
MARÍA (11): Pues... ¡Fatal!
TERAPEUTA (12): Pero “fatal” ¿en qué sentido?
MARÍA (12): Como una idiota, ridícula, furiosa conmigo misma...

1. Escriba los componentes de un modelo de relación de roles al que pudiera


corresponder esta interacción:
1) Rol del self: Mujer que desea sentirse apreciada.
2) Rol del otro: Hombre que puede compararla con otras mujeres.
3) Intenciones y acciones (que incluyen expresión de emociones).
a. Que inician una secuencia de transacciones: deseo de aprecio y afecto.
b. Que ocurren en respuesta o reacción:

192
Fantaseado (por parte del otro): la compara y la juzga negativamente.
Real (por su parte): se muestra inasequible.
Real (por parte del otro): se distancia.
4) Una evaluación crítica de esa acción o intención: se siente ridícula, idiota y furiosa
consigo misma.

2. Escriba una frase que refleje este modelo de relación de rol, en los términos
propuestos por Horowitz:
“Yo (que soy ...) actuó de la siguiente manera: ... con esta persona y ella (que es ...)
actúa conmigo así: ... con lo que me siento ...”.
“Yo (que soy una mujer que desea sentirse apreciada) actúo de la siguiente manera:
evito la proximidad con él por temor a que me rechace si hago lo contrario y él (que
está en condiciones de compararme con otras) actúa conmigo alejándose de mí con lo
que me siento: ridícula, idiota y furiosa conmigo misma”.
EJERCICIO 7
En la figura 12, construya un posible diagrama deseo-temor para la paciente que hemos
llamado María en el ejercicio anterior.

193
EJERCICIO 8
Carmen es una mujer de 19 años en tratamiento por un trastorno de la conducta
alimentaria
CARMEN (1): Todo me sale mal.
TERAPEUTA (1): ¿Qué ha pasado?
CARMEN (2): Suspendí la física.
TERAPEUTA (2): ¿Y el resto?
CARMEN (3): El resto no... Pero suspendí la física y la había estudiado. No valgo para
estudiar.
TERAPEUTA (3): ¡Pero has aprobado las otras once asignaturas!
CARMEN (4): En mi academia te aprueban aunque no tengas ni idea...
TERAPEUTA (4): ¿Cómo les ha ido a tus compañeros?
CARMEN (5): No lo sé. Me enteré por teléfono. No me atrevo a ir a la academia. No

194
quiero que se rían de mí. No pienso volver nunca más.
1. Señale posibles errores cognitivos cometidos en cada turno de intervención de
Carmen:
Carmen (1): Sobregeneralización.
Carmen (3): Abstracción selectiva.
Carmen (4): Minimización.
Carmen (5): Inferencia arbitraria, Pensamiento dicotómico.
2. Señale posibles pensamientos automáticos desencadenados por el acontecimiento
relatado por Carmen:
• “Todo me sale mal”.
• “Soy una inútil”.
• “Se reirán de mí”.
3. Señale posibles supuestos depresógenos que pueden sostener lo anterior
• “Para merecer consideración tengo que conseguir todo lo que me propongo”.
• “Si valgo para algo no cometeré fallos en ello”.
EJERCICIO 9
Elena es madre de dos hijos de 7 y 4 años y acude a consulta con un cuadro depresivo-
ansioso.
ELENA : Soy una mala madre.
TERAPEUTA : ¿Qué le hace pensar eso?
ELENA : Ayer me enfadé con ellos.
TERAPEUTA : ¿Qué pasó?
ELENA : Les chillé, les amenacé, por un momento sentí que lamentaba haberlos tenido...
TERAPEUTA : Pero ¿pasó algo para que usted actuara así?
ELENA : Habían destrozado el álbum de fotos de mi padre, jugando con unas tijeras de
cortar papel que les regaló mi hermana...
TERAPEUTA : ¿Ese álbum era importante para usted?
ELENA : ¡Pero ellos son mis hijos!

1. Señale posibles componentes del problema en términos del ABC de Ellis:


A (Experiencias Activantes): Se enfadó porqué sus hijos destrozaron su álbum.
B (Creencias): Una madre no debe enfadarse con sus hijos.
C (Consecuencias emocionales): Se siente culpable por haberse enfadado.
EJERCICIO 10
La siguiente es una situación de duelo en una familia. Tu objetivo como terapeuta es
conseguir devolver a esta familia una composición de lo que les ocurre como familia, en
la que tengan cabida cada una de las experiencias subjetivas de sus miembros. A cada
participante solo se le informa de que se trata de una situación de conflictiva familiar,
desencadenada tras el fallecimiento del padre dos años antes. Después cada uno lee

195
exclusivamente su papel, sin conocer el contenido de las tarjetas de los otros.
Carmen
Eres una mujer de 67 años hace dos años que murió tu marido de un infarto de
miocardio en tu casa. Era la persona que te acompañaba a los médicos y que se
preocupaba de todas las cuentas y los problemas administrativos de la casa. Ahora te
sientes triste y sola. Crees que tus hijos no se preocupan de ti. El otro día le tuviste que
recordar a tu hija que venías del médico. Desde la muerte de su padre, la notas muy
despegada de ti.
Silvia
Tienes 28 años. Estás trabajando en un despacho de abogados como administrativa.
Piensas en casarte el próximo año. Desde que murió tu padre hace dos años, no
soportas la vida en casa de tu madre. Crees que esta demanda excesiva atención, que
se hace la víctima y que está intentando que tú te quedes con ella el máximo tiempo
posible.
Fernando
Tienes 32 años. Eres un investigador en el campo de la Física. Te consideras tímido
e introvertido como tu padre. Desde que tu padre murió hace tres años, te has aislado
más. Apenas sales. Eres el que acompaña a tu madre a los médicos. No hablas de tus
sentimientos.
TERAPEUTA
Eres una mujer de 35 años. Vives con tus padres ya ancianos. Crees que tu deber es
ayudarles en todo lo que puedas, como ellos te ayudaron a ti.
Comentarios para la persona que dirige el seminario:
El objetivo de este ejercicio es poner de manifiesto que no existe una versión única del
problema, que trabajando con familias y grupos hemos de entrenar la escucha en voces
múltiples. Además la terapeuta ha de esforzarse por ayudar a esta familia a crear un
clima y una comprensión del duelo por la muerte del padre en que tengan cabida las
diferentes versiones. Para ello ha de facilitar la escucha de todos y la conexión de cada
historia con la historia común de la muerte del padre. Tendrá que esforzarse por hacer
preguntas circulares y estar atento a los feed-back que le mande cada uno. Además la
terapeuta tendrá que estar atenta a su propia resonancia emocional con el tema, ya que
puede ser algo que le facilite o le dificulte su propio trabajo como terapeuta.
EJERCICIO 11
A continuación se relata un caso clínico. El objetivo para los alumnos es en grupos de
tres realizar un genograma de esta familia y contestar a las siguientes preguntas, con el
genograma delante:
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?

196
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas
creencias?
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del
tema intergeneracionales.
5. Observe cómo se lleva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia.
6. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar o alterar el tema.
7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema.
Raquel es una mujer de 19 años que está en tratamiento por presentar atracones
bulímicos seguidos de vómitos desde hace unos meses. Dice que no acepta su físico,
que se encuentra monstruosa y que no puede con la ansiedad que le genera colocarse
en situaciones sociales. Teme que los demás la vean gorda, y también estúpida o poco
interesante. Cree que el mundo es de los más fuertes y que hay que estar bien
preparada para sobrevivir y que ella no lo está. Se ha aislado en su casa, dejó de salir
con amigos y de ir a la academia donde estudiaba, con buenos resultados anteriores.
De su historia familiar destaca que es la mayor de dos hermanas, la segunda es una
chica de 13 años, de la que Raquel se siente responsable y teme que sus conductas
alimenticias puedan contagiar a su hermana. Su madre, Antonia de 53 años, es una
mujer tranquila, ama de casa, natural de un entorno rural, la mayor de cinco
hermanos que siempre estuvieron a su cuidado. Su propia madre le decía que a ella,
por ser la mayor, le había tocado el papel de cuidar de sus hermanos y animar a los
chicos a que estudiaran y progresaran en los trabajos y a que fueran guapas, cuidaran
de su decencia y se casaran las chicas. Su padre, abuelo de Raquel, siempre delegó en
su mujer los asuntos de educación de los hijos. La madre de Raquel señala que
aquellos eran otros tiempos. El padre de Raquel, José, es natural del mismo entorno
rural que la madre. Sus padres fallecieron dejándole con tres hermanos mayores que no
pudieron preocuparse mucho de él, por lo que José empezó a trabajar muy joven, a los
doce años, resolviéndose siempre por su cuenta la vida. Emigró a la ciudad en busca
de nuevas oportunidades para su familia, todas aquéllas que él no tuvo. Quisiera
transmitirles a sus hijas lo importante de una buena preparación y del esfuerzo de uno
por llegar a algún sitio. Le preocupa que ve a sus hijas inconscientes de los peligros
del mundo. Últimamente discute más con ellas por temas de horarios de llegada a casa
los fines de semana.
Comentarios para la persona que dirige el seminario:
Los siguientes son ejemplos de contestaciones a las preguntas planteadas a los
alumnos.
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
El mundo es un lugar hostil y peligroso en el que solo sobreviven aquellos que están
bien equipados, es decir, son fuertes, o, probablemente para las mujeres, físicamente

197
agraciadas.
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
A los hijos, en particular, a las hijas, hay que protegerlas de los peligros del mundo. Los
padres controlan la conducta de las hijas. El crecimiento de estas, la adolescencia, se
convierte en un peligro, al dificultar a los padres el control sobre la conducta de sus hijas.
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
Con la llegada de la adolescencia, los padres intensifican el control que tiene el objetivo
de proteger a sus hijas de los peligros del mundo. La hija se debate entre el miedo a salir
a un mundo que siente peligroso y donde teme no ser aceptada por su físico, y el deseo
de autonomía.
4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del
tema intergeneracionales.
El padre vivió en su generación la experiencia de tener que enfrentarse al mundo sin
ayuda y desde muy pequeño, es posible que de ahí derive su interpretación del mundo
como lugar lleno de peligros. Tiene además una historia de pérdidas de relaciones
importantes y cuidadoras, la de los padres durante su infancia. La marcha de las hijas
puede reactivar sentimientos de pérdida. La madre es una mujer, educada, como su
marido, en creencias de género muy tradicionales y que desempeñó desde joven el lugar
de cuidadora, primero de sus hermanos, después de su marido y más tarde de sus hijas.
La protección de las personas queridas ante un mundo hostil se repite desde la historia
del padre, la de la madre y, ahora, la de Raquel, que cuida también de su hermana
pequeña.
5. Observe cómo se lleva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia.
Raquel se ha aislado de sus amigos y se ha refugiado en su casa. De esta forma evita
enfrentarse a ese mundo peligroso donde puede ser rechazada por su físico. El resultado
del aislamiento de Raquel también protege a la familia de tener que enfrentar sus propios
miedos a la pérdida de los hijos con la edad adulta y la necesidad de cambiar las reglas
que les han servido hasta ahora.
6. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar o alterar el tema.
Entiendo, al contarme ustedes su historia, que han pretendido proteger a sus hijas de
las circunstancias adversas que ustedes han tenido que pasar.... ¿Creen ustedes que
seguir así, le protege a Raquel de su intenso miedo al mundo?
¿Qué pasaría si Raquel empieza de nuevo a salir y a relacionarse con sus amigos?
Dice usted (a la madre) que “eran otros tiempos” ¿Cómo cree que hubiera cambiado su
vida de haber vivido usted en “estos tiempos”? ¿Qué hubiera sido diferente?
7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema.
Los padres han de ayudar a las hijas protegiéndolas como siempre, pero ahora de ese
miedo familiar al mundo que solo es visto como lugar de peligros.
Se le podría pedir al padre que hiciera una escultura de lo que sería su familia si

198
hubieran conseguido vencer ese miedo y su hija Raquel pudiera salir al mundo y
relacionarse sin problemas. Se comenta la escultura y se les pide a cada uno de los
miembros que hagan un soliloquio desde la posición que ocupan en esa escultura de la
familia sin síntomas.
EJERCICIO 12
A continuación se relata un caso clínico. El objetivo para los alumnos es en grupos de
tres reflexionar sobre la conexión del síntoma con el mundo de creencias del paciente y
de su entorno significativo, tenerlo en cuenta y diseñar preguntas que tiendan a
desafiarlo. Para ello, se les propone leer el caso y contestar a las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
4. Observe cómo cada uno de los miembros ha respondido a ese sistema de creencias
dentro de la familia y en otros contextos fuera de la familia.
5. Ayude a explicitar con el paciente o la familia el sistema de creencias, calificándolo
como predominante en la familia. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar
o alterar el tema.
Jaime es un chico de 22 años brillante estudiante de una Ingeniería. Consulta por
presentar crisis de angustia en los últimos dos meses.
Jaime es el tercero de una familia con cuatro hijos varones. Su padre, militar
retirado, les ha educado en el convencimiento de que hay una única forma correcta de
actuar. Sus hermanos han seguido el camino del padre y han estudiado diferentes
carreras, uno de ellos es también militar. Se han casado con mujeres que han sido del
agrado de su propia familia y mantienen con ésta unas relaciones cordiales.
Jaime recuerda su infancia muy teñida del miedo de no actuar correctamente. Jamás
le han pegado en su casa y no es capaz de recordar gritos o insultos, pero sí un miedo
atenazador cuando tenía que presentar sus notas (siempre buenas) en casa.
Durante su adolescencia siempre se mantuvo apartado del grupo social de sus
hermanos. Nunca ha mantenido relaciones sexuales con mujeres y desde hace años cree
que es homosexual, pensamiento que le ha atormentado siempre. Hace dos años se
traslada de ciudad por motivos académicos y emprende una relación amorosa con un
nuevo compañero de curso. Hace un par de meses que dicha relación ha llegado a
oídos de su familia. Los padres y los hermanos le interrogan acerca de esto. La madre
ha pedido una cita para que un psicólogo le evalúe.
1.¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
Una conducta “normal” es aquella que se ajusta a las normas sociales. En ese sentido,
la homosexualidad proviene de una enfermedad o un “vicio”.

199
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
Los padres dictan las normas, en particular el padre, que suelen ser reflejo de las
normas de la sociedad en la que viven. Los hijos, en una jerarquía inferior, han de
obedecer y cumplir las expectativas de los padres, no desviándose del camino señalado
por estos. Hay un mundo de hombres y otro de mujeres perfectamente delimitados por
tareas y obligaciones diferentes.
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
Cualquier desviación de la norma social de que los varones han de mantener una
orientación sexual heterosexual, será considerada una grave infracción de esas reglas
familiares y, un varón de la familia que manifieste otra inclinación, arriesga la exclusión
del seno familiar.
4. Observe cómo cada uno de los miembros ha respondido a ese sistema de creencias
dentro de la familia y en otros contextos fuera de la familia.
El padre y la madre han acatado las normas sin conflicto aparente para ellos. Los
hermanos de Jaime han cumplido también las expectativas al llevar una vida plenamente
integrada en la sociedad del padre, han estudiado carreras universitarias y se han casado
con mujeres de la misma extracción social y creencias que la propia familia. Jaime
desafía las reglas familiares con su orientación sexual. Hasta ahora ha podido mantener
relaciones con su familia, apartando a esta de su actividad social.
5. Ayude a explicitar con el paciente o la familia el sistema de creencias, calificándolo
como predominante en la familia. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar
o alterar el tema.
Con el paciente:
Jaime: Soy un marica... ¿Cómo quiere que acepte esto mi familia? Mi padre es militar,
mi hermano mayor también. Es muy duro para ellos aceptar algo así. Yo lo entiendo...
TERAPEUTA : Déjame que yo también lo entienda. ¿Me estás diciendo que tu familia
tiene la desgracia de que tú seas homosexual? ¿O que para ti es un problema que tu
familia no pueda aceptar que hay otras orientaciones sexuales además de la heterosexual?
Jaime: No, no yo creo que el anormal soy yo...
TERAPEUTA : Así que tú crees, como tu familia, que hay un mundo de personas
normales, que son heterosexuales, y un mundo de personas anormales, que son
homosexuales. Cuéntame cómo has ido haciéndote con esa idea. ¿Cuándo fue la primera
vez que te sentiste excluido por tu orientación sexual?
El terapeuta ha considerado más adecuado trabajar primero las creencias con el
paciente individualmente, para dejar el contexto familiar para entrevistas futuras, siempre
con el acuerdo del paciente.
EJERCICIO 13
Como en los ejercicios anteriores se propone la discusión del caso siguiente en base a
una serie de preguntas:

200
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del
tema intergeneracionales.
5. Observe cómo se lleva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia.
6. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar o alterar el tema.
7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema
Isabel es una mujer de 36 años casada y con dos hijos de 10 y 8 años. Consulta
porque desde hace meses se encuentra triste y sin ganas de hacer las cosas de casa. Su
hijo mayor tiene problemas para asumir la disciplina en el colegio, y la han llamado
por ello los tutores del niño. Su marido trabaja como albañil y los fines de semana se
baja al bar donde pasa la mayor parte del tiempo. Está desimplicado de los temas de
educación de los hijos. Isabel acepta esta situación.
Ella es la segunda de cinco hermanos, de una familia con pocos recursos
económicos. La madre trabajaba en la limpieza y les dejaba grandes ratos solos en la
casa. Durante años, Isabel y su hermana fueron víctimas de los abusos y tocamientos
de un vecino. Cuando se atrevió ella a contárselo a su madre, ésta y el padre
reaccionaron incrédulos, acusándola de maldad. Su hermana negó que eso hubiera
ocurrido.
Isabel se siente incapaz de educar a sus hijos, cree que es una madre inútil, tal como
le recuerda su marido cuando se enfada. Se define como tímida e insegura y de las
personas que prefieren ceder a seguir discutiendo.
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
Ser mujer implica ocuparse del mundo afectivo y educativo de los hijos a solas. No ser
capaz de hacerlo sin quejarse es signo de inutilidad como mujer y madre. Que haya
problemas en la educación de los hijos es consecuencia de su fracaso como madre.
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
Cuando Isabel se siente desbordada por la falta de disciplina del hijo y pide ayuda a su
marido, este le recuerda que esa es una obligación exclusiva de ella y que si no es capaz
de llevarla a cabo es por ser una inútil como madre y como mujer.
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
Isabel se siente triste y sin valor. El hijo se salta cada vez más los límites que se le
imponen. El marido se aleja cada vez más de la casa o cuando es llamado para imponer
disciplina, devuelve una imagen de fracaso como educadora a su mujer.
4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del
tema intergeneracionales.
Es posible que Isabel y su marido provengan de contextos familiares muy tradicionales

201
en cuanto a la división de tareas por género. La experiencia de Isabel de los abusos
sexuales por parte del vecino y la falta de reconocimiento posterior de los padres, puede
haber contribuido a construir una idea de sí misma como la de alguien sin valor que
puede ser “utilizado” y luego abandonado o traicionado.
5. Observe cómo se lleva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia.
Mientras la mujer está implicada en las tareas de la casa, el marido cumple su
responsabilidad trayendo dinero a casa y dedicándose a actividades de ocio de las que no
tiene por qué dar cuenta. El hijo puede “jugar” este papel también en el colegio, donde se
salta la disciplina.
6. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar o alterar el tema.
TERAPEUTA : Todas las personas, hombres y mujeres, se pueden sentir tristes y cansados
cuando enfrentan dificultades importantes, como las suyas, a solas ¿Cuándo empezó
usted a notar ese cansancio?
TERAPEUTA : Si su marido y usted compartiesen las preocupaciones y se pusieran de
acuerdo en una serie de normas a cumplir en su casa para cada uno de ustedes.... ¿Cómo
cree que se sentiría usted?
TERAPEUTA : Si usted, Antonio, tomase más iniciativa en la educación de sus hijos...
¿Cómo cree que se sentiría su mujer? ¿Y usted?
TERAPEUTA : ¿Qué cosas crees tú Miguel que le gustan a tus padres de ti?
TERAPEUTA : Si ustedes pudieran imaginar a su familia dentro de cinco o seis años,
habiendo resuelto exitosamente el problema que nos trae aquí ahora... ¿Qué es lo que
verían con más probabilidad?
7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema.
La terapeuta podría, por ejemplo, citar a la pareja y evaluar la posibilidad de un trabajo
conjunto con ese encuadre. De no ser posible, quizás se pusiera de manifiesto un
“divorcio emocional” y la opción de una separación durante la cual el terapeuta podría
apoyar a la paciente. Si fuera posible el trabajo con la pareja, quizás las primeras
intervenciones habrían de dedicarse a desafiar un sistema de creencias patriarcal
tradicional y acordar con ellos la posibilidad de una relación más igualitaria donde las
cargas estén más justamente distribuidas y la comunicación entre ellos fuese más fluida.

Trabajo con las emociones


A continuación se proponen una serie de viñetas clínicas en las que hay una emoción
predominante sobre las demás. Los alumnos, en grupos de tres, trabajan en un rol
playing con el esquema propuesto. La persona A hace de terapeuta, la B de paciente y la
C de observadora que trasmitirá sus impresiones al final de la escenificación centradas en
qué intervenciones ayudaron y cuales pudieron dificultar el trabajo con el caso clínico
concreto. Las escenificaciones han de ser breves para que el total del ejercicio no exceda
de media hora de tiempo. Cada uno de los integrantes del grupo rotará sus papeles para
que, al final, todos hayan ocupado el lugar de terapeuta:

202
1. Trabajar con la narrativa de rabia
Antonio es un varón de 43 años que fue abandonado por su mujer hace dos días.
Desde entonces ha iniciado una escalada en la bebida, que habitualmente no consume,
y se ha enzarzado en peleas en los bares. Le ha detenido la policía en el curso de uno
de esos altercados, su hermano le ha sacado de la comisaría y le acompaña ahora a la
consulta. El hermano de Antonio le describe como una persona muy violenta e
impulsiva, refiere que su mujer había denunciado repetidamente los malos tratos a los
que éste la sometía y que había intentado separarse dos veces antes, volviendo ante las
amenazas de Antonio de hacerle daño a ella o a sus hijos. El hermano entiende la
forma de ser de Antonio porque desde la infancia fue, a su vez, objeto de malos tratos
por parte de su padre. Él, el hermano, se había librado de ellos por haber sido “cedido
a unos tíos maternos”. Antonio es albañil, como su padre. El hermano teme que
Antonio se descontrole más y cometa algún acto agresivo contra sí mismo o su mujer.
Antonio ha accedido a venir porque su madre se lo ha pedido entre lágrimas, y
escucha callado, pero tenso, el relato del hermano.
El terapeuta....
Comentarios para el director del seminario (Fernández Liria, Rodríguez Vega, 2002):
Los objetivos inmediatos son:
— La tranquilización.
— Conseguir dejar la rabia a un lado para dirigirse directamente a los sentimientos y
situaciones que la suscitan.
Para ello, al alumno se le propone seguir el siguiente esquema:
• Facilitar la expresión verbal del sentimiento de enfado o rabia.
Se discute con los alumnos, la necesidad de hacer silencios, reflejos empáticos, de
utilizar las mismas palabras que el paciente, expresiones metafóricas u otras
habilidades aprendidas que suscitan que el paciente hable de cómo se siente.
• Buscar posibles activadores o sucesos precipitantes de tal emoción.
En este caso surgirá la marcha de la mujer de Antonio como desencadenante de la
situación.
• Conectar la narrativa verbal con la experiencia corporal de la rabia.
Es posible que el paciente tienda a perderse en un discurso culpabilizador de la
mujer, con el que no conseguiríamos trabajar con él. Conectar lo que dice que está
sintiendo con experiencias corporales que pueda sentir. Por ejemplo, cierra los puños,
aprieta la mandíbula, enrojece, entrecierra los ojos, tensa la espalda, etc.
• Llegar con la persona a la aceptación de la rabia como una emoción propia
Ayudar al paciente a centrarse que en los correlatos corporales de la rabia le facilita
el vivirla como propia.
• Ir hacia atrás en la emoción.
Centrar al paciente en la rabia, evocar en el aquí y ahora esa emoción y pedirle que
vaya hacia atrás y que nos relate en qué otra situación anterior de su vida se sintió
así. Es posible que surjan algunas escenas infantiles, que tengan que ver con el

203
maltrato de su padre y el sentimiento de indefensión e impotencia.
• Ir hacia los lados con la emoción.
Ayudarle a conectar con escenas actuales. Pueden ser escenas que tengan que ver
con el mismo maltrato contra la mujer, pero también es posible que de entrada, el
paciente solo asumiera otro tipo de escenas que no le cuestionaran a él. Es
importante destacar que en un momento futuro, con una relación terapéutica
establecida, el objetivo es que el paciente pueda responsabilizarse también de su rol
de maltratador. Para que esto ocurra con nosotros como terapeutas, el paciente ha de
sentir que la persona que tiene enfrente también le reconoce su parte de víctima o la
parte de sí mismo que busca la proximidad y el reconocimiento de los demás.
• Discutir las posibles consecuencias del paso a un acto agresivo.
Es posible que el paciente persista en su idea de agredir a su mujer. En ese caso se
anima al alumno a que discuta abiertamente con el paciente las consecuencias de un
acto así para todos los implicados, haciendo un reconocimiento de la responsabilidad
del paciente en la decisión que tome, excluyendo que vaya a ser considerado un
enfermo mental y exculpado por ello. En esta discusión se incide en la necesidad de
evitar un tono moralista o de juicio para el paciente. La actitud del terapeuta ha de
ser la de alguien que tiene genuino interés por el conflicto del paciente y que le está
ayudando a ponerse sus propios límites y, por tanto, a recuperar el control sobre sí
mismo.
• Suscitar posibles relatos alternativos.
Todo aquello que surge una vez que el paciente abandona la rabia y el impulso a la
agresión de su mujer.
• Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las
situaciones consonantes a la escena actual.
Ahora el paciente puede verse, ayudado por el terapeuta, como una víctima de
malos tratos en la infancia, que se colocó en la edad adulta en el lugar del agresor
para, así, asegurarse de que él, Antonio, no volvería a ser víctima de nadie. Pero
ahora, la rabia está controlando su vida, como la sintió cuando era niño y,
posteriormente, en otros escenarios en su vida de adulto.
• Demostrar interés genuino por el conflicto de esa persona.
El terapeuta ha de conseguir, al final, la disolución o la disminución en intensidad de
la rabia y el compromiso del paciente para una segunda entrevista.
2. Trabajar con la narrativa de tristeza y autodestrucción
María es una mujer de 28 años, profesional competente de una multinacional, que
fue traída en ambulancia a la Urgencia de un Hospital General después de haber
hecho una tentativa de suicidio con ingesta de tranquilizantes.
Su novio abandonó la casa en la que convivían unos días antes y había iniciado una
relación con una conocida de María. En el momento de la entrevista, la paciente está
profundamente abatida. Cree que ha sido una tontería, pero que ella sólo sirve para
hacer tonterías y que ahora, además, ha conseguido preocupar a sus padres, que

204
siempre han estado tan pendientes de ellos, los hijos. Siente profundamente haber
decepcionado a sus padres, que se han esforzado tanto a lo largo de sus vidas, para
que ellos, los hijos, no sufrieran tantas carencias en su infancia como les había
ocurrido a ellos. No puede evitar un intenso sentimiento de tristeza, la marcha de su
novio la ha “dejado vacía”. Cree que ella no supo mantener el interés de un hombre
competente e inquieto que encontró en otra relación, lo que con ella no ha tenido
nunca. Está confusa con respecto a su futuro.
Comentarios para el director del seminario:
La historia que relata María es una narrativa en la que domina la tristeza y la búsqueda
de la muerte como única salida a la situación. La descripción de su experiencia está
saturada de infravaloración. Los siguientes son algunos puntos importantes a tener en
cuenta en el trabajo con esta mujer y, por tanto, en la discusión durante el seminario, con
el terapeuta que está aprendiendo a hacerlo:
1. Facilitar a la persona hablar de sus sentimientos y acompasar: esto supone poner en
marcha habilidades que faciliten el discurso narrativo del paciente, como las que se
señalan en el primer nivel: Animar a continuar hablando, reflejar los sentimientos,
articulación experiencial, conectar sentimientos, señalar aspectos de la comunicación
no verbal del paciente, suscitar temas interpersonales claves, expresar sentimientos
considerados como negativos, etc.
2. Atender a la autoestima: Hacerlo es tratar con respeto, preguntarle acerca de la
opinión que tiene de sí misma, explorar desencadenantes que hayan atacado la
autoestima, hacer intervenciones que devuelvan una imagen de la persona como
valiosa, buscar y discutir situaciones relacionales que cuestionen la autoestima etc..
3. Relacionar circunstancias impactantes de la vida del paciente con su situación actual.
Señalar continuidad donde no la hay. Prestar especial atención a las pérdidas.
4. Explorar ideas o deseos de suicidio u otra forma de auto-daño.
5. Terminar procurando un tono emocional positivo.
6. Enmarcar la situación crítica dentro de un periodo en la vida.
7. Transmitir esperanza.
8. En la entrevista con familiares devolver la dignidad al paciente. Facilitar un lugar
para la actuación de los otros significativos en apoyo al paciente
9. Enmarcar el tratamiento farmacológico, si se prescribe, dentro de un plan
terapéutico global.
En el caso de María existe, además un riesgo de que la paciente realice un nuevo
intento suicida. Para trabajar con la narrativa de auto daño o autodestrucción, puede ser
útil:
1. Revisar conjuntamente el inicio del deseo de suicidarse.
2. Buscar la emoción predominante que lo suscita y trabajar con ella, en este caso, la
tristeza:
a. Ir hacia atrás en la emoción.
b. Ir hacia los lados con la emoción.

205
c. Suscitar posibles relatos alternativos.
d. Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las
situaciones consonantes a la escena actual.
e. Demostrar interés genuino por el conflicto de esa persona.
3. Discutir las consecuencias de un posible acto suicida.
4. Acordar un aplazamiento del acto suicida. Introducir el tiempo.
5. Trabajar con la visión en túnel.
6. Prever lo que va a hacer en las próximas horas o días.
7. Conectar con la red de apoyo familiar o social. Disminuir riesgos en la familia.
8. Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapéutica.
9. Proponer una ayuda psicoterapéutica del mismo terapeuta, si esto es posible, o de
los terapeutas del área de salud.

Ejercicios de uso de instrumentos para la puesta a prueba de nuevos relatos


1. En la hoja adjunta se presenta un registro de 5 columnas en blanco. Cumpliméntelo
con sus propias experiencias negativas durante 24 horas.
2. Trate de identificar algunas creencias irracionales que, en alguna ocasión han influido
en su actitud ante las cosas y de identificar los acontecimientos que las activaron y las
consecuencias emocionales ligadas a ellos (consulte el listado de ejemplos de creencias
irracionales). (Cuadro 7).
3. Trate de identificar circunstancias en su pasado que pudieron influir en la adopción
de estas creencias.
4. Trate de identificar temores sobre el modo en que otras personas pueden responder
a sus demandas (RO) que pueden haber dificultado en alguna ocasión el que usted
intentara conseguir lo que quería (D). Piense que es lo que hizo y cómo se sintió en ese
momento (RY).

206
Ejercicios para afianzar los nuevos relatos
A continuación se refiere una viñeta clínica: En grupos de tres, terapeuta, paciente y
observadora, los alumnos la trabajan en rol playing. Se trata de utilizar las habilidades
propuestas para afianzar la nueva narrativa. Se discuten los resultados de las diferentes
escenificaciones de los grupos pequeños y se lee o se escenifica al final, la secuencia de
la conversación terapéutica que se propone más abajo:
María inició tratamiento psicoterapéutico individual hace tres meses, después de
realizar una tentativa autolítica tras la ruptura sentimental con su novio. Al principio del
tratamiento, María estaba aislada en su casa y se encontraba de baja laboral. No
mantenía ninguna relación con amigos y su discurso estaba impregnado de un tono triste
y de infravaloración. Continuamente repetía que ahora, sin su novio, ella no era capaz de
desenvolverse sola en la vida y de tomar las decisiones que requiere afrontar la vida
como una persona independiente. Había vuelto a vivir a la casa de sus padres. Hace dos
semanas que se reincorporó al trabajo, se ha apuntado a un viaje de grupo que realizará
durante las próximas vacaciones y está pendiente de trasladarse de nuevo a su casa
dentro de tres días. En la 10ª sesión María refiere encontrarse de nuevo más nerviosa,
cree que vuelve a estar como al principio, con la sensación de que no es capaz de hacer
nada si su novio no está a su lado...
Se escenifica con la información anterior y se discuten las posibilidades o dificultades
que hayan surgido en cada grupo. Después el director del seminario lee o propone una
escenificación de la siguiente secuencia terapéutica. El objetivo es comparar una posible
evolución de la sesión con otra (la que surge del grupo de los alumnos, con la que se
propone en este manual), ver similitudes y diferencias, utilizando un esquema de
habilidades común:
En la 10ª sesión, tiene lugar la siguiente conversación entre María y su terapeuta:
MARÍA : Esta semana he vuelto a estar muy nerviosa. Casi como al principio
TERAPEUTA : Cuéntame.. ¿Cómo te has sentido?
MARÍA : Otra vez con esa sensación de que no sirvo para nada.. Que no soy capaz de
hacer nada, si él no está a mi lado....
TERAPEUTA : ¿Te has planteado si lo que te está ocurriendo es que te sientes temerosa
de volver a tu casa dentro de tres días? ¿No crees que has conseguido hacer muchos
cambios en las últimas semanas y, quizás estés algo asustada por ello?
MARÍA : No sé, no sé... si he conseguido algo es gracias a tu ayuda y a la de mis
padres...
TERAPEUTA : He de reconocer que me gusta oír que te he sido de ayuda, ¡cómo no!...
pero no te estaría ayudando si te permitiera que te escondas de nuevo en esa
sensación de indefensión. Ya hemos hablado otras veces de todo lo que te ha servido
en tu vida ese escudo de indefensión que, a veces, te has colocado.. Parece que en
estos meses, has empezado a contarte otra historia acerca de ti misma...
MARÍA : Sí, la verdad es que estoy sorprendida de todo lo que he podido hacer. Hace un
año no me lo hubiera creído…
TERAPEUTA : Quizás hace un año, todavía no habías sacado esa parte de ti que tiene

207
que ver con la energía y la capacidad para tomar decisiones y para hacer cosas: Si
revisamos todo lo que has hecho en estas últimas semanas... Has vuelto al trabajo y
lo desempeñas con soltura, como siempre lo habías hecho, te has decidido a conocer
a nuevas personas y a viajar, vuelves de nuevo a tu casa...
MARÍA : Sí la verdad es que son muchas cosas y... también he estado pensando en
cambiarme de piso, para que no me traiga malos recuerdos y también de trabajo,
porque yo creo que me viene bien cambiar.
TERAPEUTA : Es posible que sean demasiados cambios en poco tiempo. Es posible que
pasar de sentirte tan indefensa y de buscar el consejo y apoyo de todos a pasar a ser
una mujer que se siente con energía y capacidad para tomar sus propias decisiones,
tenga también sus riesgos...
MARÍA : ¿Qué quieres decir, que le pida otra vez opinión a todo el mundo sobre mi
vida? (irritada)
TERAPEUTA : No, no... Quiero decir que quizás deberíamos de pararnos a ver qué
efectos tiene ese cambio tanto en ti, como en las personas significativas para ti,
como tus padres o tu hermana. Es posible que a ellos les cueste también verte de esa
nueva forma... están acostumbrados a que tú no hagas nada sin su aprobación.
MARÍA : Ahora que lo dices... el otro día noté a mi madre un poco molesta cuando le
dije que me iba a mi casa dentro de tres días. Me sorprendió porque yo sé que ellos
quieren lo mejor para mí, pero si es cierto que en otros momentos le hubiera
consultado su opinión... Es más cuando la vi así... estuve a punto de decirle que
retrasaba mi marcha unos días.. me sentí muy mal...
TERAPEUTA : Ya ves que no sólo las reacciones que suelen ocurrir por tu parte en estos
momentos, de miedo, de inseguridad, sino las de las demás personas importantes
para ti, pueden tener el efecto de dificultar tu salida, si tú no te preparas para que
eso ocurra...
Comentarios para el director del seminario:
María se está empezando a contar una nueva historia acerca de ella misma. De
comportarse como una chica indefensa que pide consejo a los demás y que se “vacía” de
valor como persona, después de la marcha del novio, se está empezando a creer una
mujer adulta con energía y capacidad para decidir su vida. Ese cambio en su narrativa,
genera miedo, que es lo primero que señala el terapeuta, también intentos de
minimización de los cambios logrados y de atribuirlos a ayudas externas. El terapeuta
retoma estos temas y los trabaja conectándolo con el miedo y la indefensión que ella
siempre ha sentido y revisando sus logros. María cuenta entonces algunos intentos de
más cambios, que parecen surgir, al menos en parte, de la angustia de salir
apresuradamente de la situación, sin pasar por la elaboración de sus sentimientos. El
terapeuta interviene en el sentido de ralentizar los cambios y de discutir las reacciones de
ella misma y de los del entorno significativo. Alguna de estas reacciones, como la de la
madre, pueden tener el efecto de estancar la evolución “preferida” por María.

208
Habilidades para despedirse: propuesta para rol playing
Las siguientes son viñetas clínicas cuyo objetivo es trabajar en forma de rol playing las
habilidades propuestas para la despedida en las fases de terminación. La alumna ha de
contestar unas preguntas después de leer las viñetas, que tienen por objetivo la reflexión
de la relación entre los síntomas que trae el paciente a la sesión y el momento del
proceso terapéutico :
EJERCICIO 1
Daniel es un hombre de 27 años que tras un accidente de circulación sucedido seis
meses antes había presentado una conducta de fobia a la conducción. Trabajó con su
terapeuta durante nueve sesiones de frecuencia semanal. Su evolución fue muy positiva
y, actualmente, Daniel está haciendo una vida normal. Conduce su coche sin presentar
síntomas de ansiedad y no evita situaciones en las que se pudiera desencadenar de
nuevo su miedo. El terapeuta y Daniel habían contratado al inicio del tratamiento
trabajar durante diez sesiones. En la sesión nueve, Daniel refiere a su terapeuta que
no está muy seguro de haber mejorado “de verdad”. Hace tres días, antes de coger el
coche, se sintió de nuevo nervioso y “estuve a punto de dejarlo”, luego, al pensar en lo
que trabajó con el terapeuta, se decidió de nuevo a conducir y fue capaz de hacerlo.
Teme que, ahora que acaba la terapia, reaparezcan los síntomas y que no vaya a ser
capaz de manejarlos.
Preguntas a plantear antes de la escenificación:
¿Cuál ha sido el curso general de la terapia con este paciente?
¿El nuevo síntoma que relata puede tener relación con el momento del proceso
psicoterapéutico o se puede relacionar con otros factores?
¿Parece el nuevo síntoma de suficiente entidad como para que se prolongue la terapia?
¿Sería eso lo mejor para el paciente?
Habilidades a poner en práctica en la escenificación:
1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente
para afrontar los pendientes.
2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del
terapeuta.
3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de este paciente.
4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de
enfermo...) vinculados a la terapia.
5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia.
6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento.
7. Definir condiciones de una nueva consulta.
EJERCICIO 2
Julia es una mujer que ha mejorado de un episodio depresivo después de un

209
tratamiento psicoterapéutico y farmacológico de veinte sesiones. En la penúltima
sesión le dice a su terapeuta lo importante que han sido para ella estas sesiones de
tratamiento, que ahora se siente como una mujer más segura de sí misma, pero que
teme empeorar al finalizar el tratamiento y no disponer de la ayuda del terapeuta.
Preguntas a plantear antes de la escenificación:
¿Cuál ha sido el curso general de la terapia con esta paciente?
¿El nuevo síntoma que relata puede tener relación con el momento del proceso
psicoterapéutico o se puede relacionar con otros factores?
¿Parece la queja de la paciente de suficiente entidad como para que se prolongue la
terapia?
¿Sería eso lo mejor para la paciente?
Habilidades a poner en práctica en la escenificación:
1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente
para afrontar los pendientes.
2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del
terapeuta.
3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de esta paciente.
4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de
enfermo...) vinculados a la terapia.
5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia.
6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento.
7. Definir condiciones de una nueva consulta.
EJERCICIO 3
Los alumnos trabajarán en grupos de tres, actuando respectivamente como terapeuta,
paciente y observador. El terapeuta recuerda al paciente que acordaron trabajar durante
quince sesiones y que están en la duodécima. Revisa los objetivos acordados y conviene
con el paciente en que están prácticamente cumplidos. El paciente solicita una
prolongación del tratamiento. Entre sus argumentos dice:
1.- Que hasta ahora ha ido bien, pero ha sido porque ha contado con el apoyo del
terapeuta.
2.- Que no sabe qué hará si se presentan nuevos problemas.
3.- Que pensar en tener que prescindir del apoyo del terapeuta, le hace volver a sentir
el miedo que tenía antes de mejorar.
El terapeuta se esfuerza por discutir estos extremos y llegar a un acuerdo. Se discute en
grupo lo sucedido.

210
4 Errores frecuentes

Convertir la entrevista en un interrogatorio

Uno de los objetivos de la entrevista es obtener información. La información es


necesaria para hacer un plan de actuación. Pero obtener información no es el único y, a
veces, no es el principal objetivo de la entrevista. Para que el proceso terapéutico avance
es preciso que el paciente se sienta involucrado en un intercambio comunicacional útil
para su objetivo de recibir ayuda y en un clima de confianza. Muchas de las cosas que el
paciente puede relatar pueden ser dolorosas de recordar y difíciles de expresar. Esto no
quiere decir que esas cosas puedan ser evitadas en la terapia (todo lo contrario). Pero han
de tratarse en un clima de confianza y seguridad y puede que haya que dedicar una parte
de la conversación a generar ese clima. De otro modo la indagación puede ser vivida por
el paciente como algo al servicio de otros objetivos y despertar resistencias.

Hacer juicios críticos

La suspensión del juicio (base de la aceptación incondicional de los rogerianos) es una


de las condiciones de posibilidad del proceso psicoterapéutico. El terapeuta se
compromete, para serlo, a trabajar de acuerdo con el sistema de valores del paciente y a
no aceptar que los suyos interfieran en el proceso de tratamiento.
Los juicios del terapeuta pueden impregnar inadvertidamente sus intervenciones,
aunque esa no sea la intención principal de la misma. Buena parte de los términos que
utilizamos los terapeutas en nuestra jerga para referirnos a nuestros pacientes tiene
connotaciones críticas. Términos como manipulador, inmaduro, irracional, histérico,
rígido, inadecuado, patológico o controlador tienen una notable carga peyorativa. No es
lo mismo decir “vamos a intentar trabajar juntos para ver si llega usted a ser capaz de
tener un comportamiento más adulto” (que supone calificar de infantil el comportamiento
actual del paciente) que “vamos a trabajar juntos para intentar conseguir que las
experiencias que tuvo en el pasado no interfieran en su intento de afrontar este
problema” (que supone en el paciente la intención de actuar como un adulto y de luchar
contra lo que le dificulta este intento). Wachtel (1993) ha dedicado un magnífico manual
a la detección y corrección de estas tendencias.

Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo terapéutico

A lo largo de este texto hemos insistido en el papel del terapeuta como facilitador de un
proceso cuyas metas y objetivos son responsabilidad del paciente. El terapeuta es un

211
experto en un tipo de conversación especial (terapéutica) que puede facilitar que el
paciente sortee algunos obstáculos para adoptar este papel. Pero es el paciente el que es
un experto en si mismo y es a ella a quien corresponde tomar las decisiones que han de
guiar su vida y determinar qué valores han de regir estas opciones.
Pero la terapeuta es también un ser humano que se puede sentir conmovida por la
necesidad de ayuda que el paciente expresa en esta conversación y se puede sentir
impelida a prestarla más allá de su papel de terapeuta. Si lo hace se puede encontrar
asumiendo responsabilidades que, no solamente no facilitan sino que, frecuentemente,
entorpecen o impiden el proceso terapéutico. Prestar dinero, dar el teléfono particular o
llevar al paciente en el propio coche serían ejemplos groseros de esto, que pocos
terapeutas aceptarían como pertinentes. Sin embargo es frecuente que esta actitud se
traduzca en acciones más sutiles y no tan infrecuentes de ver:
Dar consejos
Dar consejos plantea muchos problemas. En primer lugar, coloca al terapeuta en una
posición que no está autorizado para detentar. El terapeuta no tiene por qué saber qué es
lo mejor para su paciente (a la hora de elegir casa, amante o trabajo, por ejemplo). Dar
consejos supone colocarse por encima del paciente, atribuyéndose un mejor
conocimiento sobre lo que es conveniente para él, del que él mismo tiene.
Pero, además, como mínimo, dar consejos suele ser inútil. En primer lugar lo frecuente
es que, cuando se nos ocurra un consejo, el paciente se lo haya oído ya a otras personas
(seguramente tendrá amigos por lo menos tan sagaces como nosotros) y, probablemente
a sí mismo. Si recomendamos algo que el paciente quiere pero no ha conseguido hacer,
puede vivir que le estamos recriminando no haberlo hecho u ofenderse porque no le
consideremos capaz de haber pensado en ello. Si lo que sucede es que está dudando
entre varias alternativas tampoco tendrá un criterio para optar por una u otra.
No quisiéramos decir tanto como que el consejo no cabe en psicoterapia, porque, a
veces, puede ser útil. Pero sí que es un tipo de intervención que rara vez es útil y que,
antes de usarla, conviene preguntarse sino habría otro tipo de intervención más útil para
el proceso terapéutico.
Proponer objetivos no suscitados por el paciente
En ocasiones el paciente tiene dificultad para explicitar los objetivos que pretende con
la terapia. En situaciones así el terapeuta, en lugar de explorar esta dificultad, puede
sentirse impelido a proponer objetivos que respondan a sus ideas sobre normalidad,
salud, o cualquier otro criterio no resultante de un acuerdo personal con el paciente. Esta
actitud puede ser origen de dificultades importantes y dar al traste con la terapia.
Ofrecer falsas seguridades
El terapeuta puede verse llevado por una actitud paternalista a intentar proteger al
paciente de la ansiedad que suscita la incertidumbre o el conocimiento de peligros o
problemas reales. Puede por ejemplo ocultar o suavizar un mal pronóstico, asegurar
resultados en un plazo dado, vaticinar determinados acontecimientos favorables o

212
minimizar la probabilidad de que ocurran otros no deseados. Esto no sólo es inútil, sino
que, además, pone en grave peligro la confianza y la credibilidad del terapeuta.

Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta

El terapeuta es una persona y lo que sucede en la terapia le produce inevitablemente


reacciones emocionales que van desde la curiosidad hasta la hilaridad pasando por la
vergüenza, la piedad o la solidaridad. Un buen terapeuta no es el que está exento de estos
sentimientos. De hecho reconocerlos en uno mismo puede facilitarle la comprensión de
sus pautas de interacción interpersonal (si tiene base para pensar que cualquier otra
persona ante el modo de comportarse con ella del paciente hubiera reaccionado de la
misma manera). Pero, para actuar como terapeuta, éste debe evitar que estos
sentimientos muevan acciones que puedan interferir con su papel como psicoterapeuta.
Preguntas inapropiadas o irrelevantes
Los relatos del paciente pueden suscitar la curiosidad del terapeuta por conocer detalles
que no son relevantes para la terapia (el contenido concreto de un proyecto de trabajo,
las características del lugar donde ha pasado las vacaciones, su voto en unas
elecciones...). Cuando la conversación está dirigida por el interés del psicoterapeuta en
lugar de por el del paciente, un presupuesto básico de la actividad psicoterapéutica está
siendo desatendido. Esto puede suponer no sólo una pérdida de tiempo, sino también una
merma de la confianza del paciente (que puede advertirlo).
Uso inadecuado del humor
El humor puede ser un instrumento poderoso en la terapia. De hecho una solemnidad
reverencial puede generar una incomodidad que no facilita el trabajo. Pero el humor es
una modalidad de relación que es particularmente ambigua y puede prestarse a
interpretaciones diferentes y, por tanto, a malentendidos que pueden comprometer la
terapia. El paciente puede sentirse herido o sentir que se trivializa su sufrimiento. Por ello
conviene ser prudente en su uso.
Utilización improcedente del pudor o las buenas maneras
En una conversación normal se acepta una convención según la cual hay temas que
son demasiado íntimos para ser tratados o indagaciones que serían de mala educación.
Una de las características diferenciales de la conversación terapéutica es la suspensión de
tal convención. Las perífrasis o sobreentendidos que, en otros contextos, sería razonable
aceptar, pueden ser indagadas no sólo buscando precisión, sino además, para poner de
manifiesto las razones mismas de su uso. No hay temas demasiado íntimos o demasiado
personales para ser tratados en terapia si lo que motiva su abordaje es cumplir los
objetivos de la misma.
A veces son los pacientes los que se niegan a hablar de un determinado tema.
Dependiendo del momento de la relación y del proceso terapéutico puede tratarse de
diversas formas. Pueden explicarse los motivos para no proceder así o puede recordarse

213
el contrato. Pero, con más frecuencia, será útil invitar al paciente, por lo menos a
explicitar los motivos para no hablar y a analizar las consecuencias de proceder a tratar el
tema abiertamente.
Minimización
A veces la pretensión de devolverle al paciente una sensación de control o de darle
seguridad puede llevar al terapeuta a quitar importancia a un problema dado. El paciente,
en lugar de sentirse aliviado, puede sentirse incomprendido o ignorado. La minimización
puede llevarse a cabo de un modo sutil a través de la utilización de términos
aparentemente no peyorativos que, incluso pueden parecer más adecuados al terapeuta.
(Molestia por dolor, preocupación por angustia, discusión por pelea, enfado por odio...).
Este es uno de los motivos por los que explorar el significado exacto de los términos
propuestos por el paciente y atenerse a ellos es tan importante.
Uso extemporáneo del consuelo o tranquilización
La tranquilización del paciente puede evitar la expresión de los sentimientos en la
terapia y, consiguientemente, convertirse en un obstáculo para ésta. El paciente puede
salir con la impresión de no haber podido compartir sus sentimientos o, sencillamente, no
habiendo podido trabajarlos. Generalmente, el impulso de tranquilizar proviene del
malestar que suscita en el terapeuta la irrupción masiva de las emociones del paciente en
la terapia, bien porque desencadena sentimientos de pena o piedad, bien porque reaviva
las propias angustias (como es el caso del paciente terminal que expresa abiertamente su
desesperanza y su miedo a morir). Sonreír a un paciente que expresa hostilidad, recordar
a un paciente que expresa sentimientos de desesperanza ante una pérdida, que hay otras
cosas valiosas en su vida, reclamar la confianza en la unidad del dolor del paciente
terminal al que nos referíamos antes, son maniobras que se inscriben en este registro. No
es que se trate de maniobras que no puedan ser utilizadas en el curso de la terapia, sino
que su uso, debe adecuarse a los requerimientos del momento del proceso terapéutico en
que nos encontremos. En cualquier caso, sí podríamos decir que los momentos en los
que este tipo de maniobras están indicadas son los menos.
Autorrevelación inapropiada
La autorrevelación (hacer referencia a los sentimientos, pensamientos o historia
personal del terapeuta) es un tipo de intervención que estaba terminantemente proscrito
en las terapias de base psicodinámica en las que, precisamente, el terapeuta debería
aparecer como una pantalla en blanco expuesta a la trasferencia del paciente. Sin
embargo, utilizada prudente y puntualmente en el momento adecuado, puede ser un
instrumento potente. Irvin Yalom (1989) nos cuenta que cree que fue una
autorrevelación de su terapeuta la única intervención que le fue útil en un largo proceso
psicoterapéutico en el que estuvo implicado como paciente. Intervenciones del tipo de
“Fíjese, no sé por qué, pero cuando le oigo decir eso, me siento irritado” pueden facilitar
en (contadas) ocasiones una ulterior exploración de una interacción. Pero fuera de estos
momentos, la autorrevelación puede comprometer el desempeño del rol del terapeuta.

214
Intervenciones del tipo de “¡Qué me va a contar, por desgracia, sé muy bien lo que es
perder un padre!” pueden coartar la expresión del paciente, facilitar que se acoja a
sobreentendidos, dificultar la personalización o promover que el terapeuta aparezca como
un modelo en lugar de como un facilitador de la exploración. Por ello la autorrevelación
debe ser utilizada con extrema prudencia y, en todo caso, siempre al servicio de la labor
exploratoria de la terapia.

Pasar por alto las emociones

Relatos bastante prolijos pueden estar desprovistos de colorido emocional o pueden


resultar incongruentes con las emociones que están siendo expresadas de modo no verbal
en la consulta. Centrar la atención en los otros componentes, dejando pasar por alto en
componente emocional, puede llevar al estancamiento del proceso psicoterapéutico. Lo
mismo ocurre cuando ante la expresión de un problema terapeuta y paciente se implican
precipitadamente a explorar posibles soluciones sin explorar los sentimientos asociados al
problema mismo y a tales soluciones (que frecuentemente, son los que dificultan la
elección o la puesta en marcha de una de ellas). La exploración de las emociones y la
atención a las mismas es una tarea central y constante a lo largo del proceso
psicoterapéutico.

No personalizar

El proceso psicoterapéutico tiene efecto porque transforma la narrativa del paciente


acerca de sí mismo y de su mundo. Pero es posible porque parte de la narrativa inicial
del paciente y la transforma en otra significativa para él personalmente. Por ello los
comentarios generales (sobre la crisis, sobre el duelo, sobre los borderline, las mujeres,
los hombres o los adolescentes) o las actuaciones basadas en consideraciones de este
tipo, son, generalmente inútiles (como todas, esta regla tiene sus excepciones y a lo largo
de este texto, hemos comentado algunas)

Intervenciones generadoras prematuras

Las intervenciones más específicamente generadoras de narrativas alternativas (como


son la interpretación o las prescripciones de diversa índole frente a intervenciones menos
desafiantes como las preguntas, paráfrasis, las recapitulaciones o el reflejo empático), que
son un componente clave del proceso terapéutico, sólo tienen cabida (por mucho que
para el terapeuta puedan estar cargadas de sentido desde un principio) en el momento en
el que, un trabajo previo las ha hecho aceptables para el paciente. Lo que podríamos
llamar intervenciones desacompasadas, esto es, realizadas en un momento en el que el
paciente no está en condiciones de incorporarlas a su propia narrativa no sólo pueden
resultar inútiles, sino que pueden dar al traste con la credibilidad del terapeuta, con la
alianza terapéutica y con la idea misma de que la terapia es un instrumento del paciente

215
para lograr objetivos relevantes para él. Antes de aventurar intervenciones de este tipo el
terapeuta debe haber comprobado que pueden ser aceptables.

Abrumar con excesiva información

Dar información puede ser un elemento importante en terapia. Así sucede, por ejemplo
cuando un superviviente de una catástrofe desconoce que ha sucedido o la suerte corrida
por sus seres queridos, cuando alguien está aterrorizado por el posible significado
patológico de fenómenos que son normales en una situación de duelo (como las ilusiones
o los fenómenos de presencia...), por el significado que puedan tener sobre la salud
somática del paciente los síntomas de un ataque de pánico, o por las consecuencias de un
diagnóstico de una enfermedad grave... Hay algunos principios elementales que hay que
tener en cuanta cuando se trata de recibir información. En primer lugar la capacidad de
recibirla está condicionada por el estado emocional del receptor. Es posible que a alguien
que vive una situación como por ejemplo de grave amenaza para su vida o su identidad
le cueste prestar atención a detalles que, desde esa óptica, puedan parecer irrelevantes,
aunque a nuestros ojos sean fundamentales para proporcionarle una salida que él no cree
posible.
Por otra parte la cantidad de información que una persona puede asimilar en un
momento dado, más aún si se trata de una información que mueve fuertes emociones y
de un momento de sobrecarga emocional, es limitada. Por ello la información a trasmitir
debe seleccionarse, debe comenzar a darse por lo que se considere fundamental y debe
expresarse de un modo sintético. Haber ensayado previamente el modo en el que se
expresará una mala noticia, por ejemplo, nunca está de más.
Por los mismos motivos después de haber recibido una información con fuertes
implicaciones emocionales, el sujeto puede quedar bloqueado para incorporar contenidos
nuevos. Las instrucciones sobre el modo de cumplimentar un tratamiento que se le den a
un paciente inmediatamente después de haberle comunicado que los resultados de un
análisis de rutina significan que padece una enfermedad muy grave, probablemente serán
desatendidos y no registrados por éste.
Una buena transmisión de información es la que se transmite en unas pocas frases, con
tiempo suficiente para asimilarla, en términos comprensibles (y, cuando es posible,
elegidos) por el paciente, de modo que incite al diálogo y a la comprobación del
significado preciso que cada parte atribuye a lo que se ha dicho, y que atiende a la
repercusión emocional de lo transmitido y esclarece el papel que la relación de ayuda
desde la que se emite puede jugar respecto a las consecuencias de lo transmitido.

Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta

Los juicios negativos sobre la terapia o el terapeuta aparecen con frecuencia en el


proceso terapéutico y pueden obedecer a razones muy diferentes, desde el descontento
por unos resultados peores de los razonablemente esperables hasta a fenómenos

216
transferenciales en los que el paciente encara su relación con el terapeuta o la terapia
precisamente en los términos de la pauta problema que motiva su consulta. Los
comentarios de este tipo deben ser inmediatamente abordados y discutidos en la terapia,
siempre desde una actitud exploratoria (¿A qué responden para el paciente?).

Perder el foco

Un sujeto que sufre el malestar suficiente como para buscar terapia, puede estar con su
atención dispersa en multitud de elementos de su entorno. También puede desviar su
atención precisamente de los más relevantes para evitar emociones dolorosas. Al fin de
una buena sesión el terapeuta debería ser capaz de decir en muy pocas palabras sobre
qué ha versado ésta. Una sesión que ha discurrido saltando de un tema a otro o adherida
a uno que no es sustancial en lo que se considera el foco del tratamiento, será en el mejor
de los casos, inútil. El terapeuta debe mantener en la cabeza cuáles son los temas
relevantes para la terapia y estar atentos a cuándo la conversación se desvía de estos. Si,
en un momento, aparecen temas de importancia que no fueron considerados al hacer las
hipótesis iniciales y contrato, el terapeuta deberá reconsiderar aquellas y quizás,
replantear éste. Lo que no deberá hacer nunca es actuar como si nada hubiera pasado y
dejar que la sesión pierda el rumbo sin más.

Ejercicios sobre errores frecuentes

Ejercicios sobre errores frecuentes


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

A continuación se presentan una serie de secuencias clínicas. En todas ellas hay al


menos dos intervenciones del terapeuta que podrían considerarse problemáticas. En cada
una de ellas haga lo siguiente.
1. Identifique y defina con sus propias palabras los posibles errores cometidos.
2. Explique por qué esta forma de actuar puede ser problemática para el futuro del
proceso psicoterapéutico.
3. Proponga una respuesta alternativa por parte del terapeuta.
Puede ayudarse para ello del siguiente listado de errores frecuentes:
1. Convertir la entrevista en un interrogatorio.
2. Hacer juicios críticos.
3. Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo terapéutico.
a. Dar consejos.
b. Proponer objetivos no suscitados por el paciente.

217
c. Ofrecer falsas seguridades.
4. Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta.
a. Preguntas inapropiadas o irrelevantes.
b. Uso inadecuado del humor.
c. Utilización improcedente del pudor o las buenas maneras.
d. Minimización.
e. Uso extemporáneo del consuelo o tranquilización.
f. Autorrevelación inapropiada.
5. Pasar por alto las emociones.
6. No personalizar.
7. Intervenciones generadoras prematuras.
8. Abrumar con excesiva información.
9. Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta.
10. Perder el foco.
1. Juana es una mujer de 35 años madre de dos niños de 5 y 3, que es derivada a
nuestra consulta con diagnóstico de trastorno depresivo-ansioso, por el servicio de
oncología en el que le está siendo aplicada quimioterapia postmastectomía por un cáncer
de mama.
JUANA : No soporto la idea de que esto puede salir mal...
TERAPEUTA : ¡No piense en eso, mujer! Está usted en manos de los mejores oncólogos,
verá cómo todo sale bien.
JUANA : No puedo evitarlo. Tengo mucho miedo.
TERAPEUTA : Con eso no gana nada, tiene que ser optimista, hacer lo que le digan los
médicos y olvidarse.
JUANA : Lo intento, pero no me lo puedo quitar de la cabeza...
TERAPEUTA : Tiene que hacer por distraerse. Antes me ha dicho que le gusta el cine.
Hágase de un buen videoclub y aproveche para ver todas las películas que no pudo
ver en su momento.
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) No explorar los sentimientos.
b) Ofrecer falsas seguridades.
c) Dar consejos.
d) Minimizar el problema.
e) Inculpar al paciente (enjuiciar).
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La paciente puede no sentirse comprendida y no considerar que la terapia le está
ofreciendo un lugar para expresar y compartir sus sentimientos. Puede dudar de su
sinceridad (le está negando la gravedad de su situación). Su incapacidad para seguir los
consejos del terapeuta (que seguramente ya se los han dado otras muchas personas)
puede vivirla como un motivo más para la autoinculpación.

218
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo
Comprendo que esté asustada y preocupada, con todo lo que está pasando usted. Y
comprendo que le cueste hablar de ello. Pero, si vamos a intentar trabajar para que se
sienta mejor, nos será útil que intente explicarme exactamente a qué es a lo que llama
salir mal y qué es exactamente lo le que viene a la cabeza. (...)
¿Y, qué diría que es lo que siente en ese momento?
2. Francisca es una mujer de 31 años que consulta por un cuadro depresivo tres meses
después de haber tenido su primera hija.
FRANCISCA : A veces no me importa nada, ¡Nada! Ni siquiera la niña. El viernes vi el
reloj... Y sabía que le tocaba una toma, pero como no lloraba, me la salté.
TERAPEUTA : Pero Francisca. Eso no puede ser. No puede usted dejar a una niña de tres
meses sin comer.
FRANCISCA : Ya le dije que no valgo como madre ¡En realidad no valgo para nada!
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) No explorar.
b) Enjuiciar.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La paciente puede limitar la expresión de sus sentimientos y la relación de sus
problemas por miedo a ser criticada por el terapeuta. Puede dejar de verle como un
aliado para verlo como alguien a quien tiene que dar cuentas. La actuación del terapeuta
puede apoyar los sentimientos de culpa y minusvalía de la paciente.
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo
“¿Por qué le parece que pudo pasarle una cosa así? (...) ¿Cómo se siente ahora, al
contarme esto? (...) ¿Qué es lo que sentía entonces? (...) ¿Qué es lo que piensa ahora de
ello? (...) ¿Qué piensa que podría ayudarle en una situación así?”.
3. Javi es un chico de 17 años de aspecto punk. Lleva el pelo pintado de colores
llamativos y está anillado en muchas partes de su cuerpo. En la cara lleva un anillo en la
aleta nasal y un pincho en la barbilla. Acude a su médico de cabecera:
Javi: Me siento muy cansado.
MÉDICO: Claro, ya me imagino la marcha del fin de semana...
Javi: No, de verdad. Es que estoy de exámenes y me siento muy flojo...
MÉDICO: Si pretendes que con esas excusas, yo te vaya a dar algo vas listo. ¿Se puede
saber qué tomas?
Javi: Lo normal.
MÉDICO: Porros, coca y todo eso... Ya puedes dejar de hacerlo. Tú sabes los problemas
que te puede acarrear...
I) ¿Que posibles errores se han cometido?
a) Enjuiciar.
b) No explorar.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
El paciente se puede sentir incomprendido por su médico y dejar de ir a la consulta y

219
generalizar su experiencia en otros contextos médicos, de forma que evite consultar para
evitar sentirse enjuiciado.
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:
Estás en época de exámenes y estás cansado. Cuéntame ¿qué número de horas
duermes en esta época?, ¿son exámenes muy importantes los que estás haciendo?, ¿te
generan mucho estrés?, ¿has consumido algo para luchar contra el cansancio?
4. Marta es una popular presentadora de televisión que es traída a Urgencias por haber
realizado una tentativa de suicidio tras una ruptura sentimental.
MARTA : ¡Qué vergüenza que ahora todo el mundo se enterará!
TERAPEUTA : ¡Esperemos que, al menos, no salga en su propio programa de televisión!
MARTA : Me lo tengo merecido. Por imbécil. Creo que si me hubiera querido suicidar
de verdad, lo hubiera conseguido. Se ve que sólo pretendía llamar la atención de
Jesús…
TERAPEUTA : ¿De Jesús Ramírez? ¿El famoso corredor de Fórmula 1?
MARTA : Sí, si... ¿Cómo lo sabe?
TERAPEUTA : Leí un rumor en una revista hace unos meses Yo soy un gran aficionado a
las carreras de coches. Incluso yo mismo corro, como aficionado claro....
MARTA : Pues hace unos meses aún no salíamos…
TERAPEUTA : ¿Ah, no? ¿Cuándo empezó la relación entre ustedes?
MARTA : Hace un mes, más o menos
TERAPEUTA : ¿Le acompañó entonces en la final de Sydney?
MARTA : Sí. Allí estuvimos juntos...
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) Hace un uso inadecuado del humor.
b) No explora los sentimientos de la paciente.
c) Hace preguntas irrelevantes para la situación actual que solo reflejan la curiosidad
personal del terapeuta.
d) Hace autorrevelaciones inadecuadas.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La paciente no tiene oportunidad de hablar de sus íntimos sentimientos, ni siquiera de
las circunstancias que la llevaron al intento autolítico. El uso inadecuado del humor puede
acrecentar sus sentimientos de vergüenza y de automenosprecio. Las preguntas
irrelevantes al servicio de la curiosidad del terapeuta y no de las necesidades de la
paciente, pueden potenciar un sentimiento de ser utilizada por éste. Lo mismo ocurre con
la autorrevelación inadecuada. La paciente puede decidir no iniciar un tratamiento o
someterse a ese tipo de relación terapéutica en que no está siendo considerada como
persona, sino como fuente de autoestima para el terapeuta, que se siente más importante
tratando a una persona popular. Es, incluso factible que este terapeuta pueda cometer
algunas violaciones éticas como hablar del tratamiento de esta paciente entre su círculo
de amigos, como forma de sentirse también importante con ellos.

220
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:
No sé si algún periodista puede haberse enterado. Lo que sí le garantizo es que en la
relación con usted, yo estoy obligado por el secreto profesional a no revelar nada de lo
que usted me confíe. Así que espero que me pueda hablar con la mayor apertura y
confianza posible sobre lo ocurrido... Qué hizo que usted tomará la decisión de tomarse
pastillas... Qué cree que buscaba con ello... Era la primera vez que lo pensaba o llevaba
tiempo rondándole en la cabeza esta idea... Qué cree que ha tenido que ver la relación
con Jesús en su decisión de tomarse pastillas...
5. En una habitación del hospital, María habla con su terapeuta sobre su miedo a ser
intervenida quirúrgicamente al día siguiente. Teme no despertar de la anestesia. Es la
primera vez que terapeuta y paciente se encuentran:
MARÍA : Doctor, estoy aterrorizada..
TERAPEUTA : Venga, mujer, si es una operación muy sencilla. Yo te aseguro que no te va
a pasar nada...
MARÍA : ¿De verdad? ¿Está seguro? Me tranquiliza que me diga eso...
TERAPEUTA : ¿Qué es lo que te da miedo?
MARÍA : No sé, ¿Y si no me despierto de la anestesia?
TERAPEUTA : ¿Tienes miedo a la muerte?
MARÍA : Mucho...
TERAPEUTA : ¿Y si aceptaras que eres, como yo, una persona mortal, que crees que
cambiaría...?
MARÍA : No sé, no sé, pero no puedo pensar en eso ahora...
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) Ofrece falsas seguridades.
b) Hace intervenciones generadoras prematuras.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La oferta de seguridades que da el terapeuta se basa en que la persona acepte su
palabra, se entregue a él o dependa de su palabra o presencia para calmarse, no de una
discusión de la situación que atraviesa la paciente. Además, en caso de alguna
complicación en el quirófano, el resultado puede ser el de una pérdida de esa confianza
en el terapeuta “que no cumplió su palabra de que no iba a ocurrir nada”. La relación que
genera esa intervención es una relación de dependencia, paterno-filial. Después el
terapeuta provoca con sus preguntas una discusión acerca de la muerte que la paciente
no está en condiciones de iniciar en el día anterior a la intervención que le genera ese
pánico. Una intervención como esta puede tener el efecto de aumentar excesivamente
una ansiedad no productiva para la paciente en un momento poco oportuno para ella.
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:
Qué es lo que más teme de la operación... ¿Ha pasado usted por situaciones
parecidas... Cuénteme cómo fueron... Quizás podría ayudarla a controlar su ansiedad de
aquí a mañana enseñándole unas respiraciones sencillas y poniéndole una medicación
relajante para que pueda ir al quirófano más segura ¿qué le parece? Más adelante

221
hablaremos con más detenimiento sobre sus miedos...

222
Ejercicios sobre errores frecuentes

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Ejercicios sobre errores frecuentes
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas
(Hoja del profesor)

A continuación se presentan una serie de secuencias clínicas. En todas ellas hay al


menos dos intervenciones del terapeuta que podrían considerarse problemáticas. En cada
una de ellas haga lo siguiente.
1. Identifique y defina con sus propias palabras los posibles errores cometidos.
2. Explique por qué esta forma de actuar puede ser problemática para el futuro del
proceso psicoterapéutico.
3. Proponga una respuesta alternativa por parte del terapeuta.
Puede ayudarse para ello del siguiente listado de errores frecuentes:
1. Convertir la entrevista en un interrogatorio.
2. Hacer juicios críticos.
3. Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo terapéutico.
a. Dar consejos.
b. Proponer objetivos no suscitados por el paciente.
c. Ofrecer falsas seguridades.
4. Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta.
a. Preguntas inapropiadas o irrelevantes.
b. Uso inadecuado del humor.
c. Utilización improcedente del pudor o las buenas maneras.
d. Minimización.
e. Uso extemporáneo del consuelo o tranquilización.
f. Autorrevelación inapropiada.
5. Pasar por alto las emociones.
6. No personalizar.
7. Intervenciones generadoras prematuras.
8. Abrumar con excesiva información.
9. Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta.
10. Perder el foco.
1. Juana es una mujer de 35 años madre de dos niños de 5 y 3, que es derivada a
nuestra consulta con diagnóstico de trastorno depresivo-ansioso, por el servicio de
oncología en el que le está siendo aplicada quimioterapia postmastectomía por un cáncer
de mama.
JUANA : No soporto la idea de que esto puede salir mal...
TERAPEUTA : ¡No piense en eso, mujer! Está usted en manos de los mejores oncólogos,
verá cómo todo sale bien.

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JUANA : No puedo evitarlo. Tengo mucho miedo.
TERAPEUTA : Con eso no gana nada, tiene que ser optimista, hacer lo que le digan los
médicos y olvidarse.
JUANA : Lo intento, pero no me lo puedo quitar de la cabeza...
TERAPEUTA : Tiene que hacer por distraerse. Antes me ha dicho que le gusta el cine.
Hágase de un buen videoclub y aproveche para ver todas las películas que no pudo
ver en su momento.
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) No explorar los sentimientos.
b) Ofrecer falsas seguridades.
c) Dar consejos.
d) Minimizar el problema.
e) Inculpar al paciente (enjuiciar).
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La paciente puede no sentirse comprendida y no considerar que la terapia le está
ofreciendo un lugar para expresar y compartir sus sentimientos. Puede dudar de su
sinceridad (le está negando la gravedad de su situación). Su incapacidad para seguir los
consejos del terapeuta (que seguramente ya se los han dado otras muchas personas)
puede vivirla como un motivo más para la autoinculpación.
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo
Comprendo que esté asustada y preocupada, con todo lo que está pasando usted. Y
comprendo que le cueste hablar de ello. Pero, si vamos a intentar trabajar para que se
sienta mejor, nos será útil que intente explicarme exactamente a qué es a lo que llama
salir mal y qué es exactamente lo le que viene a la cabeza. (...)
¿Y, qué diría que es lo que siente en ese momento?
2. Francisca es una mujer de 31 años que consulta por un cuadro depresivo tres meses
después de haber tenido su primera hija.
FRANCISCA : A veces no me importa nada, ¡Nada! Ni siquiera la niña. El viernes vi el
reloj... Y sabía que le tocaba una toma, pero como no lloraba, me la salté.
TERAPEUTA : Pero Francisca. Eso no puede ser. No puede usted dejar a una niña de tres
meses sin comer.
FRANCISCA : Ya le dije que no valgo como madre ¡En realidad no valgo para nada!
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) No explorar.
b) Enjuiciar.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La paciente puede limitar la expresión de sus sentimientos y la relación de sus
problemas por miedo a ser criticada por el terapeuta. Puede dejar de verle como un
aliado para verlo como alguien a quien tiene que dar cuentas. La actuación del terapeuta
puede apoyar los sentimientos de culpa y minusvalía de la paciente.

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III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo
“¿Por qué le parece que pudo pasarle una cosa así? (...) ¿Cómo se siente ahora, al
contarme esto? (...) ¿Qué es lo que sentía entonces? (...) ¿Qué es lo que piensa ahora de
ello? (...) ¿Qué piensa que podría ayudarle en una situación así?”.
3. Javi es un chico de 17 años de aspecto punk. Lleva el pelo pintado de colores
llamativos y está anillado en muchas partes de su cuerpo. En la cara lleva un anillo en la
aleta nasal y un pincho en la barbilla. Acude a su médico de cabecera:
Javi: Me siento muy cansado.
MÉDICO: Claro, ya me imagino la marcha del fin de semana...
Javi: No, de verdad. Es que estoy de exámenes y me siento muy flojo...
MÉDICO: Si pretendes que con esas excusas, yo te vaya a dar algo vas listo. ¿Se puede
saber qué tomas?
Javi: Lo normal.
MÉDICO: Porros, coca y todo eso... Ya puedes dejar de hacerlo. Tú sabes los problemas
que te puede acarrear...
I) ¿Que posibles errores se han cometido?
a) Enjuiciar.
b) No explorar.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
El paciente se puede sentir incomprendido por su médico y dejar de ir a la consulta y
generalizar su experiencia en otros contextos médicos, de forma que evite consultar para
evitar sentirse enjuiciado.
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:
Estás en época de exámenes y estás cansado. Cuéntame ¿qué número de horas
duermes en esta época?, ¿son exámenes muy importantes los que estás haciendo?, ¿te
generan mucho estrés?, ¿has consumido algo para luchar contra el cansancio?
4. Marta es una popular presentadora de televisión que es traída a Urgencias por haber
realizado una tentativa de suicidio tras una ruptura sentimental.
MARTA : ¡Qué vergüenza que ahora todo el mundo se enterará!
TERAPEUTA : ¡Esperemos que, al menos, no salga en su propio programa de televisión!
MARTA : Me lo tengo merecido. Por imbécil. Creo que si me hubiera querido suicidar
de verdad, lo hubiera conseguido. Se ve que sólo pretendía llamar la atención de
Jesús…
TERAPEUTA : ¿De Jesús Ramírez? ¿El famoso corredor de Fórmula 1?
MARTA : Sí, si... ¿Cómo lo sabe?
TERAPEUTA : Leí un rumor en una revista hace unos meses Yo soy un gran aficionado a
las carreras de coches. Incluso yo mismo corro, como aficionado claro....
MARTA : Pues hace unos meses aún no salíamos…
TERAPEUTA : ¿Ah, no? ¿Cuándo empezó la relación entre ustedes?
MARTA : Hace un mes, más o menos
TERAPEUTA : ¿Le acompañó entonces en la final de Sydney?

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MARTA : Sí. Allí estuvimos juntos...
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) Hace un uso inadecuado del humor.
b) No explora los sentimientos de la paciente.
c) Hace preguntas irrelevantes para la situación actual que solo reflejan la curiosidad
personal del terapeuta.
d) Hace autorrevelaciones inadecuadas.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La paciente no tiene oportunidad de hablar de sus íntimos sentimientos, ni siquiera de
las circunstancias que la llevaron al intento autolítico. El uso inadecuado del humor puede
acrecentar sus sentimientos de vergüenza y de automenosprecio. Las preguntas
irrelevantes al servicio de la curiosidad del terapeuta y no de las necesidades de la
paciente, pueden potenciar un sentimiento de ser utilizada por éste. Lo mismo ocurre con
la autorrevelación inadecuada. La paciente puede decidir no iniciar un tratamiento o
someterse a ese tipo de relación terapéutica en que no está siendo considerada como
persona, sino como fuente de autoestima para el terapeuta, que se siente más importante
tratando a una persona popular. Es, incluso factible que este terapeuta pueda cometer
algunas violaciones éticas como hablar del tratamiento de esta paciente entre su círculo
de amigos, como forma de sentirse también importante con ellos.
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:
No sé si algún periodista puede haberse enterado. Lo que sí le garantizo es que en la
relación con usted, yo estoy obligado por el secreto profesional a no revelar nada de lo
que usted me confíe. Así que espero que me pueda hablar con la mayor apertura y
confianza posible sobre lo ocurrido... Qué hizo que usted tomará la decisión de tomarse
pastillas... Qué cree que buscaba con ello... Era la primera vez que lo pensaba o llevaba
tiempo rondándole en la cabeza esta idea... Qué cree que ha tenido que ver la relación
con Jesús en su decisión de tomarse pastillas...
5. En una habitación del hospital, María habla con su terapeuta sobre su miedo a ser
intervenida quirúrgicamente al día siguiente. Teme no despertar de la anestesia. Es la
primera vez que terapeuta y paciente se encuentran:
MARÍA : Doctor, estoy aterrorizada..
TERAPEUTA : Venga, mujer, si es una operación muy sencilla. Yo te aseguro que no te va
a pasar nada...
MARÍA : ¿De verdad? ¿Está seguro? Me tranquiliza que me diga eso...
TERAPEUTA : ¿Qué es lo que te da miedo?
MARÍA : No sé, ¿Y si no me despierto de la anestesia?
TERAPEUTA : ¿Tienes miedo a la muerte?
MARÍA : Mucho...
TERAPEUTA : ¿Y si aceptaras que eres, como yo, una persona mortal, que crees que
cambiaría...?

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MARÍA : No sé, no sé, pero no puedo pensar en eso ahora...
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a) Ofrece falsas seguridades.
b) Hace intervenciones generadoras prematuras.
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?
La oferta de seguridades que da el terapeuta se basa en que la persona acepte su
palabra, se entregue a él o dependa de su palabra o presencia para calmarse, no de una
discusión de la situación que atraviesa la paciente. Además, en caso de alguna
complicación en el quirófano, el resultado puede ser el de una pérdida de esa confianza
en el terapeuta “que no cumplió su palabra de que no iba a ocurrir nada”. La relación que
genera esa intervención es una relación de dependencia, paterno-filial. Después el
terapeuta provoca con sus preguntas una discusión acerca de la muerte que la paciente
no está en condiciones de iniciar en el día anterior a la intervención que le genera ese
pánico. Una intervención como esta puede tener el efecto de aumentar excesivamente
una ansiedad no productiva para la paciente en un momento poco oportuno para ella.
III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:
Qué es lo que más teme de la operación... ¿Ha pasado usted por situaciones
parecidas... Cuénteme cómo fueron... Quizás podría ayudarla a controlar su ansiedad de
aquí a mañana enseñándole unas respiraciones sencillas y poniéndole una medicación
relajante para que pueda ir al quirófano más segura ¿qué le parece? Más adelante
hablaremos con más detenimiento sobre sus miedos...

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5 El terapeuta como experto en conversación

La psicoterapia ha aparecido como una opción para el manejo y tratamiento de los


trastornos mentales y los problemas de salud mental siempre que tal tratamiento se ha
planteado como posibilidad (se retrotaiga este planteamiento a Platón, Pinel, Freud o
Pavlov). Generalmente lo ha hecho vinculada a una determinada concepción de tales
trastornos o problemas. Y durante mucho tiempo lo ha hecho en el lenguaje más
adecuado para dar cuenta de la concepción de los trastornos mentales que guiaba cada
propuesta.
Como consecuencia, intentar aproximarse a la literatura sobre psicoterapia de una
determinada escuela, suponía conocer un lenguaje compartido sólo por quienes la
practican y adentrarse en unas publicaciones pensadas para ser leídas por quienes
comparten esa concepción1, que por otro lado, siempre se han mostrado renuentes a leer
textos basados en otras concepciones alternativas.
En los últimos años se han producido tres fenómenos que han puesto en cuestión este
modo de actuar: el movimiento de integración de las psicoterapias, la extensión de las
ideas constructivistas y la confluencia en la consideración de la psicoterapia como una
práctica narrativa por parte de terapeutas señalados de diferentes escuelas y de terapeutas
que han basado en ello sus propuestas de integración.

El movimiento integrador

A principios de los años 50 el Comité de Formación en Psicología Clínica de la


Asociación de Psicólogos Americanos solicitó que se incrementara el grado de formación
en psicoterapia psicodinámica que ofrecían los programas de ese país. Eysenck (1952)
respondió a esta solicitud con un texto, que desató una gran polémica. Se trata de un
texto muy crítico y muy discutible metodológicamente. Hay sin embargo una afirmación
inobjetable. A esas alturas, 50 años después de lo que suele considerase como la
fundación de la psicoterapia moderna, nadie había logrado (en realidad prácticamente
nadie se había propuesto) demostrar que la psicoterapia tuviera alguna utilidad para el
tratamiento de los trastornos mentales.
Tras la aseveración de Eysenck se llevaron a cabo múltiples trabajos de investigación
que pretendían, no sólo demostrar la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas en
general, sino también la eficacia diferencial entre las psicoterapias de diferente
orientación. Gracias a estos trabajos hace ya años que disponemos de pruebas empíricas
de la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas. Pero, a pesar de los esfuerzos
dedicados a ellos, los terapeutas de las diferentes escuelas nunca han conseguido
demostrar de un modo consistente (una vez controlados los sesgos) la superioridad de la

229
suya sobre la de los demás (Lambert y Bergin, 1994.)
Este hecho, unido a la necesidad vivida por los clínicos de adaptar las intervenciones a
las características de cada sujeto, llevó a un número creciente de terapeutas a plantearse
la posibilidad de pensar, de un modo organizado, en la forma de aprovechar lo que de útil
hubiera en las propuestas psicoterapéuticas de cada orientación, algo que muchos de
ellos, una mayoría incluso, ya venían haciendo de un modo más o menos silvestre
(Norcross, Prochaska, Gallagher 1989; Garfield, 1980; Desviat, Fernández Liria, Mas
Hesse 1990).
Este intento dio lugar en 1983 a la creación de la Society for the Exploration of
Psychotherapy Integration (SEPI) y a su órgano de expresión, el Journal of
Psychotherapy Integration. Estos órganos y el movimiento al que responden, han
permeabilizado las barreras entre las escuelas y han forzado la tendencia a la utilización
de un lenguaje común. En su seno se han desarrollado cuatro grandes tendencias.
La primera recibe el nombre de eclecticismo técnico y agrupa a terapeutas que cómo
Lazarus (1997) o Beutler (1983) creen que hoy no podemos disponer de una teoría que
explique, a la vez, por qué funcionan intervenciones basadas en supuestos teóricos tan
diferentes como, por ejemplo, la exposición y la interpretación genética de la
transferencia, pero sí de sistemas que permitan que terapeutas de diferentes orientaciones
puedan disponer de un criterio para seleccionar intervenciones basadas en una u otra
orientación teórica en base a los resultados de la investigación.
La segunda recibe el nombre de integración teórica y se refiere a terapeutas como
Wachtel (1977, 1993, 1997) o Prochaska (Prochaska & Diclemente, 1984) que han
construido sistemas teóricos que permiten explicar, a la vez, la eficacia de intervenciones
de diferente fundamento teórico y servir de guía para utilizarlas en la práctica clínica.
La tercera se conoce como corriente de factores comunes y reúne a terapeutas que
cómo Jerome Frank (1973) sostienen que si las psicoterapias de las distintas escuelas son
eficaces en la misma medida no es porque los ingredientes a que los teóricos de cada una
de ellas atribuyen su eficacia (la exposición, por un lado, y la interpretación genética de la
transferencia, por otro, por seguir con el ejemplo anterior) sean eficaces en esa misma
medida, sino porque la eficacia hay que buscarla no en estos factores que son diferentes,
sino, en otros factores que son comunes a todas ellas. Los partidarios de esta óptica han
desarrollado procedimientos para detectar estos factores y para entrenar a futuros
terapeutas en su uso (Beitman, 1987, 1999, Garfield 1989).
Por último, algunos terapeutas, entre los que nos contamos, han encontrado en la
óptica de las narrativas (a la que nos referiremos más adelante) un marco teórico desde
el que abordar el problema mismo de la integración (Gold, 1996, Omer y Allon, 1997;
Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001).
Probablemente el efecto más importante de este movimiento para la historia de la
psicoterapia ha sido el de haber cuestionado los dogmatismos de escuela y haber hecho
posible el que psicoterapeutas de formaciones diferentes puedan mirar abiertamente con
interés, y no con recelo, a lo que los otros están haciendo.

230
Constructivismo y psicoterapia

El término constructivismo se aplica a las corrientes filosóficas que critican la idea de


que los seres humanos nos relacionamos directamente con una realidad exterior que nos
es directamente accesible por los órganos de los sentidos, para postular que la realidad,
tal y cómo la percibimos, es algo construido en cuya conformación participan
condicionantes fisiológicos, psicológicos y sociales. Pueden rastrearse ideas
constructivistas en casi todos los sistemas filosóficos planteados desde la antigüedad,
aunque, entre los clásicos, son más evidentes en Platón, los solipsistas, Vico, Kant,
Dilthey o Huserl. Lo que todos los autores constructivistas tienen en común es la idea de
que, de algún modo, el sujeto o el grupo social conforman la experiencia que este tiene
del mundo exterior. El estatuto ontológico que suponen a tal mundo exterior los distintos
filósofos constructivistas es diferente: para unos, como los solipsistas, es una mera
ilusión, para la mayoría (Platón, Vico, Kant, Husserl) es, sencillamente inaccesible.
En los años sesenta, los sociólogos Berger y Luckman (1963) escribieron un libro
llamado La construcción social de la realidad, que ha tenido gran influencia en la
extensión de esta óptica en el campo de las ciencias humanas en los últimos años. En él
muestran cómo nuestra experiencia de la realidad está mediada por las categorías del
lenguaje que compartimos con nuestros semejantes presentes y pasados que, así,
contribuyen como un todo a tal experiencia. De acuerdo con esto, la interacción social en
general y el lenguaje en particular, cobran un relieve especial para la explicación de
cualquier aspecto de la experiencia. En la psicología y en la clínica ha habido precursores
de este modo de ver las cosas, entre los que se cuentan autores como Kelly (1955),
Piaget (1969), Vigotski (1979) o Bandura (1977).
En los años ochenta estas ideas se extendieron en las ciencias humanas (incluidas la
psicología, la sociología, la política y la antropología que han inspirado la práctica
terapéutica) de la mano del movimiento que se conoció como postmodernismo y que
pretendía responder a la caída de la ilusión heredada de la Ilustración, de un gran sistema
de pensamiento, capaz de dar cuenta de toda la actividad humana y aún de la Naturaleza
misma, desde un mismo gran sistema teórico. Hegel, el marxismo y el psicoanálisis, se
convirtieron para los postmodernistas, en el paradigma de estos grandes sistemas y la
caída del muro de Berlín, en el símbolo del final de la ilusión (Lyotard, 1999).
Fredman (1996) refiere la actitud constructivista a cuatro ideas: 1) Las realidades son
construidas socialmente, 2) Las realidades se construyen a través del lenguaje, 3) Las
realidades se organizan y se mantienen a través de historias y 4) No hay verdades
esenciales.
En la clínica, la influencia de estas ideas, se tradujo en la crítica de posiciones previas
objetivistas y, consecuentemente, muy normativas, sostenidas sobre todo por los
terapeutas de escuelas más positivistas (conductistas, cognitivos y sistémicos) pero
también por psicoanalistas (piénsese en la Psicología del Yo) o humanistas (que hablaban
de verdaderos sentimientos), y en un aumento de la consideración de la participación del
clínico, que se pretende observador, en lo observado en la consulta. Según este modo de

231
ver las cosas, lo que se ofrece a los ojos del terapeuta-observador no es la realidad de un
paciente o una familia, sino el resultado de la interacción de éstos con ese mismo
terapeuta. Es una situación que ha sido –por referirnos a un término que se puso de
moda– cocreada o coconstruida por ambos, y que, hubiera sido diferente si el terapeuta
hubiera sido distinto.
La consecuencia inmediata de esto es que deja de entenderse el objetivo de la terapia
en términos de búsqueda y revelación de una realidad, hasta entonces invisible, para
pasar a hacerlo en términos de apertura de una de las (distintas) posibilidades de solución
de un problema. En cuanto a los medios de intervención, el interés previo por
metodologías de contrastación de hipótesis o procedimientos para demostrar errores, deja
paso al nuevo interés por la formulación de preguntas útiles y la creación de un medio
terapéutico que facilite la tarea de construir experiencias alternativas. Así es como, por
ejemplo, las preguntas dejan de ser consideradas un mero medio para obtener la
información necesaria para actuar, para convertirse en lo sustancial de la intervención, la
alianza terapéutica deja de ser considerada un medio para permitir la aplicación de una
técnica (como la anestesia de la cirugía) para pasar a ser considerada en sí misma, como
un instrumento de cambio (Goldfried 1995)...
El constructivismo ha contribuido a criticar la base misma de las asunciones dogmáticas
en las que se basaba la actividad de muchos terapeutas y tenido un efecto importante en
la “democratización” y la desmitificación de la relación terapéutica a la que nos
referiremos con más detalle más adelante. También ha sido determinante en la crítica de
las pretensiones de universalidad de los terapeutas hombres, blancos, urbanos, del
hemisferio norte y de clase media alta, dando pie a la consideración de las cuestiones de
género, cultura y clase que eran ignoradas porque tales terapeutas consideraban la suya
como la forma natural y universal de ver el mundo.

La psicoterapia como práctica narrativa

Una definición de narrativas


En la acepción que aquí daremos a este término, la narrativa es un género literario que
tiene como objeto producir emociones en el lector (o destinatario) mediante el desarrollo
de una trama (una relación de sucesos significativos) que evoca un mundo, en el que
participan unos personajes, definidos por esa misma trama.
Obsérvese que esta definición puntualiza que el objetivo de una narrativa no es
informar de unos hechos (el informe pertenece a un género literario diferente del cuento
o la novela), sino provocar unas emociones. Este aspecto de implicar emociones tendrá
una importancia capital para lo que después digamos.
También lo tendrá la importancia de que tales emociones se provocan por la evocación
de un mundo. Hablamos de que “vivimos” una buena novela. “Nos metemos” en ella.
Nos cuesta salir y recuperar la conciencia de estar en nuestro mundo, cuando estamos
embebidos en su lectura.

232
Y ese mundo es evocado por el desarrollo de una trama (por la sucesión de unos
hechos) en la que intervienen unos personajes cuyo significado para nosotros viene
definido por esa misma trama (antes ni siquiera existían para nosotros).
Tener presente esta definición completa nos ahorrará equívocos.

Por qué las narrativas


En los últimos años la óptica de las narrativas ha sido adoptada por un número
creciente de terapeutas provenientes de diversas orientaciones teóricas y con formaciones
y modos de trabajar muy diferentes. Se han sumado a ella psicoanalistas (Gill, 1982;
Luborsky, Barber y Diguer, 1992; Schafer, 1976, 1983; Spence, 1982), terapeutas
cognitivos (Gonçalves, 1994; Gonçalves, 2002; Guidano, 1991), experienciales
(Greenberg, Rice y Elliot, 1993) o sistémicos (Efran, 1990; Hoffman, 1987, 1990;
Linares, 1996; McNamee y Jergen, 1992; Sluzski, 1992; White y Epson, 1990). Y lo han
hecho con planteamientos epistémológicos y filosóficos también muy diversos. Para
algunos terapeutas integradores la óptica de las narrativas ofrece una suerte de metateoría
capaz de integrar aportes provenientes de diversas escuelas. (Fernández Liria y
Rodríguez Vega, 2001; Gold, 1996; Omer y Alon, 1997).
Hay varios motivos para que esto haya sido así, y los revisaremos antes de precisar un
concepto de narrativa para uso en este texto.
En primer lugar parece obvio que una de las cosas que terapeuta y paciente hacen con
más frecuencia durante las sesiones de terapia es hablar. Walter Percy decía que cuando
uno consideraba la cantidad de tiempo que un psiquiatra empleaba en escuchar y hablar a
los pacientes se extrañaba de que la lingüística u otras ciencias del lenguaje no fueran una
materia básica en el aprendizaje, como la anatomía lo es para los cirujanos (Rambo,
1993). Los conceptos y términos de que nos ha dotado el proceso de formación que nos
ha facultado para ser terapeutas, para referirnos a esta actividad de conversar son
realmente escasos, cuando no inexistentes. Sin embargo hay otras disciplinas en las que
se han desarrollado conceptos, términos y procedimientos para entrenar habilidades en
actividades como construir frases, contar o escuchar historias, dilucidar significados,
establecer conexiones lógicas o manejarse ante equívocos. Muchas de las habilidades que
los terapeutas hemos de poner en juego para llevar a cabo nuestro trabajo se parecen
mucho a las que han de utilizar escritores locutores o cuentacuentos. Parecería útil que
los terapeutas nos interesáramos por el arsenal teórico y terminológico de profesionales
de otros campos como la lingüística, la crítica literaria, el comentario de textos, la teoría
de la comunicación o la enseñanza de habilidades como la redacción o la retórica, si ello
nos proporciona instrumentos para entender nuestra actividad. Ello nos proporcionaría,
además, un instrumental que no estaría hecho a medida de los terapeutas de una
orientación en detrimento de la de otros, sino que habría de servir para referirse, en
general, a una actividad, que, cada cual a su manera, hacemos todos. Sólo porque esto
nos permite entender mejor nuestra actividad más frecuente y nos proporciona un
lenguaje común, estaría justificado el interés por las narrativas.

233
Pero hay otro tipo de argumentos. Consideramos trastornos mentales o problemas de
salud mental, no a los que atribuimos una causa “mental” (sin entrar en qué es lo que
podría significar tal cosa) sino a los que cualquiera que sea la causa a que los
atribuyamos, tienen manifestaciones “mentales”. Si nos atenemos a las clasificaciones al
uso, el delirium es un “trastorno mental” porque tiene manifestaciones “mentales” como
la desorientación, las alucinaciones o las ideas delirantes, aunque se produzca como
consecuencia de una intoxicación, una alteración metabólica o un traumatismo.
Aunque esté consagrada por la práctica, no sería fácil justificar la utilización del
término “mental” para este tipo de trastornos. En realidad sería ponernos de acuerdo en
que lo que tienen en común es su naturaleza narrativa. Decimos que un paciente está
desorientado si vive (o sea se cuenta a él y nos cuenta a nosotros) que está en un
momento o en un lugar diferente del que nosotros nos contamos que estamos. Decimos
que otro paciente delira si se cuenta y nos cuenta a nosotros una explicación diferente de
la que nos daríamos la mayoría para dar cuenta de una serie de acontecimientos.
Decimos que un paciente tiene obsesiones si no pude dejar de contarse algo a pesar de
poder contarse también lo contrario, que tiene fobias si vive (cree, se cuenta) como
peligrosas situaciones aunque sepa que no tendría motivos para ello...
Así vistos, lo que llamamos trastornos mentales son narrativas que producen
sufrimiento evitable (como sucede con lo que en su momento se llamaron trastornos
neuróticos) o evocan mundos no compartibles con los del resto de los miembros de la
comunidad y que impiden, por tanto las actividades de cooperación o enfrentan al sujeto
con el resto de sus integrantes (como sucede con lo que llamamos trastornos psicóticos).
Quizás convenga reiterar aquí que esta naturaleza narrativa es lo que convierte en
“mentales” a los “trastornos mentales”. Lo “mental” (lo “narrativo”) se refiere al
escenario, no a la causa. Como decíamos antes, la causa de un delirium puede ser una
intoxicación, una deprivación de una sustancia o una infección. Y su tratamiento
consisten en actuar sobre la causa o sobre los mecanismos por los que ésta actúa. Pero el
delirium consiste en que el sujeto vive una historia no compartida. Tiene una naturaleza
narrativa.
Esta narrativa pasa a ser considerada una enfermedad, como cualquier otra enfermedad
en el momento en el que se produce un consenso social en que, efectivamente, se trata
de algo indeseable y que existen, por un lado, la posibilidad de hacer algo por remediarla,
y por otro, unas personas a las que esa cultura les encomienda la función de hacerlo
(médicos, chamanes, psicólogos o brujos...).

La psicoterapia desde las narrativas


La psicoterapia es un procedimiento de intervención sobre estas narrativas no
deseadas, que busca la generación de narrativas alternativas a través de un proceso de
comunicación interpersonal.
Adoptar la óptica de las narrativas significa, por tanto, fundamentalmente, buscar los
instrumentos para conceptualizar e intervenir sobre los trastornos mentales, no en el

234
terreno de las ciencias naturales forzando, en la extrapolación, conceptos y principios,
sino en el de la actividad narrativa. Anteponer el interés por saber que es lo que convierte
a una historia precisamente en esa historia y que es lo que puede convertirla en otra, al
de averiguar cuál es la relación entre esa historia y alguna verdad a la que se suponga que
esa historia debería remitirnos.
Según este punto de vista la terapia consiste en transformar y expandir por medios
lingüísticos, las narrativas de una persona, aquellas historias que todos sostenemos y que
dan sentido a nuestra existencia dentro de la familia y la sociedad. El cambio humano
ocurre a través de la evolución de nuevos significados.

Terapeuta y paciente en la óptica de las narrativas


Entenderemos la terapia mejor en términos de una conversación, que como una
intervención. El papel del terapeuta es abrir un espacio para la conversación
posicionándose “siempre en un estado de ser informado por el cliente” (Stagoll, 1993;
Anderson y Goolishian, 1988). El diálogo, mutuamente envolvente, lleva a la co-creación
de nuevas historias. El terapeuta adopta una posición de “no saber”, de “abundante y
genuino interés” en la realidad del paciente y en sus narrativas (Stagoll, 1993).
En una comunicación dialógica todos los participantes se abren ellos mismos a los otros
y aceptan su punto de vista como digno de consideración. Para Anderson, que intenta
aplicar a la terapia, las tesis de Gadamer sobre la falta de univocidad del lenguaje, “la
terapia es un proceso de expandir y decir lo no dicho”, el desarrollo a través del diálogo
de nuevos temas y narrativas. Y la creación de nuevas historias” (Anderson y Goolishian,
1988). El cambio en terapia no es más que el cambio del significado a través del diálogo
y la conversación.
En esta perspectiva, la responsabilidad del terapeuta se centra en crear un contexto
conversacional que permita la colaboración mutua en el proceso de definición del
problema. Para ello explora desarrollando preguntas que produzcan nueva información,
entendimiento e interpretación.
El papel del terapeuta es tanto el de un miembro del sistema problema en una posición
igualitaria con el resto de los participantes, como un experto conversacional, un
arquitecto del diálogo (Anderson y Goolishian, 1988; Zimmerman, 1994). Así, el
terapeuta puede cumplir su función precisamente porque entra en la terapia en una
posición de no saber, sin una idea preconcebida sobre las dinámicas disfuncionales. No
hay una estructura escondida que buscar y modificar. Mientras hablan, terapeuta y
familia van surgiendo ideas para la acción que son diferentes a las que la familia traía
antes de la terapia. Al final no hay un mensaje o prescripción, sino simplemente otra cita
para encontrarse.
Nos parece que la metáfora de la terapia como arte de conversación está más cercana
de nuestra actividad en la clínica que las metáforas biológicas y de máquinas que se han
utilizado en otros momentos de la historia de la psicoterapia.
El paciente construye su narrativa en el diálogo con el terapeuta. El papel de este no es

235
remitirla a un esquema preestablecido por una teoría de la mente de la que es experto. En
lo que es experto el terapeuta es en facilitar al paciente a partir del diálogo, la búsqueda
de versiones alternativas a su narrativa saturada por el problema que trae a consulta.
La posición de ignorancia del terapeuta, permite al paciente una posición
complementaria como experto de sí mismo. Esto da lugar a una relación más igualitaria y
más respetuosa que la postura que se ha pretendido para el terapeuta en otros momentos
de la historia de la psicoterapia.
Terapeutas que han contribuido a perfilar esta forma de ver las cosas, lo han hecho
recordando la frase de Harold Goolishian: “si uno sabe lo que ha de hacer está limitado;
pero si sabe mejor lo que no hará, entonces habrá una enorme cantidad de cosas que
podrá hacer” (Anderson y Goolishian, 1992).

El rol del terapeuta

Hay una serie de características que nos permiten distinguir un rol del terapeuta acorde
con lo que hasta aquí venimos exponiendo de lo planteado desde algunas lecturas de las
propuestas clásicas de psicoterapia y de otros roles de ayuda como el de los educadores o
amigos. Nos centraremos en tres características de la relación terapéutica para desarrollar
esta idea.

Relación igualitaria
La relación entre el terapeuta y su paciente, a diferencia, por ejemplo, de la que se
establece entre los cirujanos y los suyos, es una relación igualitaria. Y lo es, porque si
bien es una relación que se establece entre un sujeto necesitado de ayuda (para el que
podemos seguir reservando el término de paciente) y un profesional experto, en lo que es
experto este profesional es, como hemos expuesto antes siguiendo las ideas de Anderson
y Goolishan (1988), en conversar. O, más exactamente, en mantener un tipo especial de
conversación que llamaremos conversación terapéutica. Esta visión se opone a la del
terapeuta como experto en trastornos o en el funcionamiento psicológico, que guía al
paciente valiéndose o haciéndole ver aspectos de sí mismo que eran, hasta entonces,
desconocidos para él pero presupuestos por el terapeuta.
Según este modo de ver las cosas, lo que corresponde al paciente es el rol,
complementario al anterior; de experto en sí mismo. No se trata, pues, de sustituir la
narrativa lega o neurótica del paciente, por una científicamente informada, propuesta por
el terapeuta. La narrativa inicial del paciente contiene el problema, pero también, de
algún modo, todas las soluciones que podrían surgir a través de una conversación entre
ambos. Si un paciente acude a la consulta, por ejemplo, diciendo que no duerme desde
que era niño, nos está transmitiendo, por un lado, la queja de no dormir, por otro nos
está dando una incipiente pista de cómo entiende él el problema y, por tanto, las
soluciones a poner en práctica para mejorarlo. Desde luego, hay veces que las soluciones
a construir con el paciente pueden requerir giros de 180 grados, con respecto a las ya

236
intentadas (Segal, 1991). Pero eso no quiere decir que el terapeuta pueda ofrecérselas
hechas al paciente, basándose en sus conocimientos sobre el psiquismo o sus trastornos
(eso no sólo no es psicoterapia, sino que, al menos allí donde la psicoterapia está
indicada, es inútil), sino que el camino de co-construcción que han de recorrer juntos
puede ser complicado.

Relación no directiva
Como es lógico una relación en la que el terapeuta no es el que conoce, ni se sitúa
frente a un paciente que es el que no sabe, no es una relación directiva. No lo es porque
no hay una dirección unilateral del proceso. En todo caso, el terapeuta participa con el
paciente en la guía de la psicoterapia, ayudándole a explorar los caminos preferidos por él
o ella para llegar a cambios preferidos en sus narrativas.
Las responsabilidades del terapeuta son contribuir a construir una relación precisamente
de ese tipo y generar las preguntas que puedan facilitar la tarea exploratoria.
Esto implica una actitud de flexibilidad por parte del terapeuta, que ha de estar
dispuesto a corregir el rumbo y cambiar de dirección, para adaptarse a las necesidades de
cada paciente o a la evolución de las necesidades de un mismo paciente.
Por ello nos parece que el terapeuta ha de estar preparado para colaborar en la
construcción de pautas desde distintas posiciones (la historia biográfica, el pensamiento,
la conducta, el sistema de relaciones y creencias...) a partir de la narrativa del paciente.
Ser capaz de dialogar para facilitar cambios en un paciente desde su historia biográfica o
ser capaz de hacerlo con otro paciente, para construir una narrativa de cambio desde el
sistema de relaciones, exige del terapeuta un alto nivel de preparación y entrenamiento y
una actitud de gran flexibilidad. Hay terapeutas que consiguen con facilidad esa
versatilidad y otros que se sienten más cómodos trabajando desde una sola posición
desde la que construir la pauta. Cada terapeuta tiene un estilo propio. La terapia puede
avanzar si el terapeuta es capaz de poner en juego ese estilo y negociar su papel en la
conversación con el paciente y no de imponerlo por considerarse en posesión de la
verdad sobre el origen de los problemas y la forma de resolverlos.

Relación exploratoria
Decir que la relación terapéutica no es directiva, no quiere decir que el terapeuta adopte
un papel de pasividad. El terapeuta mantiene un rol activo. Una de sus responsabilidades
más importantes será la de establecer y mantener durante todo el proceso una relación
exploratoria.
Por exploratoria entendemos una relación en la que el terapeuta adopta una actitud de
curiosidad activa, que le lleva a preguntar con “genuina ingenuidad ”. Este trabalenguas
que nos hemos permitido, sintetiza algunos de los roles y actitudes del terapeuta. Es
ingenuo, porque no sabe, es el paciente el que más sabe sobre sí mismo y sobre sus
relaciones. No saber, a un ingenuo, le lleva a preguntar. Es por eso que el terapeuta

237
mantiene una actitud exploratoria. Y explora a través de la creación de preguntas que
generan nuevas perspectivas de ver el problema, donde el sufrimiento puede no estar
presente o cobrar otro significado. Esa actividad se canaliza a través de una relación, en
la que el terapeuta es capaz de transmitir interés genuino por los problemas del paciente.
La metáfora, frecuentemente utilizada sobre la neutralidad del terapeuta nos parece
equívoca. En la historia de la psicoterapia se ha utilizado para señalar que el terapeuta
respeta los objetivos del paciente y no trata de imponer sus valores. Consideramos más
adecuada la metáfora que presenta al terapeuta como abogado del paciente. El abogado
no es un cómplice, pero tampoco es el juez. Está del lado del cliente y le brinda su
ayuda. La idea de un terapeuta absolutamente neutral estaría en contradicción con lo
anteriormente señalado respecto al problema del observador.

1 Quizás la excepción a esta norma han sido los padres fundadores de las grandes escuelas (El mismo Freud,
Skinner o Watzlawick, por ejemplo).

238
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246
247
248
ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA
BEATRIZ RODRÍGUEZ VEGA

HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA


PSICOTERAPEUTAS
CUADERNO DE EJERCICIOS PARA EL ALUMNO

3ª edición

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLEÉ DE BROWNER

249
1ª edición: octubre 2002
2ª edición: septiembre 2004
3ª edición: septiembre 2006

© Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega, 2002


© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2002
Henao, 6 - 48009 Bilbao
www.edesclee.com
info@edesclee.com

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación
pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La
infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270
y sgts. del Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos (www.cedro.org) vela por el respeto de
los citados derechos.

ISBN: 978-84-330-3563-9
Realización de ePub: produccioneditorial.com

250
A nuestros pacientes y a nuestros alumnos.
A los que pudimos ayudar y a los que no.
A los que pudimos enseñar y a los que no.
Porque todos ellos nos ayudaron y nos enseñaron.
Alberto Fernández Liria
Beatriz Rodríguez Vega

251
Prefacio

Este texto desarrolla un programa inicialmente pensado para estructurar la formación


básica en habilidades psicoterapéuticas para residentes de Psiquiatría y Psicología
Clínica. Dicho programa fue asumido por la Escuela de Salud Mental de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría y la Asociación Madrileña de Salud Mental que organizó
un curso de formación de formadores impartido por los autores, al que acudieron tutores
o supervisores de residentes de 24 unidades docentes y que se siguió inmediatamente de
cursos para residentes impartidos por estos tutores o supervisores de 15 unidades
docentes en cuya evaluación estamos trabajando mientras se publica este volumen.
El texto se compone de tres partes bien diferenciadas. En primer lugar, hay una
exposición teórica sobre las habilidades de cada uno de los tres niveles, algunos errores
frecuentes en nuestro quehacer y un capítulo final en el que exponemos nuestra visión
del terapeuta como un experto en conversación.
Al final de cada uno de estos apartados se incluyen unos ejercicios (escritos o
experienciales) pensados para entrenar específicamente cada una de las habilidades. Tales
ejercicios se acompañan de una posible respuesta considerada correcta por los autores o
de recomendaciones y comentarios para la persona que pueda actuar como directora de
un seminario. La colección de los ejercicios con sus respuestas y comentarios constituiría
lo que hemos llamado cuaderno del profesor, que en esta edición aparece integrado con
el texto, al final de cada capítulo.
En un volumen aparte, subtitulado cuaderno de ejercicios para el alumno, se recogen
las hojas de ejercicios con el espacio necesario para escribir las respuestas, en el caso de
los ejercicios escritos, o con las instrucciones imprescindibles para iniciar los ejercicios
experienciales. Si va a ser empleado no en el contexto de un seminario, sino como
complemento de la lectura, esta disposición en un volumen aparte permite que el lector
pueda ir intentando avanzar en la resolución de los ejercicios conforme lo hace en la
lectura del texto teórico (podrá comprobar su grado de acuerdo con los autores, al
terminar con esta última). Al final de este cuaderno se incluye el material para la
evaluación pre y postcurso que utilizamos en los citados cursos auspiciados por la
Escuela de Salud Mental de la Asociación Española de Neuropsiquiatría y la Asociación
Madrileña de Salud Mental.
Hasta hace no mucho, pensábamos que aprender por experiencia era la mejor forma de
aprender. Hoy creemos que cuando hablamos de algo como la práctica de la psicoterapia,
esto no es exacto. En realidad, aprender por experiencia es la única forma de hacerlo. A
partir de tal convencimiento, el presente programa trata de ofrecer el modo de organizar
las experiencias necesarias para aprender algunas de las habilidades fundamentales que
los psicoterapeutas ponemos en juego día a día.

252
253
1 Primer nivel: habilidades básicas
I Ejercicios escritos

Ejercicios de localización de discurso incompleto


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea las siguientes viñetas, localice fragmentos de información omitida y escríbalos


como en el ejemplo:
1. “Todo lo dejo sin terminar” (Alfredo, un paciente de 30 años que consulta por
sintomatología obsesiva).
Señale la información omitida:
a. ¿A qué tipo de cosas se refiere?
b. ¿Qué entiende por “terminar”?
c. ¿Qué le impide hacerlo?
2. La terapeuta le ha preguntado a Carmen por los problemas en la
relación con su marido. La paciente contesta: “No siempre es así...”.
Señale la información omitida:
a.
b.
c.
3. Otro paciente le dice a su terapeuta: “Bueno... en general... todo va bien...”.
Señale la información omitida:
a.
b.
c.
4. Sara le dice a su terapeuta: “Siento que tendría que haberme comportado de otra
forma en mi vida”.
Señale la información omitida:
a.
b.
c.

254
5. Al entrar en el despacho, Laura se desploma en la silla y le dice a su terapeuta:
“Era lógico. Ocurrió lo de siempre”.
Señale la información omitida:
a.
b.
c.
Ejercicios de localización de contenido implícito
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea las siguientes viñetas, y señale posibles contenidos implícitos en el discurso del
paciente.
1. Vicente, un varón de 34 años en tratamiento por un trastorno depresivo está
contando su reacción ante el incendio en el que perdió su casa. “Soy un hombre, no
iba a ponerme a llorar. Tuve que resolver la burocracia toda la noche. Por la mañana
me fui directamente al trabajo”.
Señale posibles significados implícitos:
a. Comportarse “como un hombre” es algo importante.
b. Los hombres no deben expresar sus sentimientos.
c. El comportamiento de los hombres no debe verse afectado por los acontecimientos.
2. “Una empresaria con una huelga en marcha en su sector:
“Que me hagan esto a mí, con lo que me he esforzado por ellos. Ya sabe Vd., les das la
mano y...”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a.
b.
c.
3. El terapeuta le pregunta a su paciente por el robo que había sufrido éste en un
autobús:
“Se sentó a mi lado un tipo, no me fijé que era un gitano y me descuidé”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a.
b.
c.
4. Una madre que acude con su hijo de cinco años por problemas de conducta de éste
(enormes rabietas), le dice a la terapeuta:
“No se me ocurrió más que pasar por delante de su tienda de juguetes preferida y, ya
sabe cómo se ponen los niños cuando le dices que no a un juguete”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a.

255
b.
c.
5. Ricardo intenta explicar lo sucedido el día que le pegó a su pareja:
“Entiéndalo... ella no hacía más que llevarme la contraria en público y yo me sentía
como un calzonazos”.
Señale posibles contenidos implícitos:
a.
b.
c.
Ejercicios de localización de discurso evasivo
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea las siguientes viñetas, y señale cuál es el tema evitado y cuáles pueden ser los
motivos para que el paciente actúe así.
1. Ramón es un hombre de 38 años que sufre una enfermedad crónica y que ha
reiniciado una pauta de consumo problemático de alcohol.
TERAPEUTA : ¿Ha sucedido algo últimamente entre su mujer y usted?
PACIENTE : Las mujeres, ya se sabe... Si uno necesita confiar en alguien, lo mejor es
un amigo de verdad... A mí, Arturo nunca me ha fallado...
TERAPEUTA : Quizás en otro momento podamos discutir eso que dice sobre las
mujeres. Me preguntaba si ha sucedido últimamente algo entre usted y Gloria que
pueda...
PACIENTE : Gloria y yo llevamos casi ocho años juntos... En un matrimonio siempre
hay de todo... Ayer leí un artículo en el que hablaba de la convivencia en pareja.
Por lo que se ve se han hecho muchos estudios sobre esto en Estados Unidos... A los
americanos les gusta medirlo todo. Mis nuevos jefes son americanos y ahora en la
empresa quieren medir hasta...
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a. Evita referirse a posibles acontecimientos recientes en su relación con su mujer.
b. Puede que quiera evitar que se establezcan relaciones entre algo sucedido y su
cambio de conducta.
c. Puede que le avergüence contar algo que ha sucedido.
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a. Habla de las mujeres en general y no de su relación personal con la suya.
b. Habla de su relación entera y no de lo sucedido en el momento actual.
c. Cambia de tema.
2. Un padre y sus tres hijas acuden a una sesión de terapia de familia convocada en
relación con el trastorno de alimentación de la segunda hija, desde hace tres años:

256
PADRE: Nos hace la vida imposible. Yo creo que a veces disfruta cuando nos ve sufrir
así... Con su madre no se hubiera atrevido a tener este comportamiento...
TERAPEUTA: Sé que su mujer ha fallecido, ¿Cómo fue?
PADRE : Bueno, fue ya hace tiempo y la verdad es que lo hemos llevado muy bien..
TERAPEUTA : Cuénteme... cómo fue la muerte de su mujer, de vuestra madre...
(Nadie contesta...).
PADRE: Ella era una mujer extraordinaria. Su ejemplo nos dio fuerzas para salir
adelante con tanta energía como lo hemos hecho. Pero Nuria, no acaba de entender,
que con su comportamiento no trae más que problemas a casa...
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a.
b.
c.
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a.
b.
c.
3. Un paciente que sufre una grave enfermedad oncológica le dice a su terapeuta:
PACIENTE : “No soporto estar inactivo, tengo que tener siempre algo que hacer y,
últimamente esto se está convirtiendo en obsesivo y me pongo muy nervioso...”
TERAPEUTA : ¿Qué ocurre cuando se para?
PACIENTE : Riendo... La verdad es que no ocurre nunca. Yo siempre he sido muy
activo. Me encantaba el deporte, hacer bricolaje en casa... Mi mujer siempre me
dice que soy ...
TERAPEUTA: Así que siempre ha sido usted muy activo. Pero últimamente esta
actividad es distinta, porque le está causando malestar. Es como si quisiera evitar
algo que le viene cuando se para.
PACIENTE: Riendo... Igual es sólo que me aburro y le estamos dando demasiada
importancia... o podría tomar algún relajante suave... Por cierto, el próximo
Martes no podré venir a esta hora, doctora...
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a.
b.
c.
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a.
b.
c.
d.

257
4. Una mujer, cuya hija sufrió una violación, le dice a la terapeuta:
PACIENTE: Cuando mi hija me dijo lo que le había pasado, yo creí que me moría. Pero
inmediatamente le dije que había que sobreponerse, que eso no era todo en la
vida...
TERAPEUTA: ¿Cómo se sintió exactamente al escuchar a su hija contar lo que le había
sucedido?
PACIENTE: Pues... cómo quiere que me sienta... Yo le había dicho que era peligroso
que volviera sola... Ella nunca hace caso de nada... Los jóvenes son así... Se creen
muy listos. Luego cuando ocurren las cosas, es cuando los demás hemos de
intervenir. Darle ánimos. Eso es lo que hice y lo que sigo haciendo.
I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?
a.
b.
c.
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a.
b.
c.
5. En un grupo de chicas con trastornos bulímicos, Neli interviene:
NELI: Tienes que enfrentarte a tu madre y decirle de una vez por todas que estás
saliendo con Javier.
SUSANA: Tú lo ves fácil porque eres una persona muy segura de ti misma.
NELI: Tú también lo puedes hacer. Mira es fácil. No te va a comer...
SUSANA: La que come sin parar soy yo.
NELI: Quizá si consiguieras decir en alto lo que deseas no te darías esos atracones...
TERAPEUTA: Eso también te lo estás diciendo a ti, Neli.

NELI: Claro, claro, pero es que Susana se deja atropellar por los demás...

I) ¿Cuáles son los posibles temas evitados?


a.
b.
c.
II) ¿Qué estrategias de evasión utiliza?
a.
b.
c.
Ejercicios de localización de omisiones

258
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea las siguientes viñetas, y señale cuál es el tema omitido.


1. En una primera entrevista:
PACIENTE: Somos una familia muy unida. Mi padre no hace nada sin consultarlo
conmigo y con mis hermanas, y al revés...
¿Cuál es la información omitida?
a. No ha mencionado a la madre.
2. “Mario a su terapeuta: Todo va bien, la familia y mis amigos son lo que no me
falla...”
¿Cuál es la información omitida?
a.
3. Otro paciente: “Cuando me pongo triste es cuando evito las cosas que me disgustan
y me quedo tranquilo en casa atontado viendo la tele...”.
¿Cuál es la información omitida?
a.
4. “Cuando salía con Juan mi madre estaba muy contenta. Creía que llegaríamos a
casarnos”.
¿Cuál es la información omitida?
a.
5. “Es mi trabajo lo que no puedo soportar. Cuando me acerco a la oficina noto que
me sube una ansiedad insoportable. Voy a abandonar el trabajo y pienso en irme a
otra ciudad y empezar de nuevo”.
¿Cuál es la información omitida?
a.
Ejercicios de paráfrasis
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


1. Identifique al menos dos puntos clave de la comunicación del paciente.
2. Escriba una formulación en otras palabras (paráfrasis) de lo que el paciente ha
dicho.
1. Hanna es una mujer inmigrante magrebí, que trabaja en el servicio doméstico y está
hablando de su hijo de 8 años, que es el único inmigrante en su clase:
“Me ha dicho el psicólogo del colegio que Hamed tiene un retraso en el aprendizaje.
Él lo ha pasado muy mal en el colegio. Sé que los profesores están hartos de él, pero
me parece que tampoco se han esforzado todo lo que deberían. Sólo llevamos tres años

259
en este país. Han sido demasiados cambios para él. También lo han sido para mí. Pero
yo aún me las arreglo”.
I) Puntos clave en la comunicación de la paciente:
a) No han considerado las dificultades especiales de Hamed.
b) Se han precipitado con el diagnóstico.
c) Le preocupa que el diagnóstico pueda ser otro handicap para su hijo.
II) Respuesta de paráfrasis:
Está usted preocupada por lo que pueda suponer el diagnóstico para Hamed. Y teme
que se hayan precipitado al hacerlo y no hayan tenido en cuenta que Hamed ha tenido
que enfrentarse a más dificultades que sus compañeros.
2. Roberto es un joven de 21 años con múltiples conflictos en el entorno familiar y
social, que está haciendo avances en su control de sus impulsos:
“Da igual lo que haga. Si pasa algo, todos me miran a mí. Si alguien tiene que pagar
el pato soy yo... A veces creo que no vale la pena...”.
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:
a)
b)
c)
II) Respuesta de paráfrasis:

3. Un hombre de 37 años cuenta:


“Yo había defendido el salario y las vacaciones de todos, me había desgañitado,
había pasado unos berrinches horribles... Por eso la tomaron conmigo. Cuando me
despidieron nadie dijo ni pío, incluso se apartaban de mí, como si fuera un apestado,
cuando iba por los pasillos después de salir del despacho del jefe”.
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:
a)
b)
c)
II) Respuesta de paráfrasis:

4. Un joven de 22 años cuenta:


“Llevaba tres semanas saliendo con ella. Todos en el grupo lo sabían. Toño
especialmente, porque es mi amigo y le había hablado mucho de ella. El sábado fuimos
todos a la discoteca. Me quedé en la barra tomando una copa y casi todos se fueron a
bailar. Como hacía calor salí a la puerta con mi cubata. La encontré dándose un beso

260
en la boca con Toño... Me sentí traicionado sobre todo por él. Al fin y al cabo ella
acababa de conocerme. Pero él era mi amigo de toda la vida. Crecimos juntos como
hermanos... Sabía que yo estaba muy ilusionado con la relación. Y no le importó
hacerme daño. ¡Por un morreo! ¡Él que tiene a todas las tías cayendo a sus pies! ¡Eso
ni es un amigo ni nada!
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:
a)
b)
c)
II) Respuesta de paráfrasis:

5. Un hombre de 72 años consulta con sentimientos de desesperanza después de la


muerte de su mujer:
“Ya no es la pena, ni la soledad, no es sólo la sensación de que mi vida no tiene
sentido sin ella. Es que, materialmente, no puedo vivir sin ella. No sé cocinar, ni hacer
una cama, nunca he hecho la compra... El domingo vino mi hija y, como hacía ella
todas las noches, apagó el gas. El lunes yo no supe encender el calentador y ni
siquiera pude ducharme...”.
I) Puntos clave en la comunicación del paciente:
a)
b)
c)
II) Respuesta de paráfrasis:

Ejercicios de reflejo
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo,


1. Rellene la lista de palabras adecuadas para reflejar la emoción.
2. Escriba una respuesta de reflejo utilizando una de ellas.
1. Rosa es un ama de casa de 40 años, con dos hijos, que consulta por depresión:
“Allí estaba yo, preparando los canapés para todos, mientras mis hermanos, que sólo
vienen a verla por Navidad, charlaban con mi madre, que no hacía mas que mostrarles
agradecimiento. Nadie se acordó de mí, nadie me ofreció ayuda”.
I) Términos a utilizar:
a) furiosa

261
b) maltratada
c) enfadada
d) explotada
II) Respuesta empática:
Parece que se sentía enfadada porque su madre mostraba reconocimiento y
agradecimiento a otros familiares que se esforzaban por ella menos que usted y ni su
madre ni ellos reparaban en que seguía trabajando para todos”.
2. Adolfo es un joven de 20 años que acude por abuso de sustancias y problemas de
conducta:
“Sofía me dijo el viernes que no se sentía capaz de comprometerse en ese momento y
que era mejor que no saliéramos tanto juntos; el domingo mismo me la encontré en la
discoteca besándose con un imbécil”.
I) Términos a utilizar:
a)
b)
c)
d)
II) Respuesta empática:

3. Una mujer de 34 años, ama de casa, con tres hijos:


“Mi marido se pasa el día quejándose, y si yo le digo algo me dice que no le agobie
con tonterías ¡Cree que lo único importante es su trabajo! ¡Como si yo me pasara el
día pintándome las uñas!
I) Términos a utilizar:
a)
b)
c)
d)
II) Respuesta empática:

4. Una mujer abogado de 52 años casada, con conflictos con sus dos hijos, a su
terapeuta, una residente de 27 años.
“¿Tienes hijos? Perdona que te lo pregunte, hija, pero es que creo que para entender
lo que me pasa es necesario haber pasado por la experiencia de ser madre. ¡El que no
ha tenido hijos no sabe lo que es eso!”.
I) Términos a utilizar:

262
a)
b)
c)
d)
II) Respuesta empática:

5. Un hombre de 47 años que sufrió un accidente de coche del que salió ileso, pero en el
que resultaron con lesiones su mujer y su hija:
“Las veía inconscientes... y no podía soportarlo. Era yo el que conducía. ¡Y a mí no
me había pasado nada! ¿Con qué cara iba a poder mirarlas? ¡Pensaba que me iban a
odiar! ¡Hubiera preferido mil veces ser yo el herido, incluso morir!”
I) Términos a utilizar:
a)
b)
c)
d)
b) Respuesta empática:

Ejercicios de recapitulación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


1. Señale al menos dos aspectos clave en lo comunicado por el paciente.
2. Escriba la respuesta de recapitulación con la que se referiría a lo que el paciente ha
dicho.
1. Mujer de 43 años en terapia dinámica breve:
PACIENTE: He estado mucho mejor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi hermana
y acabé con un berrinche horrible...
TERAPEUTA: ¿Qué pasó?
PACIENTE: Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo.
TERAPEUTA: Pero ¿Qué es lo que sucedió ayer exactamente?
PACIENTE: Consiguió amargarme la tarde. No sé ni por qué me lo tomo así, si ya la
conozco.
TERAPEUTA: Pero dígame que es lo que ocurrió.
PACIENTE: No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni siquiera
me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que quedan
bien y yo quedo como un ogro.

263
TERAPEUTA: Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me parece que es algo que
ha sido importante para usted y que puede servirnos para la terapia... ¿Podría
contarme la escena con detalle?
PACIENTE: Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he
contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un
regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los
aperitivos y las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían... Estaba
rabiando... Me decía a mi misma ¿A qué no son capaces de venir aquí a ayudarme
ni siquiera ahora que están aquí en casa?
TERAPEUTA: ¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla?
PACIENTE: Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que
estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en
realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.
TERAPEUTA: ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda?
PACIENTE: Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo
necesitaba poca ayuda porque como sé cómo son, había estado el día anterior
preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés.
TERAPEUTA: ¿Quiere decir que pensó que no valía la pena pedir ayuda porque si lo
hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egoísta?
PACIENTE: Exactamente.

I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:


a) Siente que es la hija que más se esfuerza por su madre.
b) Los hermanos no le ayudan ni siquiera en el momento en que vienen de visita.
c) No pidió ayuda porque temía que la llamaran aguafiestas y egoísta.
II) Escriba su recapitulación:
O sea, que estaba dolida porque sus hermanos, que se ocupan de su madre menos que
usted, no le ayudaban ni siquiera cuando vinieron de visita, y usted no les dijo nada por
temor a que la tildaran de aguafiestas y egoísta.
2. Una mujer de veintiséis años, en tratamiento por un trastorno grave de personalidad
en un hospital de día:
PACIENTE: ¡Estoy tristísima, no tengo ganas de nada! ¡Estoy cansada de luchar!
TERAPEUTA: Pero ayer me dijiste que estabas bien y que habías pasado bien las
vacaciones.
PACIENTE: Sí. Ayer estaba mejor. Cuando estoy un poco mejor, puedo disimular y
poner buena cara.
TERAPEUTA: ¿Ocurrió algo ayer?
PACIENTE: Nada. Bueno... Me enfadé con mi madre.
TERAPEUTA: Cuéntame exactamente lo que pasó.
PACIENTE: Bueno, llegó propaganda de un curso de quiromasaje. Yo ya he hecho
alguno. Se me da muy bien. Mi madre me dijo que ahora que estoy bien, haga algo

264
útil... No se entera de que estoy fatal. ¡No puedo hacer un curso!
TERAPEUTA: Y ¿Qué le dijiste?
PACIENTE: Me puse furiosa. Siempre lo pago todo con mi madre, que es la única que
me ha cuidado. Mi padre no me ha hecho nunca ni caso.
TERAPEUTA: ¿Puede tener esto algo que ver con que hoy estés triste?
PACIENTE: Creo que sí. Me sentí una desalmada, una injusta y una mierda.
TERAPEUTA: Me quieres decir que te encuentras mal desde ayer, porque cuando
sentiste que tu madre te estaba pidiendo algo que te parecía que no podías hacer, tú,
te dejaste arrastrar por tu enfado, y la pagaste con la única persona que ha estado
a tu lado en los momentos difíciles.
I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:
a)
b)
c)
II) Escriba su recapitulación:

3. Una mujer de 50 años está siendo tratada por un episodio depresivo que se
desencadena cuando al incorporarse a su trabajo después de una baja laboral debida a
una enfermedad crónica del aparato digestivo que padece desde los 20 años, encuentra
que su jefe había decidido sustituirla en su puesto de trabajo y enviarla a un lugar en
donde no tiene nada que hacer.
PACIENTE: Llevo trabajando con él treinta años, cuando yo empecé a trabajar allí él
llevaba tres o cuatro años.
TERAPEUTA: ¿Cómo ha sido la relación con tu jefe durante estos treinta años?
PACIENTE: Yo me atrevía a decirle cosas que los demás no se atrevían. No sabía tratar
a la gente era muy burro. Faltaba al respeto, insultaba. A mí nunca me trató así. A
uno le llamaba inútil... lo era... pero no era forma de tratarle.
TERAPEUTA: ¿Quieres decir que la relación que tenías con él era distinta a la que
tenían los demás empleados?
PACIENTE: (Aparentemente sin atender a la pregunta) Me ha utilizado, había cosas
que directamente me pedía que hiciera yo y no se lo pedía a nadie más. No se
llevaban bien conmigo, alguna compañera me tenía envidia.
TERAPEUTA: ¿Quieres decir que tenía especial confianza en ti?
PACIENTE: ¡Me ha utilizado!
TERAPEUTA: ¿De qué forma ha afectado tu enfermedad en tu trabajo?
PACIENTE: He pasado hasta cinco años sin enfermedad y sin cogerme baja. Después
me tenían que ingresar cada dos años, trabajaba como la que más incluso creo que
sabía más que otras personas y si pedía que había que ir un sábado yo era la
primera. (Ojos húmedos) Ahora ha dicho que estaba harto de mis bajas.
TERAPEUTA: No esperabas que hiciera esto.

265
PACIENTE:(llorando) ¡Me ha humillado! Cuando volví no quería que nadie viera
cómo me había humillado.
I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:
a)
b)
c)
II) Escriba su recapitulación:

4. Rogelio es un chico de 22 años. Sin haber llegado a la adolescencia ya requerían de él


los demás niños para pelearse “siempre ganaba yo” “me tenían miedo”. Desde hace
cuatro años sale con una chica con la que últimamente discute con mucha frecuencia.
En su trabajo como camarero se siente permanentemente a punto de comportarse con
violencia. A veces él provoca situaciones propicias para pelearse con conocidos del
barrio. Comprende lo inadecuado de estas reacciones. Y pide consulta por ello. Hace
un año falleció su hermana en accidente de tráfico.
TERAPEUTA: ¿Qué tal?
PACIENTE: Estoy fatal. Mi chica ha vuelto del pueblo y ha dicho que quería dejarlo.
Me dejó hecho polvo, he perdido cuatro kilos ponía el doble de pesas en el gimnasio
porque no las notaba y se me ha abierto la muñeca.
TERAPEUTA: ¿No era tu chica la que te acompañaba?
PACIENTE: Sí…
TERAPEUTA: ...
PACIENTE: Seguimos juntos, pero está rara, pensaba que eran los exámenes pero ya
los ha terminado y sigue igual.
TERAPEUTA: ¿Qué quieres decir con “rara”?
PACIENTE: A veces está bien conmigo a veces no. No sé de qué va. Me dice cosas
como que si ella está en una discoteca y nota que le guste a uno le entra, y le vuelve
a entrar pues ella se enrolla con el tío.
TERAPEUTA: ¿Crees que quiere provocarte celos?
PACIENTE : Yo creo que me pone los cuernos cada vez que va a su pueblo, alguna vez
me lo ha contado. (Apretando las mandíbulas). ¡A mí no me va a dar celos! ¡Si me
quiere joder no lo va a conseguir!
TERAPEUTA: ¿La has pegado alguna vez?
PACIENTE: No, no lo haría nunca.
TERAPEUTA: ¿Has deseado hacerlo?
PACIENTE: No, yo hago como que no me afecta, hago como si nada. Es como cuando
era pequeño. Mi hermana me decía que no llorara cuando me castigaba mi madre y
que así dejaría de castigarme porque si me veía llorar demostraba que podía
conmigo. Y eso hacía. No lloraba y si me castigaba por algo, cuanto más me
castigaba más lo volvía a hacer.

266
I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:
a)
b)
c)
II) Escriba su recapitulación:

5. Juan: “Me dirigí a mi jefe para quejarme de las contestaciones que me estaba dando
mi compañero y que me impedían hacer el trabajo de calidad que yo siempre he
hecho. Estaba seguro de que él me iba a respaldar. Cuando empecé a quejarme me
encontré con que me levantaba la voz y, delante de todos, me decía que yo había
abandonado mi trabajo últimamente y que ya estaba harto de mi comportamiento,
que quién creía que era yo. Me quedé paralizado. No encontré palabras para
responderle. Me callé”.
I) Principales informaciones proporcionadas por el paciente:
a)
b)
c)
II) Escriba su recapitulación:

Ejercicios de pregunta abierta


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


1. Escriba al menos dos clases de información que mejorarían su percepción del
problema.
2. Escriba la pregunta abierta que formularía a continuación para facilitar que el paciente
le proporcionara esta información.
Al hacer lo segundo comience siempre parafraseando lo aportado por el cliente o
haciendo un reflejo empático.
1. “Me tomé las malditas pastillas que me mandaron en urgencias. Pero no sé ni por
qué lo hice. No estoy seguro de que sea esto lo que necesito. Vale: estoy deprimido.
Pero debería ser capaz de salir por mí mismo”.
II) Información adicional a requerir:
a) ¿Qué medicación es?
b) ¿Cómo le ha sentado?
c) ¿Qué significa para él resolver su problema tomando fármacos?

267
II) Pregunta abierta:
No está muy convencido de querer seguir tomando la medicación (paráfrasis). Parece
que se siente incómodo resolviendo su problema con un fármaco (reflejo) ¿Qué querría
decir para usted que fuera de un tratamiento farmacológico de lo que se sirviera para
resolver su problema?
2. Una mujer de 36 años nos plantea así su motivo de consulta:
“Decidí venir a consulta porque, desde niña, tengo cambios enormes de estado de
ánimo, y ya no puedo más”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

3. Un hombre de 31 años consulta por depresión:


“Desde Navidades parece como si se me hubiera hundido el mundo. De pronto me
parece que soy una carga para todos, que no merezco lo que me dan”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

4. Una mujer de 23 años que consulta por un trastorno depresivo:


“Estoy sola, con mi familia, desde luego, no se puede contar para nada. Es como si
no existieran”.
II) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

5. “Mi padre abrió el regalo, lo miró, dijo “gracias” y continuó enganchado a su


ordenador. Me sentí como una mierda, lo hubiera matado”.

268
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

6. Un hombre de 22 años, consulta por “ansiedad y somatización” es la primera


entrevista, mira hacia abajo tiende a taparse la cara con la mano:
“Hace dos semanas cuando hablé con el médico estaba mal pero ahora estoy mejor,
seguro que hay personas que están peor que yo”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

7. Juana es una mujer de 45 años a la que hace año y medio le han diagnosticado una
enfermedad de Crohn. Consulta por síntomas depresivos.
(Quebrándosele la voz, ojos húmedos) “mi hijo ahora se pone muy tonto y ya no
puedo contar con él para nada”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

8. Joaquín 23 años consulta por crisis de ansiedad y una incipiente agorafobía:


“Hace un año dejé la empresa en la que había trabajado siempre. Ahora no estoy
seguro de haber hecho bien cambiándome de empresa”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

269
9. Una mujer joven, su madre ha muerto hace 3 años. No ha hecho el duelo de esta
pérdida y sus reacciones emocionales y su comportamiento son como si el fallecimiento
se hubiera producido recientemente:
“En el verano empecé a pensar que lo que tenía era muy grave. Me sentaba junto a
ella a ver la televisión. No hablábamos casi. No comía, cada vez estaba más pálida.
(Llorando) Cuando me dijo que llamara a la ambulancia porque no podía más, el fin
de semana que murió no pude despedirme de ella. No la vi más”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

10. Muchos usuarios:


“Yo no creo en los psicólogos ni en los psiquiatras”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta abierta:

Ejercicios de pregunta cerrada


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


1. Escriba al menos dos clases de información que mejorarían su percepción del
problema.
2. Escriba la pregunta cerrada que formularía a continuación para facilitar que el paciente
le proporcionara esta información.
1. La hija de un inmigrante latinoamericano que consulta por un trastorno de la conducta
alimentaria:
“Vinimos porque allí no teníamos de qué vivir. Me gusta este país. Pero echo de
menos a mi familia”.
I) Información adicional a requerir:
a) ¿Cuánto tiempo hace que vinieron?
b) ¿Quiénes vinieron?

270
c) ¿Quiénes quedaron en su país?
II) Pregunta cerrada:
¿Cuánto tiempo hace que llegaron aquí?

2. Un hombre de 32 años que consulta por ansiedad:


“Hace ya mucho tiempo que tengo varias crisis al día”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

3. Un hombre de 35 años que consulta por un conflicto conyugal:


“Bebo lo normal: el vino de la comida y alguna copa”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

4. Un hombre de 32 años en tratamiento por un trastorno de la personalidad:


“Por más que he intentado hacerlo lo más amablemente posible cada vez que he ido
a casa de mis padres a pedirles algo porque pasaba algo importante, he salido con un
sofocón”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

5. Una mujer de 24 años con un trastorno de la conducta alimentaria:


“Había engordado bastante, así que decidí dejar de comer algunas cosas”.
I) Información adicional a requerir:

271
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

6. Un hombre de 23 años consulta por ansiedad y somatizaciones ante los exámenes


“Desde que repetí tercero lo he pasado muy mal, ya estuve en un psicólogo”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

7. Una mujer de 25 años. Está en tratamiento por un trastorno de la conducta


alimentaria.
“Estas semanas he estado mejor, he podido aplicar alguno de los trucos de los que
hablamos el otro día, casi no he vomitado” (en entrevistas anteriores se ha hablado
sobre distintas técnicas para controlar el vómito).
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

8. María 60 años, ha comenzado tratamiento por encontrarse muy deprimida.


“Me da igual ver a mi nieto que no verlo, no me ilusiona nada. Nadie sabe lo que se
pasa. Esto no va pasar nunca. Pienso, ¡que Dios me perdone! Que lo mejor sería
morirme.”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

272
9. Un hombre de 44 años es derivado a Salud Mental por problemas de irritabilidad:
“Me enfado con todo, sólo llevo dos horas levantado y ya he salido mal de casa y me
he tenido que callar en la sala de espera”.
I) Información adicional a requerir
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

10. Raquel es una mujer de 24 años. Suele establecer relaciones de pareja tormentosas
en las que en alguna ocasión ha sufrido malos tratos, bebe en exceso embriagándose
con frecuencia y a veces se produce cortes en los brazos.
“El sábado me llevaron a urgencias. Me corté, (mostrando la herida). No sé si tengo
yo la culpa, si soy una egoísta (Lloriqueando)”.
I) Información adicional a requerir:
a)
b)
c)
II) Pregunta cerrada:

Ejercicios de clarificación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


1. Identifique al menos dos clases de información que necesitarían ser clarificadas.
2. Escriba la respuesta en demanda de clarificación que daría usted.
1. Un varón de 23 años responde a nuestra pregunta sobre el motivo de consulta:
“Siempre he tenido depresiones”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a) ¿Desde cuándo es siempre?
b) ¿A qué llama depresiones?
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?
¿Cómo son esas depresiones?

273
2. Una mujer de 42 años que acude por ansiedad:
“Mi matrimonio era normal hasta que él cambió; desde entonces es inaguantable”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

3. Una mujer de 22 años, en tratamiento por bulimia.


“Esta semana todo ha sido un desastre, no ha podido ir peor”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

4. Una mujer de 46 años con un hijo adolescente (Víctor).


“Como mi marido nunca está en casa, Víctor se aprovecha de mí”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

5. Una mujer de 28 años, casada hace tres:


“Hasta entonces nuestras relaciones sexuales eran normales, entonces empezó a
pedirme guarradas”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

6. Una mujer de 70 años en tratamiento por depresión:

274
“Yo a la imaginación, como Santa Teresa, la llamo la loca de la casa. A veces pienso
cosas y la imaginación se desborda y tengo que hacer mucho esfuerzo por pararla”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

7. Una mujer de cuarenta años en tratamiento por trastorno de la personalidad y


depresión se queja de que su marido y su hija sólo se acercan a ella para pedirle cosas,
mientras que su hija pequeña es muy cariñosa.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

8. Una mujer de 65 años derivada por el médico de atención primaria por un trastorno
somatomorfo:
“Siempre he estado delicada de los nervios, pero, ahora, por lo que se ve, se me han
agarrado al estómago”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

9. Irene de 30 años consulta por síntomas ansioso depresivos que estaban siendo tratados
por su médico de cabecera con un antidepresivo ISRS.
“Llega mi marido del trabajo y lo pago con él. Le digo cosas que luego me
arrepiento. Él es muy bueno, demasiado bueno. Además yo no sé si es por esa pastilla
que tomo pero no puedo acostarme con él”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)

275
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

10. Un hombre de 45 años consultó debido a que tenía con frecuencia discusiones y
enfrentamientos verbales con algunos compañeros de trabajo. Después de estos
altercados pasaba días rumiándolos mentalmente de tal forma que afectaba a su estado
de ánimo.
“A mí hay gente que no me cae bien pero hay gente que sí, aunque nunca sabes. Ayer
saludé a Paco, uno con el que me llevo bien. No me contestó y además se tiró un pedo.
Yo me sentí como despreciado. ¡Eso no es normal!”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) ¿Cómo solicitaría la clarificación?

11. La paciente del ejemplo 10 de los ejercicios de pregunta cerrada (Raquel es una
mujer de 24 años. Suele establecer relaciones de pareja tormentosas en las que en
alguna ocasión ha sufrido malos tratos, bebe en exceso embriagándose con frecuencia y
a veces se produce cortes en los brazos) cuenta compungida que se le ha muerto la
mascota (un periquito) esa tarde decidió quitarse la parte de arriba del biquini en la
piscina de su pueblo (algo muy llamativo en este lugar) “por mucho que me miren y me
critiquen no me dolerá tanto como la muerte de Ricki”.
I) ¿Qué habría que clarificar?
a)
b)
c)
II) Cómo solicitaría la clarificación?

Ejercicios de confrontación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


1. Enumere las posibles discrepancias a señalar.
2. Escriba una respuesta de confrontación basada en ellos.

276
1. Lucía es una joven de 23 años con un trastorno de la conducta alimentaria que había
solicitado para hoy (de acuerdo con el procedimiento acordado en su contrato de
psicoterapia) una cita extra porque se encontraba muy mal. Llegó veinte minutos tarde
y comenzó a comentar el resultado de las elecciones municipales.
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

2. Laura es una mujer de 40 años que acude a consulta por presentar un cuadro
depresivo. La siguiente interacción se refiere a una sesión de las fases intermedias de su
terapia, cuando su marido volvió de un largo viaje de trabajo.
TERAPEUTA: ¿Volvió por fin su marido?
LAURA: Sí, el viernes
TERAPEUTA: Y ¿Qué tal el reencuentro?
LAURA: Bien, muy bien (El terapeuta observa cómo la expresión de Laura se entristece
y aparece un brillo de lágrimas en sus ojos). Me trajo un regalo.
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

3. Felisa es una mujer de 30 años que sufre una anorexia restrictiva crónica. Durante las
vacaciones ha perdido 3 Kg., lo que la sitúa en un índice de masa corporal de 17.
TERAPEUTA: Entonces, has perdido tres kilos este verano...
FELISA: Pero tres kilos es muy poco.
TERAPEUTA: ¿Cuánto pesas?
FELISA: Treinta y nueve.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sentirías si pesaras cuarenta y cinco?
FELISA: ¡Qué horror!
TERAPEUTA: ¿Te parece mucho?
FELISA. ¡Una barbaridad!

I) Enumere los aspectos a confrontar:


a)
b)

277
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

4. Un varón de 23 años, casado hace uno, que fue despedido del trabajo poco después
de la boda y vive con su mujer en casa de sus padres, con los que está teniendo
dificultades de relación. Ha acudido a consulta por un cuadro de ansiedad.
TERAPEUTA: Laura lo ha pasado mal porque tuvo un retraso en la regla y creyó que
estaba embarazada.
PACIENTE: ¿Deseaban ese embarazo?
TERAPEUTA: ¡Por Dios: no! ¡Lo que nos faltaba!
PACIENTE: ¿Utilizan algún medio anticonceptivo?
TERAPEUTA: Ella engorda con las pastillas y no tolera el diu. A mi no me gusta usar
preservativos... ¡Nos pareció que ya iba a ser demasiada mala suerte que, además,
se quedara embarazada!
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

5. Un hombre de 31 años, casado, que consulta por problemas con el alcohol:


TERAPEUTA: Al volver de aquella discusión hubiera necesitado que mi mujer
estuviera conmigo, que habláramos, que me mimara... Pero ella me dio un beso de
rutina y siguió con sus cosas en la cocina.
PACIENTE: ¿Le dijo lo que le pasaba?
TERAPEUTA: No me lo preguntó.

I) Enumere los aspectos a confrontar:


a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

Ejercicios de interpretación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

278
Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:
1. Identifique al menos dos significados no explicitados por el paciente a los que podría
referirse.
2. Escriba una respuesta de interpretación basada en ellos.
1. Un varón de 35 años en psicoterapia por un cuadro de ansiedad, había crecido con un
padre que siempre se mostró muy orgulloso de él, pero que le exigía que se mostrara
siempre muy fuerte. En una entrevista que se produce después de un cambio de cita
para el que el paciente aceptó una fecha que luego hubo de cambiar por teléfono,
porque coincidía con un viaje de su trabajo, contó que la semana anterior había
aceptado que su jefe le asignara a él sólo un proyecto que no estaba siendo capaz de
sacar adelante un equipo de dos personas y que la había pasado prácticamente sin
dormir. Llegó a la entrevista extenuado porque el fin de semana, que estaba agotado, su
suegra le pidió que le arreglara el jardín e invirtió en ello todo el día.
I) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a) Existe un patrón de emociones y comportamientos que puede encontrarse en su
modo de actuar con su padre cuando era niño, y, ahora, con su suegra, su jefe y el
terapeuta.
b) Cuando se siente sobreexigido por una persona a la que respeta, teme que hacerlo
notar le haga desmerecer a sus ojos, se calla y trata de complacerle hasta extenuarse.
II) Escriba una respuesta de interpretación:
... Así que según hemos visto lo que sucede es que, precisamente cuando desearía
pedir algo a alguien que vive como un superior, por temor a que la expresión de debilidad
que supondría tener que pedir ayuda le haga desmerecer a sus ojos se calla y actúa como
si no necesitara nada aunque desfallezca en el intento. Hemos visto que esto es lo que le
llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasada y con su suegra el domingo. Es
también lo que hizo que se comportara como lo hizo conmigo cuando tratamos de su
cambio de cita. Y básicamente es el mismo esquema que funcionaba con su padre
cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados por temor a que le repitiera
que quejarse no era de hombres y que no volvería a salir con usted...
2. Una mujer de 63 años acude, derivada por el servicio de oncología donde está en
tratamiento quimioterapéutico por un cáncer de mama, por un cuadro depresivo. Nos
cuenta que quedó huérfana a los 10 años y tuvo que dejar la escuela para trabajar en el
campo para sacar adelante a sus hermanos. Se casó con un hombre jugador y bebedor
que la abandonó, dejándole deudas y la casa embargada cuando su segunda hija tenía
meses a pesar de lo cual ella había ido a dar la cara por él en varios juicios.
Había ayudado a su hija mayor a dejar la heroína y había cuidado a la segunda y al
hijo que tuvo de soltera hasta que se casó 5 años después. Siempre ha ayudado a sus
hijas en lo que han necesitado. En este momento ve que ella no puede valerse por sí
misma, pero no ha pedido ayuda a sus hijas.

279
II) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a)
b)
c)
II) Escriba una respuesta de interpretación:

3. Retomemos el ejemplo 4 de los ejercicios de recapitulación. La conversación transcrita


en ese ejemplo y que aquí continúa se corresponde a una sesión en donde se había
acordado y estaba previsto hablar de la hermana fallecida. Una paráfrasis puede servir
para “cerrar” provisionalmente el asunto de su novia y comenzar a hablar de su
hermana.
TERAPEUTA: ¿Qué tal?
PACIENTE: Estoy fatal. Mi chica ha vuelto del pueblo y ha dicho que quería dejarlo.
Me dejó hecho polvo, he perdido cuatro kilos. Ponía el doble de pesas en el
gimnasio porque no las notaba y se me ha abierto la muñeca.
TERAPEUTA: ¿No era tu chica la que te acompañaba?
PACIENTE: Sí…
TERAPEUTA: ...
PACIENTE: Seguimos juntos, pero está rara, pensaba que eran los exámenes pero ya
los ha terminado y sigue igual.
TERAPEUTA: ¿Qué quieres decir con “rara”?
PACIENTE: A veces está bien conmigo a veces no. No sé de que va. Me dice cosas
como que si ella esta en una discoteca y nota que le guste a uno le entra, y le vuelve
a entrar, pues ella se enrolla con el tío.
TERAPEUTA: ¿Crees que quiere provocarte celos?
PACIENTE: Yo creo que me pone los cuernos cada vez que va a su pueblo, alguna vez
me lo ha contado. (Apretando las mandíbulas). ¡A mí no me va a dar celos! ¡Si me
quiere joder no lo va a conseguir!
TERAPEUTA: ¿Le has pegado alguna vez?
PACIENTE: No, no lo haría nunca.
TERAPEUTA: ¿Has deseado hacerlo?
PACIENTE: No, yo hago como que no me afecta, hago como si nada. Es como. cuando
era pequeño. Mi hermana me decía que no llorara cuando me castigaba mi madre y
que así dejaría de castigarme porque si me veía llorar demostraba que podía
conmigo. Y eso hacía. No lloraba y si me castigaba por algo, cuanto más me
castigaba más lo volvía a hacer.
TERAPEUTA: Aprendiste de tu hermana que no hay que dejar que se den cuenta de que
te pueden hacer daño [paráfrasis].
PACIENTE: Sí ...
TERAPEUTA: La querías mucho.

280
PACIENTE: Era la única persona de mi familia que hacía cualquier cosa por mí. Una
vez me ingresaron porque mi hermano mayor me tiró una sopera a la cara. No
quería estar allí. Ella vivía en Talavera la llamé, vino a buscarme y me sacó de allí.
TERAPEUTA: ¿La veías con frecuencia?
PACIENTE: Alguna vez venía, yo no quería que se fuera y lloraba. Ella me decía que
no llorase. Que si no dejaba de llorar no volvería. Así es que no lloraba
TERAPEUTA: Me dijiste que cuando murió no lloraste...
PACIENTE: No. Se lo había prometido. Lo hice por ella, era como cuando se iba a
Talavera.
I) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a)
b)
c)
II) Escriba una respuesta de interpretación:

4. Fernando acude a consulta por un fracaso escolar. Fernando ha sido siempre un chico
ejemplar. Buen estudiante y respetuoso con las necesidades de los demás. Su hermano
gemelo siempre fue considerado el brillante, pero vago de la familia. Hace dos meses su
hermano volvió a casa, después de haberse escapado y estar desaparecido durante tres
días. Fernando esperaba que le hubieran castigado, en vez de eso, le mandaron a él a
comprar comida para celebrar una cena de bienvenida.
FERNANDO: Mi hermano no da más que disgustos. Se va de casa, tiene angustiada a
toda la familia durante tres días y cuando aparece, nadie se enfada con él. Al
contrario, todos le agradecen que haya tenido el detalle de volver. Tiene gracia...
I)¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a)
b)
c)
II) Escriba una respuesta de interpretación:

5. Javier acude a su sesión de psicoterapia irritado con la TERAPEUTA:


JAVIER: Nunca más le voy a consentir que me trate como lo hizo el último día.
TERAPEUTA: No sé qué quiere decir, Javier.
JAVIER: Yo le estaba contando algo importante y usted acabó la entrevista porque la
llamaron.
TERAPEUTA: Siento que hubiera sido en ese momento, pero me llamaron por una
Urgencia.

281
JAVIER: Me he pasado la vida menospreciándome y desde hace meses, después de mi
enfermedad, decidí que ya estaba bien, que no iba a seguir permitiendo que nadie
me pisara. De pequeño, le consentía lo que fuera a mi madre con tal de que ella me
siguiera queriendo, pero esto se acabó...
II) ¿Qué aspectos de significado no explicitados podrían identificarse?
a)
b)
c)
II) Escriba una respuesta de interpretación:

Paráfrasis, reflejo e interpretación


Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

En cada uno de los ejemplos que siguen identifique:


1. Puntos clave en la comunicación del paciente.
2. Emociones implicadas.
3. Posible significado personal.
A continuación escriba sus propias:
1. Respuestas de paráfrasis.
2. Respuestas de reflejo empático.
3. Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la
cultura, el sistema de relaciones o el sistema de creencias).
1. José es un hombre de 53 años a quien se le ha diagnosticado una enfermedad
oncológica:
“Salí pronto de mi casa, porque allí estaba de más. Me he pasado la vida trabajando.
Me fui de mi primer empleo, porque me ponían demasiadas trabas a lo que yo quería
hacer. Me establecí por mi cuenta y puedo decir que no le debo nada a nadie. Me gusta
lo que hago. Hay gente que después de una enfermedad como la mía se dedica a hacer
otras cosas. Yo no soporto... lo que llevo peor es que algo o alguien me diga el tiempo
que voy a vivir... Por eso vine aquí, para que me ayuden con la ansiedad que siento
sobre todo por la noche..”.
Puntos clave:
a) Es una persona muy activa. Aguantará mal la inactividad que le impone la
enfermedad. Valora mucho la autonomía y la independencia.
b) No soporta los límites impuestos. Intenta vivir en la ilusión de la omnipotencia.
c) La enfermedad desafía los dos presupuestos. Pide ayuda para controlar la ansiedad.
Emociones implicadas:

282
El aumento de la conciencia de su mortalidad le genera ansiedad, miedo y rabia.
Posible significado personal:
José ha cimentado su autoestima en la autonomía, independencia y capacidad de hacer
cosas. Es posible que eso lo hubiera aprendido en un hogar donde se sintió desatendido
de niño (“estaba de más”). La limitación que él anticipa que le va a suponer la
enfermedad le coloca en una situación de dependencia y necesidad de cuidados que para
él es una situación nueva, que le genera ansiedad y que puede reactivar ese sentimiento
infantil de “estar de más” (ser una carga, no ser querido, etc.) del que ha huido toda su
vida.
Paráfrasis:
Parece José que se ha pasado la vida trabajando, intentando ser usted su propio jefe,
marcándose usted sus propios límites y que ahora, que la enfermedad lo haga, le genera
ansiedad.
Reflejo empático:
Y se siente usted temeroso del futuro y rabioso con la vida.
Interpretación:
“Es posible que a lo largo de su vida haya aprendido a sentirse como una carga cuando
usted era todavía un niño y se sentía desvalido. Quizás por eso se ha pasado la vida
desafiando cualquier limitación que se le impusiera. Eso le hacía sentirse más seguro.
Con la enfermedad usted puede volver a sentirse como ese niño desvalido y teme ser
considerado de nuevo como una carga por sus personas queridas, por eso se siente
ansioso y rabioso con esta limitación que le impone la vida”.
2. Marta es una mujer de 31 años que consulta por síntomas de ansiedad intensa en
relación conflictiva con su ex-marido con el que está en proceso de divorcio. Marta está
dispuesta a ceder la custodia de su hijo de cuatro años, quien está presentando una
conducta desafiante tanto en casa como en su colegio. Marta cree que lo mejor que
puede hacer es ceder a la presión de su ex marido y permitir que este consiga la
custodia de su hijo. Siente que ella es una madre incompetente, ya que cuando se ha
quedado sola con el niño no ha sido capaz de controlar la conducta de éste. Cree que
su ex marido era el que ponía la disciplina en casa y que en ausencia de él, ella no es
capaz de seguir ejerciendo como madre. Repite continuamente esa idea de no ser
buena madre. Ella cree que una madre adecuada, hubiera podido evitar que su hijo se
comportara de esa forma. Para ella ser madre supone una entrega incondicional a los
hijos y ella siente que no estaría dispuesta a renunciar a sus otras actividades por cuidar
de su hijo en horario completo después del trabajo. Para ella eso es una prueba de su
inadecuación.
Puntos clave de la comunicación de la paciente:
a)
b)
c)

283
Emociones implicadas
a)
b)
c)
Posible significado personal:

A continuación escriba sus propias;


Respuestas de paráfrasis:

Respuestas de reflejo empático:

Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,


el sistema de relaciones o el sistema de creencias).

3. Sabina es una mujer de 67 años que pide consulta familiar. Hace dos años que su
marido murió inesperadamente por un accidente vascular. Desde entonces discute
mucho con su hija Mónica, sobre todo porque esta no para en casa. Cree que Mónica
está interesada exclusivamente en sus amigos. Ella en cambio, cuando su madre
enviudó cuidó de ella hasta que murió, razón por la que se casó tarde y tuvo a su única
hija a los 43 años. Su propia madre había vivido con sus abuelos hasta que estos
fallecieron. El terapeuta las cita en una entrevista familiar.
Puntos clave de la comunicación familiar:
a)
b)
c)
Emociones implicadas:

Posible significado familiar:

A continuación escriba sus propias;


Respuestas de paráfrasis:
Respuestas de reflejo empático:

284
Interpretación (en términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,
el sistema de relaciones o el sistema de creencias).

4. Ricardo es un hombre de 32 años, que busca tratamiento tras haber golpeado a su


pareja. A lo largo de su vida esta situación se ha repetido otras tres veces, forzando la
ruptura de las relaciones anteriores. Para el paciente el objetivo más importante en su
vida es conseguir construir una familia y quiere evitar que la conducta agresiva anterior
se repita. Espontáneamente relata ser hijo de una madre soltera que se dedicaba a la
prostitución y que le abandonó y maltrató físicamente en numerosas ocasiones, al
mismo tiempo que le acusaba de ser él el culpable de su prostitución.
Inició tratamiento con una terapeuta mujer con la que desde el principio, estableció
una relación que oscilaba entre la dependencia y actitud de desvalimiento y la irritación
y el incumplimiento de horarios y citas.
Puntos clave de la comunicación del paciente:
a)
b)
c)
Emociones implicadas:
a)
b)
c)
Posible significado personal:

A continuación escriba sus propias;


Respuestas de paráfrasis:

Respuesta de confrontación:

Respuestas de reflejo empático:

Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,


el sistema de relaciones o el sistema de creencias).

285
5. “He dejado de ir a la Facultad no soporto sentarme allí y pensar que me están
mirando o que digan quien es ese que falta tanto. No sirvo ni para estar sentado allí.
Pensar que en mi casa, mis padres y mis tíos, todos creían que yo sería el que llegara
más alto. Toda mi familia se volcó en mí. Nadie había estudiado carrera hasta ahora.
Así que yo era la esperanza (se ríe con tristeza)”.
Puntos clave de la comunicación del paciente:
a)
b)
c)
Emociones implicadas:
a)
b)
c)
Posible significado personal:

A continuación escriba sus propias;


Respuestas de paráfrasis:

Respuestas de reflejo empático:

Interpretación (En términos de la historia biográfica personal, el pensamiento, la cultura,


el sistema de relaciones o el sistema de creencias).

Ejercicios de confrontación
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo:


1. Enumere las posibles discrepancias a señalar.
2. Escriba una respuesta de confrontación basada en ellos.
1. Lucía es una joven de 23 años con un trastorno de la conducta alimentaria que había
solicitado para hoy (de acuerdo con el procedimiento acordado en su contrato de
psicoterapia) una cita extra porque se encontraba muy mal. Llegó veinte minutos tarde
y comenzó a comentar el resultado de las elecciones municipales.

286
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

2. Laura es una mujer de 40 años que acude a consulta por presentar un cuadro
depresivo. La siguiente interacción se refiere a una sesión de las fases intermedias de su
terapia, cuando su marido volvió de un largo viaje de trabajo.
TERAPEUTA: ¿Volvió por fin su marido?
LAURA: Sí, el viernes
TERAPEUTA: Y ¿Qué tal el reencuentro?
LAURA: Bien, muy bien (El terapeuta observa cómo la expresión de Laura se entristece
y aparece un brillo de lágrimas en sus ojos). Me trajo un regalo.
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

3. Felisa es una mujer de 30 años que sufre una anorexia restrictiva crónica. Durante las
vacaciones ha perdido 3 Kg., lo que la sitúa en un índice de masa corporal de 17.
TERAPEUTA: Entonces, has perdido tres kilos este verano...
FELISA: Pero tres kilos es muy poco.
TERAPEUTA: ¿Cuánto pesas?
FELISA: Treinta y nueve.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sentirías si pesaras cuarenta y cinco?
FELISA: ¡Qué horror!
TERAPEUTA: ¿Te parece mucho?
FELISA. ¡Una barbaridad!

I) Enumere los aspectos a confrontar:


a)
b)
c)

287
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

4. Un varón de 23 años, casado hace uno, que fue despedido del trabajo poco después
de la boda y vive con su mujer en casa de sus padres, con los que está teniendo
dificultades de relación. Ha acudido a consulta por un cuadro de ansiedad.
TERAPEUTA: Laura lo ha pasado mal porque tuvo un retraso en la regla y creyó que
estaba embarazada.
PACIENTE: ¿Deseaban ese embarazo?
TERAPEUTA: ¡Por Dios: no! ¡Lo que nos faltaba!
PACIENTE: ¿Utilizan algún medio anticonceptivo?
TERAPEUTA: Ella engorda con las pastillas y no tolera el diu. A mi no me gusta usar
preservativos... ¡Nos pareció que ya iba a ser demasiada mala suerte que, además,
se quedara embarazada!
I) Enumere los aspectos a confrontar:
a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

5. Un hombre de 31 años, casado, que consulta por problemas con el alcohol:


TERAPEUTA: Al volver de aquella discusión hubiera necesitado que mi mujer estuviera
conmigo, que habláramos, que me mimara... Pero ella me dio un beso de rutina y
siguió con sus cosas en la cocina.
PACIENTE: ¿Le dijo lo que le pasaba?
TERAPEUTA: No me lo preguntó.

I) Enumere los aspectos a confrontar:


a)
b)
c)
II) Escriba su posible respuesta de confrontación:

Ejercicios de información

288
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

Lea cada viñeta y, como en el ejemplo, haga lo siguiente:


1. Generalice el problema.
2. Identifique los fragmentos de información más importantes del discurso del paciente
(dos al menos).
3. Redacte una respuesta de provisión de información. Redacte unas pocas frases que
incluyan la información completa en términos inteligibles, aunque en la práctica
fuera preferible presentar la información a través de un diálogo.
1. Una mujer de 40 años acude a consulta refiriendo que, desde hace un mes se
encuentra triste, con ganas de llorar, cansada con insomnio de conciliación y, sobre
todo de mantenimiento (duerme tres horas), le parece que todo va a salir mal y que, en
realidad eso pasa por su modo de ser, que, por las mañanas, siente pena de haberse
despertado y no se levantaría y que le parece que así no vale la pena vivir y ha pensado
seriamente en el suicidio. Dice que le han empujado a consultar porque no cree que lo
suyo tenga remedio.
I) Generalice el problema:
La paciente presenta un cuadro que se corresponde con el de un trastorno depresivo.
II) Fragmentos relevantes de información:
a) Su cuadro se corresponde con el de una depresión crítica.
b) La depresión puede tratarse.
c) Su falta de esperanza en la posibilidad de tratarse puede ser interpretada como un
síntoma depresivo.
III) Escriba su respuesta de información:
... De modo que todas esas cosas que usted me ha estado contando (su tristeza, sus
ganas de llorar, su cansancio, su incapacidad de dormir más de tres horas, su falta de
ganas de hacer nada, su modo pesimista de afrontar las cosas, esa sensación de que
usted lo hace todo mal y esa tendencia a echarse la culpa de todo, sus deseos de no
despertar por las mañanas, sus ideas de quitarse la vida...), en fin, todo eso, constituye
lo que nosotros (los profesionales) llamamos una depresión. Sé que cuando alguien está
tan deprimido como usted le cuesta trabajo dar crédito a lo que le voy a decir a
continuación, pero quiero que usted sepa, al menos, cuales son las razones y los
objetivos que yo tengo para trabajar con usted. La depresión es un trastorno bien
conocido. Y hoy disponemos no de uno, sino de muchos modos de tratarla.
Utilizaremos de entrada uno, pero recurriremos a otro si fuera necesario. De hecho, por
lo que sabemos sobre el curso natural de este trastorno, usted saldría de esta situación
en la que se encuentra incluso sin tratamiento (...ya sé que eso cuesta creérselo cuando
uno se siente como se siente usted). Lo que conseguiremos con el tratamiento es que
salga antes.

289
2. Jorge es un hombre de 40 años que presenta un cuadro de angustia:
“En Urgencias me dijeron que no tenía nada. Pero yo tenía taquicardia, y
escalofríos, sentía como una garra apretándome aquí en el pecho me vi en el espejo y
estaba pálido, temblaba, me dolía todo el cuerpo, tenía una sensación rarísima en el
estómago, me faltaba el aire y se me habían contraído los músculos del antebrazo y
tenía las manos agarrotadas... ¡Me sentía morir! No me hicieron ni caso. Me
pusieron una mascarilla ridícula, me dieron un valium y me dejaron sentado hasta
que se me pasó”.
I) Generalice el problema:

II) Fragmentos relevantes de información:


a)
b)
c)
III) Escriba su respuesta de información:

3. Un hombre de 26 años acude a consulta contando que tuvo una crisis de angustia en
un hipermercado y una incompleta al salir del coche en el aparcamiento del mismo
centro. Aunque hasta entonces era él quien hacía las compras de fin de semana, desde
ese día no había vuelto al hipermercado. Empezó a hacer la compra en un
supermercado cercano a su casa. Pero un sábado que estaba muy lleno comenzó a
sentir sensación de ahogo y se salió sin comprar nada. Desde entonces no ha vuelto a
intentar comprar. Últimamente está considerando si debe salir sólo de casa, porque le
da miedo tener una nueva crisis.
I) Generalice el problema:

II) Fragmentos relevantes de información:


a)
b)
c)
III) Escriba su respuesta de información:

290
4. En una sesión de terapia con una familia uno de cuyos hijos ha tenido dos episodios en
los que oía voces que comentaban su actividad, sentía que sus pensamientos eran
controlados por una organización terrorista y que otras personas podían leerlos, y le
parecía que los servicios secretos le vigilaban porque conocían esto que precisaron
sendos ingresos y cedieron tiempo después con medicación antipsicótica, la madre
expresa su convicción de que el problema es ya cosa del pasado, que lo que sucede
ahora es que su hijo se está volviendo cada vez más perezoso y que la medicación
antipsicótica contribuye a ello, por lo que cree que debe de dejarla.
I) Generalice el problema:

II) Fragmentos relevantes de información:


a)
b)
c)
d)
III) Escriba su respuesta de información:

5. Una mujer diagnosticada de bulimia dice que seguirá vomitando porque así, por lo
menos, conseguirá controlar su peso. Considera más importante esto que seguir
vomitando.
I) Generalice el problema:

II) Fragmentos relevantes de información:

III) Escriba su respuesta de información:

291
II Ejercicios experienciales

Ejercicios experienciales sobre habilidades


Serán planteados verbalmente por el profesor. En las páginas siguientes se transcriben
algunas viñetas que se utilizarán en alguno de ellos.
Preguntas para ejercicios del yo observador
a. ¿Qué está sintiendo en ese momento el terapeuta?
b. ¿Qué está haciendo?
c. ¿Su conducta o parte de su conducta se está derivando de ese sentimiento?
d. Si la contestación es “sí” ¿qué está intentando evitar ese terapeuta?
e. ¿Su conducta está respondiendo a las necesidades de su paciente? ¿O a las suyas
propias?
f. ¿Qué posibles riesgos entraña para la terapia la actuación en base a los sentimientos
del terapeuta?
Viñetas clínicas para ejercicios del yo observador
1. Una terapeuta de 29 años acaba de tener su primer hijo y hace dos días que se
incorporó a trabajar después de su baja maternal. Aún no sabe bien cómo va a
organizar su vida profesional y su reciente maternidad y está preocupada por lo que la
maternidad pueda limitar su desarrollo profesional. Su paciente es un hombre de 36
años que acude por un cuadro depresivo. Refiere sentirse relegado en la relación con su
mujer después de la llegada de su hijo. Le dice que su mujer sólo se ocupa de su
trabajo y de su niño y que cree que él no tiene interés para ella.
TERAPEUTA: Quizás Gerardo esté usted reclamando demasiada atención.
GERARDO: ¿Tendría que aguantarme?
TERAPEUTA: Es posible que su mujer esté demasiado sobrecargada entre su trabajo y
su hijo.
GERARDO: Ya, yo ya sé que soy una carga más para ella...

Discutir si los sentimientos de la terapeuta en este caso concreto han podido influir en
la interacción descrita y de qué forma.
2. Una terapeuta de 31 años en una cuarta entrevista con un paciente de 23 que ha sido
derivado al hospital de día donde trabaja por sus dificultades para controlar sus
impulsos y mantener relaciones estables con otras personas, al hablar de sus fantasías
relata, como de pasada, haber buscado contacto físico aparentemente casual con su

292
hermana de 13 y, también como de paso, dice haberse recreado en fantasías de forzarla
a tener relaciones sexuales. La terapeuta se siente furiosa con su paciente.
Discutir cuál es el posible origen de los sentimientos de la terapeuta, a la luz de la
información disponible. ¿Qué posibles riesgos para la terapia se pueden derivar de esos
sentimientos?
3. En el mismo caso anterior, justo tras la interacción referida, la terapeuta, temiendo que
si pregunta por estos hechos el paciente reaccione con violencia o abandone la consulta,
como ya ha hecho en otra ocasión, opta por no hacer ningún comentario y decide
aumentar la dosis de Tioridazina.
Comentar la conducta de la terapeuta ¿A qué obedece esa conducta? ¿A las
necesidades de su paciente o a las de la terapeuta?
4. Un terapeuta pasa consulta en el centro. Esa mañana ha tenido muchos pacientes,
entre otros se presentó una urgencia de un paciente suyo que no resultó ser muy grave.
No se lo señaló a su paciente por miedo a romper su alianza de trabajo con un hombre
con gran dificultad para establecer relaciones interpersonales y para pedir ayuda.
Cuando está a punto de irse le pasan otra urgencia de un hombre que dice estar muy
mal, con sentimientos de ir a morirse, muy angustiado...
PACIENTE: Me parece que me va a pasar algo, no puedo más.
TERAPEUTA: Lo que le ocurre tiene un nombre. Es una crisis de ansiedad.
PACIENTE: Para usted será una tontería, pero yo no he sentido esto nunca en mi vida
¿qué me está pasando?
TERAPEUTA: No, no creo que sea una tontería. Pero le voy a dar unos tranquilizantes
para que se encuentre mejor y que le atienda el médico de cabecera...
PACIENTE: pero doctor, yo no quiero pastillas. Quiero saber por qué me pasa esto a
mí.
TERAPEUTA: Bueno, eso no se lo puedo contestar en unos minutos…
PACIENTE: Dígame ¿qué me está pasando?
TERAPEUTA: Mire esto no es así de fácil, haga lo que le digo y pida cita de nuevo y
valoraremos la situación...
PACIENTE : Ya veo... se tiene usted que ir, porque es tarde...

TERAPEUTA: Pues francamente, sí. Le digo que se tome esto y que pida nueva cita en la
secretaría.

Comentar la conducta de la terapeuta ¿A qué obedece esa conducta? ¿A las necesidades


de su paciente o a las de la terapeuta?
5. Una terapeuta de 32 años proviene de un medio familiar en el que era la pequeña de
cuatro hermanos. Frente a sus hermanos mayores “exitosos”, ella nunca se sintió tenida
en cuenta. Sus opiniones nunca contaban en su familia de origen. Quizás uno de los
motivos para hacer medicina, tuvo que ver con buscar un lugar de prestigio en su
propia familia. Hoy atiende a una mujer que lleva tratando con un abordaje

293
psicoterapéutico y farmacológico desde hace tres meses.
PACIENTE: Sigo fatal.
TERAPEUTA: ¿Qué ha ocurrido esta semana?
PACIENTE: Mire yo creo que tendría que cambiarme la medicación, que llevo tres
meses con los mismos antidepresivos. Ya me ha subido la dosis y nada. Mi médico
de cabecera dice que quizás tendría usted que probar con otros...
TERAPEUTA: Parece, Matilde, que desea usted llevar su propio tratamiento.
PACIENTE: No, no, doctora. Es sólo la idea de mi médico...
TERAPEUTA: Cuénteme... ¿Qué ha ocurrido en estos días?
PACIENTE: Nada, si ya le digo que yo creo que debería usted de probar con algún otro
antidepresivo.
TERAPEUTA: Mire, a mi no me lo parece. Se supone que yo soy la experta y usted la
persona que busca ayuda ¿no?
PACIENTE: Sí, claro. Pero por probar con otros antidepresivos... no perderemos nada.
TERAPEUTA: Se tiene usted que implicar en el trabajo terapéutico y dejar los
medicamentos para mí.
PACIENTE: No he querido molestarla...

TERAPEUTA: No, no es una molestia..Cuénteme ¿qué pasó esta semana?

Comentar la conducta de la terapeuta ¿A qué obedece esa conducta? ¿A las


necesidades de su paciente o a las de la terapeuta?

294
2 Segundo nivel: habilidades de acompasamineto y guía
Ejercicios de acompasamiento

Narrativa e informe (utilización de un lenguaje evocador)

Texto 1
Paciente de 27 años de edad, casado con un hijo que el día 12 de este mes realiza
una tentativa autolítica mediante ingesta medicamentosa de 20 comprimidos de Valium
10 que su mujer tomaba habitualmente. El paciente dice sentirse triste y
desesperanzado desde que su esposa abandonó el hogar donde habían convivido
durante ocho años, para iniciar una nueva relación con una persona que había sido
amigo íntimo del paciente. Según el paciente se tomó las pastillas sin haberlo
reflexionado previamente e inmediatamente, arrepentido, llamó al 061 para que le
llevasen a un hospital.
Desde hacía dos meses, refiere encontrarse triste, sin ánimos para levantarse por la
mañana y sin apetito. Ha adelgazado cuatro Kg. por este motivo y tarda en conciliar el
sueño por la noche.
A la exploración psicopatológica se encuentra consciente y bien orientado. Ánimo
triste sin ideación autolítica actual, aunque sí con deseos de muerte. Ansiedad
moderada relacionada con su futuro sentimental. No presenta trastornos del
pensamiento o sensoperceptivos.
Texto 2
Cuando Juan llegó a casa, Elena, su mujer, le esperaba con las maletas hechas y
apoyadas en el quicio de la puerta. Habían vivido felices en esa casa durante los
últimos ocho años. Felices es lo que Juan creía que habían sido hasta ahora, porque
contemplando la imagen que le surgía delante, las posibilidades de que ese juicio
fuera erróneo se hacían cada vez más grandes, como lo era cada paso que le acercaba
a su mujer. No cruzaron una palabra. Juan recogió las llaves de ella y cerró la puerta.
Ya solo, rodeado por la casa que tanto habían tardado en encontrar, su mirada vagaba
por la habitación, como independizada de su juicio o su capacidad de acción. La
mirada elegía clavarse ahora en la foto de su boda, después saltaba al sillón recién
tapizado del tono azul elegido por ella, bajaba al suelo para hacerle sentir una

295
profunda miseria y se levantaba observando el cielo despejado detrás de la ventana
como implorando ayuda. ¿Y ahora qué?, le sorprendió su voz desde un oscuro interior.
Juan no supo explicar qué fue lo que accionó el resorte que le sacó, bruscamente, de
aquella situación y dirigirse, con decisión, al cuarto de baño. Le saltaron a la mano
las pastillas de valium que ella decía le habían ayudado tanto en noches de insomnio.
Ahora le ayudarían a él, se dijo Juan con rabia, mientras sacaba nervioso las pastillas
de un caja arrugada...
Ejercicios de personalización
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

En la siguiente secuencia:
1) Señale cuáles son las intervenciones del terapeuta en las que este no personaliza lo
que sería deseable.
2) Proponga una intervención alternativa.
2.1. En forma de pregunta.
2.2. En forma de reflejo empático.
2.3. En otra forma (y dele nombre).
PACIENTE: He estado más triste esta semana....
TERAPEUTA 1: ¿Quiere decir que ha empeorado?
PACIENTE: No sabría decirlo, quizás empeorar no, pero no tengo ilusión, todo se me
hace cuesta arriba...
TERAPEUTA 2: ¿Se encuentra peor por la mañana o por la tarde?
PACIENTE: Por las mañanas es como si se me cayera el mundo encima, quizás. ¡Tiene
usted razón...!, a lo largo del día es como si me fuera anestesiando, como si me
acostumbrara, y me cuesta menos seguir viviendo...
TERAPEUTA 3: Y ¿qué tal duerme?
PACIENTE: Fatal.
TERAPEUTA 4: ¿Le cuesta dormirse, o se duerme pero se despierta al cabo de un rato?
PACIENTE: No; me duermo bien, en realidad me acuesto agotada. Pero al cabo de dos
horas me despierto con los ojos como platos y no puedo volver a dormir
TERAPEUTA 5: Eso es también un síntoma depresivo. Ya lo comentamos el otro día, esa
variación del humor al cabo del día, esa incapacidad de mantener el sueño... Son
síntomas de la depresión que quedamos que padece. Pero son síntomas
precisamente del tipo de depresión que responde mejor al tratamiento.
PACIENTE: Pues a mí me parece que nunca voy a volver a ser como antes.
TERAPEUTA 6: Estar pesimista es también un síntoma depresivo, en cuanto empiece a
mejorar verá las cosas de otra forma. Por eso vamos a trabajar en lo que sabemos
que son las causas de la depresión.
PACIENTE: No creo que tenga fuerzas para ello
TERAPEUTA7: Ya hemos visto que lo que usted tiene es un cuadro depresivo; y, hoy,
afortunadamente tenemos tratamientos eficaces para estos cuadros... De hecho

296
acordamos empezar a trabajar con uno de ellos...
PACIENTE: Puede que eso funcione con otros pacientes, pero no creo que valga
conmigo, yo no tengo fuerzas ni para eso...
TERAPEUTA 8: Precisamente eso es lo que sienten las personas que padecen
depresiones, pero esa es una de las formas en las que la depresión hace que la
realidad se perciba de un modo sesgado...
TURNO nº: 1
1) Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a)
b)
2) Respuesta alternativa 1 (pregunta).

3) Respuesta alternativa 2 (reflejo).

4) Respuesta alternativa 3 (_______).

TURNO nº: 2
1) Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a)
b)
c)
2) Respuesta alternativa 1 (pregunta).

3) Respuesta alternativa 2 (reflejo).

4) Respuesta alternativa 3 (_______).

297
TURNO nº: 3
1) Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a)
b)
2) Respuesta alternativa 1 (pregunta).

3) Respuesta alternativa 2 (reflejo).

4) Respuesta alternativa 3 (_______).

TURNO nº: 4
1) Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a)
b)
2) Respuesta alternativa 1 (pregunta).

3) Respuesta alternativa 2 (reflejo).

4) Respuesta alternativa 3 (_______).

TURNO nº: 5
1) Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a)
b)

298
2) Respuesta alternativa 1 (pregunta).

3) Respuesta alternativa 2 (reflejo).

4) Respuesta alternativa 3 (______).

TURNO nº: 6
1) Aspectos de personalización que no han sido atendidos:
a)
b)
2) Respuesta alternativa 1 (pregunta).

3) Respuesta alternativa 2 (reflejo).

4) Respuesta alternativa 3 (__________).

299
3 Tercer nivel: habilidades generativas

Habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas


En este ejercicio, a partir de la escenificación de las siguientes viñetas o secuencias
clínicas, se persigue el objetivo de entrenar algunas técnicas transformativas que se
utilizan para quebrantar algún aspecto de la historia. Se les pide a los integrantes del
grupo que diseñen una intervención para facilitar la modificación de la narrativa en alguna
de las dimensiones siguientes.
Lee con atención las siguientes secuencias. El grupo grande se divide en cuatro grupos
de tres o cuatro participantes. Cada grupo tiene una tarea distinta:
Grupo A diseñar una respuesta transformativa en el tiempo.
Grupo B diseñar una respuesta transformativa en el espacio.
Grupo C diseñar una respuesta transformativa en la manera de contar la historia.
Grupo D diseñar una respuesta transformativa utilizando una metáfora.
Cada grupo escenifica a través de un breve juego de roles, las quejas de la paciente y la
respuesta que el grupo de trabajo ha ideado para esa situación. Se discute entre todos
cada escenificación.
Las mismas secuencias pueden utilizarse para hacer el mismo trabajo, pero utilizando
ahora técnicas no verbales, dirigidas a la modificación de las mismas dimensiones.
Caso 1
Rosario, una mujer de 32 años, acude a la consulta por ansiedad que va en aumento
en las últimas semanas. Ella se describe como una mujer muy amante de su trabajo
como ejecutiva en una empresa. Dice que luchó mucho por llegar a donde está. Sus
otras dos hermanas ocupan también cargos importantes en otras empresas. Sus padres,
sobre todo su madre, les habían transmitido siempre que, como mujeres, iban a tener
más dificultades por conseguir puestos altos en la jerarquía, que era a lo que había
que aspirar. Desde hace unos meses, Rosario sale con un chico, empleado de una
zapatería, con el que se siente muy a gusto. Dice que ha sido la primera vez que ella se
ha sentido libre y aceptada en todos los aspectos. El novio no comparte la forma que
tiene Rosario de ver la vida, pero la respeta. Hace unas semanas, le han ofrecido un
importante puesto, para el que se tendría que desplazar a Australia y hacerse cargo de
la filial que va a abrir allí su empresa.
Caso 2
Elena habla con su terapeuta acerca de su desesperanza:
ELENA: Desde que hace un año empecé a estar tan triste no consigo remontar... Me
paso el fin de semana mirando la tele, las horas muertas... sin saber qué hacer.
Estar así toda la vida…Para eso no merece la pena... No veo salida... No he

300
mejorado nada en todo este tiempo... Bueno gracias a las pastillas puedo dormir
algo...
TERAPEUTA:

Caso 3
Carmen y Paco están casados desde hace quince años. La consulta la propicia
Carmen, que se encuentra triste desde hace unos meses. Durante la primera entrevista,
individual, Carmen refiere que el desencadenante de su tristeza fue el descubrimiento
de la infidelidad de su marido. Paco lo reconoció, ante las preguntas de ella y hubo
entre ellos una reconciliación. Pasadas unas semanas Carmen se empieza a encontrar
triste, ansiosa y vigilante de los pasos del marido. Ella refiere que no puede evitar
volver a sospechar, aun cuando éste le garantiza que aquella relación se acabó. Ella se
queja de que él no le da explicaciones y que no han llegado a hablar con claridad
cómo se llegó a esa situación.
Caso 4
Fernando es un joven de 23 años que está hospitalizado por una grave infección en
una rodilla, donde hace un par de meses se le intervino de un osteosarcoma (tumor
óseo maligno). Las complicaciones han sido constantes, la infección avanza y hay
grandes probabilidades de que le tengan que amputar la pierna. Fernando está muy
nervioso, no duerme, se niega a hacer fisioterapia, aunque aparentemente de acuerdo
con necesitar ayuda desde el punto de vista emocional, plantea:
FERNANDO: No puedo hablar, me pongo malo. Se me pone por la noche un nudo en la
garganta... Yo he sido siempre cobarde para esto de las enfermedades, y mira lo que
me toca...
TERAPEUTA: Háblame de lo que te ha pasado...
FERNANDO: No puedo, me pongo muy malo, de verdad, ahora estoy poniéndome peor.
Yo creo que es mejor que lo dejemos.
TERAPEUTA:

Caso 5
Jaime y su hijo Raúl, de 17 años, acuden a terapia solicitando ayuda por los problemas
de relación entre ellos que han desembocado en graves enfrentamientos. Conviven solos
en la casa desde que la madre muriera hace cinco años.
JAIME: Yo reconozco que puedo ser muy machacón, pero Raúl es muy agresivo y salta
a la mínima...
RAÚL: Tú eres el que no me deja en paz. Ya no puedo más. Nunca te he soportado.
Siempre nos hemos llevado mal y ahora supermal. No quiero seguir hablando del
tema. Es ridículo estar aquí con un extraño... contándole nuestra vida. Porque a ti
te ha dado la gana. No ha cambiado nada. Está todo igual que siempre. Tú no me
soportas y yo no te soporto. Desde que nací fue así...
JAIME: ¿Lo ve doctor? Es imposible hablar con él. Esta era la última intentona, pero
creo que es inútil.

301
TERAPEUTA:...

Ejercicios de identificación de habilidades


A continuación se describen dos interacciones entre un paciente y su terapeuta. Se pide
a los alumnos que las lean para ponerle nombre y comentar cada turno de intervención
del terapeuta.
1. Interacción entre Lucía y su terapeuta:
Objetivo: Identificar y comentar las respuestas del terapeuta:
Lucía es una mujer de 23 años que consulta por conductas bulímicas que mantiene
desde hace años. En realidad, y desde la primera consulta, pone en claro que ella
acude a un profesional por presión de sus padres y que si bien tiene algunos problemas
no cree que el de la alimentación sea el más importante. Desde el principio señala
insistentemente que ella está ahí voluntariamente. En la segunda entrevista, Lucía,
tranquilizada por la actitud respetuosa y poco incisiva del terapeuta, refiere algunos
episodios de atracones y vómitos que no pone en relación con ninguna situación en
particular, lo que la confirma en que una terapia no es, para ella, el camino adecuado
de tratar sus problemas, problemas que todavía no llega a clarificar. El terapeuta le
pide que le cuente el último episodio bulímico. Lucía es capaz de relatarle la cantidad
de comida ingerida y cómo, inmediatamente, acude al baño a vomitar, pero eso es
todo. Eso es todo tal como ocurre con una frecuencia de varias veces a la semana
durante los últimos tres años.
TERAPEUTA (T1): ¿Qué hacías cuando empezaste a comer?
LUCÍA: Nada, estaba tranquila estudiando y me dio por ir a la cocina a ver qué
había. Siempre es así. No me pasa nada cuando ocurre y me doy un atracón
TERAPEUTA (T2):¿Cómo te sentías, mientras estabas en tu cuarto estudiando?
LUCÍA: Me sentía bien, tranquila, normal..
TERAPEUTA (T3):Así que estabas estudiando en tu cuarto, tranquila y te dirigiste a la
cocina, como te ocurre otras veces para empezar a comer
LUCÍA: Sí, así es… Luego me arrepiento de todo lo que he comido, y me voy a
vomitar. Es como una costumbre
TERAPEUTA (T4): ¿Arrepentida?
LUCÍA: Sí, que me parece que me he pasado y que es una tontería..
TERAPEUTA (T5): ¿Pero, cómo te sientes tú cuando dices que te sientes arrepentida?
LUCÍA: : No sé, que me molesta haber comido..
TERAPEUTA (T6): ¿Y cómo es eso de estar molesta por haber comido, para ti?
LUCÍA: No sé... como que se me encoge el estómago, que me noto que me duele...
TERAPEUTA (T7): ¿Hay otras situaciones en que sientes algo parecido, como que el
estómago se te encoge, que te duele..?
LUCÍA: No sé, por la mañana me había pasado lo mismo, me notaba llena y tenía
ganas de vomitar, pero no podía porque estaba en el trabajo...
TERAPEUTA (T8): ¿Había ocurrido algo en el trabajo?

302
LUCÍA: Sí, pero no tiene nada que ver. Yo estoy con un contrato de aprendizaje y se
supone, que tengo que ir cogiendo responsabilidades en la oficina poco a poco. La
compañera con la que he estado hasta ahora, me enseñó, ya, a elaborar los
contratos, pero cuando estaba redactando uno de ellos, llegó la jefa y me empezó a
gritar que qué estaba haciendo que quién me creía que era yo para meterme en
temas que iban más allá de mi responsabilidad. Que eso tenía que hacerlo alguien
con más experiencia y que era una irresponsable….
TERAPEUTA (T9): ¿En ese momento, cómo te sentiste..?
LUCÍA: Con una rabia tremenda. La hubiera matado. Estaba a punto de explotar. Pero
me tenía que aguantar..
TERAPEUTA (T10): ¿También entonces sentiste esa sensación en el estómago..?
LUCÍA: Sí, pero no tiene nada que ver. Entonces no vomité y, sin embargo, por la
tarde, estaba yo tan tranquila, cuando me dio por ir a la cocina….
2. Interacción clínica entre Alfredo y su terapeuta:
Objetivo: identificar y comentar las respuestas del terapeuta.
Alfredo es un paciente depresivo que acude a la octava sesión de una terapia que
inicia expresando un empeoramiento tras un periodo de mejoría:
ALFREDO: Esta semana he estado fatal. No me recupero. No hay nada que hacer...
TERAPEUTA (T1): ¿Qué ha ocurrido en esta semana que le hace sentirse así?
ALFREDO: Nada no ha pasado nada, sólo que yo cada vez estoy peor, no levanto
cabeza.
TERAPEUTA (T2):¿Ha pasado aquí la semana o se ha ido a su pueblo?
ALFREDO: Me he tenido que ir al pueblo, porque mi hermana se empeñó. No se fiaba
de dejarme aquí solo. Me tratan como si fuera un niño pequeño (llora)... Creo que
me hubiera puesto mejor si me hubiera quedado en Madrid.
TERAPEUTA (T3):¿Por qué dice eso?¿Qué hay en el pueblo que no hay en Madrid?
ALFREDO: Porque esta semana he vuelto a tener una bronca con mi padre. Él es muy
antiguo, del siglo pasado, lo único que entiende es que yo me dedique al campo,
como él. Y yo no quiero hacerlo. A mí me gustaría dedicarme a lo del turismo rural.
Me volvió a insistir en que me dejase de tonterías y me pusiera a trabajar cuando yo
le estaba contando mi idea de convertir una cabaña que tenemos abandonada en un
albergue para tres o cuatro personas. Conozco a algunos de otros pueblos que lo
están haciendo y les va muy bien.
Me dijo que no se iba a gastar ni un duro más en mis tonterías, que bastante tiempo
ya había perdido en Madrid buscando trabajo, en vez de ayudarle a él en el campo,
que si quería seguir en casa tenía que arrimar el hombro (llora angustiado) (el
discurso es largo y monótono).
Siempre es igual, saco un poco la cabeza y me la hacen bajar de un plumazo. Él se
cree que yo no valgo para esto y me trata como si tuviera dos años...
TERAPEUTA (T4): Alfredo... y cuando su padre no aceptó su idea, ¿cómo reaccionó
usted?
ALFREDO: Me quedo paralizado, nunca sé qué responderle, me bloqueo y me voy

303
dando un portazo. Antes me iba al bar a beber, ahora no (con los ojos llenos de
lágrimas).
TERAPEUTA (T5): ¿Fue después de esto cuando se empezó a encontrar peor, más
triste?
ALFREDO: No sé, porque eso es lo que ocurre siempre, no tienen confianza en mí...
ALFREDO (T6): ¿Siempre fue así la relación con su padre?
ALFREDO: Sí desde pequeño, con mi hermano es distinto. A él sí le tiene en cuenta, le
consulta todo.
TERAPEUTA (T7):¿Y usted desearía que con Vd. fuera también así?
ALFREDO: Eso es imposible. Cuando yo digo algo en casa, me miran como si no
estuviera bien de la cabeza, como si sólo dijera chorradas.
TERAPEUTA (T8): Lo que me está diciendo es que para usted sigue siendo muy
importante la valoración que su padre haga de usted. Que su deseo es que su padre
le escuche y que tome en serio su proyecto del albergue rural, pero lo que se
encontró el otro día, cuando se atrevió a exponerlo fue que se sintió de nuevo, como
en otras ocasiones, desvalorizado por él, dice Vd. “como si sólo dijera chorradas”,
“que le trataba como a un niño pequeño”. Ante esta respuesta Vd. dice que “se
bloquea”. No consigue defender sus argumentos, se llena de rabia y se desahoga
dando un portazo o antes, bebiendo en exceso.
ALFREDO: Sí así es... siempre es así.
TERAPEUTA (T9): Sin embargo, Vd. sigue buscando con una gran ansiedad que su
padre apruebe las cosas que hace o que piensa...
TERAPEUTA: Sí ¿verdad? Parezco un niño pequeño.
TERAPEUTA (T10): ¿Tal cómo piensa su padre?...

Viñeta clínica. Habilidades de entrevista.


Ejercicio de rol playing

A continuación se presenta una viñeta clínica, el objetivo del alumno es hacer un rol
playing basado en ella y utilizar algunas de las habilidades aprendidas en el curso.
Después de cada escenificación los directores del curso y el resto de los asistentes hacen
comentarios sobre las intervenciones de cada terapeuta. Por ejemplo: ha hecho preguntas
exploratorias, abiertas, hizo confrontaciones, utilizó técnicas generativas basadas en el
desafío de la dimensión temporal, etc.
Instrucciones para los participantes:
En el siguiente ejercicio has de poner en juego las habilidades aprendidas durante el
curso para facilitar la expresión de sentimientos, conectar experiencias vitales diferentes y
acordar una narrativa en algo diferente a la inicial:
José es un hombre de 47 años camarero de profesión. Hace diez meses ha sido
intervenido de un cáncer de recto y le han tenido que practicar una colostomía. Según

304
el paciente, pasados los momentos de angustia iniciales, José se propuso “vencer el
cáncer” y luchar por seguir con su vida y cuidar sobre todo de su hija pequeña, que
vive con él después de la separación amistosa de su mujer hace tres años. Siguió
tratamiento quimioterapéutico, estaba de baja laboral unos días, pero volvía a
trabajar: “Para mí el trabajo ha sido muy importante. He sido una persona muy
apreciada en mi profesión. Confiaban en mí. Me he sentido muy valorado como
encargado de la cafetería”. Hace un mes, José va a quejarse del comportamiento de un
camarero hacia él con su jefe, sorprendentemente este le contesta con un exabrupto y le
critica lo sucia que está la cafetería últimamente: “No pude responder, no podía
contestar como se merecía. Me puse furioso, pero me callé. Me sentí humillado”, “Yo
he intentado toda mi vida superarme. Desde pequeño, (época en que una poliomielitis
le dejó una leve cojera) he intentado hacer todo mejor que los demás, si se trataba de
saltar, yo era el que más saltaba, si se trataba de correr, yo era el que más corría...”.
Desde entonces, José se siente muy triste, a ratos con una fuerte sensación de rabia,
“me tengo que meter en el baño a llorar... Me siento y luego pienso... si esto ya no lo
necesito usar...”.

Habilidades para conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y
facilitar el surgimiento de relatos consonantes
Ejercicio 1
Exprese en términos de triángulos del conflicto y de las personas una posible
formulación de la pauta problema del siguiente paciente:
Ricardo es un hombre de 32 años que busca tratamiento tras haber golpeado a su
pareja. A lo largo de su vida esta situación se ha repetido otras tres veces forzando la
ruptura de las relaciones anteriores. Según cuenta, el objetivo más importante en su
vida es conseguir construir una familia y quiere evitar que la conducta agresiva
anterior se repita. Espontáneamente relata ser hijo de una madre soltera que se
dedicaba a la prostitución y que le abandonó y maltrató físicamente en numerosas
ocasiones, acusándole de ser él el culpable de su prostitución. Inició tratamiento con
una terapeuta mujer con la que desde un principio estableció una relación oscilante
entre la dependencia, actitud de desvalimiento y la irritación y el incumplimiento de
horarios y citas.
1. ¿Cuál podría ser el impulso o conflicto?

2. ¿Qué defensa está utilizando?

305
3. ¿En qué podría consistir el componente expresivo y defensivo de este mecanismo?

4. ¿Cómo podría quedar construido el triángulo del conflicto?

5. ¿Cómo podría quedar expresado el triángulo de las personas?

Ejercicio 2
Laura es una mujer de 45 años que consulta por un cuadro depresivo ansioso
PACIENTE (1): He estado mucho mejor esta semana... Ayer, sin embargo, vi a mi
hermana y acabé con un berrinche horrible...
TERAPEUTA (1): ¿Qué pasó?
PACIENTE (2): Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo.
TERAPEUTA (2): Pero ¿Qué es lo que sucedió ayer exactamente?
PACIENTE (3): Consiguió amargarme la tarde. No sé ni por qué me lo tomo así, si ya
la conozco.
TERAPEUTA (3): Pero dígame qué es lo que ocurrió.
PACIENTE (4): No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni
siquiera me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que
quedan bien y yo quedo como un ogro.
TERAPEUTA (4): Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me parece que es algo que
ha sido importante para usted y que puede servirnos para la terapia... ¿Podría
contarme la escena con detalle?
PACIENTE (5): Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he
contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un regalo
y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los aperitivos y
las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían... Estaba rabiando... Me
decía a mi misma ¿A qué no son capaces de venir aquí a ayudarme ni siquiera ahora
que están aquí en casa?
TERAPEUTA (5): ¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla?
PACIENTE (6): Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que
estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en
realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.
TERAPEUTA (6): ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda?
PACIENTE (7): Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo
necesitaba poca ayuda porque como sé cómo son había estado el día anterior

306
preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés.
TERAPEUTA (7): ¿Quiere decir que pensó que no valía la pena pedir ayuda porque si
lo hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egoísta?
PACIENTE (8): Exactamente.
TERAPEUTA (8): ¿Y qué hace usted cuando no pide la ayuda que le gustaría recibir
porque piensa que si lo hace la van a rechazar?
PACIENTE (9): Me callo y me pongo a hacer yo sola todo el trabajo.
TERAPEUTA (9): ¿Y cómo se siente entonces?
PACIENTE (10): Me siento cabreada... y explotada... y sola.
TERAPEUTA (10): Por algo así me dijo que había decidido venir aquí ¿No?

1. Señale los componentes de un posible episodio relacional que aparecen en la


transcripción y el turno de intervención en el que lo hacen:
Deseo (D):

Respuesta del Otro (RO):

Respuesta del Yo (RY)


Componente conductual:

Componente emocional

2. Señale las actuaciones del terapeuta orientadas a facilitar la narración del episodio
relacional:
Ejercicio 3
La misma paciente de la secuencia anterior, dos sesiones más tarde:
PACIENTE (1): Me siento horrible. Me doy cuenta de que la pago con mi hijo, que el
pobre, no tiene ninguna culpa. Le estoy amargando la vida... No entiendo cómo me
aguanta
TERAPEUTA (1): ¿Qué ha pasado?
PACIENTE (2): El sábado le chillé y le di un empellón. Se puso a llorar y me dijo que
no tenía razón... Y era verdad.
TERAPEUTA (2): ¿Qué es lo que pasó el sábado exactamente?
PACIENTE (3): Yo quería terminar pronto de arreglar la casa, para poder ir de
compras. Él se levantó relativamente tarde y se puso a desayunar. Mientras él

307
estaba en la cocina desayunando, yo me puse a hacer su cama y a recoger sus
cosas, para ganar tiempo. Estaba terminando cuando llegó él, diciéndome que se
habían acabado los crispies de chocolate. Le dije chillando que sólo pensaba en lo
suyo, que estaba preocupado por sus crispies mientras yo tenía que hacer su cuarto,
que ya tenía quince años y que podía por lo menos no dar trabajo extra. Que no
tenía ninguna consideración por mí y que era un egoísta, le di un manotazo a la
caja de crispies vacía y lo empujé diciendo que por lo menos no estorbara... El
pobrecillo, me dijo llorando que él no sabía que estaba haciendo su cama, y que
pensaba hacerla él, que si quería que la hiciera antes de desayunar se lo podía
haber dicho...
TERAPEUTA (3): ¿No se lo había pedido?
PACIENTE (4): No. No se lo había pedido.
TERAPEUTA (4): Y ¿Por qué no se lo pidió?
PACIENTE (5): No me gusta parecer pesada, no quería que me dijera que soy una
pesada...
TERAPEUTA (5): ¿Le parece que hubiera dicho que es usted una pesada si le hubiera
dicho que quería que hiciera su cuarto pronto?
PACIENTE (6): Sí. Me gustaría que esas cosas salieran de él.
TERAPEUTA (6): Pero ¿Él sabía que usted quería eso?
PACIENTE (7): Claro que no. ¡Por eso me siento tan mal! No podía saberlo...
TERAPEUTA (7): Entonces, no se lo dijo, y se puso a hacer el cuarto usted misma.
PACIENTE (8): Exactamente.
TERAPEUTA (8): ¿Y qué diría usted que sentía mientras hacía la cama?
PACIENTE (9): Rabia, porque estaba haciendo un trabajo que no tenía por qué hacer...
Y que, al final, estoy sola y todo tengo que hacerlo yo...
TERAPEUTA (9): ¿Esa es la rabia que descargó contra su hijo?
PACIENTE (10): Claro. Pero él no tenía la culpa...

1. Señale los componentes de un posible episodio relacional que aparecen en la


transcripción y el turno de intervención en el que lo hacen:
Deseo (D):

Respuesta del Otro (RO):

Respuesta del Yo (RY):


Componente conductual:

308
Componente emocional:

2. Señale las actuaciones del terapeuta orientadas a facilitar la narración del episodio
relacional:

Ejercicio 4
La misma paciente de los ejercicios anteriores:
PACIENTE (1): Me acuerdo que lloré muchísimo en la comunión de mi hermana.
TERAPEUTA (1): ¿Qué pasó?
PACIENTE (2): Me habían dado un rosario blanco con una cruz de plata. Jugando con
él se me abrió un eslabón de la cadenita y se desprendió la cruz. Intenté arreglarlo,
pero no tenía fuerzas. Pensé en esconderlo, pero me hacía mucha ilusión tener el
rosario en misa, delante de mis primos. Le pedí a mi madre, que estaba con su
hermana, preparando la merienda que me lo arreglara. Empezó a decirle a su
hermana y mis primos que yo era incapaz de hacer las cosas por mi misma y que
no podía dejarla en paz sin pedirle que hiciera mis cosas ni siquiera en un día
como ese... En un segundo cerró el eslabón y me dio el rosario, pero me llamó
incapaz y egoísta delante de todos...
1. Señale los componentes de un posible tema nuclear de los conflictos relacionales
(TNCR) que permita vincular los er anteriores con este fragmento de narración.

2. Proponga una frase que exprese ese TNCR.

3. Proponga una intervención con la que el terapeuta podría devolver ese TNCR a esta
paciente.

Ejercicio 5
Jorge es un atareado directivo de una gran empresa que expresa como uno de los
motivos de consulta sus dificultades para hacer valer sus intereses ante su jefe y ante
su esposa, por temor a que estos se enfaden con él y le retiren su aprecio. Esto le ha
llevado en ocasiones a sentirse aplastado entre los dos, que le exigen cosas

309
contradictorias. En la primera entrevista, al recoger su biografía, cuenta que su
madre, que era quien ejercía el poder en la familia, se jactaba de ser capaz de
anticipar y satisfacer las necesidades de sus hijos. Pero si uno de los hijos varones
expresaba alguna necesidad que ella no había previsto, le recriminaba
interpretándoselo como una “falta de virilidad” imperdonable. Cuando Jorge acudió a
su segunda cita el terapeuta le recibió tres cuartos de hora tarde porque había tenido
que atender una urgencia. Al entrar le pidió disculpas e inició una explicación y él se
apresuró a interrumplirle diciendo que no tenía importancia, que él no tenía prisa y
que le había venido bien descansar en la sala de espera.
1. Señale los componentes de un posible tema nuclear de sus conflictos relacionales:
Deseo (D):

Respuesta del Otro (RO):

Respuesta del Yo (RY)


Componente conductual:

Componente emocional:

Ejercicio 6
María es una secretaria de 34 años en tratamiento, desde hace uno, por un cuadro
depresivo de larga evolución que ha tenido grandes dificultades para establecer
relaciones interpersonales fuera de la de su marido con el que se casó muy joven,
embarazada, y tiene dos hijos. María lleva años trabajando en una misma empresa en
la que se la considera una trabajadora eficaz, pero insociable. En el episodio que
sigue, nos cuenta que ha sido trasladada a un nuevo departamento dentro de la
empresa, en el que, aunque María ha hecho esfuerzos por ignorarlo, uno de sus
superiores ha dado muestras de sentirse atraído y de estar muy interesado por ella. El
siguiente diálogo se produce en la segunda sesión dedicada a este asunto, en la que
ella ha empezado a contar que él le propuso que fueran juntos a desayunar:
TERAPEUTA (1): Pero ¿A usted él le resulta atractivo?
MARÍA (1): Mucho.
TERAPEUTA (2): ¿Y le gustaría hablar con él?
MARÍA (2): Ya le he dicho que sí.
TERAPEUTA (3): Y ¿Lo ha intentado?
MARÍA (3): No puedo.
TERAPEUTA (4): ¿Qué se lo impide, María?

310
MARÍA (4): Me sentiría ridícula.
TERAPEUTA (5): ¿Ridícula, por qué?
MARÍA (6): Puede que me equivoque, que, en realidad, ni se haya fijado en mí, o que,
en todo caso, lo haya hecho por pena... Él le gusta a todas las chicas de la empresa.
Si ve que me atrevo a dirigirme a él pensará que soy una creída o una idiota, se
reirá de mí, no querrá ni volver a verme...
TERAPEUTA (7): Entonces ¿Qué es lo que hizo usted cuando le pidió que bajara a
desayunar con él?
MARÍA (8): Le dije que tenía mucho trabajo y ese día no podía ir a la cafetería.
TERAPEUTA (9): Y ¿Él que hizo?
MARÍA (9): Dijo que lo sentía y se fue a desayunar solo.
TERAPEUTA (10): Y usted ¿Cómo se sintió?
MARÍA (10): ¡Imagínese!
TERAPEUTA (11): No María, no se trata de que yo me lo imagine, sino de que usted
me lo cuente...
MARÍA (11): Pues... ¡Fatal!
TERAPEUTA (12) Pero “fatal”. ¿En qué sentido?
MARÍA (12): Como una idiota, ridícula, furiosa conmigo misma...

1. Escriba los componentes de un modelo de relación de roles al que pudiera


corresponder esta interacción.
1) rol del self:
2) rol del otro
3) intenciones y acciones (que incluyen expresión de emociones)
a. que inician una secuencia de transacciones
b. que ocurren en respuesta o reacción
fantaseado (por parte del otro):
real (por su parte):
real (por parte del otro):
4) una evaluación crítica de esa acción o intención: se siente ridícula, idiota y furiosa
consigo misma

311
2. Escriba una frase que refleje este modelo de relación de rol, en los términos
propuestos por Horowitz
“Yo (que soy ...) actuó de la siguiente manera: ... con esta persona y ella (que es...)
actúa conmigo así:... con lo que me siento...”.
Ejercicio 7
En la figura bajo estas líneas, construya un posible diagrama deseo-temor para la
paciente que hemos llamado María en el ejercicio anterior.

312
Ejercicio 8
Carmen es una mujer de 19 años en tratamiento por un trastorno de la conducta
alimentaria
CARMEN (1): Todo me sale mal.
TERAPEUTA (1): ¿Qué ha pasado?
CARMEN (2): Suspendí la física.
TERAPEUTA (2): ¿Y el resto?
CARMEN (3): El resto no... Pero suspendí la física y la había estudiado. No valgo para
estudiar.
TERAPEUTA (3): ¡Pero has aprobado las otras once asignaturas!
CARMEN (4): En mi academia te aprueban aunque no tengas ni idea...
TERAPEUTA (4): ¿Cómo les ha ido a tus compañeros?
CARMEN (5): No lo sé. Me enteré por teléfono. No me atrevo a ir a la academia. No
quiero que se rían de mí. No pienso volver nunca más.
1. Señale posibles errores cognitivos cometidos en cada turno de intervención de
Carmen.

2. Señale posibles pensamientos automáticos desencadenados por el acontecimiento


relatado por Carmen.

313
3. Señale posibles supuestos depresógenos que pueden sostener lo anterior.

Ejercicio 9
Elena es madre de dos hijos de 7 y 4 años y acude a consulta con un cuadro depresivo-
ansioso.
ELENA: Soy una mala madre.
TERAPEUTA: ¿Qué le hace pensar eso?
ELENA: Ayer me enfadé con ellos.
TERAPEUTA: ¿Qué pasó?
ELENA: Les chillé, les amenacé, por un momento sentí que lamentaba haberlos
tenido...
TERAPEUTA: Pero ¿pasó algo para que usted actuara así?
ELENA: Habían destrozado el álbum de fotos de mi padre, jugando con unas tijeras de
cortar papel que les regaló mi hermana...
TERAPEUTA: ¿Ese álbum era importante para usted?
ELENA: ¡Pero ellos son mis hijos!

1. Señale posibles componentes del problema en términos del ABC de Ellis


A (Experiencias Activantes):
B (Creencias):
C (Consecuencias emocionales):
Ejercicio 10
La siguiente es una situación de duelo en una familia. Tu objetivo como terapeuta es
conseguir devolver a esta familia una composición de lo que les ocurre como familia, en
la que tengan cabida cada una de las experiencias subjetivas de sus miembros. A cada
participante sólo se le informa de que se trata de una situación familiar conflictiva,
desencadenada tras el fallecimiento del padre dos años antes. Después cada uno lee
exclusivamente su papel, sin conocer el contenido de las tarjetas de los otros.
CARMEN
Eres una mujer de 67 años hace dos años que murió tu marido de un infarto de
miocardio en tu casa. Era la persona que te acompañaba a los médicos y que se
preocupaba de todas las cuentas y los problemas administrativos de la casa. Ahora te
sientes triste y sola. Crees que tus hijos no se preocupan de ti. El otro día le tuviste
que recordar a tu hija que venías del médico. Desde la muerte de su padre, la notas
muy despegada de ti.
SILVIA
Tienes 28 años. Estás trabajando en un despacho de abogados como administrativa.

314
Piensas en casarte el próximo año. Desde que murió tu padre hace dos años, no
soportas la vida en casa de tu madre. Crees que ésta demanda excesiva atención, que
se hace la víctima y que está intentando que tú te quedes con ella el máximo tiempo
posible
FERNANDO
Tienes 32 años. Eres un investigador en el campo de la Física. Te consideras tímido e
introvertido como tu padre. Desde que tu padre murió hace tres años, te has aislado
más. Apenas sales. Eres el que acompaña a tu madre a los médicos. No hablas de tus
sentimientos
TERAPEUTA
Eres una mujer de 35 años. Vives con tus padres ya ancianos. Crees que tu deber es
ayudarles en todo lo que puedas, como ellos te ayudaron a ti.
Ejercicio 11
A continuación se relata un caso clínico. El objetivo para los alumnos es en grupos de
tres realizar un genograma de esta familia y contestar a las siguientes preguntas, con el
genograma delante:
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del
tema intergeneracionales.
5. Observe cómo se lleva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia.
6. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar o alterar el tema.
7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema.
Raquel es una mujer de 19 años que está en tratamiento por presentar atracones
bulímicos seguidos de vómitos desde hace unos meses. Dice que no acepta su físico,
que se encuentra monstruosa y que no puede con la ansiedad que le genera colocarse
en situaciones sociales. Teme que los demás la vean gorda, y también estúpida o poco
interesante. Cree que el mundo es de los más fuertes y que hay que estar bien
preparada para sobrevivir y que ella no lo está. Se ha aislado en su casa, dejó de salir
con amigos y de ir a la academia donde estudiaba, con buenos resultados anteriores.
De su historia familiar destaca que es la mayor de dos hermanas, la segunda es una
chica de 13 años, de la que Raquel se siente responsable y teme que sus conductas
alimenticias puedan contagiar a su hermana. Su madre, Antonia de 53 años, es una
mujer tranquila, ama de casa, natural de un entorno rural, la mayor de cinco
hermanos que siempre estuvieron a su cuidado. Su propia madre le decía que a ella,

315
por ser la mayor, le había tocado el papel de cuidar de sus hermanos y animar a los
chicos a que estudiaran y progresaran en los trabajos y a que fueran guapas, cuidaran
de su decencia y se casaran las chicas. Su padre, abuelo de Raquel, siempre delegó en
su mujer los asuntos de educación de los hijos. La madre de Raquel señala que
aquellos eran otros tiempos. El padre de Raquel, José, es natural del mismo entorno
rural que la madre. Sus padres fallecieron dejándole con tres hermanos mayores que no
pudieron preocuparse mucho de él, por lo que José empezó a trabajar muy joven, a los
doce años, resolviéndose siempre por su cuenta la vida. Emigró a la ciudad en busca
de nuevas oportunidades para su familia, todas aquéllas que él no tuvo. Quisiera
transmitirles a sus hijas lo importante de una buena preparación y del esfuerzo de uno
por llegar a algún sitio. Le preocupa que ve a sus hijas inconscientes de los peligros
del mundo. Últimamente discute más con ellas por temas de horarios de llegada a casa
los fines de semana.
Ejercicio 12
A continuación se relata un caso clínico. El objetivo para los alumnos es, en grupos de
tres reflexionar sobre la conexión del síntoma con el mundo de creencias del paciente y
de su entorno significativo, tenerlo en cuenta y diseñar preguntas que tiendan a
desafiarlo. Para ello, se les propone leer el caso y contestar a las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
4. Observe cómo cada uno de los miembros ha respondido a ese sistema de creencias
dentro de la familia y en otros contextos fuera de la familia.
5. Ayude a explicitar con el paciente o la familia el sistema de creencias, calificándolo
como predominante en la familia. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar
o alterar el tema.
Jaime es un chico de 22 años brillante estudiante de una Ingeniería. Consulta por
presentar crisis de angustia en los dos últimos meses.
Jaime es el tercero de una familia con cuatro hijos varones. Su padre, militar
retirado, les ha educado en el convencimiento de que hay una única forma correcta de
actuar. Sus hermanos han seguido el camino del padre y han estudiado diferentes
carreras, uno de ellos es también militar. Se han casado con mujeres que han sido del
agrado de su propia familia y mantienen con ésta unas relaciones cordiales.
Jaime recuerda su infancia muy teñida del miedo de no actuar correctamente. Jamás
le han pegado en su casa y no es capaz de recordar gritos o insultos, pero sí un miedo
atenazador cuando tenía que presentar sus notas (siempre buenas) en casa.
Durante su adolescencia siempre se mantuvo apartado del grupo social de sus
hermanos. Nunca ha mantenido relaciones sexuales con mujeres y desde hace años cree

316
que es homosexual, pensamiento que le ha atormentado siempre. Hace dos años se
traslada de ciudad por motivos académicos y emprende una relación amorosa con un
nuevo compañero de curso. Hace un par de meses que dicha relación ha llegado a
oídos de su familia. Los padres y los hermanos le interrogan acerca de esto. La madre
ha pedido una cita para que un psicólogo le evalúe.
Ejercicio 13
Como en los ejercicios anteriores se propone la discusión del caso siguiente en base a una
serie de preguntas:
1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que
influyen en el problema actual?
2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias?
3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción?
4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del
tema intergeneracionales.
5. Observe cómo se lleva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia.
6. Diseñe un conjunto de preguntas que puedan desafiar o alterar el tema.
7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema
Isabel es una mujer de 36 años casada y con dos hijos de 10 y 8 años. Consulta
porque desde hace meses se encuentra triste y sin ganas de hacer las cosas de casa. Su
hijo mayor tiene problemas para asumir la disciplina en el colegio, y la han llamado
por ello los tutores del niño. Su marido trabaja como albañil y los fines de semana se
baja al bar donde pasa la mayor parte del tiempo. Está desimplicado de los temas de
educación de los hijos. Isabel acepta esta situación.
Ella es la segunda de cinco hermanos, de una familia con pocos recursos
económicos. La madre trabajaba en la limpieza y les dejaba grandes ratos solos en la
casa. Durante años, Isabel y su hermana fueron víctimas de los abusos y tocamientos
de un vecino. Cuando ella se atrevió a contárselo a su madre, ésta y el padre
reaccionaron incrédulos, acusándola de maldad. Su hermana negó que eso hubiera
ocurrido.
Isabel se siente incapaz de educar a sus hijos, cree que es una madre inútil, tal como
le recuerda su marido cuando se enfada. Se define como tímida e insegura y de las
personas que prefieren ceder a seguir discutiendo.

Ejercicios de trabajo con las emociones


A continuación se proponen una serie de viñetas clínicas en las que hay una emoción
predominante sobre las demás. Los alumnos, en grupos de tres, trabajan en un rol

317
playing con el esquema propuesto. La persona A hace de terapeuta, la B de paciente y la
C de observadora que trasmitirá sus impresiones al final de la escenificación centradas en
qué intervenciones ayudaron y cuáles pudieron dificultar el trabajo con el caso clínico
concreto. Las escenificaciones han de ser breves para que el total del ejercicio no exceda
de media hora de tiempo. Cada uno de los integrantes del grupo rotará sus papeles para
que, al final, todos hayan ocupado el lugar de terapeuta:
1. Trabajar con la narrativa de rabia
Antonio es un varón de 43 años que fue abandonado por su mujer hace dos días.
Desde entonces ha iniciado una escalada en la bebida, que habitualmente no consume,
y se ha enzarzado en peleas en los bares. Le ha detenido la policía en el curso de uno
de esos altercados, su hermano le ha sacado de la comisaría y le acompaña ahora a la
consulta. El hermano de Antonio le describe como una persona muy violenta e
impulsiva, refiere que su mujer había denunciado repetidamente los malos tratos a los
que éste la sometía y que había intentado separarse dos veces antes, volviendo ante las
amenazas de Antonio de hacerle daño a ella o a sus hijos. El hermano entiende la
forma de ser de Antonio porque desde la infancia fue, a su vez, objeto de malos tratos
por parte de su padre. Él, el hermano, se había librado de ellos por haber sido “cedido
a unos tíos maternos”. Antonio es albañil, como su padre. El hermano teme que
Antonio se descontrole más y cometa algún acto agresivo contra sí mismo o su mujer.
Antonio ha accedido a venir porque su madre se lo ha pedido entre lágrimas, y
escucha callado, pero tenso, el relato del hermano.
El terapeuta....
2. Trabajar con la narrativa de tristeza y autodestrucción
María es una mujer de 28 años, profesional competente de una multinacional, que
fue traída en ambulancia a la Urgencia de un Hospital General después de haber
hecho una tentativa de suicidio con ingesta de tranquilizantes.
Su novio abandonó la casa en la que convivían unos días antes y había iniciado una
relación con una conocida de María. En el momento de la entrevista, la paciente está
profundamente abatida. Cree que ha sido una tontería, pero que ella sólo sirve para
hacer tonterías y que ahora, además, ha conseguido preocupar a sus padres, que
siempre han estado tan pendientes de ellos, los hijos. Siente profundamente haber
decepcionado a sus padres, que se han esforzado tanto a lo largo de sus vidas, para
que ellos, los hijos, no sufrieran tantas carencias en su infancia como les había
ocurrido a ellos. No puede evitar un intenso sentimiento de tristeza, la marcha de su
novio la ha “dejado vacía”. Cree que ella no supo mantener el interés de un hombre
competente e inquieto que encontró en otra relación, lo que con ella no ha tenido
nunca. Está confusa con respecto a su futuro.

Ejercicios de uso de instrumentos para la puesta a prueba de nuevos relatos


1. En la hoja adjunta se presenta un registro de 5 columnas en blanco. Cumpliméntelo

318
con sus propias experiencias negativas durante 24 horas.
2. Trate de identificar algunas creencias irracionales que, en alguna ocasión han influido
en su actitud ante las cosas y de identificar los acontecimientos que las activaron y las
consecuencias emocionales ligadas a ellos (consulte el listado de ejemplos de creencias
irracionales).
3. Trate de identificar circunstancias en su pasado que pudieron influir en la adopción de
estas creencias.
4. Trate de identificar temores sobre el modo en que otras personas pueden responder a
sus demandas (RO) que pueden haber dificultado en alguna ocasión el que usted
intentara conseguir lo que quería (D). Piense qué es lo que hizo y cómo se sintió en ese
momento (RY).

319
Ejercicios para afianzar los nuevos relatos
A continuación se refiere una viñeta clínica: En grupos de tres, terapeuta, paciente y
observadora, los alumnos la trabajan en rol playing. Se trata de utilizar las habilidades
propuestas para afianzar la nueva narrativa. Se discuten los resultados de las diferentes
escenificaciones de los grupos pequeños y se lee o se escenifica al final, la secuencia de
la conversación terapéutica que se propone más abajo:
María inició tratamiento psicoterapéutico individual hace tres meses, después de
realizar una tentativa autolítica tras la ruptura sentimental con su novio. Al principio del
tratamiento, María se quedaba aislada en su casa y se encontraba de baja laboral. No
mantenía ninguna relación con amigos y su discurso estaba impregnado de un tono triste

320
y de infravaloración. Continuamente repetía que ahora, sin su novio, ella no era capaz de
desenvolverse sola en la vida y de tomar las decisiones que requiere afrontar la vida
como una persona independiente. Había vuelto a vivir a la casa de sus padres. Hace dos
semanas que se reincorporó al trabajo, se ha apuntado a un viaje de grupo que realizará
durante las próximas vacaciones y está pendiente de trasladarse de nuevo a su casa
dentro de tres días. En la 10ª sesión María refiere encontrarse de nuevo más nerviosa,
cree que vuelve a estar como al principio, con la sensación de que no es capaz de hacer
nada si su novio no está a su lado...
Se escenifica con la información anterior y se discuten las posibilidades o dificultades
que hayan surgido en cada grupo. Después el director del seminario lee o propone una
escenificación de la siguiente secuencia terapéutica. El objetivo es comparar una posible
evolución de la sesión con otra (la que surge del grupo de los alumnos, con la que se
propone en este manual), ver similitudes y diferencias, utilizando un esquema de
habilidades común:
En la 10ª sesión, tiene lugar la siguiente conversación entre María y su terapeuta:
MARÍA: Esta semana he vuelto a estar muy nerviosa. Casi como al principio.
TERAPEUTA : Cuéntame... ¿Cómo te has sentido?
MARÍA : Otra vez con esa sensación de que no sirvo para nada.. Que no soy capaz de
hacer nada, si él no está a mi lado....
TERAPEUTA: ¿Te has planteado si lo que te está ocurriendo es que te sientes temerosa
de volver a tu casa dentro de tres días? ¿No crees que has conseguido hacer muchos
cambios en las últimas semanas y, quizás estés algo asustada por ello?
MARÍA: No sé, no sé... si he conseguido algo es gracias a tu ayuda y a la de mis
padres...
TERAPEUTA: He de reconocer que me gusta oír que te he sido de ayuda, ¡cómo no!...
pero no te estaría ayudando si te permitiera que te escondas de nuevo en esa
sensación de indefensión. Ya hemos hablado otras veces de todo lo que te ha
servido en tu vida ese escudo de indefensión que, a veces, te has colocado.. Parece
que en estos meses, has empezado a contarte otra historia acerca de ti misma...
MARÍA: Sí, la verdad es que estoy sorprendida de todo lo que he podido hacer. Hace
un año no me lo hubiera creído...
TERAPEUTA: Quizás hace un año, todavía no habías sacado esa parte de ti que tiene
que ver con la energía y la capacidad para tomar decisiones y para hacer cosas: Si
revisamos todo lo que has hecho en estas últimas semanas... Has vuelto al trabajo y
lo desempeñas con soltura, como siempre lo habías hecho, te has decidido a
conocer a nuevas personas y a viajar, vuelves de nuevo a tu casa...
MARÍA: Sí la verdad es que son muchas cosas y... también he estado pensando en
cambiarme de piso, para que no me traiga malos recuerdos y también de trabajo,
porque yo creo que me viene bien cambiar.
TERAPEUTA: Es posible que sean demasiados cambios en poco tiempo. Es posible que
pasar de sentirte tan indefensa y de buscar el consejo y apoyo de todos a pasar a
ser una mujer que se siente con energía y capacidad para tomar sus propias

321
decisiones, tenga también sus riesgos...
MARÍA: ¿Qué quieres decir, que le pida otra vez opinión a todo el mundo sobre mi
vida? (irritada).
TERAPEUTA: No, no... Quiero decir que quizás deberíamos de pararnos a ver qué
efectos tiene ese cambio tanto en ti, como en las personas significativas para ti,
como tus padres o tu hermana... Es posible que a ellos les cueste también verte de
esa nueva forma... están acostumbrados a que tú no hagas nada sin su aprobación...
MARÍA: Ahora que lo dices... el otro día noté a mi madre un poco molesta cuando le
dije que me iba a mi casa dentro de tres días. Me sorprendió porque yo sé que ellos
quieren lo mejor para mí, pero si es cierto que en otros momentos le hubiera
consultado su opinión... Es más cuando la vi así... estuve a punto de decirle que
retrasaba mi marcha unos días... me sentí muy mal...
TERAPEUTA: Ya ves que no sólo las reacciones que suelen ocurrir por tu parte en estos
momentos, de miedo, de inseguridad, sino las de las demás personas importantes
para ti, pueden tener el efecto de dificultar tu salida, si tú no te preparas para que
eso ocurra...

Habilidades para despedirse: propuesta para rol playing


Las siguientes son viñetas clínicas cuyo objetivo es trabajar en forma de rol playing las
habilidades propuestas para la despedida en las fases de terminación. La alumna ha de
contestar unas preguntas después de leer las viñetas, que tienen por objetivo la reflexión
de la relación entre los síntomas que trae el paciente a la sesión y el momento del
proceso terapéutico :
Ejercicio 1
Daniel es un hombre de 27 años que tras un accidente de circulación sucedido seis
meses antes había presentado una conducta de fobia a la conducción. Trabajó con su
terapeuta durante nueve sesiones de frecuencia semanal. Su evolución fue muy positiva
y, actualmente, Daniel está haciendo una vida normal. Conduce su coche sin presentar
síntomas de ansiedad y no evita situaciones en las que se pudiera desencadenar de
nuevo su miedo. El terapeuta y Daniel habían contratado al inicio del tratamiento
trabajar durante diez sesiones. En la sesión nueve, Daniel refiere a su terapeuta que
no está muy seguro de haber mejorado “de verdad”. Hace tres días, antes de coger el
coche, se sintió de nuevo nervioso y “estuve a punto de dejarlo”, luego, al pensar en lo
que trabajó con el terapeuta, se decidió de nuevo a conducir y fue capaz de hacerlo.
Teme que, ahora que acaba la terapia, reaparezcan los síntomas y que no vaya a ser
capaz de manejarlos.
Preguntas a plantear antes de la escenificación:
¿Cuál ha sido el curso general de la terapia con este paciente?
¿El nuevo síntoma que relata puede tener relación con el momento del proceso

322
psicoterapéutico o se puede relacionar con otros factores?
¿Parece el nuevo síntoma de suficiente entidad como para que se prolongue la terapia?
¿Sería eso lo mejor para el paciente?
Habilidades a poner en práctica en la escenificación:
1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para
afrontar los temas pendientes.
2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del
terapeuta.
3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de este paciente.
4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de enfermo...)
vinculados a la terapia.
5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia.
6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento
7. Definir condiciones de una nueva consulta.
Ejercicio 2
Julia es una mujer que ha mejorado de un episodio depresivo después de un
tratamiento psicoterapéutico y farmacológico de veinte sesiones. En la penúltima
sesión le dice a su terapeuta lo importante que han sido para ella estas sesiones de
tratamiento, que ahora se siente como una mujer más segura de sí misma, pero que
teme empeorar al finalizar el tratamiento y no disponer de la ayuda del terapeuta.
Preguntas a plantear antes de la escenificación:
¿Cuál ha sido el curso general de la terapia con esta paciente?
¿El nuevo síntoma que relata puede tener relación con el momento del proceso
psicoterapéutico o se puede relacionar con otros factores?
¿Parece la queja de la paciente de suficiente entidad como para que se prolongue la
terapia?
¿Sería eso lo mejor para la paciente?
Habilidades a poner en práctica en la escenificación:
1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para
afrontar los pendientes.
2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del
terapeuta.
3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de esta paciente.
4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de enfermo...)
vinculados a la terapia.
5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia.
6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento.
7. Definir condiciones de una nueva consulta.
Ejercicio 3
Los alumnos trabajarán en grupos de tres, actuando respectivamente como terapeuta,

323
paciente y observador. El terapeuta recuerda al paciente que acordaron trabajar durante
quince sesiones y que están en la duodécima. Revisa los objetivos acordados y conviene
con el paciente en que están prácticamente cumplidos. El paciente solicita una
prolongación del tratamiento. Entre sus argumentos dice:
1. Que hasta ahora ha ido bien, pero ha sido porque ha contado con el apoyo del
terapeuta.
2. Que no sabe qué hará si se presentan nuevos problemas.
3. Que pensar en tener que prescindir del apoyo del terapeuta, le hace volver a sentir el
miedo que tenía antes de mejorar.
El terapeuta se esfuerza por discutir estos extremos y llegar a un acuerdo. Se discute en
grupo lo sucedido.

324
4 Ejercicios sobre errores fecuentes
Ejercicios sobre errores fecuentes
Hoja de ejercicios para psicoterapeutas

A continuación se presentan una serie de secuencias clínicas. En todas ellas hay al


menos dos intervenciones del terapeuta que podrían considerarse problemáticas. En cada
una de ellas haga lo siguiente:
1. Identifique y defina con sus propias palabras los posibles errores cometidos.
2. Explique por qué esta forma de actuar puede ser problemática para el futuro del
proceso psicoterapéutico.
3. Proponga una respuesta alternativa por parte del terapeuta.
Puede ayudarse para ello del siguiente listado de errores frecuentes:
1. Convertir la entrevista en un interrogatorio.
2. Hacer juicios críticos.
3. Aceptar toda la responsabilidad en el trabajo terapéutico.
a. Dar consejos.
b. Proponer objetivos no suscitados por el paciente.
c. Ofrecer falsas seguridades.
4. Respuesta desde la persona y no desde la persona en el rol del terapeuta:
a. Preguntas inapropiadas o irrelevantes.
b. Uso inadecuado del humor.
c. Utilización improcedente del pudor o las buenas maneras.
d. Minimización.
e. Uso extemporáneo del consuelo o tranquilización.
f. Autorrevelación inapropiada.
5. Pasar por alto las emociones.
6. No personalizar.
7. Intervenciones generadoras prematuras.
8. Abrumar con excesiva información.
9. Dejar pasar por alto comentarios negativos sobre la terapia o el terapeuta.
10. Perder el foco.
1. Juana es una mujer de 35 años madre de dos niños de 5 y 3, que es derivada a nuestra
consulta con diagnóstico de trastorno depresivo-ansisoso, por el servicio de oncología
en el que le está siendo aplicada quimioterapia postmastectomía por un cáncer de
mama.
JUANA: No soporto la idea de que esto pueda salir mal...
TERAPEUTA: ¡No piense en eso, mujer! Está usted en manos de los mejores oncólogos,

325
verá cómo todo sale bien.
JUANA: No puedo evitarlo. Tengo mucho miedo.
TERAPEUTA: Con eso no gana nada, tiene que ser optimista, hacer lo que le digan los
médicos y olvidarse.
JUANA: Lo intento, pero no me lo puedo quitar de la cabeza...
TERAPEUTA: Tiene que hacer por distraerse. Antes me ha dicho que le gusta el cine.
Hágase de un buen videoclub y aproveche para ver todas las películas que no pudo
ver en su momento.
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a)
b)
c)
d)
e)
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?

III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:

2. Francisca es una mujer de 31 años que consulta por un cuadro depresivo tres meses
después de haber tenido su primera hija:
FRANCISCA: A veces no me importa nada, ¡Nada! Ni siquiera la niña. El viernes vi el
reloj... Y sabía que le tocaba una toma, pero como no lloraba, me la salté.
TERAPEUTA: Pero Francisca. Eso no puede ser. No puede usted dejar a una niña de
tres meses sin comer.
FRANCISCA: Ya le dije que no valgo como madre ¡En realidad no valgo para nada!

I) ¿Qué posibles errores se han cometido?


a)
b)
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?

III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:

326
3. Javi es un chico de 17 años de aspecto punk. Lleva el pelo pintado de colores
llamativos y está anillado en muchas partes de su cuerpo. En la cara lleva un anillo en
la aleta nasal y un pincho en la barbilla. Acude a su médico de cabecera:
JAVI: Me siento muy cansado.
MÉDICO: Claro, ya me imagino la marcha del fin de semana...
JAVI: No, de verdad. Es que estoy de exámenes y me siento muy flojo.
MÉDICO: Si pretendes que con esas excusas, yo te vaya a dar algo vas listo. ¿Se puede
saber qué tomas?
JAVI: Lo normal.
MÉDICO: Porros, coca y todo eso... Ya puedes dejar de hacerlo. Tu sabes los
problemas que te puede acarrear.
I) ¿Qué posibles errores se han cometido?
a)
b)
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?

III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:

4. Marta es una popular presentadora de televisión que es traída a Urgencias por haber
realizado una tentativa de suicidio tras una ruptura sentimental.
MARTA: ¡Qué vergüenza ahora todo el mundo se enterará!
TERAPEUTA: ¡Esperemos que, al menos, no salga en su propio programa de televisión!
MARTA: Me lo tengo merecido. Por imbécil. Creo que si me hubiera querido suicidar
de verdad, lo hubiera conseguido. Se ve que sólo pretendía llamar la atención de
Jesús.
TERAPEUTA: ¿De Jesús Ramírez? ¿El famoso corredor de Fórmula 1?
MARTA: Sí, sí.. ¿Cómo lo sabe?
TERAPEUTA: Leí un rumor en una revista hace unos meses. Yo soy un gran aficionado
a las carreras de coches. Incluso yo mismo corro, como aficionado claro....
MARTA: Pues hace unos meses aún no salíamos..
TERAPEUTA: ¿Ah, no? ¿Cuándo empezó la relación entre ustedes?
MARTA: Hace un mes, más o menos
TERAPEUTA: ¿Le acompañó entonces en la final de Sydney?
MARTA: Sí. Allí estuvimos juntos...

I) ¿Qué posibles errores se han cometido?

327
a)
b)
c)
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?

III) Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:

5. En una habitación del hospital, María habla con su terapeuta sobre su miedo a ser
intervenida quirúrgicamente al día siguiente. Teme no despertar de la anestesia. Es la
primera vez que terapeuta y paciente se encuentran:
MARÍA: Doctor, estoy aterrorizada..
TERAPEUTA: Venga, mujer, si es una operación muy sencilla. Yo te aseguro que no te
va a pasar nada.
MARÍA: ¿De verdad? ¿Está seguro? Me tranquiliza que me diga eso...
TERAPEUTA: Qué es lo que te da miedo?
MARÍA: No sé, ¿Y si no me despierto de la anestesia?
TERAPEUTA: ¿Tienes miedo a la muerte?
MARÍA : Mucho...
MARÍA : ¿Y si aceptaras que eres, como yo, una persona mortal, qué crees que
cambiaría...?
MARÍA: No sé, no sé, pero no puedo pensar en eso ahora...

I) ¿Qué posibles errores se han cometido?


a)
b)
II) ¿Cómo podrían estos errores repercutir negativamente en el proceso psicoterapéutico?

III)Escribe una respuesta alternativa a la propuesta en el ejemplo:

328
329
5 Material para la evaluación

Evaluación Previa

Escuela de Salud Mental


Asociación Española de Neuropsiquiatría
Asociación Madrileña de salud Mental
(2002)
Proyecto de evaluación del curso sobre habilidades básicas para psicoterapeutas
(cuaderno pre-curso)
Alberto Fernández Liria*
Beatriz Rodríguez Vega**
(*) Psiquiatra
Coordinador de Salud Mental del Área 3 de Madrid
Hospital Príncipe de Asturias
Universidad de Alcalá
afliria@terra.es
(**) Psiquiatra
Hospital La Paz (Madrid)
Universidad Autónoma de Madrid
Brvega@terra.es

Agradecimientos:
Al Profesor Manuel Gómez Beneyto por sus indicaciones sobre cómo llevar a cabo esta
evaluación y por su impagable apoyo al proyecto en su conjunto.
Introducción
La enseñanza de las habilidades necesarias para la práctica de la psicoterapia enfrenta
una doble dificultad. Por una parte tal enseñanza se suele basar en procedimientos
consagrados por la tradición, pero, hasta la fecha, carecemos de instrumentos para
determinar cuáles de los componentes de estas formas de proceder contribuyen
realmente a los resultados obtenidos y en qué medida lo hacen. Por otra parte carecemos

330
también de procedimientos que permitan a los alumnos constatar los avances realizados
con el entrenamiento, que no suelen ser fácilmente detectables por la autoobservación.
El presente proyecto pretende presentar una aportación a este respecto a través de la
evaluación de un programa estructurado de formación en habilidades psicoterapéuticas
para residentes de Psiquiatría y Psicología Clínica que se llevará a cabo en una serie de
Unidades Docentes Acreditadas para esta formación, cuyos tutores o docentes han
realizado un curso previo de formación de formadores dirigido por Alberto Fernández
Liria y Beatriz Rodríguez Vega y auspiciado por la Escuela de Salud Mental de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Procedimiento
La evaluación se llevará a cabo a través de la aplicación de una serie de instrumentos
que los alumnos cumplimentarán antes y después de la realización del programa. Como
grupo control se utilizará a otro grupo de residentes de las mismas unidades y años, que
cumplimentarán estos instrumentos en las mismas fechas y no asistirán al curso, que
realizarán más tarde.
Estos residentes se elegirán al azar entre los residentes de cada año en las unidades
docentes que se presten a ello.
Variables a medir
Se pretende obtener información de la modificación que el programa logra en los
siguientes aspectos:
1. Adquisición de destrezas en los tres niveles de habilidades entrenados en el
programa. Se utilizarán ejercicios escritos en los que se solicita la aplicación de tales
habilidades.
2. Repercusión del entrenamiento sobre la práctica clínica. Se utilizarán dos tipos de
instrumentos:
2.1. Una encuesta guiada en el que los alumnos puedan reflejar su autopercepción
de estos cambios sobre su práctica habitual.
2.2. La evaluación por un observador externo del desempeño en 5 minutos de rol
playing realizado en una entrevista con un compañero de curso que relata un
episodio relacional.
Se considerarán, además las siguientes variables
1. Profesión (mir o pir)
2. Edad, sexo
3. Rotación actual
4. Formación previa
5. Experiencia de psicoterapia personal
Instrumentos a utilizar
1. Cuaderno de ejercicios pre-curso. Incluye:
Hoja de datos básicos
Cuestionario sobre formación previa

331
Ejercicios pre-curso
Encuesta guiada
Rol Playing pre-curso (se adjunta un cuaderno de instrucciones para su realización)
2. Cuaderno de ejercicios post-curso. Incluye:
Encuesta guiada
Ejercicios post-curso
Rol Playing pre-curso (se adjunta un cuaderno de instrucciones para su realización).
Hoja de datos básicos
Unidad docente de:
Número de identificación (El mismo para todo el material de evaluación):
Residente de (Psiquiaría o Psicología u otros –especificar–):
Edad
Sexo
Rotación actual
Formación de partida
Unidad Docente:
Número de identificación (el mismo para todo el material de evaluación).
1. ¿Ha asistido anteriormente a cursos sobre psicoterapia? SÍ) NO). En caso afirmativo
especificar y señalar el número aproximado de horas.
1. psicoanálisis
2. teoría psicodinámica
3. terapia de conducta
4. terapia cognitiva
5. centrada en el cliente
6. terapia de familia
7. terapia interpersonal
8. ecléctica o integradora
2. ¿Ha recibido supervisión de psicoterapia anteriormente? SÍ) NO). En caso afirmativo
especificar y señalar el número aproximado de horas.
1. psicoanálisis
2. teoría psicodinámica
3. terapia de conducta
4. terapia cognitiva
5. centrada en el cliente
6. terapia de familia

332
7. terapia interpersonal
8. ecléctica o integradora
3. ¿Ha realizado psicoterapia anteriormente? SÍ) NO). En caso afirmativo) ¿Cuál es su
orientación teórica?
1. psicoanálisis
2. teoría psicodinámica
3. terapia de conducta
4. terapia cognitiva
5. centrada en el cliente
6. terapia de familia
7. terapia interpersonal
8. ecléctica o integradora
4. ¿Ha realizado alguna formación sistemática en psicoterapia? SÍ) NO). En caso
afirmativo especificar y señalar el número aproximado de horas.
1. psicoanálisis
2. teoría psicodinámica
3. terapia de conducta
4. terapia cognitiva
5. centrada en el cliente
6. terapia de familia
7. terapia interpersonal
8. ecléctica o integradora
5. ¿Ha estado usted personalmente en psicoterapia? SÍ) NO). En caso afirmativo
especificar y señalar el número aproximado de horas.
1. psicoanálisis
2. teoría psicodinámica
3. terapia de conducta
4. terapia cognitiva
5. centrada en el cliente
6. terapia de familia
7. terapia interpersonal
8. ecléctica o integradora
Ejercicios pre-curso
Curso habilidades de entrevista para psicoterapeutas
Directores del programa: Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega enero-abril
2002

CUESTIONARIO
1. Gerardo se lamenta en una primera entrevista con su terapeuta mujer de cómo las

333
mujeres se aprovechan de la ingenuidad de los varones:
GERARDO: Me dejó mi primera novia cuando perdí el empleo y la segunda cuando me
quitaron las horas extras. Ya se sabe cómo son las mujeres en estos temas.
TERAPEUTA:

La respuesta del terapeuta que te parece más adecuada es:


a) Interpretación
b) Reflejo empático
c) Localización de discurso implícito
d) Localización de discurso evasivo
Escribe con las palabras con las que le hablarías a este paciente tu propia respuesta:
Justificar, muy brevemente, por qué has elegido esta respuesta:

2. Elena y David son una pareja que acude a terapia conjunta por haber presentado
Elena una depresión. David dice que son una pareja muy feliz, con muy buen nivel de
comunicación:
DAVID: Siempre nos lo hemos contado todo.
ELENA: Es verdad.
TERAPEUTA: ¿Qué le ha parecido que le haya citado junto con su mujer?
DAVID: Bien, en todo lo que yo pueda ayudar lo haré. Hubiera venido antes si Elena
me hubiera dicho que visitaba a un psicoterapeuta. Ella siempre intenta ser muy
independiente
TERAPEUTA:

La respuesta del terapeuta que te parece más adecuada es:


a) Quizás su mujer no quería preocuparle, pero lo importante es que está usted aquí.
b) ¿Cómo una pareja que dice que tiene tan buena comunicación, no se cuenta un
tratamiento terapéutico?
c) ¿Se da usted cuenta de que la comunicación entre usted y su mujer no es fluida y que
tenemos que ver si esto es un factor que contribuye a la depresión?
d) Ambos dicen que su comunicación va muy bien, pero cuando ha surgido una crisis
importante, la comunicación entre ustedes no ha fluido.
Justificar, muy brevemente, por qué has elegido esta respuesta:

3. En una 8ª sesión, Marta, que tiene 19 años, le dice a su terapeuta que no soporta que
su madre le coloque todas las mañanas la ropa a los pies de su cama. Teme que si se lo
dice, su madre se sienta herida o crea que ya no la quiere:

334
MARTA: No lo puedo soportar... Cada ma