KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFENISI

PENDAHULUAN

PSMBA adalah perdarahan pada traktus gastrointestinal

terutama disebabkan oleh tukak gastrik atau gastritis. Namun
varises esofageal, perlukaan Mallory-Weiss pada fungsi
gastroesofageal dapat menimbulkan periode perdarahan.

Penampinan orang yang mengalami perdarahan traktus

gastrointestinal bagian atas sangat bervariasi, tergantung
pada jumlah dan kecepatan kehilangan darah.

B. ETIOLOGI
Penyebab umum perdarahan saluran pencernaan bagian atas
adalah :
1. Esofageal
a. Varises
b. Inflamasi
c. ulkus
2. Gaster
a. Ulkus
b. Gastritis
3. Usus halus : ulkus peptikum

C. PATOFISIOLOGI
Ulkus peptikum adalah penyebab yang paling utama dari
perdarahan gastrointestinal bagian atas. Ulkus ini ditandai
oleh rusaknya mukosa sampai mencapai mukosa muskularis. Ulkus
ini biasanya dikelilingi sel-sel yang meradang yang akan
menjadi granulasi dan akhirnya jaringan parut.
1
Sekresi asam yang berlebihan adalah penting untuk patogenesis
penyakit ulkus. Kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi
mukus sebagai pelindung juga telah diduga sebagai penyebab
terjadinya ulkus. Faktor-faktor resiko untuk terjadinya
penyakit ulkus peptikum yang telah dikenal termasuk aspirin

dan obat antiinflamasi

non-steroid, keduanya dapat

mengakibatkan kerusakan mukosa.

Ulkus akibat stress ditemukan pada klien yang mengalami sakit

kritis dan ditandai dengan erosi mukosa. Penurunan perfusi
diperkirakan memiliki andil dalam merusak sekresi mukus,
penurunan pH mukosa dan penurunan tingkat regenerasi sel
mukosa.

Hemoragi gastrointestinal bagian atas mengakibatkan

kehilangan volume darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena
ke jantung dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan
berlebihan maka mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.
Penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler.
Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerobik dan
terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan
efek pada seluruh sistem tubuh dan tanpa suplai oksigen yang
mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

D. GAMBARAN KLINIK
Tanda dan gejala dari perdarahan saluran makanan bagian atas
adalah ditunjukkan dengan adanya hematemesis. Klien yang
memuntahkan darah biasanya mengalami perdarahan yang
bersumber di atas ligamen Treitz. Peristaltik balik jarang
sampai mengakibatkan hematemesis jika tempat perdarahan
berada di bawah area ini. Muntah dapat berwarna terang atau
seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada
saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan
sekresi lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah
terang menjadi hematin coklat dan menerangkan tentang warna
2
seperti kopi drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang
berwarna merah maron atau merah terang diakibatkan dari
perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung.

E. PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Penatalaksanaan kolaboratif
Penatalaksanaan klien dengan perdarahan saluran makanan
bagian atas adalah usaha kolaboratif. Intervensi awal
mencakup 4 langkah antara lain :
a. Kaji keparahan perdarahan
b. Gantikan cairan dan produk darah dalam jumlah yang
mencukupi untuk mengatasi syok
c. Tegakkan diagnosa penyebab perdarahan
d. Rencanakan dan laksanakan perawatan defenitif

2. Resusitasi cairan dan produk darah

Klien dengan perdarahan membutuhkan akses intravena segera
dengan intrakateter atau kanula berdiameter besar. Untuk
mencegah perkembangan syok hipovolemik, mulai lakukan
penggantian cairan dengan larutan intravena seperti ringer
laktat. Tanda-tanda vital dikaji secara terus-menerus pada
saat cairan diganti. Obat-obatan vasoaktif digunakan untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi pada organ-organ
tubuh yang vital

3. Mendiagnosa penyebab perdarahan

Endoskopi fleksibel adalah pilihan prosedur untuk
menentukan penyebab perdarahan. Dapat dipasang selang
nasogastrik untuk mengkaji tingkat perdarahan.

4. Perawatan defenitif
Terapi endoskopi
Skleroterapi adalah pilihan tindakan jika letak perdarahan
dapat ditemukan dengan menggunakan endoskopi. Letak
perdarahan hampir selalu disklerosiskan menggunakan agen
3
pensklerosis seperti natrium morrhuate atau natrium
tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel menyebabkan
nekrosis dan akhirnya mengakibatkan sklerosis pada
pembuluh darah yang berdarah. Metoda endoskopi tamponade
termal mencakup fotokoagulasi laser dan elektrokoagulasi.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Istirahat/aktifitas :
Subjektif : kelemahan, kelelahan

Objektif : takikardia, takipnea/hiperventilasi

terhadap aktifitas)

Sirkulasi :
Subjektif : hipotensi ; takikardia,

(respons

disritmia

(hipovolemia/hipoksemia) ; kelemahan/nadi perifer

lemah ; pengisian kapiler lambat/perlahan
(vasokontriksi) ; warna kulit pucat, sianosis ;
kelembaban kulit/membran mukosa : berkeringat
(menunjukkan status syok, nyeri akut, respons
psikologik)

Integritas ego :
Subjektif : faktor stress akut atau kronis (keuangan,
hubungan kerja)
Objektif : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara
gemetar

Eliminasi :
Subjektif : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya
karena perdarahan GI atau masalah yang
berhubungan dengan GI, misalnya luka
peptik/gaster, gastritis
4
Objektif : nyeri tekan abdomen, distensi ; bunyi usus sering
hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan, konstipasi dapat terjadi (perubahan
diet) ; haluaran urine menurun, pekat

Makanan :
Subjektif : anoreksia, mual, muntah ; masalah menelan,
cekukan ; nyeri ulu hati, sendawa bau asam,
mual/muntah ; tidak toleran terhadap makanan ;
penurunan berat badan
Objektif : muntah, membran mukosa kering, penurunan produksi
mukosa, turgor kulit buruk, berat jenis urine
menurun

Neurosensori :
Subjektif : rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
kelemahan ; status mental : tingkat kesadaran
terganggu, rentang dari agak cenderung tidur

Nyeri/kenyamanan :
Subjektif : nyeri digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa
terbakar, perih, nyeri hebat tiba-tiba dapat

disertai

perforasi

rasa

ketidaknyamanan/distress
samar-samar setelah

makan banyak dan hilang ; nyeri epigastrium kiri

sampai tengah atau menyebar ke punggung dan
hilang dengan antasida ; tidak ada nyeri (varises
esofageal atau gastritis)
Objektif : wajah berkerut, berhati-hati pada daerah yang
sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit

Keamanan :
Subjektif : alergi terhadap obat/sensitif
Objektif : peningkatan suhu

5
Penyuluhan/pembelajaran :
Subjektif : adanya gangguan obat resep/dijual bebas yang
mengandung asam, alkohol, steroid

B. DIANGOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

1. Kekurangan volume cairan (kehilangan aktif) berhubungan
dengan perdarahan

Tujuan : volume cairan adekuat dengan kriteria klien

menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh
haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal, tanda
vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
pengisian kapiler baik

Rencana tindakan :
- Catat karakteristik muntah atau drainase (membantu
dalam membedakan penyebab distress gaster)
- Awasi tanda vital, bandingkan dengan hasil normal
sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk, berbaring dan
berdiri bila mungkin (perubahan TD dan nadi dapat
diperkirakan untuk kasar kehilangan darah. Hipotensi
postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi)
- Catat respons fisiologis klien terhadap perdarahan,

seperti

perubahan

mental, kelemahan, gelisah,

ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan

suhu (simptomatologi dapat berguna dalam mengukur
berat/lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala
dapat menunjukkan berlajutnya perdarahan atau tidak
adekuatnya penggantian cairan)
- Pertahankan pencatatan akurat subtotal cairan/darah
sesuai indikasi (potensial kelebihan tranfusi cairan,
khususnya bila volume tambahan diberikan sebelum
tranfusi darah)

6
- Kolaborasikan dalam pemberian cairan/darah sesuai
indikasi (penggantian cairan tergantung pada derajat
hipovolemia dan lamanya perdarahan)
- Awasi masukan dan haluaran serta hubungkan dengan
perubahan BB (memberikan pedoman untuk penggantian
cairan)

2. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan : hipovolemia

Tujuan : perfusi jaringan dapat dipertahankan dengan

kriteria hasil tanda vital stabil, kulit hangat, nadi
perifer teraba, GDA dalam batas normal, haluaran urine
adekuat

Rencana tindakan :

- Selidiki perubahan

tingkat

kesadaran, keluhan

pusing/sakit kepala (perubahan dapat menunjukkan

ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat
tekanan darah arteriol)
- Selidiki keluhan nyeri dada (dapat menunjukkan iskemia
jantung sehubungan dengan penurunan perfusi)
- Auskultasi nadi apikal (perubahan disritmia dan
iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi,
hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau
pendinginan dekat area jantung, bila lanjut air dingin
digunakan untuk mengontrol perdarahan)
- Kaji kulit terhadap dingin, pucat, keringat, pengisian
kapiler lambat dan nadi perifer lemah (vasokontriksi
adalah respons simpatis terhadap penurunan volume
sirkulasi atau sebagai akibat dari efek koping
pemberian vasopresin)
- Catat haluaran urine dan berat jenis (penurunan
perfusis sistemik dapat menyebabkan iskemia, gagal
ginjal dimanifestasikan dengan penurunan haluaran
urine)

7
3. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status
kesehatan, ancaman mati

Tujuan : ansietas berkurang/hilang dengan kriteria klien

mendiskusikan

tentang

pengenalan

takut/masalah,

menyatakan rentang perasaan yang tepat, menunjukkan

rileks dan laporan ansietas menurun, menunjukkan
pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif

Rencana tindakan :
- Awasi respon fisiologis (dapat menjadi indikatif
derajat takut yang dialami klien, tetapi dapat juga
berhubungan dengan kondisi fisik/status syok)
- Catat petunjuk perilaku, seperti gelisah (indikator
derajat takut yang dialami klien, misalnya klien akan
merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai
status panik)
- Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan
balik (membuat hubungan terapeutik)
- Tunjukkan teknik relaksasi, contoh visualisasi,
latihan nafas (belajar cara rileks dapat membantu
menurunkan takut dan ansietas)

4. Nyeri berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa

gaster, rongga oral

Tujuan : nyeri berkurang/hilang dengan kriteria hasil

klien rileks, tenang dan mampu tidur/istirahat dengan
baik

Rencana tindakan :
- Catat keluhan nyeri (nyeri tidak selalu ada, tetapi
bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pada
klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa
etiologi perdarahan dan terjadi komplikasi)

8
- Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri (membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan
terapi)
- Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif (menurunkan
kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ketidaknyamanan)

5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang proses

penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kekurangan informasi, tidak mengenal sumber
informasi

Tujuan : pengetahuan klien bertambah dengan kriteria

hasil kilen mengungkapkan pemahaman tentang penyebab
perdarahan sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan
obat, mulai mendiskusikan perannya dalam mencegah
kekambuhan, berpartisipasi dalam program pengobatan

Rencana tindakan :
- Tentukan persepsi klien teradap penyebab perdarahan
(membuat pengetahuan dasar dan memberikan beberapa
kesadaran yang konstruktif pada individu)
- Kaji ulang informasi tentang etiologi perdarahan
(memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat
membuat pilihan informasi/keputusan tentang masa depan
dan kontrol masalah kesehatan)
- Bantu klien untuk mengidentifikasi hubungan masukan
makanan dan pencetus atau hilangnya nyeri epigastrium
termasuk menghindari iritasi gaster (kafein dan rokok
merangsang keasaman lambung. Alkohol mendukung untuk
erosi mukosa lambung)
- Kaji ulang program pengobatan, kemungkinan efek
samping dan interaksi dengan obat lain dengan cepat
(membantu pemahaman tentang alasan meminum obat dan
gejala apa yang penting dilaporkan dalam pemberian
asuhan)
9
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status perkawinan
Agama

LAPORAN KASUS

: Tn. N
: laki-laki
: 58 tahun
: sudah kawin
: Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk
No. register
Ruangan/kamar
Golongan darah
: Pedangan
: Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2
: 08 Januari 2002
: 01 68 37
: Mawar/Kelas II-4
:O

2. Penanggung jawab/keluarga terdekat

Nama
Pekerjaan
Alamat

: Ny.
: Ibu Rumah Tangga
: Jl. Krakatau Pusuk Buhit No.2

3. Keluhan utama/yang paling sering : muntah darah

4. Riwayat kesehatan sekarang

Provocative/palliative :
a. Apa penyebab : rusaknya kemampuan mukosa lambung untuk
mensekresi mukus
b. Hal yg memperbaiki keadaan : berobat ke RSU Imelda

Quantity/quality :
a. Bagaimana dirasakan : sakit pada perut (terutama area
epigastrium)

10
b. Bagaimana terlihat : klien muntah bercampur darah,
frekwensi sering, warna kehitam-
hitaman

Region :
a. Dimana lokasinya : saluran pencernaan bagian atas
b. Apakah menyebar : tidak menyebar

Apakah mengganggu aktifitas : ya, terjadi kelemahan umum

Kapan mulai timbul

Bagaimana terjadinya

: 2 hari yang lalu

: tiba-tiba

5. Riwayat kesehatan masa lalu

Sakit yang pernah dialami : sirosis hepatis
Tindakan yang dilakukan : berobat ke dokter spesialis

Pernah dirawat

: pernah dirawat di RS Aceh

Allergi

:tidak allergi

terhadap
Immunisasi :

6. Riwayat kesehatan keluarga

makanan/minuman atau suasana

tertentu
tidak diimunisasi

Orangtua : tidak pernah menderita penyakit

kronis

Saudara kandung

: tidak pernah menderita penyakit

kronis

Penyakit keturunan

: tidak
keturunan

ditemukan penyakit

Keluarga yang meninggal : kakak klien (2 orang)

Penyebab meninggal

: tidak diketahui klien

11
Genogram :

Keterangan :
 50 thn

17 thn

42 thn

19 thn

= perempuan
= laki-laki
= klien Tn. H
= tinggal serumah
= sudah meninggal

7. Riwayat/keadaan psikososial
Bahasa yang dipergunakan : Bahasa Indonesia
Persepsi ttg penyakitnya : klien dapat menerima keadaan
penyakitnya

Konsep diri

: klien ingin cepat sembuh karena

merasa dibutuhkan keluarga untuk
mencari nafkah

Keadaan emosi

: klien

dapat

mengungkapkan

perasaan sesuai realita

Perhatian thd orang lain : klien berkomunikasi dengan klien
lainnya yang satu ruangan
Hubungan dengan keluarga : baik, klien dijagai oleh keluarga
Hubungan dgn orang lain : baik, terlihat dari kerabat yang
datang

Kegemaran

: olahraga

12
Daya sesuai (adaptasi) : klien dapat beradaptasi dengan
lingkungan RS
Mekanisme pertahanan diri : klien pasrah kepada TYME dan
berdoa agar penyakitnya cepat
sembuh

8. Pemeriksaan fisik

Tanda vital

: dilaksanakan tanggal 08 Januari 2002 jam

23.30 wib

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Denyut nadi
Pernafasan :
Suhu tubuh
Kesadaran

: 80 kali permenit teratur

24 x/mnt teratur
: 37 oC peraxilla
:kompos mentis

Keadaaan umum : lemah, pucat

Penampilan :

kurang rapi

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan

Kepala :
Bentuknya
Rambut :

: 48 kg, BB tidak ideal

:oval
pendek, tidak mudah rontok, tidak
bercabang

Bentuk rambut : ikal

Warna

:hitam

Kulit kepala : kurang bersih

Penglihatan/mata :

Ketajaman
Sklera :
Pupil

Conjungtiva

:dapat membaca sebatas jarak 30 cm

ikterus
:isokhor kiri dan kanan, refleks pupil
terhadap cahaya (+)
:ditemukan tanda-tanda anemis yaitu pucat
pada area konjungtiva

Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu

13
Penciuman/hidung :

Polip
Perdarahan :
Peradangan :

:tidak meradang
tidak ada perdarahan
tidak ada peradangan

Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan aroma, seperti

aroma buah jeruk dengan minyak kayu putih

Pendengaran/telinga :

Serumen

Cairan :

:ada sedikit dan tidak mengganggu

pendengaran
tidak ditemukan

Tanda peradangan : tidak ada peradangan

Alat bantu

: tidak memakai alat bantu dengar

Fungsi pendengaran : baik, masih dapat mendengarkan gesekan

rambutnya sendiri
Mulut :
Rongga mulut : bersih

Perdarahan :
Peradangan :
Gigi
Rumus gigi

Lidah
Tonsil :

tidak ada perdarahan

tidak ada peradangan
: lengkap
:3 2 1 2 2 1 2 3
3 2 1 2 2 1 2 3
:bersih, tidak ditemukan bercak putih
tidak terjadi pembengkakan/peradangan

Fungsi pengecapan : baik, klien dapat membedakan rasa

manis, pahit, asam dan asin

Leher :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

TVJ

Thorak :
Bentuk :
Pernafasan :
Frekwensi

:tidak ditemukan peningkatan

simetris, tidak dijumpai kelainan anatomi
pernafasan perut/abdominalis
:24 x/mnt teratur
14
Bunyi nafas

Batuk
Sputum :

Jantung :
Nyeri dada

: vesikular, tidak dijumpai ronkhi, rales

(-), mengi/wheezing (-)
:tidak ada batuk
tidak ada

: tidak ada nyeri dada

Denyut jantung : 80 x/mnt teratur

Bunyi jantung : tidak ditemukan kelainan/bunyi tambahan
seperti murmur (-), gallop (-), aritmia
(-)

Kulit :

Warna
Turgor :
Tekstur
Kelembaban :

:sawo matang
elastis, dapat kembali < 2 detik
:lembut tanpa lesi atau luka atau infeksi
kering

Sensasi

Abdomen :

:dapat membedakan
tekanan

sentuhan, rabaan,

Turgor kulit : elastik/supel, dapat kembali cepat < 2

detik

Hepar
Lien

: tidak teraba
: tidak teraba

Massa or cair : tidak ditemukan

Ginjal : tidak dijumpai nyeri ketok

Reproduksi :
Siklus menstruasi : -

Organ seksual
Kehamilan
Perdarahan :

: tidak ada kelainan anatomis

:-
tidak dijumpai
Prostat

:tidak ditemukan
hiperplasia

tanda-tanda

15
Kebersihan :
Infeksi

Ekstremitas :
Atas :

Bawah

Pola nutrisi :

bersih
:tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

lengan kiri terganggu karena terpasang iv

line kateter Ringer Laktat 20 tts/mnt dan
tidak ditemukan odema, refleks baik
:dapat digerakkan dengan bebas dan sedikit
lemah karena klien diinstruksikan
bedrest, refleks baik

Sebelum masuk RS :
makan 3 x sehari, makanan yang disukai tidak jelas, tidak
ada makanan pantangan

Setelah masuk RS :
makan 3 x sehari sesuai dengan jadwal diet RS, dengan
jenis diet M-II PP (bubur) dan selera makan klien
berkurang/menurun

Pola minum :
Sebelum masuk RS :
6-8 gelas perhari (2000-2500 cc)

Setelah masuk RS :
minum 5 gelas/hari (1500 cc) disesuaikan dengan anjuran
tim medis

Pola elimimasi :
Eliminasi Bab :
Sebelum masuk RS :
lancar, frekwensi 1 x sehari, konsistensi lunak, berwarna
kuning dan tidak ada kelainan, bercak darah (-)

16
Setelah masuk RS :
Belum pernah BAB selama dirawat di ruangan RS

Eliminasi Bak :
Sebelum masuk RS :
lancar dengan frekwensi 5 x sehari (1000-1500 cc),
berwarna kuning jernih dan tidak ditemukan kelainan
lainnya saat berkemih

Setelah masuk RS :
lancar dengan frekwensi 2 x sehari dan banyaknya urine ±
500-1000 cc, berwarna kuning pekat dan tidak ditemukan
kelainan lainnya

Pola istirahat :
Sebelum masuk RS :
kebiasaan tidur siang 2 jam dalam sehari, kebiasaan tidur
malam 8 jam, tidak mengalami kesukaran dalam tidur

Setelah masuk RS :
klien tidur siang 2-3 jam dan malam hari klien sukar
tidur. Untuk mengatasinya klien berusaha dengan menonton
tv atau menutup mata dengan lengan atas

Pola aktifitas : klien bekerja yaitu berdagang di depan

rumahnya

Kebersihan perorangan :
Sebelum masuk RS :
mandi 2 kali sehari, gosok gigi tiap kali mandi dan
mencuci rambut 1 kali sehari

Setelah masuk RS :
dilap 2 kali sehari, gosok gigi tidak pernah, cuci rambut
tidak pernah
17
Hambatan dalam personal higiene :
Terpasangnya iv line kateter pada lengan kiri dan tubuh
lemah

9. Pemeriksaan penunjang
Darah : Hb 6,4 gr%
18
Analisa Data
No Data

1 Data subjektif :
Klien mengatakan tidak
selera makan

Data objektif :
Diet yang disajikan 2-3
sendok yang dimakan
klien, diet M-II PP,
klien terlihat lemah,
lesu, tidak bergairah

Kemungkinan
penyebab
Anoreksia
akibat
kerusakan
mukosa saluran
pencernaan

Masalah

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
:

2 Data subjektif :

Lingkungan

Gangguan pola

Klien mengatakan tidak

yang

kurang

tidur

bisa tidur dengan tenang,

terutama pada malam hari

Data objektif :
Klien tampak pucat,
gelisah, mata merah,
tidur malam 4-5 jam,

nyaman

sering terjaga di malam

hari
3 Data subjektif : Keadaan fisik

Gangguan

Klien mengeluh tidak

lemah
aktiftas

mampu melakukan aktifitas (kelemahan

sehari-hari lagi karena fisik secara
tubuhnya terasa lemah umum)

Data objektif :
Aktifitas klien sehari-
hari dibantu oleh
keluarga dan perawat,
klien bedrest di tempat
tidur, iv kateter
terpasang pada tangan
kiri

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

sehari-hari

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia akibat
kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien
mengatakan tidak selera makan, Diet yang disajikan 2-3
sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat
lemah, lesu, tidak bergairah

19
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan yang
kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa
tidur dengan tenang, terutama pada malam hari, Klien
tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,
sering terjaga di malam hari

3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan

fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan
Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari
lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-
hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di
tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia akibat
kerusakan mukosa saluran pencernaan ditandai dengan Klien
mengatakan tidak selera makan, Diet yang disajikan 2-3
sendok yang dimakan klien, diet M-II PP, klien terlihat
lemah, lesu, tidak bergairah

Tujuan :
kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi ditandai dengan
selera makan klien meningkat, perubahan diet dari M-II
menjadi makanan biasa, BB meningkat, makanan yang
disajikan habis dimakan dan klien terlihat segar serta
bersemangat

Rencana tindakan :

• Beri penjelasan tentang pentingnya makanan bagi tubuh

dan bagi penyembuhan penyakit klien (menambah
pengetahuan klien tentang pentingnya makanan bagi
kesehatan)
20
• Berikan diet yang bervariasi, seperti nasi + lauk +
sayur + buah dengan roti dan susu (merangsang selera
makan klien cari segi visualitas)
• Sajikan diet dalam keadaan hangat (makanan yang hangat
tidak membuat klien mual)
• Berikan makanan yang bervariasi sesuai dengan selera
klien (makanan yang bervariasi menambah keinginan klien
untuk makan dari segi visualitas)
• Berikan diet dalam porsi kecil namun sering (porsi kecil
tapi sering tidak membuat klien kekenyangan dan
memberikan interval bagi klien untuk istirahat dan
menghemat energi)

Implementasi :
• Menjelaskan kepada klien dan keluarga bahwa makanan
penting bagi kesehatan sebagai zat tenaga, zat pembangun
dan zat pengatur
• Menyajikan makanan/diet klien sesuai dengan indikasi
diet yang dianjurkan bagian gizi
• Menyajikan makanan saat masih hangat
• Menyajikan makanan ke hadapan klien dengan porsi kecil
namun dengan frekwensi sering

Evaluasi :
S :Klien mengatakan masih belum berselera untuk makan
O :Diet yang disajikan hanya ¼ porsi yang dimakan klien,
diet M-II PP, klien terlihat masih lemah, lesu, tidak
bergairah
A :kebutuhan nutrisi klien masih belum terpenuhi
P :pertahankan rencana tindakan dan waspadai peningkatan
penurunan selera makan klien yang drastis, segera
laporkan
21
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Lingkungan yang
kurang nyaman ditandai dengan Klien mengatakan tidak bisa
tidur dengan tenang, terutama pada malam hari, Klien
tampak pucat, gelisah, mata merah, tidur malam 4-5 jam,
sering terjaga di malam hari

Tujuan :
Pola tidur dapat dipertahankan dengan kriteria klien dapat
tidur dengan tenang pada malam hari, penampilan klien
segar pada pagi hari bangun tidur

Rencana tindakan :

• Kaji faktor penyebab gangguan tidur (mengidentifikasi

secara dini peningkatan ketidaknyamanan klien)
• Ciptakan suasana kamar yang kondusif (suasana kondusif
memungkinkan klien untuk lebih tenang beristirahat)
• Batasi pengunjung masuk kamar klien hanya pada jam
bertamu saja (kepadatan ruang menimbulkan kesan terlalu
sempit dan ribut)
• Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat relaksan
(membantu klien mudah istirahat untuk menghemat energi
cadangan)

Implementasi :
• Klien tidak dapat tidur dengan tenang di malam hari
akibat suasana RS yang ribut dan banyak keluarga klien
lainnya yang lalu lalang
• Menata ruang klien dengan bersih, menggantikan linen dan
sarung bantal klien setiap pagi dan atau bila kotor,
mengajurkan kepada keluarga untuk tidak mengganggu klien
saat jam istirahat dan membiarkan klien beristirahat
dengan tenang
• Membatasi pengujung hanya boleh bertamu pada jam bertamu
yang ditetapkan oleh RS
22
• Tim medis menginstruksikan untuk menangguhkan pemberian
obat relaksan, tapi lakukan tindakan imajinatif

Evaluasi :
S :Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan tenang, dan
pada malam hari agar bisa tidur klien nonton tv dan
membaca majalah
O :Klien tampak masih pucat, gelisah berkurang, mata
merah, tidur malam 6-7 jam, terjaga dimalam hari
berkurang
A :pola tidur klien berangsur-angsur membaik
P :pertahankan tindakan dan waspadai peningkatan
ketidaefektifan pemenuhan kebutuhan klien

3. Gangguan aktiftas sehari-hari berhubungan dengan Keadaan

fisik lemah (kelemahan fisik secara umum) ditandai dengan
Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas sehari-hari
lagi karena tubuhnya terasa lemah, Aktifitas klien sehari-
hari dibantu oleh keluarga dan perawat, klien bedrest di
tempat tidur, iv kateter terpasang pada tangan kiri

Tujuan :
Aktifitas sehari-hari klien dapat terpenuhi dengan
kriteria klien mampu melakukan secara mandiri aktifitas
sehari-hari, seperti makan dan minum ditempat tidur
dilakukan oleh klien sendiri

Rencana tindakan :

• Kaji faktor yang membuat klien tidak dapat melakukan

aktifitas

sehari-hari
(mengidentifikasi tingkat

kemampuan klien dalam beraktifitas)

• Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
(tindakan penghematan energi klien)
• Support klien untuk latihan ROM aktif dan pasif ditempat
tidur (menghindari kekakuan otot dan atropi)

23
• Anjurkan klien untuk merubah sendiri posisi tidur
minimal setiap 2 jam sekali (menghindari kerusakan
integritas jaringan kulit)
• Anjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya (memotivasi
klien untuk dapat meminimalkan pemakaian energi
berlebihan)
• Anjurkan klien untuk melakukan pergerakan dimulai secara
perlahan-lahan, hindari pergerakan tiba-tiba (pergerakan
tiba-tiba dapat menyebabkan venous return yang
menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada saluran
pencernaan)

Implementasi :
• Klien tidak dapat beraktifitas karena merasa lemah dan
tidak bertenaga
• Dalam memenuhi kebutuhan tertentu seperti mandi, BAK,
dll dibantu oleh perawat dan keluarga
• Membantu klien melakukan pergerakan aktif dan pasif
ditempat tidur
• Klien merubah posisi sendiri dari posisi terlentang ke
posisi sim/miring kekiri atau kekanan, dan posisi semi
fowler dan fowler dengan dibantu oleh perawat dan
keluarga
• Menganjurkan klien untuk menyatakan kebutuhannya
• Menganjurkan klien untuk melakukan pergerakan mulai dari

yang perlahan-lahan dan

menghentak/tiba-tiba

Evaluasi :

menghindari gerakan
S :Klien mengeluh tidak mampu melakukan aktifitas
sehari-hari dengan baik seperti sebelum sakit karena
tubuhnya masih terasa lemah
O :Aktifitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga dan
perawat, klien masih bedrest di tempat tidur, iv

24
kateter terpasang pada tangan kiri, perubahan posisi
dilakukan sendiri
A :kebutuhan sehari-hari klien masih belum terpenuhi
P :pertahankan tindakan, jangan biarkan klien melakukan
pergerakan sendiri tanpa dimonitor perawat atau
keluarga
25
Tgl Dx

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi

Evaluasi

09/

1 • Menjelaskan

ulang

S : Klien mengatakan masih

01/

kepada
klien dan

belum berselera untuk

02

keluarga bahwa makanan

penting bagi kesehatan
sebagai zat tenaga, zat
pembangun dan zat
pengatur

makan dan berusaha

untuk memakan habis
dietnya
O : Diet yang disajikan
hanya ¼ porsi yang

• Menyajikan makanan/diet
klien sesuai dengan
indikasi diet yang
dianjurkan bagian gizi

dimakan klien, diet M-

II PP, klien terlihat
masih lemah, lesu,
tidak bergairah

• Menyajikan makanan saat A : kebutuhan nutrisi klien

masih hangat

masih belum terpenuhi

• Menyajikan makanan ke P : pertahankan rencana

09/

hadapan klien dengan

porsi kecil namun
dengan frekwensi sering

2 • Klien sudah dapat tidur

tindakan dan waspadai

peningkatan penurunan
selera makan klien yang
drastis, segera
laporkan

S : Klien mengatakan sudah

01/

dengan tenang di malam

bisa

tidur

dengan

02
09/
01/
02

hari
• Ruangan klien bersih
dan tenang
• Mengingatkan kepada
keluarga jam istirahat
klien agar tidak
diganggu
• Mengingatkan pengujung
untuk waktu yang
terbatas dan waktu
istirahat klien

3 • Menganjurkan klien
untuk tidak terlalu
banyak dulu
beraktifitas, terutama
hal-hal yang tidak
perlu untuk penghematan

tenang, dan pada malam

hari agar bisa tidur
klien nonton tv dan
membaca majalah
O : Klien tampak masih
pucat, gelisah ber-
kurang, mata tidak
merah lagi, tidur malam
8-9 jam, terjaga
dimalam hari tidak
pernah lagi
A : pola tidur klien
membaik
P : pertahankan tindakan
dan kaji faktor
penyebab wajah klien
tampak pucat
S : Klien mengatakan bahwa
ia merasa sudah sehat
dan dapat bergerak
dengan baik walaupun
masih sedikit lemah
26
tenaga klien
• Mengajurkan keluarga
klien untuk

tetap

O : Aktifitas klien sehari-

hari masih dibantu oleh
keluarga dan perawat,

10/
01/

membantu klien dalam

memenuhi aktifitas
sehari-hari
• Membantu klien
melakukan pergerakan
aktif dan pasif
ditempat tidur
• Memonitoring klien
melakukan perubahan
posisi
• Menganjurkan klien
untuk menyatakan
kebutuhannya

1 • Mengingatkan klien
untuk menghabiskan
dietnya

klien masih bedrest di

tempat tidur, iv
kateter terpasang pada
tangan kiri, perubahan
posisi dilakukan
sendiri
A : kebutuhan sehari-hari
klien masih belum
terpenuhi
P : pertahankan tindakan,
jangan biarkan klien
melakukan pergerakan
sendiri tanpa dimonitor
perawat atau keluarga
S : Klien mengatakan masih
belum berselera untuk
makan dan berusaha

02

• Menyajikan makanan/diet
klien sesuai dengan

untuk memakan habis

dietnya

indikasi diet yang

dianjurkan bagian gizi
• Menyajikan makanan saat
masih hangat

O : Diet yang masih ¼ porsi

yang dimakan klien,
diet M-II PP, klien
terlihat masih lemah,

• Menyajikan makanan ke

lesu, tidak bergairah

10/

hadapan klien dengan

porsi kecil namun
dengan frekwensi sering
2 • Klien sudah dapat tidur

A : kebutuhan nutrisi klien

masih belum terpenuhi
P : pertahankan rencana
tindakan dan waspadai
peningkatan penurunan
selera makan klien yang
drastis, segera
laporkan

S : Klien mengatakan sudah

01/

dengan tenang di malam

bisa

tidur

dengan

02

hari
• Ruangan klien bersih
dan tenang
• Keluarga mengatakan
klien sedang
beristirahat/tidur
siang dan terlihat
nyenyak
• Pucat
yang dialami

tenang, dan badan sudah

terasa segar
O : Klien tampak masih
pucat, klien tidak
gelisah lagi, mata
tidak merah/seperti
biasa, tidur malam 8-9
jam, tidur siang 2-3
jam, terjaga dimalam
hari tidak pernah lagi

klien disebabkan karena A : pola

tidur klien

kadar Hb klien yang

masih rendah

membaik,
teratasi

masalah

P : pertahankan tindakan
27
10/
01/

3 • Mengingatkan klien
untuk membatasi

dan kaji faktor

penyebab wajah klien
tampak pucat

S : Klien mengatakan bahwa

ia merasa sudah sehat

02

pemakaian energi yang

berlebihan
• Mengingatkan keluarga

dan dapat bergerak

dengan baik walaupun
masih sedikit lemah
11/
01/
02

klien untuk tetap

membantu klien dalam
memenuhi aktifitas
sehari-hari
• Membantu klien
melakukan pergerakan
aktif dan pasif
ditempat tidur
• Memonitoring klien
melakukan perubahan
posisi
• mengingatkan klien
untuk menyatakan
kebutuhannya kepada
perawat atau keluarga

1 • Mengingatkan klien
untuk mengkonsumsi
makanan yang bergizi
sesuai dengan pesan
dokter selama perawatan
di rumah
• Mengingatkan klien dan
keluarga pentingnya
makanan bergizi untuk
penyembuhan klien
selama perawatan di
rumah
• Menganjurkan kepada
keluarga untuk
menyediakan dan
menyajikan makanan
klien dirumah dalam
keadaan hangat dan
porsi kecil tapi sering
• Mengingatkan kepada
keluarga agar segera
O : Aktifitas klien sehari-
hari masih dibantu oleh
keluarga dan perawat,
klien masih bedrest di
tempat tidur, iv
kateter terpasang pada
tangan kiri, perubahan
posisi dilakukan
sendiri
A : kebutuhan sehari-hari
klien masih belum
terpenuhi
P : pertahankan tindakan,
jangan biarkan klien
melakukan pergerakan
sendiri tanpa dimonitor
perawat atau keluarga
S : Klien dan keluarga
menyatakan pemahamannya
tentang pentingnya
makanan bergizi bagi
kesembuhan dan
kesehatan klien
O : Diet yang disajikan
masih ½ porsi
dihabiskan oleh klien
A : kebutuhan nutrisi klien
masih belum terpenuhi,
perlu penyuluhan
tentang perawatan di
rumah dan tentang
makanan bergizi
P : penyuluhan kesehatan
tentang makanan bergizi
sebelum klien pulang

membawa klien ke RS
bila terjadi penurunan
nafsu makan yang
drastis

28
11/
01/

3 • Mengingatkan klien
untuk membatasi

S : Klien mengatakan bahwa

ia merasa sudah sehat

02

pemakaian energi yang

berlebihan selama

dan ingin segera pulang

ke rumah

perawatan di rumah
• Mengingatkan keluarga
klien untuk tetap
membantu klien dalam
memenuhi aktifitas
sehari-hari selama
dalam perawatan di
rumah
• Mengajurkan keluarga
untuk tetap melakukan
tindakan latihan ROM

O : Aktifitas klien sehari-

hari masih dibantu oleh
keluarga dan perawat
dengan minimal, klien
dianjurkan istirahat di
rumah, iv kateter
dihentikan
A : kebutuhan sehari-hari
klien masih belum
terpenuhi, perlu
perhatian seterusnya

aktif dan pasif selama

perawatan di rumah

oleh keluarga di rumah

P : penyuluhan kesehatan
tentang pentingnya
penghematan energi
untuk mendukung
kesembuhan dan
kesehatan klien selama
dalam perawatan di
rumah sampai klien
merasa sudah sembuh
betul

29