SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Zanuar Rindang, Amd.IP.,S.H.

NIP : 19850118 200312 1 002

Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb

Jabatan : Ka.Subsie Pelayanan Tahanan

Unit Kerja : Rumah Tahanan Negara Kelas IIA Yogyakarta

Menyatakan bahwa

Nama :

NIP :

Pangkat/ Golongan Ruang :

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : Rumah Tahanan Negara Kelas IIA Yogyakarta

Telah melakukan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut

NO. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Pelayanan Hasil Volume AK Bukti Fisik
Keperawatan Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan pengkajian 1 Januari Laporan 93 x 0.18 16.74 laporan
Keperawatan dasar pada 2016 s/d
individu 31
Desember
2017
2. Mengajarkan perilaku 1 Januari Pertindakan 24 x 0.15 3.6 laporan
hidup bersih dan sehat 2016 s/d
31
Desember
2017
4. Melakukan intervensi 1 Januari
keperawatan dalam 2016 s/d
rangka pemenuhan 31
kebutuhan dasar Desember
manuasia 2017
a) kebutuhan Pertindakan 3 x 0.75 2.25 Laporan
oksigenasi
sederhana
b) kebutuhan nutrisi Pertindakan 1 x 0.15 0.15 Laporan
parenteral
c) kebutuhan
mobilisasi dan Pertindakan 1 x 0.5 0.5 Laporan
rasa aman/fixaxi
pasien
d) Implementasi Pertindakan 38 x 0.24 9.12 Laporan
keperawatan
khusus
e) Melakukan Pertindakan 59 x 0.03 1.77 Laporan
komunikasi
 teraupetik dalam
pemberian
asuhan
keperawatan
7. Melakukan tindakan 1 Januari Pertindakan 1 x 0.36 0.36 laporan
keperawatan pada 2016 s/d
kondisi gawat 31
darurat/bencana/ kritikal Desember
2017
8. Melakukan dokumentasi 1 Januari Per pasien 93 x 0.11 10.23 laporan
pengkajian keperawatan 2016 s/d
31
Desember
2017
10. Melaksanakan tugas 1 Januari Per kali 2 x 0.25 0.5 laporan
lapangan di bidang 2016 s/d
kesehatan 31
Desember
2017
11. Mengikuti seminar/ 1 Januari Kali 5x1 5 laporan
lokakarya internasional/ 2016 s/d
nasional sebagai peserta 31
Desember
2017
12. Menjadi anggota 1 Januari Kali 2 x 0.75 1.5 laporan
Organisasi Profesi 2016 s/d
sebagai anggota aktif 31
Desember
2017
13. Menjalankan tugas 1 Januari Per 8 x 0.5 4 laporan
tambahan yang terkait 2016 s/d Kegiatan
dengan tugas pokok dari 31
kementerian terkait Desember
2017
14. Mengikuti Pelatihan di 1 Januari Sertifikat 1x1 1
bidang pelayanan 2016 s/d
keperawatan dan 31
memperoleh sertifikat Desember
2017

Demikian pernyataaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2 Januari 2018

Atasan Langsung

Zanuar Rindang, Amd.IP.,S.H.

NIP. 19850118 200312 1 002