ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS
ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

I. PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 1 September 2014
Jam masuk : 20.40 WIB
No. Registrasi : 267334
Ruang / Kamar : Ayyub 2 / 341
Tanggal pengkajian : 8 September 2014
Jam pengkajian : 09.00 WIB
Diagnosa Medis :CKD

1. BIODATA :
a. Biodata Klien
Nama : Ny . Y
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Jawa
Alamat : Singosari
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn . A
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Indonesia
Alamat : Singosari
Hubungan dengan klien : Anak pasien
c. Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja sehingga dia tidak mempunyai
penghasilan sendiri.
Ny Y memiliki anggapan tidak boleh pulang dari rumah sakit dipagi atau siang hari
Pasien mengatakan sering meminum jamu jika kesehatannya kurang baik karena anggapan ny. Y
tentang jamu adalah minuman tradisional yang baik karena tanpa bahan pengawet .
d. Faktor Lingkungan
Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri di rumahnya dan
rumahnya memiliki ventilasi yang baik untuk pertukaran udara . dan setiap pagi Ny . Y mengatakan
selalu membuka ventilasinya agar terkena sinar matahari .

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS kira – kira 5 hari sebelumnya pasien mengatakan BAK sedikit dan sakit untuk
BAK , dan 2 hari kemudian pasien mengatakan demam dan pusing serta mual muntah dan pada malam
 hari sampai menggigil pada saat masuk RS pada tanggal 1 – 9 – 2014 di RSI Roemani saat pengkajian
tanggal 8 – 9 – 2014 pasien mengalami mual muntah saat makan , pasien mengatakan nafsu makan
berkurang , makan sedikit terasa penuh . pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit
– sedikit volume BAK sehari mencapai 200 ml. pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas,
perawatan personal hygine selama sakit dibantu oleh keluarganya, 2x sehari dan dibantu perawat. Pasien
mengatakan lemas. Pasien mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat
Saat pengkajian ditemukan :
Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites dibagian perut dengan lingkar
perut 88 cm.
TD : 130 / 90 mmHg Suhu : 36,6 C
RR : 22 x / mnt Nadi : 84x/mnt
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah kencing.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu adalah amandel dan pasien sudah terkena penyakit thypoid 2x
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit sama dengan pasien .

GENOGRAM

``

Ny. Y
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Klien : Garis pernikahan

 : Perempuan : garis keturunan

: tinggal satu rumah

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, seperti
mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien sakit, dia memeriksakannya ke pukesmas.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan
Sebelum sakit Selama Sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : ¼ porsi habis
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : tahu , tempe Diit khusus : rendah garam rendah
protein
Nafsu makan di RS : Klien mengatakan jika makan mengalami mual dan kadang muntah
Kesulitan menelan : tidak ada
Gigi palsu : tidak ada
NG tube : tidak ada
Penggunaan obat – obatan sebelum makan : tidak ada
A : lingkar perut : 88 cm
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/dl
Kreatinin : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,35%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual muntah
D : diit rendah garam rendah protein
Pola minum
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 6– 8 gelas/ hari Frekuensi : ± 2 gelas/ hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : ± 1600 cc Jumlah : ± 300
Pantangan : tidak ada
Minuman yang disukai :

c. Pola eliminasi
 Buang air besar
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi : sehari sekali Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan Warna : coklat
Waktu : pagi hari Waktu : pagi hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : sulit BAB

Buang air kecil

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : -
Warna : kuning Warna : kuning pekat
Produksi : ± segelas /hari Produksi : 200 cc/hari
Pancaran : lemah Pancaran : -
Perasaan setelah BAK : tidak lega Perasaan setelah BAK : -
Keluhan : - Keluhan : Sebelum terpasang DC
BAK susah keluar
Penggunaan kateter : tidak ada Penggunaan kateter : iya

Balance cairan :
Hari / sift Pagi Siang
Senin +366 +291
Selasa +239 +266
Rabu +314 +296

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernafas √ √
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Berjalan √ √
Makan / minum √ √

Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
- Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .
e. Pola tidur dan istirahat
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang 1 - 2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6 - 7 jam 3 - 4 jam
Sering terbangun
karena sering kencing
Gangguan tidur Tidak ada
sedikit – sedikit dan
badan terasa gatal jika
 berkeringat

f. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas dan klien tidak mengalami
gangguan pengecapan, pendengaran, perubahan penciuman dan penglihatan.
Setelah sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan pancaindra semua masih berfungsi dengan
baik, orientasi waktu dan tempat baik.
g. Pola Persepsi - konsep diri
Sebelum sakit
- Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.
- Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri
Saat sakit
- Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.
- Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
- Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga
- Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa harus terus –
menerus bergantung pada orang lain.
h. Pola peran dan Tanggung Jawab
Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurusi pekerjaan rumah dan keuangannya, tetapi selama
dirumah sakit peran dan tanggung jawabnya di berikan kepada anaknya.

i. Pola reproduksi dan seksual :

klien mengatakan masih haid, klien menikah dan mempunyai 5 orang anak.
j. Pola koping dan toleransi stress
- Masalah utama selama di RS :
Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum sakit, untuk memenuhi
kebutuhannya klien masih membutuhkan bantuan orang lain atau keluarganya.
- Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
Klien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam mengatasi penyakitnya.
k. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
Sebelum sakit : klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa, dsb.
Saat sakit : klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan klien hanya bisa
berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 84 x / menit
RR : 22 x/menit

c. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan Leher
 Kepala :
Inspeksi : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
2. Mata dan Telinga
Mata :
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
Telinga :
Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
penciuman : baik
4. Mulut dan Tenggorokan
Mulut
Inspeks i : mukosa kering , ada stomachtitis
Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada tonsilitis
5. Kulit
Inspeksi : kulit kering , terasa gatal – gatal di seluruh tubuh apalagi bila berkeringat dan muncul
bintik bintik pada daerah ekstremitas atas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Dada ( Jantung , paru – paru )

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak
tampak di ics 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3
Paru-paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan dada sama antara
kanan dan kiri.
Palpasi : tidak ada nyri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar ronchi
7. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites
Auskultasi : terdengar bising usus 18 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan pada uluhati
P : asites
Q : seperti tertekan
R : abdomen atas
S:3
T : saat di tekan
8. Genetalia
 Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .
9. Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral hangat
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )

10. Persyarafan
Kesadaran umum : composmetis
Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6
Ke-12 saraf normal
5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

Prosedur Indikasi dan Nilai

Tgl Hasil Analisa
Diagnostik Tujuan Normal

USG 04/09/2014 Untuk Hepar : tak Tidak ada Abnormal

Abdomen mengetahui membesar,permukaan pembesaran
kelainan di rata chonstructur maupun
abdomen. normal, kerusakan
Kesan :
Tampak bayangan
anhecoid
Pankreas : normal.
Lien : tak membesar
homogen.
Ren sin
:membesar,ureter
melebar.
Vu : tak tampak masa
\,batu 1,52 cm di
ureterovesical juntion
sin, mucosa ,menebal
-choleysistitis
-G.N.C duplex
hydronefrosis,
hidroureter sin.
-chystitis
uretrolitiasis
243 mg/dl 10-5
Untuk
07/09/2014 mengukur
Ureum kadar ureum Abnormal
dalam
darah.
Untuk 12,2 mg/dl 0,45-0,75
08/09/2014 mengukur
kadar
Kreatinin kreatinin 11,7-15,5 abnormal
08/09/2014 Untuk 10,2 mg/dl
mengukur
hemoglobin.
Hb 08/09/2014 Untuk abnormal
 mengetahui 4,44%
fungsi
ginjal.
Clearean abnormal
creatinin

B. Analisa Data
No
Data Etiologi Masalah
Data
1 DS : pasien mengatakan selama sakit Kelebihan volume Penurunan haluaran
BAK berkurang hanya sedikit – cairan urin , retensi cairan dan
sedikit natrium sekunder
DO : ureum : 243 mg/dl terhadap penurunan
Kreatinin 12,2 mg/dl fungsi ginjal
Clearean creatinin : 4,44%
Balane cairan : +336
USG : Renin : membesar
Ureter : melebar
Mukosa Vu menebal
2 DS : pasien mengatakan nafsu Resiko tinggi Katabolisme protein ,
makan berkurang , makan sedikit perubahan nutrisi pembatasan diet ,
terasa penuh mual , kadang muntah kurang dari peningkatan
DO : pasien hanya makan ¼ porsi kebutuhan tubuh . metabolisme anoreksia,
dari menu yang disajikan mual dan muntah
A : lingkar perut : 88 cm
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/d
Kreatinine : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,44%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual
muntah
D : diit rendah garam rendah protein

3 DS : selama sakit dimandikan oleh Intoleransi Penurunan produksi

keluarga 2x perhari dibantu oleh aktivitas energi metabolik ,
keluarga dan perawat , pasien anemia , retensi produk
mengatakan lemas sampah
DO : pasien terlihat lemas
HB : 10,3
Skala aktif

Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4
Bernafas √
Berpakaian √
 Toilet √
Berjalan √
Makan / √
minum
4 DS : pasien mengatakan gatal – gatal Resiko tinggi Gangguan sistem
pada tubuh apalagi bila berkeringat kerusakan metabolik dan pruritus.
integritas kulit
DO : kulit pasien terlihat kering
Pasien terlihat ada pruritus di
tubuhnya bagian tangan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder terhadap
penurunan fungsi ginjal
2. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
4. Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

D. Perencanaan
No
Penjelasan Intervensi
Dat Dx. Kep Tujuan Rasional
Keilmuan Keperawatan
a
1 Kelebiha Peningkatan Setelah dilakukan tindakan - Kaji - Oedema
n volume retensi cairan keperawatan 3 x 14 jam adanya menunjukan
cairan isotonik pasien mampu electrolit and oedema adanya
acid base balance kelebihan
Dengan KH : volume cairan
Bunyi nafas bersih , terbebas- Ukur - Perawatan
dari edema denyut invasif
jantung dan diperlukan
awasi TD untuk mengkaji
volume
intravaskuler
khususnya pada
pasien dengan
fungsi jantung
- Monitor buruk
pemasukan - Untuk
cairan. menentukan
- Ukur fungsi ginjal
balance
cairan - Untuk
- Beri menentukan
informasi output dan
untuk sedikit input
minum - Sedikit minum
untuk
-
 Kolab menyeimbangk
orasi an cairan
pemberian - Untuk
obat diuritika mempercepat
dengan pengeluaran
dokter urine

2 Intolerans Ketidakcukupa Setelah dilakukan tindakan - Monitor - Nutrisi yang

i aktivitas n energi keperawatan 3 X 14 jam intake nutrisi cukup
psikologis atau pasien mampu activity toleran untuk memberikan
fisiologi untuk Dengan KH : memastikan sumber energi.
melanjutkan Mampu melakukan aktivitas kecukupan
atau sehari - hari ( ADLs) secara sember
menyelesaikan mandiri energi. -Memberikan
aktivitas - Beri keamanan pada
kehidupan bantuan pasien
sehari – hari dalam
yang harus aktifitas dan- Menghemat
atau yang ingin ambulasi. energi dalam
dilakukan - Ajarkan tubuh.
teknik
mengontrol
pernafasan - Memulihkan
saat aktifitas kembali otot
- yang
Kolab mengalami
orasi dengan kekakuan
ahli
fisioterapi
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan - kaji/catat- Membantu
tinggi selama 3 x 14 jam pasien pemasukan dalam
perubaha diharapkan diet. mengidentifikas
n nutrisi mempertahankan/meningkatk i defisiensi dan
kurang an berat badan dan selera - Tawarkan kebutuhan diet.
dari untuk makan. perawatan - memberi
kebutuha mulut / kesegaran pada
n sering cuci mulut dan
mulut. miningkatkan
selera makan
- Ajurkan /-
berikan Meminim
makan alkan anoreksia
sedikit tapi dan mual.
sering.
- diit untuk
- Kolborasi pasien gagal
dengan ahli ginjal
gizi untuk
diit rendah .
protein dan
rendah
 garam
4 Resiko Resiko Setelah dilakukan tindakan - Kaji - Mengetahui
tinggi terpajannya keperawatan selama 3 x 14 keluhan tingkat
kerusaka agen infeksi jampasien tidak mengalami pasien. perkembangan
integritas infeksi dengan kriteria kesehatan
kulit hasil: pasien
-Klien bebas dari tanda - Inspeksi - Menandakan
dan gejala infeksi kulit area sirkulasi
-Jumlah leukosit dalam terhadap buruk.
batas normal warna
turgor,vaskul
er perhatikan
kemerahan.- Menurunkan
- Ubah tekanan pada
posisi pasien edema jaringan
dengan dengan perfusi
sering dan buruk.untuk
gerakan menurunkan
pasien iskemia.
dengan -
perlahan. Meningk
atkan evaporasi
lembab pada
- Ajurkan kulit.
pasien untuk
menggunaka
n pakain - Menurunkan
yang longgar resiko iritasi
- dan kerusakan
Pertah kulit.
ankan linen- Untuk
kering dan mengurangi
bebas obat topikal.
keriput.
-
Kolab
orasi
pemberian
obat topikal.

E. Implementasi
5. Implementasi Keperawatan
No .
Tgl / Hari /
Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
Jam
Kep
Senin , 8 1 Mengobservasi KU S : pasien mengatakan masih
september pasien lemas
2014 O : hanya bedress
09.00 wib Mengatur infus RL dan S:-
tetesan 20tpm O : infus (+) , 20tpm
10.30 wib 2 Memobilisasi pasien ( S : pasien mengatakan senang
 tirah baring ) spreinya diganti
O : miring kekanan
11.00 Mengkaji keluhan S : pasien mengeluh nyeri
pasien perut
O : nampak gelisah.
P : nyeri perut
Q : seperti tertekan
R : abdomen
S:3
T : saat ditekan.
11.30 3 - menawarkan S: Pasien mengatakan merasa
perawatan mulut lebih nyaman setelah
sebelum makan. melakukan perawatan mulut.
O: Pasien terlihat melakukan
perawatn mulut dibantu
- mengukur tanda- dengan perawat.
12.00 1 tanda vital. S: Pasien mengatakan masih
lemas.
O:TD : 130/90
RR :22x/mnt
- Memberikan PO Suhu :36,6ºC
metaneuron, caco3, Nadi :84x/mnt
12.15 1,2,3,4 S: pasien mau meminumnya
- mengkaji/catat O: tidak ada tanda alergi
pemasukan diet.

12.00 3 S: Pasein mengatakan masih

merasa mual jika makan.
- Memberikan injeksi O: Pasien terlihat
ceftriaxon 1 gam dan menghabiskan 1/3 porsi
ranitidin 1 amp mkanan yang diberikan.
13.00 1,2,3,4
- Mengukur urine S: -
O: tidak ada tanda alergi

- Membantu personal
14.30 1 hygine pasien S: Pasien mengatakan BAK
Sedikit.
- Melakukan O: Urine : 75 ml
perawatan kuku Warna: keruh
15.00 4 S: Pasien mengatakan gatal-
- Mengukur tanda gatal berkurang.
tanda vital. O: Tubuh terlihat kering dan
kuku panjang.
15.45 4 S: Pesien mengatakan lebih
nyaman.
O: Kuku telah dipotong.
16.15 3 S: Pasien mengatakan masih
- Memotivasi pasien mual.
untuk mulai makan O: TD:130/80
sedikit demi RR:20x/mnt
 sedikit.Menanyakan
keluhan pasien
17.30 1,2,3,4
- Membagikan PO
malam, metaneuron ,
caco3, omeprazole 1
gram
- Menanyakan tentang
makannya
18.30 1,2,3,4
- Membuang dan
1 mengkaji urine.
Nadi:84x/mnt
Suhu : 36,8ºC
S: Pesien mengatakan masih
sedikit mencoba untuk makan.
O: Pasien telihat lemas dan
bibir kering.
S: -
O: tidak ada tanda alergi

S: pasien mengatakan sudah

- Menanyakan keluhan
19.00 3 merasa tidak mual lagi.
pasien
O: Menghabiskan ½ lebih
porsi.
- Memobilisasi tirah
S:-
baring
20.30 1 O: Volume :100 ml
Warna :keruh.
- Mengajarkan
relaksasi napas dalam
- Menanyakan keluhan
S: pasien mengatakan masih
pasien
Selasa, 1,2,3,4 pusing
9/9/2014 O: pasien terlihat lemas
07.00 S: pasien mengatakan masih
- Menayakan tentang
08.00 4 lemas
makan pasen.
O: pasien terlihat lemas
- Menganjurkan pasien
S: pasien mengatakan lebih
untuk istirahat posisi
09.00 2 rileks dan nyaman
semi fowler
O: pasien nampak rileks
- Membantu oral
S: pasien mengatakan mualnya
hygiene
09.30 1,2,3,4 kambuh lagi
O: pasien masih makan sedikit
sedikit
- Menanyaan tentang
S: pasien mengatakan perut
tidur pasien
10.00 3 masih sedikit mual
- Mengukur TTV
O: makan habis ½ porsi
S: pasien mengatakan pusing
10.30 2 O: pasien terlihat lemas

- Memberikan PO
S; pasien mengatakan nyaman
metaneuron dan caco3 1
11.00 4 ketika di bantu oral hygine
mg
O : mulut dan gusi bersih
- Memberikan obat
S: pasien mengatakan waktu
injeksi ranitidin dan
bangun tidur keluar keringat
ceftriaxon 1 gram
2 O: -
- Menganjurkan
S:-
perawatan mulut
TD: 120/90 mmHg
sebelum makan
12.00 1,2,3,4
- Memonitor RR: 21x permenit
pemasukan nutrisi Nadi : 82x permenit
- Menganjurkan pasien Suhu : 36,4 C
untuk menggunakan S: -
pakaian yang longgar. O: tidak ada tanda alergi
12.15 1,2,3,4
- Memonitor
pemasukan nutrisi S: -
13.00 - Mengkaji kondisi O: tidak ada tanda alergi
1,2,3,4 kulit pasien
- Mengukur tanda-
tanda vital
S : pasien mengatakan mau
melakaukan oral hygiene
13.30 3 - Memberikan PO O: pasien terlihat melakukan
metaneuron, caco3, oral hygiene
omeprazole S: Pasien mengatakan sudah
- Mengukur tidak mual lagi
13.45 3 pemasukan cairan O: menghabiskan 1 porsi
- Memotivasi untuk S: pasien mengatakan akan
makan dikit-dikit mengganti pakaiannya
15.30 4 - Memotivasi untuk O: pasien nampak nyaman
tidur

- Memberikan obat S: pasien mengatakan

injeksi ranitidin menghabiskan 1 porsi penuh
16.15 1,2,3,4 O: 1 porsi habis
- Membantu S : pasien mengatakan masih
memobilisasi pasien gatal
17.00 4 (tirah baring ) O: pruritus
- Mengkaji keluhan S; -
pasien dan mengukur O; TD: 120/90 mmHg
17.30 1,2,3,4 TTV RR: 21x permenit
Nadi : 82x permenit
Suhu : 36,4 c
- Memotivasi untuk S:-
makanan rendah garam O: tidak ada tanda alergi
18.00 1,2,3,4 dan dikit minum S: -
- Mengobservasi O : RL masuk 20 tpm
pemasukan nutrisi. S:-
- Mengevaluasi O: 20 tpm
18.30 1 keluhan umum pasien
- Melakukan aff infus S: tidak nafsu makan
O: makanan habis ¼ porsi
19.00 2
S: pasien mengatakan ngantuk
O: nampak ngantuk
20.00 2 S: -
O: tidak ada tanda alergi

21.00 1,2,3,4
S : pasien mengatakan masih
 lemas
O: Pasien terlihat lemas
Rabu/10 1,2,3,4
sep 2014 S: pasien mengatakan masih
07.00 lemes
08.00 O : TD 120/80mmHg
1,2,3,4 RR :20 x permenit
Suhu 36,2 c
Nadi 81 x permenit
S : pasien mengatakan belum
nafsu makan
O:-
09.00 3

S: pasien mengatakan makan

habis ½ porsi
O : 1 porsi makanan habis
10.00 3 S : pasien mengatakan masih
lemes
O:-
11.00 1,2,3,4 S : pasien mengatakan sudah
tidak ada keluhan mual
O : infus sudah tidak terpasang
11.30 1,2,3,4

6. Medical Management
a. IVF , O2 Therapy
Penjelasan
Medical Tanggal Indikasi dan
secara Respon Klien
Management Terapi Tujuan
Umum
Ringer laktat O8-09- Cairan Memenuhi S: -
2014 elektrolit kebutuhan O: 20 tpm
sampai cairan
tanggal pasien
10 - 09 –
2014
b. Obat – obatan
Cara kerja obat ,
Tgl Cara , Dosis ,
Nama Obat fungsi dan Respon klien
Terapi Frekuensi
klasifikasi
Paracetamol 08-09- Oral jam Menurunkan S : pasien
2014 06.00, panas , golongan mengatakan sering
diberikan antipiretik panas
ketika panas. O : suhu : 36,6
jam 12.00
10-09-
2014 Oral 3x1
Metaneuron ( 08-09- (pagi, siang Memblokir S: pasien
antalgin + 2014 dan sore), peradangan , mengatakan nyeri
diazepam ) pagi, siang mengobati nyeri , berkurang setelah
09-09- dan sore. golongan OAINS minum obat. Skala
2014 pagi, siang 2
10-09- O: pasien nampak
2014 oral, 3X1 Sebagai buffer tenang
CaCO3 08-09- (pagi, siang dalam darah S; -
2014 dan sore) O: tidak ada reaksi
pagi, siang alergi
09-09- dan sore
2014 pagi, siang
10-09-
2014 oral, 2x1. Mengatasi ulkus
Omeprazol 08-09- pagi, sore duodenum , S: pasien
2014 pagi, sore gaster, golongan mengatakan nyeri
09-09- antasid perut berkurang
2014 siang O: pasien nampak
10-09- rileks
2014 injeksi, Antibiotika,
Ceftriaxon 08-09- siang, malam membunuh S: pasien
2014 siang, malam bakteri atau virus. mangatakan nyeri
siang ketika di suntikan
09-09- O: tidak ada reaksi
2014 injeksi, siang alergi
10-09- dan sore Mengatasi tukak
2014 siang dan usus, golongan
Ranitidin 08-09- sore antasid S: pasien
2014 sore mengatakan nyeri
berkurang ketika di
09-09- suntikan
2014 O: pasien nampak
10-09- rileks
2014

c. Diet
Jenis Penjelasan Indikasi dan Makanan
Tanggal Respon klien
diet Umum Tujuan spesifik
 Rendah 08-09- Makanan Menghindari tim S: pasien
protein 2014 dengan terjadinya mengatakan
rendah rendah oedema tidak nafsu
garam garam, dan makan
mengandung O; makanan
rendah habis ¼ porsi
protein

d. Aktivitas dan Latihan

Jenis
Tgl Penjelasan Indikasi dan
aktivitas / Respon Klien
terapi Umum Tujuan
latihan
Tirah 08-09- Latihan yang Menghindarai S : pasien mengatakan
baring 2014 di tunjukan adanya nyaman ketika di
sampai untuk pasien dicubitus mobilisasi
tanggal yang bedres O: tidak ada dicubitus
10- 09 - total
2014

F. Catatan perkembangan pasien

Evaluasi keperawatan
Tgl/hari/jam No diagnosa Catatan perkembangan pasien Paraf
8/9/2014 1 S: pasien mengatakan masih sulit keluar
Senin kencingnya
14.00 WIB O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
S: pasien mengatakan masih lemas
2 O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi :
- anjurkan untuk istirahat
- bantu tirah baring pasien
S: pasien mengatakan masih mual muntah
O: makanan habis ¼ porsi
3 A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
 - berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
- kolaborasi pemberian analgetik
4 - penuhi personal hygine
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
21.00 WIB 1 - hitung balance cairan
- catat keluaran urine
- lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual muntah
2 O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makan sesuai program
- berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
3 O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- gunakan teknik aseptik ketika melakukan
tindakan
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
4 - hitung balance cairan
- catat keluaran urine
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
09-09-2014 1 - bantu mobilisasi pasien
Selasa - lakukan tirah baring
14.00 WIB S: pasien mengatakan masih mual muntah
O: makanan habis ¼ porsi
 A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makan sesuai program
- berikan makan selagi hangat
2 S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian obat analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
3 kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
- lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
4 O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual muntah
O: makanan habis ¼ porsi
21.00 WIB 1 A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makanan sesuai program
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
2 kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- pantau kelebihan cairan
- hitung balance cairan
- catat keluaran urine
3 - lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- bantu mobilisasi pasien
- lakukan tirah baring
 S: pasien mengatakan mual muntah
berkurang
4 O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- berikan makanan sesuai program
- ajarkan mengenai diit gagal ginjal
10-09-2014 1 S: pasien mengatakan gatel berkurang
Rabu O: terdapat kemerahan di tangan
14.00 WIB A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
kencingnya
O: DC sudah di lepas
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
2 perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan mual sudah tidak ada
3 O: makanan habis ½ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh sudah teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan gatel tidak ada
O: kemerahan tidak ada
A: resiko infeksi teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah

20.00 WIB 1

2
 3

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus
Pasien bernama Ny . Y di rawat di RSI Roemani Semarang, pasien masuk pada t tanggal 1 september
2014, pukul 20.40 WIB. Sebelum masuk RS pasien mengeluh BAK sedikit, mual dan muntah, pasien juga
mengeluh pusing pada malam hari pasien mengatakan sampai menggigil. pasien sebelumnya memiliki riwayat
penyakit amandel sampai di operasi dan sudah pernah sakit thypoid dua kali. Pasien mengatakan dalam
budayanya pasien suka minum jamu karena jamu bagi pasien merupakan obat tradisional yang bagus dan tanpa
bahan pengawet. Pasien juga bercerita kalau pulang dari RS tidak boleh pulang siang atau malam hari . Pasien
mengatakan beliau adalah ibu rumah tangga yang memiliki anak 5 dan tidak memiliki penghasilan. Pasien
mengatakan selama sakit pasien merasakan gatal – gatal pada badannya, dan terlihat ada pruritus. Pasien juga
BAKnya berkurang selama sakit. pasien mengatakan tidak nafsu makan perut terasa penuh dan mulut pasien ada
stomatitisnya. Pasien mengatakan hanya habis ¼ porsi dari porsi yang diberikan dari rumah sakit.
Dari data pengkajian yang ada, masalah keperawatan yang muncul adalah Kelebihan volume cairan b.d
penurunan haluaran urin, retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, Intoleransi
aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia, Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
mual muntah, Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.
Selama dalam masa perawatan, pasien mendapatkan terapi obat Paracetamol, Metaneuron ( antalgin +
diazepam ), CaCO3, Omeprazol, Ranitidin. Pasien mendapat terapi infus RL 20tpm dari tanggal 1 september –
10 september 2014 . Pasien mendapatkan terapi diet rendah protein rendah garam . Dari pemeriksaan fisik yang
abnormal ditemukan pada inspeksi mata ditemukan konjungtiva anemis mukosa mulut terlihat kering . Pada
kulit terlihat kering dan terasa gatal – gatal . Pada auskultasi paru ditemukan ronchi dan pada pemeriksaan
abdomen tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites . dengan lingkar perut 88 cm setelah makan dan
sebelum makan . Genetalia pasien terpasang DC kondisi DC bersih.
Dalam pemeriksaan diagnostiknya didapat ureum 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg /dl , HB 10,2 ml/dl ,
clearen kreatinin 4,44 % . Pasien juga melakukan USG abdomen hasil yang didapat Hepar : tak
membesar,permukaan rata chonstructur normal, Pankreas : normal. Lien : tak membesar homogen. Ren sin
:membesar,ureter melebar. Vu : tak tampak masa \,batu 1,52 cm di ureterovesical juntion sin, mucosa ,menebal.
B. Penemuan
Dari analisa kasus yang sudah dijelaskan diatas dapat ditemukan masalah keperawatan :
1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan
fungsi ginjal ditandai dengan pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit – sedikit ,ureum :
243 mg/dl ,Kreatinin 12,2 mg/dl,USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal
2. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia ditandai dengan pasien mengatakan nafsu
makan berkurang , makan sedikit terasa penuh mual , kadang ,pasien hanya makan ¼ porsi dari menu yang
disajikan.
3. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah ditandai dengan selama sakit
dimandikan oleh keluarga 2x perhari dibantu oleh keluarga dan perawat , pasien mengatakan lemas ,pasien
terlihat lemas , HB : 10,3
4. Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering ditandai dengan pasien
mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat kulit pasien terlihat kering

C. Kesimpulan
Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg/dl, CCT : 4
, 44%
USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami oleh Ny . Y
sesuai dengan tinjauan teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi asites , ureum lebih dari normal
, kadar kreatinin lebih dari normal dan hasil CCT kurang dari normal .

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg/dl, CCT : 4
, 44%
USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami oleh Ny . Y
sesuai dengan tinjauan teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi asites , ureum lebih dari normal,
kadar kreatinin lebih dari normal dan hasil CCT kurang dari normal .

B. Saran
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien Chronic kidney Disease ( CKD ),penulis
akan memberikan usulan dan masukan yang positif yang khususnya dibidang kesehatan antara lain :
1. Bagi institusi pelayanan kesehatan ( rumah sakit )
Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan
kerja sama baik antara tim kesehatan maupun klien serta mampu menyediakan fasilitas sarana dan prasarana
yang dapat mendukung kesembuhan pasien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan
yang optimal umumnya pada pasien Chronic Kidney Disase ( CKD ) khususnya.
2. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat
Diharpan selalu berkoodinasi dengan team kesehatan lainya dalam memberikan asuhan keperawatan serta
memberikan pelayanan profesional dan komprehensif pada klien agar lebih maksimal, khususnya pada klien
dengan Chronic Kidney Disase ( CKD ).
3. Bagi institusi pendidikan
Dapat ,eningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan profesional sehingga dapat
tercipta perawat profesional,terampil,inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan
secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8. Jakarta;EGC

Diagnosa Keperawatan. (2012). NANDA International Diagnosa Keperawatan 2012-2014. Jakarta :
Penerbit Buku kedokteran EGC
Judith M. Wilkinson. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3.
Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit.
Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Supartondo. ( 2001 ). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Balai Penerbit FKUI