2.HTA etapa II
3.Obesidad Grado l
4.Dislipidemia mixta
5.Síndrome metabólico
Exámenes de laboratorio
•HbA1c: 8,5 %
•Colesterol total 290 mg/dl, HDL 35 mg/dl, LDL 190 mg/dl, TAG 330 mg/dl
•Creatinina 0,8 mg/dl. K+ 4,5, TSH 3.7
•Pruebas hepáticas: normales
•Orina completa: proteinuria (-) , GR 0-2 x campo, resto normal
•EKG: alteraciones de la repolarización compatibles con hipertrofia ventricular izquierda
IMC: 34
CC: 105 cm
Riesgo cardiovascular del paciente.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la placa de ateroma tiene un contenido lipídico mayor
asociados a cambios inflamatorios, que se traduce en la incidencia de eventos CV a menor edad,
mayor letalidad y peor pronóstico en personas con diabetes que en las no diabéticas.
Por otro lado, el hecho de padecer diabetes asociado a otras comorbilidades determinará un mayor
riesgo para la persona, como se ilustra en la siguiente tabla:
Por lo tanto, el riesgo cardiovascular de nuestro paciente, solo por el hecho de poseer diabetes ya es
alto, el cual a asociarse a comorbilidades adicionales, como el nivel de colesterol total y LDL,
poseería un muy alto riesgo, aún más si consideramos que además padece posiblemente
hipertensión arterial, obesidad, y dislipidemia mixta.
● Abandono del tabaquismo: Tras 5 años del abandono del hábito el riesgo de IAM se
reduce en un 50% versus un fumador activo y tras 15 años se asemeja al de una persona
que nunca ha fumado.
● Actividad física: Reduce colesterol LDL, la presión arterial sistólica y diastólica, y
aumenta el colesterol HDL. Debería realizar actividad física de intensidad
moderada-vigorosa, como mínimo 150 minutos a la semana (idealmente 30 minutos al día
todos los días)
● Dieta saludable: Dieta rica en verduras y frutas, productos lácteos bajos en
grasas,evitar el consumo de aceites y grasas saturadas, consumir carnes magras y
pescado, disminuir el consumo de azúcar refinada.También mantener una ingesta calórica de
acuerdo al gasto energético.
● Consumo moderado de alcohol: Produce efectos dañinos como cirrosis hepática,
pancreatitis, cardiomiopatía, hipertrigliceridemia, HTA, sobrepeso y ACV hemorrágico. En
pacientes bebedores se recomienda limitar el consumo a un máximo de 14 tragos a la
semana para hombres, 7 para mujeres, 2 dias sin beber.
● Control de sobrepeso: Reducciones de un 5% provocan disminución de la glicemia,
TG, HbA1c. Una mayor baja de peso se asocia a mejorías en los niveles de colesterol y
reducción de la presión arterial.
Considerando los diagnósticos del paciente en este contexto las recomendaciones serían llevar a
cabo actividad física complementada con una dieta saludable, en la cual se debe considerar el
antecedente de HTA y recomendar una dieta baja en sodio; restringir el consumo de alcohol y lograr
disminuir de entre un 5 y 7% de su peso actual.
Los fármacos de uso más habitual para el tratamiento de la Diabetes Mellitus se clasifican en
diferentes familias de acuerdo a su mecanismo de acción entre los que encontramos aquellos que
son insulino-sensibilizantes (metformina, tiazolidinedionas), los que aumentan la secreción de
insulina (sulfonilureas, glinidinas), aquellos que restauran el efecto incretina (inhibidores de DPP-4,
análogos de GLP-1) y los inhibidores de la alfa-glucosidasa. Además de lo anterior, para aquellas
diabetes sin un buen control, se requiere el uso de insulina, para conseguir un óptimo manejo de la
enfermedad.
Se debe individualizar el tratamiento. Así, un paciente con una HbA1c >9% y con síntomas, requerirá
el uso inmediato de Insulina para lograr un óptimo manejo.
● Insulinosensibiladores:
● Secretagogos:
● Incretino miméticos (por ejemplo Exenatide): Este tipo de fármaco estimula la síntesis de
insulina glucosa dependiente por lo que no hay riesgo de hipoglicemias, disminuye la Hb1Ac
entre 0,5-1%, se administra con parches y la dosis son 5ug 2 veces al dia S.C por 1 mes y
posteriormente 10 Ug 2 veces al día, dentro de sus beneficios es que han demostrado logra
disminuir de peso al paciente.
Efectos adversos:
Los principales efectos adversos descritos son gastrointestinales como náuseas,
vómitos y diarrea.
Metas de seguimiento:
Asimismo, para las comorbilidades asociadas a la diabetes, como colesterol, triglicéridos y presión
arterial elevados, las metas a alcanzar en personas con diabetes varían en comparación a la
población que no padece dicha enfermedad. Siendo los valores óptimos a alcanzar los que se
ilustran en la tabla que se presenta a continuación, y que sería lo esperable conseguir en el paciente
en cuestión.
Si la monoterapia por sí misma no logra o mantiene una meta de HbA1c por aproximadamente 3
meses, el próximo paso debería ser añadir un segundo agente oral, un agonista del receptor de
GLP-1 o insulina basal. Notablemente, mientras más alto el nivel de HbA1c, probablemente se
necesitará más insulina. En promedio, cualquier agente secundario es típicamente asociado con una
reducción adicional de un 1% en Hb1Ac. Si no hay una reducción clínica glicémica significativa y
habiendo evaluado la adherencia del paciente, entonces ese agente agregado debería ser
descontinuado, y agregar otro con un mecanismo de acción diferente. No se ha podido determinar el
mejor fármaco para combinar con metformina, por lo tanto, las desventajas de cada droga por sí sola
deberían ser consideradas.
Para todos los fármacos, se debe considerar la tolerabilidad global, incluso cuando se trata de
hipoglicemia ocasional, la cual puede ser devastadora si es severa o levemente irritante si es suave.
Efectos gastrointestinales pueden ser tolerados por algunos. La retención de líquidos puede
presentarse tanto como un problema clínico o estético, El riesgo de fractura de hueso puede ser una
preocupación específica en mujeres postmenopáusicas. El costo de los fármacos también debe ser
evaluado.
Típicamente se empieza con bajas dosis, no obstante, grandes cantidades son razonables en el caso
de hiperglicemia más severa. La estrategia más conveniente es con una inyección sencilla de
insulina basal, el tiempo de administración depende de la planificación de paciente y perfil de
glucosa.
Se debe dar consideración a la adición de insulina prandial cuando hay subidas de glucosa
significativas después de las comidas (sobre 180 mg dl). Esto se sugiere cuando la glucosa de ayuno
se mantiene corregida pero la Hb1Ac se mantiene sobre la meta después de 3 a 6 meses de
valoración de insulina. En este escenario se debe disminuir la insulina basal. El objetivo de la insulina
prandial es para mermar los subidones de glucosa postprandial que en algunos sujetos pueden ser
extremos, resultando en pobre control a lo largo del día.
El manejo más preciso y flexible en cuanto a cobertura prandial involucra la adición de insulina de
rápida acción análoga a la basal. Una aproximación gradual es añadir insulina prandial antes de la
comida responsable del mayor aumento de glucosa (típicamente una con gran contenido de
carbohidratos, pero no siempre la comida de la tarde. Subsecuentemente puede ser administrada
una segunda inyección antes de la comida con el segundo aumento mayor de glucosa (normalmente
el desayuno). Por último se puede añadir una antes de la comida más pequeña. Normalmente el
control prandial trae resultados modestos en pacientes típicos. Así que, de nuevo, la individualización
de la terapia es clave, incorporando el grado de hiperglicemia que necesita ser corregida y las
capacidades del paciente.
Otro método más conveniente pero menos adaptable involucra insulina premezclada. Consiste en
una combinación fija de una insulina intermedia con insulina regular o un análogo rápido.
Tradicionalmente este es administrado 2 veces al día, antes de las comidas de la mañana y la tarde.
En general, cuando se compara con insulina basal por sí sola, los regímenes premezclados tienden a
bajar la HbA1c a un grado mayor, pero normalmente a expensas de más episodios de hipoglicemia y
ganancia de peso. Desventajas incluyen la inhabilidad de titular el componente de corta acción junto
con el de larga acción en estas formulaciones. Por lo tanto, esta estrategia es inflexible pero puede
ser apropiada para aproximaciones más allá de la insulina basal.
De acuerdo a la guía minsal y el esquema propuesta en ella, el cual se adjunto a a continuaciòn y las
normas ministeriales y debido a que el paciente tiene una HbA1 de 8,5% el plan inicial será de
metformina ya que no cumple el criterio de Hb1Ac de 9% para iniciar la insulinoterapia, por lo que se
indicará metformina con una dosis inicial de 800mg, la cual puede ir aumentando, más cambios en
los estilos de vida, lo que incluye dieta saludable, actividad fìsica, restringir el consumo de alcohol, es
decir, medidas no farmacológicas y luego de 3 mese controlar la Hb1Ac y de acuerdo a esto ver si
se mantiene la metformina o se le agrega otro medicamento.
Otros tratamientos:
Dado los diagnósticos de HTA y dislipidemia y el alto riesgo cardiovascular, recomendaría utilizar una
estatina como la Atorvastatina de 40 mg, y para la HTA el plan inicial sería utilizar un IECA como el
Enalapril o un ARA II como el Lorsartán, lo cual junto con el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
y lograra las metas del colesterol LDL <70 mg/dl, la Presión arterial <140/90 mmHg y la Hb1Ac<7%.